L. OMBRÉDANNE. — TENDONS

traînerait son tendon inférieur, si tendon et expansion aponévrotique étaient sectionnés simultanément.

Mais ce sont là des tendons bien rarement atteints : au niveau de la main et du poignet, au contraire, où Ton observe la presque totalité des plaies tendineuses, Técartement du bout proximal est conlrebalancé par une autre disposition anatomique.

Il ne faudrait pas attribuer aux vincula tendiniun de Weitbrecht ce rôle d'arrêt : ce sont de fragiles brides celluleuses siégeant au niveau de la première phalange et unissant bien faiblement les tendons à leur gaine.

Mais les gaines tendineuses des doigts, de la main et du poignet, sont segmentées; en certains points, elles se terminent en culs-desac sur les tendons eux-mêmes ; tous ces culs-de-sac synoviaux représentent des moyens d'arrêt autrement efficaces.

Pratiquement, il faut se rappeler qu'il existe des tendons à grande rétraction. Ce sont les tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts lorsqu'ils sont coupés au niveau du poignet; à ce niveau également, la rétraction des extenseurs du pouce a pu atteindre 6 centimètres, (Duplay) et 10 centimètres (Czerny).

Au contraire, d'autres tendons présentent un retrait très faible : tels sont les fléchisseurs des doigts lorsqu'ils sont coupés dans la ])aume de la main, les extenseurs des doigts au dos de la main, le tendon d'Achille près du talon, le ligament rotulien quand les ailerons de la rotule sont intacts, ce qui d'ailleurs est rare.

Que cet écartement soit grand, petit, ou rendu nid par la suture, la plaie guérit; nous devons examiner comment.

Mécanisme de la guérison aseptique. — Lorsque linfeclion ne vient pas apporter de perturbation au processus de guérison normale, on voit les extrémités tendineuses, si elles sont peu éloignées l'une de l'autre, s'unir par une sorte de cal tendineux.

Si les deux fragments tendineux sont au contact, et c'est ce qui se passe pour les plaies tendineuses suturées, on voit se produire au niveau de la ligne d'union un renflement en massue, qui diminue rapidement de volume au point d'être peu appréciable dès le dixième jour.

Si les deux fragments tendineux sont p^u écartés, le sang épanché remplit d'abord l'intervalle. Puis, vers le quatrième jour, les deux extrémités se renflent en massue, s'unissent.

Bientôt cette masse intermédiaire s'amincit en forme de sablier, et, vers le neuvième jour, le cal interfragmentaire est représenté par un cordon mou et rosé, un peu plus mince à son centre, assez solide le quinzième jour ; au bout de six semaines, ce cordon, qui conserve sa forme de sablier, est d'un gris terne et déjà résistant.

Dans le renflement terminal, le microscope permet de voir de nombreuses cellules jeunes en voie de prolifération, au contact des éléments tendineux du bout sectionné et aussi en continuité appa-

renie avec les cellules de sa gaine. Le l)Ouclion inlerlendineux apparaît constitué par de la (iltrine, des leucocytes, des ccUulesjeunes se continuant avec le §;roupe des précédentes. Cette masse, constituant le cal provisoire, se transforme ensuite lentement, pour constituer le r«/ Je'///?////, dont li-volulion ne serait terniiiK-c (pi au bout de six à sept mois (Ilouzé).

Pendant ce temps, les cellules embryonnaires subissent progressivement les lois de leur évolution; on constate bientôt la j)résence dans le calprovisoire d'éléments fusiformes, et, finalement, laprésencc de faisceaux de fdjres conjonctives, cette transformation fibreuse marquant le terme ultime de l'évolution des cellules conjonctives.

Ce sont donc ces cellules jeunes, dont nous avons signalé la présence dans le cal provisoire, cpii assurent la formation du cal définitif. D'où viennent ces cellules : voilà le seul point à établir, et voyons si pour cela les théories anciennes sur la cicatrisation des tendons peuvent être de quelque utilité.

Henle, Robin attribuaient la formation du cal au blastème exsude entre les deux fragments ; mais, de deux choses l'une : ou bien ce blastème ne contenait pas d'éléments figurés, et dès lors la naissance de cellules aux dépens de ce blastème est en opposition fondamentale avec le principe universellement admis aujourd'hui : omnis celliila e celliild; ou bien le blastème contenait déjà des cellules. Mais alors d'où viennent-elles ? Et le problème subsiste tout entier. Le blaslème est un mot à oublier.

Hunter attribuait la formation du cal tendineux à l'organisation du caillot sanguin.

Conheim pensait que les éléments cellulaires jeunes étaient des leucocytes sortis par diapédèse des vaisseaux capillaires.

Bouvier faisait jouer un rôle important à la gaine celluleuse, laissée vide par la rétraction des bouts tendineux, qui s'épaississait pour former en grande partie le cal. C'est la thèse reprise par Schradick et Ricker, ([ui admettent l'activité exclusive du périténium interne et externe.

Demeaux, Demarquay pensaient que le tissu conjonctif péritendineux <''tait susceptible de proliférer; c'est une saisissante analogie avec le rôle du périoste dans la [)roduction du cal osseux. Houzé, par analogie avec le mot pe'rioslc, appelle péritène cette couche conjonctive péri tendineuse.

Virchow, KrdliUcr, llanvier, Yamagiva, Enderlen, ont montré la part prépond(''ranle que le tendon lui-même prenait à la formation du cal. Scggel pense que la réparation débute par l'activité des périténium interne et externe, et que secondairement le tissu intercalaire est remplacé par du tissu tendineux typique régénéré par les fibres tendineuses, et qui vient se substituer à la formation initiale.

De ces f)piui()iis (fiNcrscs, (pic laiil-il retenir?

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Le Lcndon, fibrilles et cellules tendineuses, comme son enveloppe conjonctive différenciée en séreuse sur certains points, ne sont que des formes différentes du tissu conjonctif. Sous l'influence de Tirrilation produite par le traumatisme (Letulle), ces éléments conjonctifs, cellules tendineuses, cellules des cloisons conjonctives interfasciculaires, cellules endolhéliales du feuillet viscéral ou du feuillet pariétal de la ^aine péri tendineuse, sont susceptibles d'entrer en voie de prolifération, de donner naissance à des cellules conjonctives embryonnaires dont les traînées infiltrent vite le caillot saui^uin interfragmentaire. Peutêtre à ces cellules embryonnaires, provenant des tissus, faut-il en ajouter d'autres provenant de la prolifération des globules blancs sortis par diapédèse des capillaires. Ce sont toutes ces cellules conjonctives embryonnaires, fournies par tous les éléments conjonctifs atteints par le traumatisme, qui peu à peu vont subir leur évolution naturelle, aboutir au stade du tissu fibreux correspondant au cal définitif. Il n'y a donc pas régénération du tendon à proprement parler; il y a interposition d'une cicatrice fibreuse, qui peut être courte et peu épaisse, et dont la présence ne trouble alors nullement le retour de la fonction.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — Dans quelques cas très rares, les renseignements fournis par le blessé suffiront à faire soupçonner une section tendineuse : il racontera avoir eu celle sensation spéciale de claquement, de rupture brusque que connaissent tous ceux qui ont pratiqué la ténotomie du tendon d'Achille ou du sterno-mastoulien.

Quelquefois aussi on apercevra d'emblée, au fond de la plaie, l'extrémité flottante d'un tendon sectionné :1e fait se produit dans les plaies largement béantes.

Dans la majorité des cas, les sections tendineuses, pour être reconnues, doivent être recherchées ; pour être recherchées, elles doivent être soupçonnées, et c'est la notion delà situation anatoiniqiu^ de la plaie qui doit faire naître ce soupçon.

S'agit-il pourtant de tendons très volumineux, tendon d'Achille ou tendon rotulien? On constatera facilement une déformation de la région assez caractéristique ; on percevra une dépression nette là où l'anatomic nous faisait rechercherunc corde dure ovi une lame tendue. Parfois aussi r('H-oulement par un des angles de la plaie de quelques gouttes de li(pii<le jaunâtre et gluant prouvera l'ouverture d'une gaine synoviale et fera présumer la lésion du tendon.

Vallitiule même du membre blessé sera de peu d'utilité; après section de leurs tendons fléchisseurs, les doigts ne sont pas complètement étendus; après section de leurs tendons extenseurs, les doigts ne sont pas complètement fléchis ; il semble que le blessé paralyse autant que possible et instinctivement ses muscles antagonistes pour ne pas augmenter la déformation.

Il n'y a quiin si^^nc, à proprement parler, de la section tendineuse : c'est Y impoi^silnlilé absolue iVexêciiler le mouvement auquel présiilail le tendon sectionné, l()rs(pio celle impossibilité ne peut èlrc mise sur le compte d'une lésion nerveuse, qu'on éliminera s'il est nécessaire par l'examen de la sensibilité et de la motilité dans le reste du territoire du nerf, qui, analomiquement, pourrait être supposé blessé.

Autant de tendons sectionnés, autant de mouvements spéciaux abolis, dans le détail desquels nous ne saurions entrer sans reprendre la physiologie de chaque muscle.

Evolution spontanée des sections tendineuses restées aseptiques. — Les sections tendineuses peuvent exceptionnellement ne laisser que des troubles insignifiants, alors qu'elles n'ont pas été traitées par la suture.

Dans certaines régions où récartement des bouts tendineux est minime, le cal a pu se produire, subir sa transformation fibreuse, et, si les mouvements n'ont j)as conservé toute leur amplitude, ils n'ont tout au moins pas disparu.

Dans la presque totalité des cas. les sections tendineuses non traitées par la suture laissent après elles une impotence fonctionnelle absolue.

Après section des tendons fléchisseurs, par exemple, le doigt reste dans une attitude d'extension incomplète. Le malade garde pourtant {[uel(|ues mouvements dans le doigt atteint : il peut augmenter l'extension; lorsque la contraction de l'extenseur cesse, le doigt revient à sa position de flexion très légère, par suite de l'élasticité des parties molles palmaires. Mais le blessé cherche-t-il à fermer la main, le doigt intéressé ne suit pas le mouvement des autres doigts et reste presque dans son attitude initiale, un peu abaissé seulement par les téguments des commissures voisines.

Sur quehpies points, une sui)i)léance approximative peut s'établir. Après section du tendon extenseur propre du cinquième doigt, l'extension de ce doigt peut encore exister partiellement, grâce à l'action de l'extenseur comnnin, dévelo|)pée par l'exercice. De même, après la sertion d'un des extenseurs du pouce, l'autre peut tant bien que mal le suppléer; il faut néanmoins considérer comme règle que la section d'ini tendon, non traitée par la suture, laisse aj)rès elle une iiiqtotcnce complète et di'linilive pour le mouvement aiupiel présidait ce tendon.

Les sections anciennes, sous-jacenles à une plaie cicatrisée, seront donc en gi'iK'ial aussi faciles à reconnaître (|ue les lésions récentes : la situation anatomiciue de la cicatrice suffira en général à pcrnicllrii de poser ce diagnostic rétrospectif.

Supi)osons en elïel (piun blessé, frai)p<'' dun coup de coulcau, ait été depuis son accident dans l'impossibilité absolue détendre les doigts ; pourtant les articulations sont souples, les téguments de la

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main normaux, Tatrophic musculaire peu accentuée. Deux hypothèses seulement sont possibles, étant donnée la relation évidente entre la paralysie et le traumatisme : si le coup de couteau a sectionné les extenseurs, la cicatrice sera visible au poignet, au dos de la main; si la cicatrice siège au tiers supérieur de la face dorsale de lavantbras, il s'agit d'une section de la branche postérieure du nerf radial.

S'il existait des cicatrices multiples pouvant laisser subsister le doute, il suffirait d'ap{)liquer sur le muscle extenseur commun les deux plaques de contact fermant un courant faradiquc : si les muscles se contractent visiblement sans imprimer de mouvements aux doigts, ce sont les tendons qui ont été sectionnés. Si la contraction musculaire entraîne des mouvements des doigts, ou si cette contraction ne se produit pas, c'est la branche nerveuse qui a été lésée.

Cet exemple suffira à montrer combien est facile le diagnostic des sections tendineuses anciennes.

COMPLICATIONS. — Plusieurs tendons peuvent être coupés simultanément ; il y a là une difficulté de traitement spéciale, dont nous reparlerons. Cette multiplicité des lésions aggrave indiscutablement le pronostic qu'elles comportent.

De même, l'agent vulnérant a pu intéresser, en même temps qu'un ou plusieurs tendons, des artères, des nerfs, des veines : complication qui ne modifie qu'indirectement le pronostic des lésions tendineuses.

La grande, la seule complication des plaies tendineuses, c'est ïinfeclion.

Comme les synoviales articulaires, les gaines séreuses péritendineuses semblent olfrir un excellent milieu de culture aux agents virulents apportés parle corps vulnérant; de plus, le tissu tendineux, doué d'une vascularisation restreinte et d'une vitalité minime, se défend mal; le tendon infecté se sphacèle avec une grande facilité. On le voit perdre sa couleur brillante, devenir d'un blanc mat, comme lavé ; puis les faisceaux se séparent les uns des autres, se détachent bientôt, s'exfolienl par fragments mous et de consistance gélatineuse ; d'avUres fois, le tendon devient noirâtre, et, au bout de quelque temps, un segment de longueur variable se sépare du reste du tendon.

Dans ce cas, la perte de substance, en empêchant le rapprochement des deux extrémités, conqilique singulièrement le travail du chirurgien.

Sans aller jusqu'à provoquer le sphacèle, les infections atténuées ne sont pas sans inconvénients. Sous leur influence, le tendon se vascularise: des traînées rouges apparaissent à sa surface; ce sont des bourgeons charnus <jui peuvent s'étendre et l'envelopper complètement.

Des inoilifiralions aualoi^uos se passent au niveau des tendons voisins, (Kl tissu conjonelir |)<''i"ileiulineux et sous-cutané: ces bourgeons charnus se fusionnent, el qnand, par suite de leur évolution normale? ils se sont transformés en tissu conjonctif adulte, en tissu fibreux, les tendons adhèrent les uns aux autres, adhèrent à la face profonde de la peau, sont parfois englob('>s dans une sorte de gangue libreuse qui supprime l'indéjiendance de leurs mouvemenls.

L'adhérence des tendons à la peau limite d'abord l'amplitude de leurs déplacements ; à la longue, il semble que le massage soit susceptibl(! d'atténuer cet inconvénient : il ne le fait jamais complètenuMil disparaître.

Les mouvements incessants que les tendons adhérents im[)riment à la cicatrice ont aussi sur celle-ci une fâcheuse influence. Ces cicatrices adhérentes aux tendons sont souvent douloureuses ; parfois elles s'ulcèrent, et le repos absolu et prolongé de la région devient indispensable pour obtenir une guérison qui restera précaire.

TRAITEMENT. — Aussi le premier soin du chirurgien, en face d"une plaie tendineuse, devra-t-il être de prendre toutes les précautions nécessaires pour ne pas contaminer la plaie si elle est aseptique, pour la désinfecter du mieux possible s'il soupçonne l'agent vulnérant de l'avoir infectée. C'est dire que la première précaution à prendre sera le nettoyage soigneux de la plaie. Nous n'insistons pas.

Lorsqu'un tendon a été sectionné, l'indication qui se pose est double : en premier lieu, assurer à nouveau sa coniiniiité par la salure; en second lieu, mônn^crVindépendance de ses mouvements.

La suture tendineuse^ ou ténorraphie, n'est entrée dans la pratique chirurgicale qu'au xix" siècle. Pourtant d'intéressantes tentatives avaient été faites antérieurement, dont on trouvera l'historique dans la thèse de Rochas (1).

Galien avait proscrit la suture des tendons, qu'il confondait d'ailleurs avec les nerfs. Ce jugement resta sans appel pendant de longs siècles.

Avicenne, Guillaume de Salicet, puis Guy de Chauliac exécutèrent pourtant quelques ténorraphies.

Au xvi-^ et au xvn'' siècle, Wurtzius, Amb. Paré en signalent quelques cas. Au milieu du xvn*^ siècle, Bienaise remit en honneur la suture tendineuse: pourtant il gardait encore la superstition créée par le dogme galénique, puiscju'il reliait les tendons en évitant soigneusement de les piquer i Aubert). Néanmoins les expériences j)rati(piées sur les animaux par Nuck, Mekren, Wepfer, achèvent de dormer coniiancc ; Heister, Nïick, Garangcot utilisent des procédés dans lescpiels ils se préoccupent déjà de la facilité avec laquelle les tendons

(1) Thèse de l'avis, 1S77.

Cliirurgie. IX. 7

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se divisent sous la IracUoii des fds. La ténorrraphie semblait désormais acquise à la chirurti^ie.

I\Iais, à la fin du xviu" siècle, nouveau recul : Pilirac, Sabalier» Lombard, Louis, proscrivent la suture en général, et la liauteaulorité du secrétaire perpétuel de l'Académie royale de chirurgie ne contribue pas peu à l'aire délaisser la suture tendineuse.

Cet injuste abandon ne devait pas être de longue durée. Dès le conuiiencement du xix" siècle, les ténorraphies se multiplient : Blandin, Sanson, Bertherand, Roux, Cliassaignac, Jobert de Lamballe, Demarquay réhabilitent cette opération par les succès qu'ils obtiennent. Depuis l'avènement de l'antisepsie et de l'asepsie, la suture tendineuse est devenue de pratique courante, à la suite de nombreuses discussions et communications à la Société de chirurgie de 1875 à nos jours. Une dizaine de thèses, que nous avons indiquées plus haut, signalent l'excellence des résultats en même temps que les perfectionnements de la techni(jue.

Soins PRÉLiMiNAmEs. — Le malade, largement dévêtu, est étendu sur le lit d'opération.

Le champ opératoire est bien dans le jour, ou amplement éclairé par la lumière artificielle.

S'il s'agit d'une plaie peu profonde, au dos de la main par exemple, et que les tendons semblent faciles à trouver, on pourra se contenter de placer pendant <]uelques minutes dans la plaie un tampon largement imbibé d'une solution de cocaïne ou de stovaïneà 1 p. 100. En général, il vaut mieux recourir à l'anesthésie générale.

Sur le membre atteint, au-dessus de la plaie, on applique la bande d'Esmarch : l'avantage qu'on y trouve est double : suppression du suintement sanguin, et parfois apparition dans la plaie, par cette seule manœuvre, du bout proximal du tendon.

Ceci fait, la région tout entière et la plaie en particulier sont soigneusement nettoyées à l'eau savonneuse, à l'alcool et à l'éther.

RECnEUCHE DES DEUX BOUTS DU TENDON COUPÉ, — Bout (listal. —

Il apparaît souvent au fond de la plaie. Il est en tout cas facile de l'y faire venir en donnant au membre une altitude convenable : s'il s'agit d'un tendon fléchisseur, en fléchissant les doigts ; il s'agit d'un tendon extenseur, en les étendant.

Si cette manœuvre faisait apparaître plusieurs bouts distaux, une traction exercée successivement sur chacun d'eux indiquerait, par le mouvement produit, à quel muscle appartient le tendon sur lequel on agit.

Bout proximal. — En règle générale, le bout proximal est toujours en retrait dans sa gaine. Pour le faire apparaître, l'application fie haut en bas de la bande d'Esmarch est parfois suffisante ; elle agit en comprimant, enallongeantle corps musculaire correspondant, en forçant à descendre son extrémité désinsérée: c'est la manœuvre de

Ve.r/)/-cssion de Le Fort, ({uon peut aussi exi'i-ulei- avec la main.

Félizet a conseillé d'e/cfidrc au niaxinunn l(>s muscles voisins, (|ni parfois enlraînenl el abaissent avec eux le tendon coupé : hr lendon fléchisseur du médius est-il sectionné, on met lindex et lannulaire en hyperextcnsion, et souvent le bout proximal du fléchisseur commun du médius apparaît dans la plaie.

Nicoladoni l'ccommande l'introduction, d ni'^ la i^aine laissée vide par le tendon, d'un crochet (pii va harponner le bout proximal et permet de l'abaisser; c'est un procédé aveui.^le, souvent inefficace, dangereux entre des mains peu habiles, et toujours mauvais, car il risque fort de déchirer le faisceau fragile qu'est le tendon.

Ce qu'il faut faire, si les manœuvres de Le Fort ou de Félizet sont inefficaces, c'est ouvrir la gaine soit en incisant directement sur elle, soit en incisant à quelque distance, parallèlement à elle, ce qui permet de tailler un lambeau qui, une fois relevé, rend la gaine directement accessible (Sedillot).

C'est infiniment plus sim[)le, plus rapide et plus sûr que d'aller, comme le veut Madelung, pratiquer haut sur la gaine une boutonnière, et, par une sorte de cathétérisme rétrograde, passer de haut en bas dans cette gaine un fil dont l'extrémité a été fixée au tendon rétracté. On a toutes chances de tâtonner dans cette recherche, et de causer beaucoup plus de dégâts que par le débridement sinq)le de la gaine.

Lorsque plusieurs tendons ont été coupés simultanément, il n est pas toujours facile de savoir quels sont les fragments qui doivent être suturés l'un à l'autre. Il est toujours facile de déterminer l'identité des l)0uts distaux : il suffit d'exercer sur eux une traction, et le mouvement ainsi produit permettra toujours de les reconnaître. L'embarras peut être plus grand pour les bouts proximaux. Il sera parfois utile de se baser sur la situation anatomique connue des muscles de la région: on fera agir sur eux un courant galvanique, et le tendon qui sera entraîné par la contraction musculaire appartiendra bien évidemment au muscle excité.

Imtrumentation. — Fils. — L'aiguille de l^everdin est bonne à condition quelle n'accroche pas; un instrument défectueux est susceptible d'entraîner la déchirure du tendon. De préférence, [)rendre des aiguilles ne cou})ant pas, mais dissociant seulement les fibres tendineuses. L'aiguille de couturière convient admirablement pour placer les fils daffrontement.

Le fil d'argent n'a dû la faveur dont il a joui longtemps qu'à ce qu'il était de tous le plus facile à stériliser. Il constitue un corps étranger non résorbablc et doit être rejeté par les petits tendons.

La soie de gros calibre a l'inconvénient de se résorber très lentement et de.xposer à des éliminations tardives. Le crin de Florence nianque de souplesse. Pour leï petits tendons, les meilleurs fils