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29 À cause de sa teneur en protéines et de sa pression osmotique élevée, le plasma n’a pas tendance à quitter l'arbre vasculaire, comme le font les solutions cristalloïdes.

C’est dans cette propriété que réside le très grand intérêt —— pour nous, encore théorique — du plasma citraté.

Dans un certain nombre de cas en effet, la réhydratation massive avec les solutions habituelles, ne réhydrate pas l'opéré. On a tout à fait l'impression que la fuite vasculaire persiste et qu’on se livre à un véritable jeu des Danaïdes.

C’est pourquoi tout ce qui peut empêcher la constitution de cette fuite a une importance considérable — analeptiques vasculaires et carboxygénothérapie qui cherchent à enrayer la perméabilité capillaire ; plasma qui par la pression osmotique de ses protéines, empêche la sortie de l’eau.

La dose de plasma à donner serait de 500 cc. C’est dire que pour les réhydratations importantes le plasma ne peut être qu'un adjuvant de la thérapeutique liquide.

c) Voie d’introduction des liquides :

1. Il est bien entendu que lorsqu'un opéré peut sans dommage prendre des liquides par la bouche, c'est cette voie, la meilleure, qu'il faut utiliser.

L'utilisation de l’eau, par voie orale, dépend de possibilités intactes d'absorption du grêle. Elle n’est possible également que lorsque l'estomac en admet le passage. En ce sens, une rechloruration adéquate — l'effet du sel contre les vomissements est très net — permet une utilisation plus rapide de la voie normale.

On peut dire d’ailleurs que lorsque la voie orale est utilisable, la question de la réhydratation ne se pose pas.

C'est pourquoi la réhydratation n’est une question d'importance capitale que dans un nombre non pas restreint mais très homogène de cas :

Chez presque tous les sujets ayant subi une laparotomie en raison de la parésie intestinale si fréquemment consécutive.

A plus forte raison chez tous les opérés du tube digestif et des annexes.

Chez tous les déshydratés latents et patents (hyperthermiques et obèses par exemple).

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Etant donné les doses beaucoup plus élevées que celles couramment employées, grossièrement : de l’ordre de 2 litres chez les sujets ayant subi une intervention sans gravité, en bon état d'équilibre hydrique.

3 litres chez ceux qui ont subi une intervention importante.

3, 4, 5 litres et plus chez les opérés présentant des pertes anormales ou un état de déshydratation pré-opératoire, exceptionnellement et d’urgence des ‘doses parfois encore plus fortes dans certains cas de déshydratation aiguë.

On comprendra que nous insistions, au cours de cet aperçu des voies d'introduction, sur la voie intraveineuse qui permet, ces véritables transfusions d'eau.

Trois voies s'offrent à nous :

La voie sous-cutanée : hypodermoclyse.

La voie rectale : proctoclyse.

La voie veineuse : veanoclyse.

a) Hypodermoclyse.

Les doses généralement utilisées étant de 500 cc. à 1.500 cc., c’est la voie la plus utilisée.

Elle a pourtant des inconvénients, et il existe, à notre sens, des contre-indications à son emploi.

Les injections sont pratiquées à la face externe de la cuisse. C’est l’usage. D’autres zones pourraient aussi bien — et même, mieux — être utilisées : pour n’en citer qu’une, la région sous-claviculaire.

Un inconvénient certain est que ces injections sont douloureuses (douleur de distension du tissu sous-cutané), un assez grand nombre d’opérés s’en plaignent plus que de leur opération.

En conséquence, même en multipliant les zones d’introduction,il est impossible de faire pénétrer par cette voie de grandes quantités de liquides.

L'inconvénient majeur — la contre-indication en cerésulie du défaut d'absorption du tissu cellulaire sous-cutané, d'une façon relativement fréquente.

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a) Même chez des opérés qui vont bien, il n’est pas rare de constater que l'injection sous-cutanée, au lieu de diffuser, reste Sur place, jusqu’à constituer une sorte de vaste poche liquidienne, particulièrement douloureuse — et qui mettra longtemps à s’effacer.

b) Les opérés qui ont besoin d’une réhydratation massive et rapide présentent tous des signes manifestes de gêne circulatoire périphérique (extrémités froides, veines collabées, gros abaissement tensionnel).

BOTTIN puis DUMONT et DEWIMNE, élèves du Pr HUSTIN, ont étudié un test de résorption des liquides.

Ils ont montré, de façon péremptoire, qu’au sta de décompensé de la déshydratation, stade qui s'accompagne d’insuffisance circulatoire périphérique, d’anoxie tissulaire, la résorption des liquides au niveau du tissu cellulaire sous-cutané était absolument déficiente. Le tissu cellulaire est encombré par les liquides d’extravasation capillaire. Il est donc non seulement inutile mais 1llogique dans ces cas de gorger ce tissu.

«La voie sous-cutanée est lente, insuffisante pour les gros débits, infidèle dans les graves déshydratations » (Sou- PAULT).

b) Proctoclyse.

La voie rectale permet une absorption plus rapide. Elle est très favorable à la résorption du sérum glucosé 1sotonique. Elle reste pour nous une voie très utile, mais secondaire parce que :

a) On n’est jamais assuré que les liquides injectés par cette voie seront intégralement utilisés : 1l est fréquent en effet de voir certains opérés rendre intégralement, après plusieurs heures, le sérum administré par cette voie. À moins d’une surveillance rigoureuse, de telles pertes passent parfois inaperçues.

b) Ii n’est pas si facile de réaliser un goutte à goutte rectal selon les règles édifiées par Murpxy. Notamment on ne tient pas assez compte que la pression à l’intérieur du rectum ne doit pas être trop élevée à cause du sphincter. Or, cette pression peut à chaque instant s’élever brusquement du fait du passage nécessaire des gaz intestinaux.

On ne peut donc être assuré d’un débit constant et continu. La voie rectale doit être employée CONQRÉQReR aux autres, pour des doses mineures.

c) Verinoclyse.

La méthode des injections intraveineuses lentes et continues est la méthode de choix.

Elle permet une réhydratation abondante voire massive, facilement contrôlable, presque toujours entièrement utilisable. 3

Elle rétablit beaucoup plus vite la masse du sang.

Elle permet l'association au liquide de substances médicamenteuses variées (tonicardiaques, analeptiques vasculaires, «toniques capillaires », etc.) et des travaux récents ont montré qu’on pouvait, grâce à la lenteur exactement mesurée de l’injection, introduire des doses médicamenteuses extraordinairement plus grandes et plus efficaces (PT LEVEUF : adrénaline).

Cette méthode est utilisée depuis longtemps en Amérique. Elle est bien connue en France des médecins et surtout des pédiatres (méthode de KARELITZ des instillations intraveineuses continues dans les états cholériformes, introduite en France en 1936 par KR. DEBRÉ).

Il semble qu’elle n’ait pas reçu des chirurgiens l’audience qu'elle mérite .Et cependant il est impossible d’assurer sans elle une réhydratation qui réponde aux besoins de l’organisme.

Il est nécessaire 1c1 d’en indiquer la technique.

Elle se fait à l’aide du goutte à goutte de Murpxy. Du moins est-ce ce très simple appareil que nous avons employé, sans méconnaître pour cela les avantages qu'on pourrait tirer d'appareils à moteur électrique permettant l'administration de liquide à une vitesse constante et réglable.

H. BÉNARD et J. SALLET se servent ainsi du Jouvelet électrique et notre collègue J. MOULINIER a exposé dans une thèse récente un appareillage de son invention, permettant des débits extrêmement ralentis jusqu’à 15 cc. à l’heure.

En effet, 1l importe que le débit soit réglé.

CRUCHET a montré que l'injection intraveineuse de sérum artiñciel obéissait à la «loi des débits » suivant une courbe

à peu près constante et qu’on ne saurait forcer la vitesse d'écoulement sans provoquer des accidents.

H. BÉNARD et J. SALLET, comme la plupart des auteurs, conseillent de ne pas dépasser la vitesse de 250 à 300 cc. à l'heure, ce qui fait environ une goutte toutes les trois secondes. À ce taux, il faut environ dix-sept heures pour passer 3 litres.

Il est certain que des accidents de choc d’ailleurs légers (frissons, léger crochet thermique, parfois malaises) peuvent être consécutifs à des vitesses d'introduction trop rapides (les accidents que signale MATAS sont consécutifs à des perfusions liquidiennes de 2 litres à l'heure). Mais on peut légèrement augmenter, quand le besoin est pressant, la vitesse et pour notre part nous avons souvent fait passer 4 litres en douze heures.

Certains auteurs ont insisté sur la nécessité d’injecter le liquide à la température optima qui est celle du corps. En goutte à goutte, ce facteur ne doit pas avoir une grosse importance. Si on y tient, rien de plus simple que de faire passer la tuyauterie dans un bac d’eau chaude.

Ces principes admis, il reste un certain nombre de précautions à prendre car la veinoclyse se heurte à quelques petites difficultés et peut susciter quelques incidents, les uns et les autres sinon négligeables du moins mineurs eu égard aux incomparables services que rend la méthode.

Il faut donc travailler à les surmonter.

Deux sortes de difficultés :

Trouver une veine, y maintenir une aiguille qui ne se bouche pas.

Trouver une veine : on sait que c’est parfois difficile, que certains sujets «n’ont pas de veines », il ne faut pas s'acharner à transpercer le pli du coude; il y a d'autres veines utilisables, la céphalique du pouce, la saphène au cou-de-pied, la jugulaire externe au besoin.

En réalité, il n’y a que dans les états de défaillance circulatoire périphérique qu’il est difficile, voire impossible de ponctionner une veine (elles sont toutes aplaties, collabées).

Il suffira alors d’en dénuder une et d’y fixer solidement l'aiguille bien engagée. C’est d’ailleurs une petite intervention souvent délicate.

Y maintenir une aiguille qui ne se bouche pas :

Il faut d’abord se servir d’une grosse aiguille. L’aiguille de MoURE, modifiée par M. SOUPAULT est satisfaisante, elle est composée d’une pointe à ponction veineuse banale, mais recouverte d’une chemise formant canule à bout mousse et qui, seule, reste dans la lumière veineuse où elle est engagée à fond. Il y a en outre un mandrin mousse dont on se sert pour déboucher l'aiguille ou empêcher qu'elle ne s’oblitère dans l'intervalle de deux injections.

L’aiguille introduite à fond, on y adapte l’embout de la tuyauterie du MURPHY, une bonne précaution consiste alors à appliquer l’ensemble aiguille-tuyauterie sur la face antérieure de l’avant-bras par quelques bouts de collant.

Enfin, le membre supérieur est immobilisé dans la position qui sera la mieux supportée, soit entre des coussins, soit sur un support tel celui de notre maître.

Ces précautions rendent moins fréquents les ennuis d'une aiguille qui s’oblitère ou qui est sortie de la veine ou qui est sortie du bras.

Les incidents.

À part les frissons qui sont dus soit à la vitesse excessive d'introduction, soit à des impuretés du sérum (Florence SEIBERT).

À part l’œdème, consécutif à une réhydratation trop abondante,

Nous ne connaissons qu’un incident propre à la veinoclyse continue, c’est la phlébosclérose, ou phlébite mécanique qui apparaît presque inévitablement chaque fois qu’une instillation veineuse est prolongée plus de vingt-quatre heures et plus rapidement à la suite d'injection de sérum glucosé que de sérum salé.

Elle commence par une induration de la veine localement puis de façon ascendante, puis se traduit par un œdème blanc, légèrement douloureux.

Elle disparaît rapidement si on enlève l'aiguille sans

tarder. Son apparition commande donc Simplement “e CARE dé veiné,

Ces petites difficultés techniques et ere ne: doivent pas empêcher l'emploi de cette méthode. «Elle. doit faire

partie de la pratique courante dans les pavillons post-opératoires et les chambres d'isolement ».

Pour nous résumer au terme de cette étude de la réhydratation des opérés, nous dirons la pratique courante dans le service de notre maître le Dr SOUPAULT.

La réhydratation est adaptée aux besoins des opérés. Elle varie selon les cas entre :

2 litres chez les opérés simples ; 3 litres à 3 1. 500 chez les opérés graves :

3, 4, 5 litres chez les opérés déshydratés manifestes,

pré ou post-opératoires et chez ceux qui présentent des pertes anormales.

Sur ces quantités :

En général, il est donné 1 litre de sérum salé, le reste en sérum glucosé.

C’est la voie intraveineuse qui en absorbe la plus grosse part, sauf chez les opérés simples.

Par exemple, un opéré grave recevra :

500 cc. sérum salé sous-cutané,

500 cc. sérum glucosé à goutte à goutte rectal,

2 litres à 2 1. 500 intraveineux dont 500 de salé, le reste glucosé.

Nous y adjoignons pour chaque fraction de 500 cc. et selon les besoins : des tonicardiaques (ouabaïne) ; des analeptiques vasculaires (éphédrine, pressyl, adrénaline) ; du syncortyl, à des doses qui découleront de l'examen de la tension artérielle et de l’état général.

Nous avons soin de pratiquer la veinoclyse uniquement dans la journée (sauf cas de déshydratation aiguë) :

Parce qu'il est préférable de favoriser le sommeil ou le repos de l’opéré ;

Parce que c'est de jour qu'on peut le plus compter sur le personnel soignant.

Nous nous rendons parfaitement compte que cet exposé de la réhydratation des opérés comporte des lacunes.

La question du plasma citraté en est une, mais il y en a une beaucoup plus importante.

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Dans les états de choc ou dans les états similaires (que nous assimilons à la déshydratation aiguë), 1l y a deux facteurs contre lesquels 1l faut lutter :

La réduction de la masse sanguine ;

L’'exagération de la perméabilité capillaire.

Réhydrater sans intervenir ou tenter d'intervenir sur ce trouble aigu de la perméabilité, c’est, diront certains, vouer la dar ton a, léchec:

En effet, si le mécanisme de la fuite capillaire persiste, les liquides introduits dans le courant cireulatoire continueront à s'échapper. |

Théoriquement, cette assertion est logique et il est certain que les recherches entreprises dans le but de parer à l’hyperméabilité capillaire sont appelées à rendre des services éminents (rappelons en ce sens les travaux récents de VAREN- GOT, de Violaine DANYSz sur l’action de l'hormone corticosurrénale).

En fait, cependant, même dar ces cas de choc aigu, la réhydratation à elle seule peut donner des résultats inespérés.

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