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J. Fixe, F. Fucxs, S. GENDEL ont montré en 1940 Les rapports de la distension et de la perte de plasma.
Puisque la distension est responsable de la perte de plasma, ils ont cherché à démontrer expérimentalement que la décompression de l'intestin occlus serait suivie soit par un retard dans la perte de plasma, soit même par un gain de volume du plasma.
Expérimentant sur 7 chiens qu’ils soumettent à une distension continue à la pression de 20 cc. d’eau, ils obtiennent au bout de 4 à 5 heures de distension une perte de plasma qui est en moyenne de 35 %.
La décompression par succion ramène cette perte de Souante Vo:
La décompression par déflation spontanée ramène aussi le plasma dans le courant sanguin, mais plus tardivement.
Il est évident, reconnaissent-ils, que ce procédé expérimental de distension à pression continue diffère de la clinique, ne serait-ce que du fait que la pression cliniquement ne se maintient pas au même niveau, par suite de la résorption sanguine des gaz.
Néanmoins il nous semble ainsi nettement démontré que l’anhydrémie de l’occlusion peut atteindre des proportions considérables qui expliquent la fragilité du terrain et le pronostic si désespérément sévère des interventions dans les occlusions du grêle.
Avec SUIRE et son élève MIMET, il nous semble qu'il y a un enseignement de portée générale à tirer de cet exemple « déshydratation et occlusion ».
«C’est que la plasmatexodie, traduction de l’altération capillaire, est un phénomène généralisé, mais avec une prédominance régionale qui siège volontiers, mais non de façon obligatoire, dans la zone d'agression. »
Ainsi dans le post-opératoire, la part qui revient à la plasmatexodie dans la déshydratation s'explique beaucoup mieux si, au lieu de la croire limitée à la seule plaie opératoire (LAMBRET) on saisit qu’elle peut être réalisée au niveau de cette immense zone de séquestration de l’eau que représente lévgrêle.
Et nous n’entendons pas seulement le post-opératoire des interventions abdominales; si la dilatation digestive (iléus paralytique) survient plus volontiers à la suite de celles-ci (par suite du traumatisme digestif) elle peut, on le sait, s’observer à la suite de traumatismes à distance ou d'interventions sur d’autres régions.
La déshydratation doit donc être au tout premier plan des préoccupations thérapeutiques du chirurgien au cours de l’'occlusion.
Nous pensons que DRE si frappante éntre l’occlusion et la maladie post-opératoire dans leurs traductions clinique et humorale, dans le mécanisme même de la déshydratation qui les explique, doit nous faire aboutir aux mêmes conclu- SIOnS. |
Lutter contre la déshydratation doit être la règle n° 1 après toute opération.
Pour ce qui est de l’occlus, la réhydratation pose des problèmes particuliers que nous envisageons plus loin.
Mais nous voudrions clore ce court aperçu en corrigeant une impression que nous avons peut-être donnée : nous pensons qu’un des devoirs les plus importants est de corriger la déshydratation, mais nous ne disons pas qu’à cette seule condition on guérit l’occlusion.
Chacun connait les merveilleux effets de l’aspiration des liquides et des gaz par la sonde de mere COrrectrice de la distension.
Mais nous savons aussi que tous les moyens thérapeutiques étant mis en jeu, l’occlusion du grêle et surtout du grêle haut, demeure effroyablement grave.
Sans doute est-ce comme le pensent JENKINS, BOTTIN, qu’il y a une intoxication dans laquelle le carrefour duodénopancréatique doit jouer un rôle essentiel.
Néanmoins la déshydratation compte à son actif de très beaux succès thérapeutiques.
29 Brülures et déshydratation.
Nous n'avons pas l'intention de reprendre la discussion de la pathogénie des accidents précoces d'extrême gravité des brûlures étendues.
Elle a été très brillamment faite dans la thèse de Ru- DLER. Bien qu’il incrimine avec son maître M. DuvaL la prépondérance de l'intoxication par les polypeptides, il souligne en trop d’endroits l’importance du facteur déshydratation pour qu’il soit nécessaire d’y insister.
Nous nous bornerons à rappeler d’une part, qu’'Ux- DERHILL dont les travaux expérimentaux sont majeurs en la matière faisait de la déshydratation la cause de la mort, et à citer d'autre part Rudler lui-même :
19 L’hémoconcentration est un des troubles sanguins les plus anciennement connus (BARADUC) le plus facile à apprécier macroscopiquement (difficulté de la saignée).
Elle est mise en évidence par l’hyperglobulie, l'élévation du pourcentage de J’hémoglobine, l'élévation de l'indice réfractométrique.
29 L’hémoconcentration est due à l’exsudation abondante qu’on observe toujours au niveau des brûlures et qui est constituée par le plasma sanguin.
« Lorsqu'on a pu se rendre compte de la quantité parfois formidable de liquide séreux que perdent certains brûlés, dans les premiers jours d’un traitement par l'exposition à l'air, l'hypothèse paraît bien vraisemblable, »
Ajoutons pour notre part qu’à côté de cette exsudation, il y a mobilisation, bloquage du sérum dans le tissu cellulaire sous-cutané (œdème) et même sans doute dans les viscères profonds (lésions congestives intestinales).
3° Une concentration importante peut entraîner rapidement une gêne interne de la circulation capillaire ; le transport de l'oxygène est diminué, d’où asphyxie tissulaire progressive, suspension de la secrétion urinaire. L’aboutissement fatal de tous ces désordres est la mort, d'autant plus précoce que le sang sera plus concentré.
49 La base du traitement général c’est la réhydratation et c’est RUDLER qui conseille l'emploi de 4 à 5 litres par jour, par toutes les voies, et notamment en goutte-à-goutte intraveineux.
3° Choc traumatique et déshydratation.
Il serait vain d’espérer en un court aperçu se faire une idée claire de la pathogénie du choc traumatique. C’est une question très complexe, en pleine discussion à l’heure actuelle.
M. LEVEUF lui a donné, à l’orée de cette guerre, le regain d'intérêt que commandait l'actualité.
MIMET guidé par SUIRE vient de lui consacrer une thèse copieuse, documentée et pleine d'intérêt.
Comme l’a écrit notre maître M. SOUPAULT, il n’est pas contestable que dans la très grande majorité des cas, « l’état de choc » s'accompagne de déperdition importante de liquide.
Les études poursuivies par BLALOCK, ont montré que la base physiopathologique fondamentale du choc était la réduction profonde de la masse liquide circulante consécutive à une fuite vers les espaces interstitiels à travers des capillaires altérés.
Ce phénomène est prouvé par l’hémoconcentration et VIRGIL H. Moon a fait de la polyglobulie le test le plus précoce et le plus sûr du choc.
Dans les rares circonstances où nous avons pu rechercher par des numérations globulaires cette hémoconcentration chez les chockés, nous n'avons pour notre part jamais retrouvé les polyglobulies à 6 m., 7m. dont parle V. H. Moon.
De même, nous devons dire que nos essais de réhydratation intraveineuse massive et prolongée ont rarement été fructueux. Peut-être cela tient:il à ce que la plupart des shockés que nous avons eu l’occasion de soigner étaient des accidentés de voies ferrées, porteurs de broiements de membre, ayant parfois abondamment saigné, arrivant tardivement.
En somme, nous les voyions à ce que MooN appelle «la phase décompensée » du shock, avec son effondrement tensionnel.
M. SOUPAULT, a rapporté récemment une observation de choc traumatique jugulé par une réhydratation intraveineuse massive.
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49 Dilatation aiguë de l'estomac et déshydratation.
Notre collègue et ami A. GERMAIN a consacré récemment à ce chapitre de la pathologie digestive d'urgence, une très belle thèse inspirée par notre maître M. le Professeur F. M. Ca- DENAT.
L’'énorme et rapide distension de l'estomac, l’importante rétention liquidienne tels sont les deux caractères anatomocliniques constants de cette affection, qu’il s'agisse de la dilatation aiguë post-opératoire ou de la dilatation spontanée.
Le tableau clinique de la dilatation aiguë d'estomac est le plus typique qu’il soit possible de voir de la déshydratation, de l’anhydrémie aiguë. Presque tous les auteurs des 21.observations que rapporte GERMAIN en relèvent les signes.
«On se trouve en présence, dit AHARFI, d’un malade apyrétique qui frappe surtout par un état de déshydratation intense : peau sèche, yeux cernés, langue sèche, les extrémités sont cyanosées », obs. n° 16.
«L'examen révèle des signes traduisant une grave atteinte de l’état général, dit ROCHLIN : pas de fièvre, mais pouls rapide et mou, langue sale, peau sèche, déshydratation intense. ils
«Nous sommes frappés par l’altération du faciès, dit LÉGERS- pâle, terreux, les yeux cernés, excavés. L'aspect est celui d’une déshydratation considérable. »
«L'état général, dit GERMAIN, malgré la précocité de l'examén (36€ heure) est très altéré : traits tirés, cyanose du visage ét des extrémités, quelques lipothyinies, pouls rapide et filant. Tension artérielle imprenable. »
Personne ne saurait d’ailleurs s'étonner de rencontrer une telle déshydratation en raison de l'abondance véritablement phénoménale des pertes liquides.
Devant une situation aussi brusquement désespérée, personne ne songe à pratiquer le moindre examen humoral.
DRAGSTEADT, JOHNSON et RALINOVITCH cependant ont montré qu’il y avait azotémie, chloropénie et acidose.
ADAMESTÉANU note l’hyperviscosité sanguine avec un taux de IO:m.
La réhydratation s’est imposée à tous les auteurs. «Réhydratation et rechloruration massives », disent la plupart, et cependant, lorsqu'on examine le détail des observations, on voit que les quantités de liquides fournies sont — à notre sens — beaucoup trop faibles : x 1. 500, 2 litres, rarement 3 litres quotidiens. Qu'est-ce que cela pour des sujets dont l'aspiration gastroduodénale évacue de 5 à 10 litres par vingt-quatre heures. ee
Et puis on emploie n'importe quelle voie, le plus souvent sous-cutanée. C’est que dans l’ensemble, si la déshydratation est évidente, il n'apparaît pas que les différents auteurs aient vu en elle le facteur prépondérant de la mort.
Une telle spoliation aqueuse, une telle anhydrémie, une une telle diminution de la masse liquide circulante est pour nous, à n’en pas douter, le phénomène n° 1 contre lequel 1l faut lutter, mais avec des moyens autrement puissants que ceux qui ont été employés.
N'ayant jamais eu l’occasion d'observer cette affection en ayant appris par ailleurs à la lecture de GERMAIN la complexité pathogénique, nous ne saurions prétendre que la réhydratation mieux conduite guérirait ces malades.
Mais il nous apparaît :
— que les doses de liquides à fournir doivent être au moins égales à celles qui sont retirées par tubage,
— que le mode d'administration n’est pas indifférent et notamment que la voie sous-cutanée n’est pas logique, car du fait de l'insuffisance circulatoire périphérique cliniquement notée (et facilement explicable par la notion de la - réduction de la masse sanguine) le pouvoir de résorption tissulaire est très amoindri.
C’est donc par les veines que cette réhydratation devrait être faite.
5° Syndrome de la levée de garrot et déshydratatoin.
Nous ne ferons que relater ici la conception pathogénique de ce syndrome que M. JEAN GOSsET a défendue tout récemment.
Il n’y a aucune preuve, dit-il, que les accidents de la levée de garrot soient d'ordre toxique.
Quelles sont les modifications vasculaires qui se produisent dans le membre avant et après la levée de garrot?
Avant : le membre est ischémié.
Tous les tissus sont en état d’asphyxie. Les artérioles, les muscles perdent leur tonicité, les capillaires deviennent perméables.
Après : le membre devient gros, œdématié.
La circulation rétablie, ce membre aux artérioles flasques se gorge de sang. Un certain volume va y stagner. Une masse considérable de sang sera ainsi soustraite à la circulation générale. La diminution de la masse sanguine circulante entraînera une baisse grave du débit sanguin, ce qu! a des effets particulièrement sensibles sur le cerveau. Malirrigués, les centres régulateurs vont devenir insuffisants.
Secondairement, les capillaires profondément altérés par l’asphyxie cellulaire vont laisser filtrer le plasma dans les tissus. Cette déperdition plasmatique, intratissulaire, cette filtration sanguine lente et continue vont aboutir à une diminution de la masse sanguine circulante avec hémocorcentration.
«Il s’agit d'une véritable saignée interne. »
Au terme de cette revue de quelques cas particuliers où la déshydratation joue un rôle éminent, il nous semble pouvoir conclure
19 Qu'il existe dans tous ces cas un phénomène identique : l’extravasation du plasma à travers des capillaires altérés ;
29 Que cette extravasation entraîne une réduction de la masse du sang circulante et aboutit ainsi à l’anoxie tissulaire ; *
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3° Que quelque soit le mécanisme primitif des troubles inhérents à chaque cas, le phénomène de l’anhydrémie doit être la cause prépondérante de la mort ;
4 Que les troubles humoraux rencontrés dans la presque totalité des cas sont les mêmes, azotémie, hypochlorémie, acidose, et qu’ils doivent être la conséquence de la déshydratation.
Nous n'avons voulu envisager dans ce chapitre que des affections chirurgicales.
Citons simplement quelques affections médicales pour lesquelles des études déjà anciennes ont mis l’accent sur les effets de déshydratation et les bienfaits de la réhydratation :
Coma diabétique : 1l nous faut signaler la magnifique description du syndrome de déshydratation aiguë que firent en 1912 CHAUFFARD et RENDU à propos de trois observations de coma diabétique ;
Syndromes cholériformes des nourrissons ;
Vomissements incoercibles de la grossesse ;
Hyperpyrexies infectieuses ;
Maladie d’Addison.
Comme le souligne SOYER, dans toutes ces affections, on retrouve associé à la déshydratation ou consécutif à elle
le syndrome humoral : hyperazotémie généralisée, hypochlorémie, acidose.
