CHAPITRE IV

REHYDRATATION

Ce chapitre de thérapeutique post-opératoire n’est pas le but de notre travail. Mais il en est la conclusion logique.

Notre intention était au départ simplement de rechercher à. l’aide de quelques méthodes cliniques et de laboratoire comment se comportait l’équilibre aqueux après une intervention.

La méthode des pesées quotidiennes post-opératoires associées au calcul des entrées et des sorties nous a permis de dresser le bilan hydrique des opérés, de montrer qu'il était déficitaire, d'évaluer aussi rigoureusement que possible quelle était l'importance de la fuite de l’eau, le volume de cette hydrorragie externe.

L'épreuve de CACHERA ef B. nous a permis de montrer que l’exhémie plasmatique était un phénomène constant du post-opératoire, de mesurer son importance et de déterminer au profit de quel secteur liquide se faisait cette déperdition d’eau vasculaire.

Nous avons été entraînés par la suite, étudiant les troubles du post-opératoire, constatant les analogies cliniques et humorales que présente la maladie post-opératoire avec une série d’affections chirurgicales dans lesquelles aux yeux de tous la déshydratation joue un rôle de premier plan, d’imputer celle-ci directement dans la genèse de la maladie post-opératoire.

En possession des données précises que fournit l'étude du bilan hydrique, nous référant aux observations étiquetées « déshydratation aiguë » montrant de façon péremptoire les heureux effets des réhydratations massives, nous souvenant de la façon dont était conduite la thérapeutique liquide dans le service de notre maître le D' SOUPAULT, nous pen-

sons que la réhydratation des opérés mérite d’être reconsidérée. |

La réhydratation des opérés, tous les chirurgiens et depuis longtemps la pratiquent tous ,comprennent sa nécessité ; mais de l’un à l’autre que de variations, et dans l’ensemble quelle insuffisante sanction pratique reçoit cet impératif théorique.

Tant pour la quantité que pour la qualité des liquides, tant pour leur voie d'introduction que pour la vitesse d’introduction, il n’y a aucun accord parce qu’iln’ÿ a pas de données précises qui permettent d'instaurer une thérapeutique liquide logique, appropriée aux circonstances, motivée par elles. :

En ce sens, il existe également une éhérapeutique liquide d'urgence sur laquelle il ne nous semble pas qu’on ait suffisamment mis l'accent.

Notre essai est de substituer à la réhydratation de routine une thérapeutique liquide qui tienne compte d'aussi près que possible des besoins en eau de différentes catégories d'opérés.

1° Thérapeutique préventive.

Afin d'éviter dans la mesure du possible la survenue post-opératoire de troubles liés à la déshydratation, afin de conserver un métabolisme de l’eau voisin de la normale en dépit de l’intervention qui combine, dans le déclenchement de la déshydratation, les effets de la maladie qui a nécessité l'opération, de l’anesthésie, du traumatisme tissulaire, de la perte de sang et d’eau, deux sortes de mesures doivent être prises

19 Empêcher les pertes excessives, c’est l'hygiène de l’opéré ;

2° Assurer une alimentation liquide ,précoce et continue.

a) Avant l'opération,

Il faut éviter tout ce qui peut bouleverser l'équilibre hydrique du malade, tout ce qui peut amener l'organisme à mobiliser ses réserves d’eau.

En ce sens, /a purgation pré-opératoire est une erreur. GOSSET et MESTREZAT ont proscrit depuis longtemps la purgation huileuse.

Le jeûne et la restrichon des boissons sont également illogiques. Et d’ailleurs vétustes. En général, on laisse boire le malade à volonté jusqu’au moment du sommeil, la veille de l'intervention. Mais il y aurait intérêt à surveiller cette consommation à ne pas la, soumettre au gré insouciant du futur opéré.

Il faut non seulement lui fournir les 2 1. 500 qui sont la ration moyenne de la vie courante (cad. 40 cc. par kilogramme de poids corporel) mais une ration supplémentaire qu'on peut fixer à x litre considérée comme une réserve d’eau.

Bien entendu, sauf impossibilité, ils seront toujours donnés par la voie orale qui reste la meilleure voie d'absorption. ; |

Quant au jeûne : dans la pratique courante on supprime le repas du soir. Ce n’est pas une mesure nécessaire. Même en cas d'intervention abdominale, on peut toujours donner des

aliments qui ne fournissent que peu de résidus (confitures, jus de fruits, biscuits).

Dans le pré-opératoire, la plus grande attention doit être apportée à la réhydratation effective de certaines catégories de malades, non seulement les occlus où la déshydratation est évidente mais encore ceux où la déshydratation est latente et demande a être compensée avant que l'acte opératoire ne la fasse surgir de façon parfois dramatique.

Il en est ainsi des sujets infectés de longue date (collections purulentes profondes, infection des'voïes biliaires par exemple), des dénutris (affections œsophagiennes), des cancéreux (on sait à quel point une gastrectomie pour cancer diffère dans ses suites d’une gastrectomie pour ulcère), des obèses (dont le réserves d’eau sont toujours insuffisantes).

Dans ces cas, il y a intérêt à constituer par hypodermoclyse des réserves pré-opératoires beaucoup plus importantes.

Chez tous, mais particulièrement chez ces derniers, 1l y a lieu enfin d'éviter au mieux les réactions vasomotrices qu’entraînent l’appréhension voire l'angoisse pré-opératoire.

En ce sens, les anesthésiques de base ou la préparation par les opiacés (à des doses sans doute plus considérables que celles habituellement pratiquées) constituent une mesure préventive excellente. La peur au même titre que la douleur est facteur de shock, de trouble circulatoire et l’anesthésie par inhalation appliquée directement à un sujet que l’on amène «sur ses gardes » au milieu de l’appareil imposant d’une salle d'opérations, est une mauvaise pratique.

b) Pendant l'opération.

Sans reprendre 1c1 le plaidoyer de M LERICHE, pour une intervention atraumatisante où la douceur ne s'inscrit pas contre la rapidité, nous devons tout de même réaffirmer l'importance considérable des multiples sources de déshydratation que fait naître l'intervention.

L’anesthésrie générale par inhalation :

Même bien conduite, elle provoque souvent, surtout chez certaines catégories d’opérés, des périodes heureusement

très transitoires d’asphyxie qui entraînent secondairement des troubles de l’hydraulique circulatoire.

D'autre part, la fréquence et l'amplitude des mouvements respiratoires est souvent exagérée et c’est une autre source de sortie de l’eau.

Nous avons analysé ce que représentent à ce point de vue :

La perte de sang per-opératoire : et ce serait l’occasion de dire toujours l'intérêt d’une hémostase très minutieuse.

L'évaporation par la plaie opératoire : dans les grandes laparotomies, c’est dire l’heureuse méthode qui consiste à opérer sous champs humides, à éponger avec des compresses imbibées de sérum physiologique.

Le traumatisme des anses grêles : c'est, pensons-nous, le facteur déshydratant le plus important. Cliniquement, tout opéré qui « pousse » aura des suites post-opératoires troublées par une dilatation intestinale.

Tout traumatisme du grêle doit être évité au maximum : éviscération, tiraillements, refoulements par un écarteur ou une valve, etc.

Il y a enfin une série de petits facteurs dont il ÉPEne tenir compte.

Ainsi du degré hygrométrique et de la température de la Salle d'opération, le bien-être du chirurgien n’étant peutêtre pas celui de l’opéré, puisque nous savons que l’évaporation pulmonaire pour ne citer que cette fuite est beaucoup plus grande dans un air sec que dans un air humide.

Convient-il donc de réhydrater l'opéré en cours d'opérahion?

Disons ici ce qui sera sous-entendu par la suite : qu'il n’est pas question de réhydrater tous les opérés, qu'il faut entendre par le terme «opéré » ceux dont les suites opératoires peuvent être troublées. Ainsi une appendicectomie, pour appendicite chronique n’appelle aucun soin de ce genre (bien que les suites puissent en être, très exceptionnellement il est vrai, pas aussi simples qu’on l’escompte), mais l’'appendicectomie pour abcès appendiculaire, a fortiori pour péritonite généralisée appendiculaire, réclame la plus vive attention.

Nous n’envisagerons donc que les interventions chez les sujets sévèrement atteints, les interventions abdominales

longues et que tout le monde appelle shockantes, les interventions chez les déshydratés.

Dans ces cas, nous pensons que c’est une pratique saine, rationnelle que d’administrer par voie sous-cutanée ou intraveineuse selon les cas de 500 cc. à x litre de liquide (salé ou sucré) pendant l'opération.

Comme on opère certains hémorragiques sous transfusion sanguine, certains sujets hydrorragiques doivent être opérés sous transfusion d’eau.

Cette quantité administrée au cours & l’opération ne sera pas déduite du compte des liquides pour les premières vingt-quatre heures du post-opératoire. Au point de vue minéral, par contre, il sera bon de faire le calcul.

c) Après l'opération.

Du point de vue de l’hygiène de l’opéré, évitons, selon le conseil des auteurs américains, de l’emmitoufler, de le couvrir surabondamment dans l'espoir vain d'interdire des complications pulmonaires qui trouvent ailleurs que dans le froid leur explication.

En provoquant des sueurs excessives, ce bain de sueurs volontiers considéré comme une «bonne réaction » par le personnel soignant, on augmente une source notable bien que difficilement contrôlable de sortie de l’eau.

Dès l’effet de l’anesthésique passé — de six à dix heures après l'opération — dans toutes les interventions où il n’y a pas eu ouverture de la cavité abdominale dans toutes celles qui ne se compliquent pas de vomissements, on pourra commencer à faire boire l’opéré, calmant ainsi cette soif constante et insupportable pour certains.

Quand la voie orale est possible, on peut dire que la queshon de la réhydratation ne se pose pas. Sauf à contrôler dans la mesure du possible ce que prend l’opéré, parfois sans mesure ; beaucoup plus souvent en réalité il boit moins qu’il ne le pourrait parce qu'il est fatigué et évite tout mouvement.

La question de la réhydratation ne se pose donc que lorsque la vraie voie d'absorption est inutilisable.

En réalité, on ne devrait jamais voir apparaître les signes cliniques de la déshydratation chez les sujets non

déshydratés pré-opératoirement, ayant subi une intervention de moyenne importance.

On ne devrait jamais attendre que le bocal d’urines contienne 200 à 300 cc. d’une urine foncée et sale, que la langue devienne sèche ct racornie, ou plus encore que le faciès revête cet aspect péritonéal ou «anhydrémique» que nous avons décrit.

La réhydratation préventive dans le post-opératoire doit, si elle est efficace (c’est-à-dire suffisamment abondante, introduite par les bonnes voies, de qualité voulue), permettre de trouver dès le lendemain de l’opération et dans les jours qui suivent un opéré dont le bocal d’urines montre au niveau « honorable » entre 600 et 1.000 cc., dont la langue esthumide, dont le faciès n’est pas creusé et tiré, mais presque habituel.

Un tel opéré a toutes les chances, en outre, de voir se réveiller rapidement son péristaltisme intestinal, favorisé en cela par l'excellent lavement salé hypertonique. Les phénomènes dits d’iléus paralytique ont moins de chance d’éclore et dès lors la réhydratation par la voie naturelle redevient plus tôt possible.

Quel est le taux de cette réhydratation préventive? Théoriquement elle doit apporter à l'organisme l'équivalent de ses pertes et ce qui est nécessaire pour un bon fonctionnement rénal, c’est-à-dire comme nous l’avons calculé dans notre étude du métabolisme de l’eau chez l’opéré de 2 à 3 litres d’eau (salée ou sucrée, nous le verrons par la suite), se décomposant comme suit :

Eau pour les processus préférentiels

de vaporisation antithermique.... 1.000 à 1.500 cc. (Exhalaison pulmonaire et évaporation cutanée).

Eau pour l'élimination urinaire... 1.000 à 1.500 cc.

Cette marge de 2 à 3 litres permet d'adapter la réhydratation aux catégories particulières d’opérés, étantentendu que nous n’envisagerons plus maintenant que ceux chez lesquels, du fait de l'impossibilité de la voie orale, la réhydratation est une arme entre les mains du chirurgien, et une arme dont il doit se servir.

Pour ceux par exemple, qui subissent une intervention peu laborieuse, aseptique, dans l'étage pelvien de la cavité abdominale (chirurgie gynécologique courante) la marge de deux litres est suffisante mais, disons-le bien, nécessaire.

Dans les premières vingt-quatre heures il faudra y ajouter de 500 à 1.000 cc. supplémentaires qui représentent la thérapeutique per-opératoire qu'on ne s’embarrasse pas de pratiquer dans de tels cas.

À l'inverse, pour les opérés des étages sus et sous-mésocoliques, pour ceux qui présentent ue infection ou un risque d'infection péritonéale ou sous-péritonéale, pour ceux chez lesquels le fonctionnement rénal n'était pas parfait, pour ceux enfin qui dès le lendemain de l’opération ont une émission urinaire basse, au-dessous de 600 cc., ou une langue qui a tendance à devenir sèche, c’est trois litres quotidiens qu'il faudra administrer.

Mais nous quittons ici le domaine de la thérapeutique préventive de la déshydratation.

2° Thérapeutique curative.

Nous entendons sous ce terme :

1° La thérapeutique liquide des sujets ayant subi une intervention longue et complexe ;

29 Celle des déshydratés patents ou latents soupçonnés comme tels dès le pré-opératoire ou nécessairement à classer dans cette catégorie dans le post-opératoire du fait de pertes anormales ; vomissements abondants, fistules digestives, collections suppurées drainées, vastes cavités d’exérèse tampornées letc.:

Evidemment, si nous possédions des tests cliniques ou humoraux précoces de la déshydratation, la question serait simple et très simplifiée encore si ces tests étaient quantitatifs.

Nous avons consacré une partie de notre travail à cette recherche. Elle a été infructueuse. Mais, comme nous l’avons souligné, cette étude est incomplète. Elle demande à être poursuivie, Croyons-nous.

L'étude du bilan hydrique est hors de portée pratique. De même l'épreuve jumelée de CACHERA et BARBIER.

En somme, il ne reste pour apprécier les déshydratation, hors les cas aigus, que :

1° La recherche quotidienne des signes cliniques qui lui sont propres, mais on ne devrait pas les attendre pour réhydrater, car ils sont tardifs par rapport au début réel du déficit hydrique ;

2° Le contrôle quotidien de l’émission urinaire, les chirurgiens s’y sont intéressés de tout temps, ils connaissent parfaitement sa valeur pronostique mais peut-être se contentent-ils de niveaux que nous jJugeons pour notre part notoirement insuffisants.

D'autre part, on ne peut pas attendre les «indications du bocal d’urines » puisque c’est l’émission urinaire des vingt-quatre heures qu’il faut évaluer.

C'est pourquoi nous pensons qu’il y a lieu de prendre pour base de départ les chiffres que nous avançons, calculés par les auteurs américains, et par nous-même sur une vingtaine d’opérés, quittes ensuite à diminuer ou à augmenter la ration liquide selon les besoins qui seront jaugés d’après l’émission urinaire, d’après l’état général (signes cliniques de déshydratation : sécheresse de la langue, etc...) et enfin d’après le calcul facile des pertes anormales chez certains opérés : aspiration gastro-duodénale, iléostomie, drainage biliaire, etc.

Nous étudierons successivement 1° Les doses ;

2° La qualité des liquides ;

3° La voie d'introduction.

Nous envisagerons enfin les incidents possibles de la réhydratation.

a) Les doses :

Elles sont très supérieures à celles consacrées par l'usage courant.

1. Nous donnons à nouveau, en nous excusant de nous répéter, les résultats des calculs effectués (nous les avons analysés dans le chapitre sur le métabolisme de l’eau chez l’opéré).

Il est nécessaire de donner :

PAU DOUT- 14 VADOrISA ON Se Le 1.000 à I.500 CC. Fauepour les-"unnes ER Re 1.000 à I.500 CC. en employant ici la marge supérieure : c’est 3 litres.

Ces doses peuvent être continuées plusieurs jours — un à six Jours (MATAS) — à condition, nous le verrons, que la composition des liquides soit judicieusement arrêtée.

2. Chez ceux qui présentaient pré-opératoirement des signes cliniques de déshydratañion ou les présentent immédiatement après, cette dose de 3 litres doit être notablement augmentée.

Nous ne suivons pas entièrement les indications de CoL- LER et MADDOCK à ce sujet. Comme nous l'avons déjà exposé,

(1) WANG3STEEN dit 700 à 1.000 cl.; WHITE, SWEET et HURWTIE 800 à 1.000 cl.; GREHANS 000 cl. :