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A la suite des travaux de HADDEN et D'ORR. à la suitesurtout de la retentissante publication de GOSssET, BINET, PETIT- DuraiLLis sur les effets de la rechloruration dans l’occlusion intestinale, chacun sait l'importance de l’administration du sel et son effet désintoxicant.

L'existence de l’hypochlorémie après tout acte chirurgical est un fait parfaitement établi, indiscutable. On sait aussi que cette hypochlorémie s'accompagne d’une hypochlorurie, qu’en somme il n’y a pas perte de sel mais qu’il quitte l'arbre circulatoire pour aller se fixer ailleurs.

Il y a chloropexie tissulaire :

Au niveau du foyer traumatisé ou opératoire, disent les uns qui veulent y voir la démonstration d’une fonction antitoxique du sel.

__ Dans tous les tissus, pour les autres.

Pour ce qui est de l’hypochlorémie on sait que l’intérêt réside plus dans les variations du chlore globulaire et du chlore plasmatique, dans les variations du rapport chloré

chlore globulaire chlore plasmatique

Pour notre compte, étudiant chez tous nos malades les variations de la chlorémie, nous navons noté que des diminutions faibles post-opératoires, mais constamment un abaïssement marqué du rapport chloré ; normalement de 0,50 il est fréquent de le voir atteindre dans le post-opératoire des valeurs de 0,48 — 0,45 — 0,43, c’est-à-dire que le chlore globulaire (qui serait le reflet du chlore tissulaire) baisse plus que le chlore plasmatique.

Ceci posé, reste à discuter l’importance de ce facteur dans le déterminisme des troubles post-opératoires?

Certains (ROBINEAU, FEY) en font le facteur primordial.

Ils imputent à son compte à la fois les nausées et vomissements et la sécheresse de la peau et des muqueuses et la déshydratation progressive (FEY).

ROBINEAU insiste longuement sur l’action du sel sur les troubles du métabolisme azoté « base fondamentale de la maladie post-opératoire ».

Ce sont ces mêmes troubles que nous rapportons à la déshydratation. Il y a donc là une question de doctrine.

que dans le chiffre même de l’hypochlorémie

Quoi qu’il en soit, l'utilité de la rechloruration post-opéyatoire est certaine, mais il ne faut pas considérer le sérum salé comme une panacée.

Dans les cas où une réhydratation sommaire de l’ordre de 300 cc. à 1 litre quotidien est mise en route, il n'y a certes aucun inconvénient à n’employer que du salé, mais si une réhydratation abondante est nécessaire, et surtout si les circonstances obligent à utiliser la voie veineuse (c’est fréquent, nous le verrons), il faut éviter de donner des quantités excessives de solutions salées alors qu‘ n’y a pas besoin de sel mais d’eau.

Les auteurs américains ont montré en effet les méfaits d’une administration excessive, inconsidérée, de sel.

CoLLER et MaAppock objectivent l’œdème tissulaire, la rétention hydrique consécutive à cette pratique..

Ils étudient trois groupes d’opérés

Le premier groupe reçoit quotidiennement 3 1. 500 intraveineux de sérum glucosé à 5 % en solution dans le sérum salé physiologique. Tous les opérés augmentent de poids, font de la rétention.

Le deuxième groupe reçoit 3 1. 300 intraveineux de sérum glucosé à 5 %, en solution de RINGER. Six sur sept font de la rétention, mais moins marquée que dans le groupe 1. Aussi les auteurs en infèrent-ils que le RINGER est la solution de choix lorsqu'on à besoin de sel.

Le troisième groupe reçoit 3 1. 500 de sérum glucosé à 5 % dans l’eau dishllée. Pas de rétention.

WHITE, SWEET et HURWITT n’'utilisent le sérum salé que s’il existe une vraie diminution des électrolytes du sérum, à la suite de pertes anormales : vomissements prolongés, diarrhées.

Is craignent l’œdème dû à une trop forte distribution dessel

Il est vrai qu'il s’agit d’opérés cranio-cérébraux.

JONES ET EATON étudiant sur 34 malades l’œdème post-opératoire, l’imputent parmi d’autres facteurs, à l’usage excessif de solutions salées.

Dans l’ensemble, ces auteurs n’utilisent volontiers la rechloruration que chez les sujets qui ont eu des pertes

anormales de liquides contenant du sel : vomissements, diarrhée sévère, fistule intestinale ou biliaire, aspiration duodénale continue.

I est possible d'assurer une rechloruration non empirique.

COLLER, MADDOCK et PEDERSEN ont étudié à ce point de vue deux catégories de malades chirurgicaux :

1° Ceux dont on sait les pertes hydrosalines ;

20 Ceux qui sont en état de déshydratation et déminéralisation avant d’être mis en observation.

a) Pour les premiers, COLLER et MADDocKk ont étudié la composition en chlorures des pertes anormales :

3 gr. %° en moyenne dans les vomissements ;

6 gr. %,° dans les liquides d’aspiration gastroduodénale ;

5 gt. %° dans la bile drainée ;

5 gr. %° dans les liquides des fistules intestinales.

Il y a donc moins de sel dans ces pertes que dans la solution salée physiologique à 8 gr. 5 %°.

En remplaçant ces pertes volume pour volume, on est donc assuré d’assurer une réminéralisation plus que suffisante.

Par mesure de précaution, deux additifs à cette règle :

a) Les pertes étant calculées sur 24 heures, ne pas attendre et donner d’abord 1 litre de sérum salé ;

b) Ne jamais donner moins de 500 cc., même si les pertes sont moins élevées.

Contrôlant, ce faisant, les chlorures sanguins, les auteurs constatèrent que cette méthode permettait de maintenir un taux presque constant.

b) Pour les seconds, il est nécessaire, avant de rechlorurer, de faire un dosage des chlorures sanguins.

D’après Wxite et BRIDGE la chute du taux des chlorures sanguins est directement proportionnelle à la chute dans l’organisme.

Ainsi, lorsque les chlorures sanguins sont par exemple de 20 %, au-dessous de la normale, c’est que l'organisme aurait perdu 20 % de son sel.

D'autre part, nous l'avons vu, le taux du sel dans l'organisme est égal à 0,248 du poids du corps.

Enfin, on peut se baser sur le taux de 560 milligrammes par 100 cc. (3 gr. 60 pour 1 litre) comme chiffre normal des chlorures du sang.

On utilise alors la formule de SHERMANN.

Sel nécessaire en grammes :

‘ 560 — chiffre actüel des chlorures

560 x 2,48 x poids du corps

par exemple pour un sujet de 60 kilos admis avèc un taux de chlorure de 410 milligrammes pour 100 cc. dè sang :

5600 — 410 —— X 0,00148 X 60000 — L- 360 »00T4 SOS ENS) C'est-à-dire environ 4 1. 700 de sérum salé isotonique à 8,5 %,°. Masi cette formule est trop complexe et les auteurs

en sont arrivés à proposer ceci :

Pour chaque fraction de 100 m/mgr. % dont 1l faudra élever le chiffre du chlorure obtenu pour atteindre le taux normal de 560 milligrammes pour 100 cc. de sang, 1l faut donner 0 gr. 50 de sel par kilo de poids corporel.

Ainsi un sujet de 60 kilos avec un taux de 410 milligrammes pour 100 cc. (4 gr. 10 pour I litre) a besoin de :