MÉTABOLISME DE L'EAU CHEZ L’'OPÉRÉ
Etudier un métabolisme consiste d’abord à établir un bilan. Bilan des entrées. Bilan des sorties.
1. Nous nous occuperons donc dans un premier point d'étudier le bilan hydrique des opérés. Il est dans le sens du déficit.
2. Nous exposerons ensuite les différents examens qui objectivent l’hémoconcentration, et nous poserons le problème de la valeur de l’hémoconcentration comme test de la déshydratation.
3. Nous envisagerons enfin les répercussions sur la masse du sang, sur la répartition des liquides extracellulaires, de l'équilibre hydrique déficitaire post-opératoire.
1° Bilan hydrique de l’opéré.
L'insuffisance des entrées d’eau,
L'exagération des sorties, telles sont les conditions maxima requises pour entrainer un bilan déficitaire.
Ce sont les conditions de l’opéré. |
Brossons-en à grands traits le portrait: ©
Souvent soumis à une restriction alimentaire sinon hydrique dans la journée qui précède l'intervention, parfois allégé par une purgation qui fut classique et le demeure pour quelques-uns, le voici curieusement prêt à affronter l’épreuve opératoire. Que de fuites pour l’eau pendant ces instants, cette demi-heure ou ces deux heures, depuis la crise sudorale compagne de l’angoisse avant que quelqu'un ne vienne lui appliquer sur le visage un masque à anesthésie, jusqu'à ces sueurs souvent profuses qui le baignent lorsqu'on l’emmène sur le chariot et qu’on va scrupuleusement prolonger en l’enfouissant sous une montagne d’édredons et de couvertures ! C’est l’eau visible à tous, celle-là, qui suinte et qui perle.
Mais il y a l’hémorragie per-opératoire qu'on sousestime toujours, même de bonne foi, 1l y a l’évaporation par la plaie opératoire, il y a l’évaporation pulmonaire, si considérable et d'autant plus que l’éther ou le schleich sont confiés à des mains inexpérimentées.
Passée cette première épreuve dont au vrai nous seuls chirurgiens sommes à même de nous rendre compte, voici l’opéré qui entre dans le domaine désertique de la soif. Et c'est par la porte du hammam qu’on l’y fait pénétrer.
On l'y laissera sécher deux à trois jours, parfois plus, souvent moins.
Mais pour peu que l'intervention ait porté sur les voies digestives ou simplement même qu'il y ait eu laparatomie, on sera inflexible jusqu'au «premier gaz ».
Si bien que pour un sujet dont les pertes sont supérieures à celles d’un sujet normal soumis à un travail moven, les
NO
apports d'eau sont considérablement réduits. En cinq jours {avant l'opération, l'opération, les trois jours suivants) au lieu des 12 à 15 litres habituels, c’est au mieux, pour les plus favorisés d’entre les opérés, 4 à 5 litres qui vont être administrés.
Mais substituons à ce crayon caricatural des données précises
Calcul des sorties de l’eau.
Deux fuites anormales :
L'hémorragie per-opératoire et le suintement postopératoire de certaines plaies chirurgicales ;
L’évaporation par la plaie opératoire ;
Une voie de sortie normale, mais souvent amplifiée du fait même de l'opération et de l’anesthésie combinées lévaporation par les téguments et par l’endothélium pulmonaire, ce que les auteurs américains appellent «la perte insensible »;
Une voie de sortie diminuée : l'émission urinaire ;
Enfin, chez certains opérés : des voies de sortie supplémentaires : les pertes anormales.
a) L’hémorragie per-opératoire.
MM. GOssET et LERICHE ont apporté sur ce point des notions précises en 1939 et 1940 à l’Académie de Chirurgie. Avant eux COLLER et MADDOCK, avaient donné des chiffres auxquels on ne s'attend pas en procédant à une estimation grossière. |
50 à 300 cc. pour des interventions courantes comme la cure de hernie ;
III et 274 cc. pour des gastrectomies ; 500 cc. pour une thyroïdectomie.
BoTTIN calcule une perte de 180 cc. pour une résection du genou.
WHITE, SWEET et HURWITT ont déterminé par la méthode de GATCH et LITTLE, méthode colorimétrique qu'ont exposée GossET et LERICHE, les pertes de sang pendant les interventions sur le cerveau.
Des pertes de 500 cc à 1.200 cc. sont très habituelles.
Dans un cas ils ont calculé une perte de 2 L. 150.
Les pertes de sang oscillent donc entre 100 et 1.000 cc.; pour l’ensemble des interventions courantes, elles restent au-dessous de 500 cc.
Cependant, puisqu'il y a impossibilité dans la pratique courante de calculer ces pertes même pour les interventions dont on soupçonne que le devenir sera houleux, il est bon de prendre comme chiffre de base de la perte de sang per-opératoire un chiffre compris entre 200 et 500 cc., variable avec le type de l'opération.
b) L'évaporation par la plaie opératoire.
FISHER (rapporté par DELREZ), au cours d'expériences sur les animaux, a observé que par une plaie de laparatomie de 18 cm x6 cm s’échappent 25 grammes d’eau en une heure SOIT O ST: 2 par CIM:
Les grandes surfaces péritonéales exposées au cours d’une laparatomie de longue durée chez l’homme donnent donc nécessairement lieu à une perte d’eau non négligeable, surtout quand elle s’ajoute à celles qui sont soustraites par d’autres voies.
Si, cliniquement, cette évaporation échappe à tout contrôle précis elle n’en existe ainsi pas moins.
Dans un même ordre de faits, 1l faut ranger les pertes d'eau consécutives au suintement continu et sournois de toute plaie non suturée. On sait que cette perte peut être très importante dans les tamponnements de la cavité pelvienne consécutifs aux amputations rectales par exemple, ou encore dans les drainages par le sac de MickuLicz, des suppurations génitales, dans les grands délabrements des membres ou dans les résections costales de la chirurgie thoracique.
c) La perte insensible.
C'est normalement une voie de sortie très importante : dans le post-opératoire immédiat, c’est non seulement la voie de sortie prépondérante mais encore très amplifiée par rapport au préopératoire.
Nous en avons repris l’étude chez douze opérés, utilisant les travaux des auteurs américains COLLER et MADDOCK, FUGE ET HoGc.
BENEDICT et RooT ont défini la perte insensible «les produits gazeux et sous forme de vapeurs, insensibles, intangibles, mais mesurables provenant des poumons par l’exhalaison ‘et de la peau par évaporation ».
Ces émanations sont principalement le gaz carbonique CO”, et l’eau, mais la majeure partie, soit 85 %,,est constituée par la vapeur d’eau.
La méthode de mesure des pertes insensibles est une méthode indirecte qui a été utilisée pour la première fois par WILEY et NEWBURGH.
Les patients sont pesés chaque jour à la même heure, le matin à 8 heures par exemple. Tous les 2ngesta et tous les excreta sont pesés et un soin particulier est donné à ce que rien ne soit perdu avant d’être mesuré.
Dans la période préopératoire, on calcule la teneur en eau des aliments ingérés ou ce qui est plus simple on fournit une alimentation presque uniquement liquide.
La perte insensible et la sudation étant deux processus différents, ou bien il faut faire la part de ce qui revient à la sudation en pesant les effets et la literie à sec puis en les repesant dès humidité perceptible, ou bien, ce qui est plus simple, mais non toujours possible en évitant au maximum les sueurs. En ce sens les auteurs américains insistent encore sur l'importance qu’il y a à maintenir une température et un degré hygrométrique convenables tant en salle d’opération que dans la chambre de l’opéré et à ne pas le surcharger de couvertures.
La perte insensible est ainsi déterminée selon la formule :
Perte insensible — (Poids initial + total des entrées) — (Sorties perceptibles + poids final).
W.-W. Fuce et B.-M. HoGG ont recherché ainsi sur une dizaine de sujets la mesure de la perte insensible. Celle-ci varie quotidiennement mais, étagées sur plusieurs jours, les pertes sont dans une même proportion. De larges variations ne surviennent que pour une période restreinte.
Calculées pour un laps de temps de huit jours, deux avant, six après l'opération ,voici les moyennes qu’ils ont trouvées :
N°9 Appendicectomie ... 42.400... LUE .503 gr. Nez. NN Ts A MU ciel ie mire . 341
N° 3. Re A 0 tn tenes M EE NI MIE .638 — NORTHERN EEE ee Diet. PURE 42901
N° 6. Hernie) “temps. IMMO RME CREER CO .665 — NON le même sujet, h. ing. bilat. en deux .804 — INOPO PM ETELHIE LT NTERLDS LENS AE sut do Me ne ‘ .845 —- N° 9. Néoplasme du pylore, calcul sur vingt et un jours. .154 —
N° 5. are le même sujet, h. ing. bilat. en deux 1.498 —
Ces variations individuelles de la perte insensible sont dues à ce que, selon BENEDICT et RooT, la perte insensible est approximativement proportionnelle au poids du corps,
à la taille et à la surface du corps.
Chez les opérés, toujours selon FUGE et Hocc, la perte insensible varie de 1.000 à 2.500 grammes par jour, tandis que chez le sujet normal soumis à une activité normale la perte
est en moyenne de 1.000 à 1.500 £gYammes.
HÉtcConcitente:
10 La perte insensible atteint 1.154 à 1.845 grammes par jour ;
29 La moyenne des pertes insensibles pour 175 périodes de vingt-quatre heures est de 1.457 grammes ;
3° La moyenne des pertes insensibles par rapport au total des sorties est de 39,4 %.
C'est à des conclusions sensiblement analogues que parviennent COLLER et MADDOCx.
Utilisant également la méthode de mesure de WILEY et NEWBURGH, ils trouvent des chiffres oscillant entre 1.000 et 1.500 grammes par jour.
De plus, ajoutent-ils, il faut tenir compte de certaines circonstances qui ne font qu'augmenter cette perte liquide : ainsi l’hyperthyroïdisme, mais surtout la fièvre, complication commune à tant d’opérés (encore y a-t-il lieu de se demander à la suite de J. GossET dans quelle mesure, du moins certaines fièvres post-opératoires ne découlent pas du déficit hydrique empêchant de s'exercer à plein cette fonction antithermique primordiale de l’eau).
Nous avons repris, chez douze opérés dont nous avons étudié l'équilibre hydrique, ce calcul des pertes insensibles.
Cette étude exécutée dans le service de notre maître le DT SOUPAULT a porté en réalité sur vingt opérés. Douze résultats seulement sont utilisables. L'’explication d’un tel déchet est simple : il est difficile, dans un service de chirurgie actif, d'obtenir d’un personnel soignant très occupé et non entrainé une surveillance très stricte de tout ce que prend et ce que rejette un opéré.
Parfois celui-ci a bu à l’insu de l'entourage, parfois manque le relevé d’une perte anormale comme par les vomissements ou le tubage gastrique ou encore la sonde d’iléostomie. Parfois l’opéré récent était trop fatigué pour être porté sur la balance.
D'autre part, nous n'avons pas pu exécuter nous-mêmes toutes les mesures qu'il aurait fallu faire.
Nous n'avons pas évalué par la méthode colorimétrique les pertes de sang per-opératoire.
Nous n'avons pas calculé les pertes d’eau par sudation en pesant, comme l'ont fait FUGE et HoGc, effets et literie à Sécuetuhumidinés.
Tels quels, nous estimons cependant nos résultats utilisables.
Notre étude de la balance de l’eau a porté presque uniquement chez des sujets laparatomisés. Etudiant parallèlement la concentration sanguine et par l'épreuve au bleu Chicago et au rhodanate de Na la distribution post-opératoire des liquides extracellulaires, nous ne pouvions prendre pour sujets d'étude des opérés de la face, du tronc, des membres chez lesquels ce qu’il est convenu d'appeler la maladie post-opératoire est rare.
Cependant ces sujets laparatomisés ne sont pas des opérés graves pour des raisons de simple décence.
Les douze opérés se répartissent ainsi
Cinq hystérectomies, trois annexectomies pour kyste de l'ovaire, une hystéropexie avec périnéorraphie, deux gastrectomies, et aussi une sympathectomie lombaire.
Voici nos résultats obtenus en utilisant la formule de
CoLLer et MADDocKk identique à celle de FUGE et HoGG à SAVOIT :
Perte insensible — Poids du début — (Poids de la fin — 1ingesta + excreta).
Nous entendons par :
J° le jour qui précède l'intervention.
J' le jour de l'intervention.
1”, J'1des- jour ut:
A le ji re ne J 3
r. Mme C..., 37 a., 148, 49 kg. 600... 330 1.000 630 22 2. Mme O.., 37 a., 1M60, 53 kg. 400 .. 430 900 560 530 DOMEGC MAIL ISSG) 707 Ko) 2100 T'200M 1: 000 EE DOOIMEUO AMMMD:. 55041, MAG NSO NES. 20002 — 1.250 800 800 RMI Be, 10/6 im (OH ES" ren — 2.000: 1.475: I:400 6. Mme Je C..., 39 a., 147, 51 kg. 600 . 400 1.800 750 — 7AMPe Le D. -52. KReFURE SN. ERA 5 1:300 *T°1507 1:500 SRMPRE M.) 47 418608 O4 ka /4100:1e 920 925 — 1.100 QG MMOSL RAD 23 Fans 4 Re sers .s 750 I.340 230 200 10. MM T0 .. CTOSONSONKE STE RS. 300 1.825 1.275 à — HÉMe DENT ENG SN ERINSOON ANNE 100 1.500 825 — Mt GO. 14108 0 ES CRE RE 750 1.350 I.450 —
Nous voyons calculées que sur un laps de temps certes restreint :
19 La perte insensible est en moyenne pour douze opérés de 1.OIS grammes ;
29 La perte insensible du jour opératoire pour douze opérés est en moyenne de 1.415 grammes ;
3° Tandis que la perte insensible pré-opératoire est en moyenne pour neuf sujets de 584 grammes.
Nous avons ainsi par la mesure quotidienne du poids des opérés, la mesure des excreta et des ingesta, vérifié dans l'ensemble les données des auteurs américains et établi de façon chiffrée ce fait clinique connu de tous que l’opéré maigrit parcequ’il perd de l’eau.
En définitive, nous pouvons établir que la quantité d’eau quotidienne fournie en vue du processus d’évaporation antithermique chez un opéré normal c’est-à-dire non fébrile, non déshydraté pré-opératoirement, en état d’équilibre
thyroïdien est de 1.500 grammes déjà et pour pallier à cette seule voie da’élimination.
Il faudra donc fournir d’une manière ou d’une autre ces 1.500 grammes d’eau si on ne veut pas que l’opéré les puise dans ses réserves tissulaires ou sanguines au risque de se déshydrater et aux dépens de sa fonction rénale.
d) L'émission urinaire.
Elle est très réduite dans le post-opératoire, chacun le sait. Elle est de l’ordre de 200 à 600 grammes l’oligurie étant plus marquée à la suite des interventions majeures.
L’oligurie est la conséquence directe de la spoliation aqueuse par les autres voies et de l’ingestion plus ou moins insuffisante d’eau.
Dans nos observations où nous nous sommes placés dans les conditions habituelles de restriction liquide elle est en moyenne de 500 grammes.
Comme le dit GATELLIER, quatre faits caractérisent la diurèse post-opératoire
pauvreté en eau,
rapidité d'apparition et puissance de la concentration,
hypochlorurie,
évolution rapide (n’excédant pas le sixième jour en moyenne) vers le retour au taux pré-opératoire.
Nous voyons avec COLLER et MADDOCK, avec GATELLIER et bien d’autres, dans la puissance de concentration la preuve de l'intégrité fonctionnelle du parenchyme rénal.
Nous ne voulons pas discuter ici la question de l’hypochlorurie post-opératoire tout en sachant que le métabolisme du sel est indissociable de celui de l’eau.
Mais la question de l’oligurie et de.la chloropénie urinaire post-opératoire ne pourrait-elle être résolue si on posait ainsi le problème : |
IL y a oligurieet chloropénie parcequ'il y a ni eau n1 chlore à rejeter.
Il n’y à pas d’eau parce que les entrées sont minimes et parce que le processus de vaporisation doit être satisfait avant le processus de désintoxication de l'organisme par l'élimination urinaire.
«Le rein tout en devant rejeter une masse anormalement élevée de déchets, produits toxiques de désassimilation postopératoire, doit éliminer le moins d’eau possible », dit GATEL- LIER et il conclut : « C’est dire l’activité élective des tubuli qui vont résorber le plus d’eau possible. L’oligurie ne serait donc plus une déficience rénale mais au contraire une hyperactivité (de façon imagée on pourrait dire ainsi qu'au lieu d’être le dernier servi, le rein ne prend le minimum que pour laisser le maximum aux autres processus). |
La preuve de cette hyperactivité nous .est fournie par la recherche de la concentration en urée des urines dans le
post-opératoire. Nous l’avons fait pratiquer parallèlement à la mesure de la densité urinaire.
Voici nos résultats :
Jo J1 J 2 3 J 4 1, NE, C... 4 Votre Ze 800 300 500 400 600 IDE ON CRE PR — 1.020 1.035 F-037 T-027 ITR CRM res — 15 £t: 50 29 gt. 25 ‘31 gr. 25 92 gr. 7s 2: Me, Os, Volümers- ste 1.500 1.250 750 600 750 HDÉRSte. roc —— TO2T Y.O21 1 O2T 1.026 Urée OT. AURA —— IL 91. 75 IL gr. 02 32 gr. 50 33 gr. 50 3. Mme CG.
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Ce tableau extériorise de façon très nette l’augmentation du pouvoir de concentration du rein dès le lendemain de l'opération, encore accrue le surlendemain au point d'atteindre une capacité de 35 à 40 grammes 9/00,
Ainsi à moins d'admettre une dissociation des fonctions rénales, la capacité de concentration de l’urée étant conservée alors que la faculté d'éliminer de l’eau — un des indices majeurs de l’épreuve de VOLHARD — est diminuée, 1l semble logique d'admettre que toutes les fonctions rénales sont intactes et que l’oligurie n’est que la traduction d’une dinunution de l’eau dans l'organisme.
D'autre part, on saisit ic1 l’intérêt de cet examen très simple qu'est la recherche de la densité urinaire comme test de la valeur de la diurèse et du pouvoir de concentration du rein.
Il nous semble qu'il devrait être un examen systématique du post-opératoire, on peut en {tirer les déductions suivantes :
Une élévation de la densité urinaire associée à l’oligurie est à la fois l’indice d’un rein qui fonctionne bien et le signe absolu d’un apport insuffisant d’eau.
Une densité urinaire faible ou très légèrement augmentée par rapport au pré-opératoire, associée à de l’oligurie, est un signe d'alarme qui doit faire craindre des complications dues à la déshydratation et à la rétention toxique des produits azotés.
Une densité urinaire faible associée à une émission urinaire forte ou normale assombrit l'impression favorable que suscitait cette dernière.
Enfin, nous rappellerons ici les déterminations de
LASHMET et NEWBRUGH de la capacité excrétoire du rein
l’état normal et malade. Elles sont exprimées dans la table suivante
Capacité maxima Minimum d’eau nécessaire de concentration pour excréter Poids spécifique 35 grammes d’urée
