X. OMBRÉDANNE. — TENDONS

Le tendon extenseur du médius, coupé au poignet, pourrait, par exemple, être avantageusement anastomosé au tendon extenseur de Tannulaire ; la synergie absolue dans le mouvement d'extension des troisième et quatrième doigts ne présente que peu d'inconvénients, comparativement à l'impossibilité d'étendre le médius.

C'est Missa le premier qui, en 1770, anastomosa le bout distal d'un

Schwariz. Piéeluiurl. Tilliuix-Duplay.

Fig. 19. — Anastomoses tendineuses.

tendon coupé h un autre tendon. C'est seulement en 1875 que les communications de Tillaux, Polaillon, Le Fort, Duplay, à la Société de chirurgie, firent entrer cette opération dans la pratique courante. En 1880, Nicoladoni montra le parti qu'on pouvait espérer tirer des anastomoses tendineuses dans le traitement des paralysies infantiles. Cette indication nouvelle, que nous n'avons pas à apprécier ici, eut pour résultat un nombre considérable d'anastomoses tendineuses, ce qui eut une heureuse influence sur le perfectionnement de la technique.

Lorsqu'il s'agit d'anastomoser un bout distal à un tendon voisin, il faut avant tout ne pas compromettre la solidité de ce tendon. Pourtant Schwartz a dédoublé le tendon sain, sectionné une des moitiés et anastomosé bout à bout cette moitié avec le bout distal isolé (fig. 19).

Piéchaud a simplement dénudé le bout distal sur une certaine longueur et l'a accolé et suturé au tendon sain. Le procédé de Tillaux et Duplay nous inspire plus de confiance et nous a toujours donné de bons résultats : il consiste à fendre avec un ténotome ou un bistouri étroit le tendon sain sur 2 centimètres (fig. 19). Cette manœuvre dissocie simplement les fibres tendineuses et n'interrompt la continuité d'aucune d'elles: c'est dire qu'elle ne diminue en rien la solidité du tendon. Par cette boutonnière, on engage le bout distal isolé; on le tend soigneusement, les doigts étant bien parallèles s'il s'agit de tendons fléchisseurs ou extenseurs; et, (piand ce tendon est

l)icn tendu, on embroclic avec une aiguille à la l'ois les deux lèvres de la boutonnière et le tendon engagé entre elles ; puis, le iil passé, on lie successivement d'un côté, puis de l'autre c(Mé du Icudon. L'anastomose ainsi obtenue est très solide.

Reconstitution de l\ gaine vaginale. — Il ne suffit pas de rétablir la continuité d'un tendon sectionné, il faut encore assurer sa mobilité et son indépendance.

Au cours de la cicatrisation du tendon, nous l'avons vu, l'endothélium de la séreuse péritcndineuse disparaîtra; il est donc inutile de chercher à reconstituer le sac séreux si la lésion tendineuse a porté sur un point présentant cette disposition. Mais il faut s'elTorcer d'éviter l'adhérence du tendon à la peau.

Pour cela, il suffira d'interposer entre le derme cutané et la suture tendineuse du tissu conjonctif qu'on amènera d'où l'on pourra, suivant le lieu et les circonstances. Quelques points séparés ou un surjet de catgut fin fixeront ce manchon conjonctif autour du tendon suturé. Plus tard, lorsque le tendon reprendra sa mobilité, ce sont ces mouvements eux-mêmes qui détermineront dans le tissu conjonctif ambiant les modifications de nature à permettre ses déplacements et parfois reconstitueront à la longue une nouvelle gaine séreuse.

Soins consécutifs. — Après suture tendineuse, les articulations voisines doivent être immobilisées pendant quinze à vingt jours dans une gouttière plAtrée. Seggel exige plus de trente jours d'immobilisation et s'appuie sur de nombreuses expériences pour affirmer que le cal n'est pas solide avant ce délai. — Au bout de ce temps, le massage et l'électrisation des muscles, la mobilisation des jointures aideront au rétablissement de la fonction. Le massage précoce est parfaitement inutile (Seggel) et n'a aucune bonne influence sur la réparation ; mais, lorsqu'une suture tendineuse présentera un point d'adhérence à la peau, on cherchera par le massage et la mobilisation à distendre cette adhérence. Il sera toujours loisible d'inciser la peau à distance, de détruire les adhérences au bistouri et de compter alors sur la mobilisation précoce pour tenter d'éviter leur reproduction.

En pareil cas, nous ne faisons pas passer notre incision dans l'ancienne cicatrice, car la réunion est moins facile et moins rapide dans ces tissus à vitalitc; amoindrie.

Sections tendineuses anciennes. — Lorsqu'une section tendineuse a été abandonnée à elle-même, il peut se faire que des adhérences se soient établies entre les deux bouts et (pie la fonction ne soit pas complètement abolie.

Dans ce cas, l'opportunité de l'intervention est discutable.

Si, comme il arrive iircsquc toujours, la fonction dévolue^ au tendon romj)u (;st com(tlètement perdue, l'indication se pose comme dans les sections ivcenics. L'opi'ral ion sera la même : il Ciudra s<'ule-

108 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS.

ment prendre soin de disséquer les bouts tendineux, de les libérer de leurs adhérences, et d'aviver d'un coup de ciseaux leurs extrémités avant de les suturer au contact ou à distance, ou de les anastomoser aux tendons voisins, suivant les indications que nous avons longuement établies plus haut.

RUPTURES TENDIIVEUSES (1).

On doit définir la rupture tendineuse : une solution de continuité d'un tendon dans la production de laquelle intervient la contraction musculaire.

Cette définition élimine : 1° les arrachements tendineux au niveau du muscle, et les désinsertions tendineuses au niveau de Fos, qui intéressent le tendon non dans sa continuité, mais dans sa contiguïté ; nous avons déjà étudié les premiers (Voy. Ruptures musculaires, ruptures intermusculo-tendineuses) ; nous étudierons les secondes dans un chapitre spécial; 2° les déchirures dun tendon par un os luxé ou fracturé, qui se produisent indépendamment de la contraction musculaire : ce sont par rapport au tendon des plaies contuses.

Toutes les autres solutions de continuité, qui ne sont pas des plaies simples ou da^ plaies contuses étudiées précédemment, sont des ruptures.

En thèse générale, on peut dire qu'il n'y a que trois tendons qui se rompent : le ligament rotulien, le tendon du quadriceps fémoral et le tendon d'Achille. Sur 300 cas environ de ruptures tendineuses publiés, une dizaine seulement concernent d'autres tendons.

(1) Demarcjuay, Mémoire sur la rupture du tendon du biceps {Gaz. méd. de Paris., lSi2). — BiNET, Ruptures du tendon et du liy^anient rotulien (Arch. (fên. de Méd., 1858, p. 087). — Lkimne, Ataxie locomotrice, rupture du tendon du biceps (Soc. nnnt., 187.3, p. 747). — Buiiger, Dicl. encycl. des se. méd., art. Rotule. — Duplay, Rupture du tendon long; extenseur du pouce {Soc. de chir., 29 nov. 1876). — Mac DoNNEi.L, Rupture du tendon grand fessier {Brit. nied. Jonrn., avril 187G). — GïiTEnBOCK, Rupture du biceps brachial {Arcli. f. klin. Chir., 1877). — Nichols, Tendon plantaire f,'rêle {Boston med. and snrg. Joiirn., août 1878). — JunsoN, Tendon plantaire grêle {New-York med. Journ., 1880). — Mayiu,, Dent. Zeitschr. f. Chir., 1882, p. 306 (Statistique). — BEnNARn, Thèse de Mnnlpeilier, 1883. — Deloïv, Thèse de Paris, 188i. — Monks, Boston med. and sur(f. Journ., 25 nov. 1886. — Dumes- NiL, Thèse de Paris, 1888. — Bircher, Rupture du tendon du biceps {Corresp. Blall. f. Schwei. Aerlze, 1888, p. 49i. — Hervé, Thèse de Paris, 1889. — Monks, Rupture du long chef du biceps {Boston med. and snrg. Journ., 17 janv. 1889). — H.\Mo>ET, Thèse de Bordeaux, 1890-1891. — Chii>ault, Deux cas de suture des tendons sus et sous-rotuliens avec la rotule {Conf/r. fr. de chir.. 1891, p. 603). — Plat, Rupture du plantaire grcle {Boston med. Jonrn . 20 avril 1893). — Kgehl, Rupture du tendon droit antérieur {Correspond. Blatt. f. Schirei. Aerlze. l^ juillet 1893). — Gras, Thèse de Lyon, 1894-1895. — Walker, Amer. Journ. of med. Science, 1896, p. 368 (statistique). — Friaque, 77iè.se de P.u-is, 1896-1897. — Malhéné, 77ièse de Paris, 1899. — Grilliat, Thèse de Lyon, 1900. — Dueizehner, Rupture du tendon du biceps (Arch. f. klin. Chir., Bd. LXV, p. 552). — QuÉxu et Duval, Rev. de c/iJr., 1905, p. 169 (quadriceps). — Brumng, Rupture tendineuse {Mtinch. med. Wochenschr., 3 oct. 1905) (Bibliographie). — Ombrédan.ne, Des ruptures du ligament rotulien [Bévue d'orthopédie, 1906).

RUPTURES TENDINEUSES. 109

Nous étudierons dans un chapitre spécial la désinserlion des tendons extenseurs des doigts.

HISTORIQUE. — (lalien aurait signalé la première rupture tendineuse au niveau du ligament rolulien.

Ruysh,enl720, publie lapremière rupture du tendon duqiuidrieeps.

Le mémoire de Binet, en l.SjS, contient déjà '2'2 cas de ruptures des tendons sus ou sous-rotuliens. Maydl, Buchanan en colligent des observations. \\'alker, en 1890, relève 115 cas de rupture du tendon du quadriceps et 140 cas de rupture du ligament rotulien. Depuis, signalons les thèses de Delon, Duménil, Hamonet, Malhéné, Grilliat et l'article de Ouénu et Duval dans la Bévue de chirurgie.

A. Paré a rapporté le premier exemple de rupture du tendon d'Achille: Monro (dÉdimbourg) a publié sa propre observation. J.-L. Petit nous a con-^ervé Ihistoire du nommé Cochois, qui se rompit les deux tendons dAchille en sautant à pieds joints sur une table élevée de trois |)ieds et demi. Depuis, nous avons quelques mémoires de Longet, Richet, Maydl et la thèse de Friacjue.

]^es auti'cs ruptures tendineuses sont des cas isolés.

ÉTIOLOGIE. — Les ruptures des tendons sont plus IVéquenles que leurs arrachements ou leurs désinsertions : elles sont moins rares que les ruptures musculaires, beaucoup plus rares que les ruptures osseuses (Delon).

Nous avons dit qu'en fait trois tendons seulement se rompaient : le ligament rotulien et le tendon du quadriceps fémoral, à peu près avec une égale fréquence : le tendon dAchille, déjà plus rarement.

Les autres ruptures sont exceptionnelles. On a signalé celles des tendons du triceps brachial (Giiterbock); du long supinateur (Grentham) ; du tendon du biceps brachial (\\'iessmann, Monks, Drei/.ehner) ; du long extenseur du pouce (Czerny, Duplay, KiimmeUj ; du grand fessier (Mac Donnell) : du jambier antérieur.

Il existe quekiues cas indiscutables de rupture du tendon du plantaire grêle (Nichols, .Judson). Pourtant cette lésion n'est qu'exceptionnellement la cause du couj) de fouet du mollet, dû le plus souvent soit à une rupture musculaire partielle dans le triceps sural, soit surtout à la rupture d'une varice i)rofonde.

Delon a relève' 10 cas de ru|)tures tendiiuMises bil;il(''rales, dont le plus fameux est celui du bateleur de Jean-Louis Petit.

Laeeident (pii nous occupe survieid suiloul dans la seconde moitié de la vie. I*ourtant Lucas (;hanq)ionnière, lîiJMlei et nousmème avons observé des ruplui-es du liganienl rolulien à Irei/.e, dix-huit et dix-neuf ans.

Il existe certaiiuMuent des causes (pii pi'édisposent certains sujets à la rupture des gros tendons.

La preuve en est dans les cas assez nondjreux de ruptuic se pro-

110 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS.

duisant à nouveau dans le même tendon ou sur le tendon opposé après un certain temps. Ces causes sont mal déterminées.

Pourtant le rhumatisme, cette maladie du tissu fibreux (Lasègue) a une influence indéniable qu'ont relevée G. See, Després ; Poirier, Lucas Championnière ont rappelé à ce sujet les modifications profondes, les désintégrations, les incrustations que l'on observait dans les ligaments et les tendons adjacents aux jointures atteintes d'arthrite sèche.

D'autre part, on a obsei-vé d(^s gommes syphilitiques dans les tendons, susceptibles d'aiTaiblir considérablement leur résistance (Davy, Poirier). L'ataxie peut entraîner une fragilité spéciale de ces organes (Gosselin, Lépine).

Pour le ligament rotulien, Grilliat soupçonne une malformation congénitale ou acquise, consistant dans une augmentation anormale de sa longueur ; quand le quadriceps est relâché, le ligament rotulien est flexueux ; le quadriceps vient-il à se contracter brusquement, le ligament rotulien supporte en se tendant une secousse qui peut le rompre, alors qu'il aurait résisté à la même traction exercée sans secousse ; il se rompt par un mécanisme que connaissent bien les garçons de magasin chargés de faire les paquets et qui l'utilisent pour casser la ficelle.

Pour le tendon d'Achille, J.-L. Petit accuse le haut talon que portent volontiers les femmes de faire perdre au tendon du triceps sural l'habitude de l'hyperextension ; dès lors, chez elles, une chute sur la pointe des pieds peut suffire à en déterminer la rupture.

Il est souvent très difficile d'apprécier dans quel mouvement ou dans quelle attitude s'est produite la rupture tendineuse. Souvent c'est pendant une chute, dans l'action de sauter, de donner un coup de pied ; ou bien, c'est dans relfort exécuté pour éviter une chute en arrière imminente.

MÉCANISME DES RUPTURES TENDINEUSES. Il CSt dcS CaS OÙ la COn-

traction musculaire est seule responsable de la rupture : tel le blessé de Blacher, qui, en nageant, se rompitle tendon rotulien: la résistance que l'eau pouvait opposer au mouvement est trop faible et surtout trop uniforme pour pouvoir être incriminée. Il semble aussi que ce soit le cas des blessés qui ont contracté désespérément leur quadriceps pour tenter d'éviter une chute en arrière.

D'autres fois, il faut faire la part de l'arrêt brusque opposé par une résistance au mouvement commencé : tel est le cas du soldat de Malgaigne, dont le tendon se rompit au moment où son violent coup de pied atteignait son sergent.

Ce sont là des ruptures qui se produisent en exlension. La rupture des tendons rotuliens peut-elle se produire en flexion ? Rien ne le prouve, et il est probable qu'au moment où le membre inférieur se fléchit brusquement le tendon est déjà rompu.

RUPTURES TENDINEUSES. 111

.Mais parfois, en même temps que se produit la contraction musculaire, un agent contondant vient frapper le tendon déjà mis en tension et détermine sa rupture : tel un coup de bAton, la chute sur une pierre, etc. ; dans ces cas, si l'agent contondant n'a pas eu la force nécessaire pour détruire la peau, a /b/7/o/7n"aurait-il pas produit de solution de continuité du tendon si celui-ci n'avait été tendu sous rinfluence de la contraction de son muscle; de plus, ne savons-nous pas que la percussion dun tendon met en jeu un réflexe susceptible d'augmenter encore à ce moment i)récis la contraction musculaire? La conclusion, c'est que ces contusions d'un tendon à travers la jx'au intacte ne peuvent le rompre par action directe, comme on le dit parfois ; même dans ces cas, il y a un rôle important joué par la contraction antérieure du muscle, augmentée peut-être par la contraction réflexe du tendon ; les ruptures tendineuses par contusion à travers la peau intacte doivent donc rentrer dans la catégorie générale des ruptures tendineuses, en corrélation avec la contraction musculaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il existe des lieux liëlection pour les ruptures, sur chaque tendon. Le ligament rotulien se rompt en général très près delà tubérosité antérieure du tibia (55 p. 100). Dans les autres cas, la rupture près de la rotule est encore beaucoup plus fréquente (41 p. lOOj que la rupture au milieu du ligament (4 p. 100).

Le tendon du quadriceps se rompt sept fois sur dix tout contre la rotule. Le tendon d'Achille se rompt à 3 ou 4 centimètres au-dessus du calcanéum, point où il présente sa largeur minima.

Les ruptures des gros tendons peuvent exceptionnellement être incomplètes : au quadriceps, on a observé la rupture chi teuilon du droit antérieur, les autres portions restant intactes.

Quand la rupture est complète, il semble qu'elle succède à un premier temps d'élongalion ; on observe en effet sur les deux bouts de longues elTdochures irrégulières, qui ne correspondent pas à des encoches nettes du bout opposé. Pour le tendon complexe du quadriceps, la rupture peut se faire sur chaque plan tendineux à des hauteurs dilférentes : rupture transversale à 4 millimètres de la rotule pour le plan superficiel; ruj)ture verticale et effilochée du phui moyen; rupture transversale et à 8 centimètres au-dessus de la rotule pour le plan profond (Poirier).

Les ru[)tures conq)Iètes du tendon du quadriceps ouvrent toujours la synoviale de l'articulation du genou, qu'on trouve renq»lie de sang; ceci n'est pas sans influer sur le pronostic de ces ruptures. Dans un cas que nous avons observé, les ailerons roluliens étaient déchirés sur la moitié de leur étendue.

Quant au processus normal de cicatrisation des tendons ronqius, nous renvoyons à ce (pie nous avons dit en traitant (h's phiies leinUneuses : les phénomènes sont les mêmes.

112 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — Au moment de la rupture, le blessé ressent brusquement une douleur vive, subite, comparée à un coup de pierre (Monro). Il perçoit souvent un craquement plus ou moins sec; quelquefois c'est une sensation de claquement, d'éclatement; Monro entendit un bruit analogue à celui qu'on produit en écrasant une noix. Le bruit sec de -la rupture a parfois été perçu par les personnes présentes : il n'est donc pas uniquement subjectif.

Immédiatement après l'accident, les mouvements auxquels présidait le tendon rompu sont absolument impossibles. Enfin, à la place du relief normal du tendon sous la peau, se trouve une encoche, très facile à apprécier par. la palpation, d'autant plus marquée que le bout proximal s'est rétracté davantage.

La douleur, avons-nous dit, est un symptôme constant au moment de l'accident; lorsque le blessé est étendu, elle s'atténue et disparaît très vite. Si elle persistait, il faudrait sou])Çonner une rupture incomplète. G.-L. Petit, frappé de l'indolence absolue de l'accident de son bateleur, a émis l'opinion que la rupture tendineuse n'était pas plus douloureuse au moment de l'accident (pi'après, si elle était conq)lète, conclusion certainement exagérée ; il n'a pas songé que Ihumiliation de l'acrobate qui a manqué son tour de force peut suffire à faire passer inaj>erçue la douleur rapide et courte accompagnant la rupture.

Monro, qui rompit son tendon d'Achille en marchant, eut de plus la sensation brusque de son talon s'enfonçant dans un trou du parquet, qui n'existait d'ailleurs pas.

Après la rupture des tendons sus et sous-rotuliens, le blessé tombe en général et ne peut se relever. Mais, remis debout, quelques-uns ont pu marcher en employant les mêmes artifices que les gens atteints de fracture de la rotule. L'un a pu marcher à reculons, l'autre a marché en avant, en maintenant sa jambe en extension au moyen d'une ficelle attachée au bout du pied.

L'impotence fonctionnelle, la présence d'une dépression, d'un sillon, d'une encoche à la place du relief normal du tendon sont des signes toujoui's suffisants pour établir le diagnostic.

La seule question délicate serait de distinguer une rupture tendineuse proche du muscle de l'arrachement du muscle par son tendon, ou une ru})ture tendineuse proche de l'os de l'arrachement de cette insertion osseuse par le tendon. La situation anatomique de la dépression pourra faire soupçonner ces arrachements, et l'abondance de l'hématome ou de Yecchymose consécutive serait une présomption en faveur de cette lésion. Ce diagnostic est d'ailleurs sans importance pratique, le traitement étant le même.

TRAITEMENT. — 11 est indiscutable que les ruptures des grosten-

RUPTURES TENDINEUSES. 113

dons peuvent gurrii- <rnno façon salisfaisanlo au poiiil de vue de la conservation de la l'onelion, sans avoir ('lé suturées. I^es innombiahles (énotomies j)rati(iuées sur le tendon d'Achille en sont une preuve, et, d'autre })art, aucune des ruptures des tendons péri-roi uliens n'avait été sutur<'e avant celle du blessé de Lister, en 1878.

Ce traitement mm sanglant est basé sur deux idées directrices :

1" Relâcher au maximum le bout proximal du tendon rompu, pour éviter son ('cartement. (Vest une attitude appropi'icM^ (|ui peruielira ce relàclieuienl.

Pour une rupture du tendon d'Achille, liavaton Taisait couchersou blessé siu- le ventre, la jambe lléchie sur la cuisse, le pied étendu au maxinnmi venant le [tins près possil)I(> de la fesse, altitude 1res favorable certainement, mais cpii devait être assez pénible à conserver.

Pour les ruptures périrotuliennes, depuis Baudens, le membre inférieur étaitmis en extension complète surunplan incliné élevé du côté du pied et venant se terminer sous le siège. L'usage de re plan incliné mettait le ({uadriceps dans le relâchement.

2° Abaisser si possible le bout proximal. — I\»ur cela, dans les ruptures du ligament rotulien, on agissait sur la rotule; on l'abaissait le plus possible au moyen de Ijaudages en toile, en diachylon, en caoutchouc, disposés en huit de chitlVe autour de la rotule et la fixant le plus bas possible : ainsi firent tous les pr('Mlécesseurs de Lister.

Depuis l'observation de Blacher (1878), on a songé à demander au massage une plus rapide consolidation du tendon et à éviter par la mobilisation les raideurs articulaires auparavant si fréquentes. Brintet a obtenu un beau succès en massant dès le ([uatrième jour, en mobilisant dès le ([uinzième. Briimier, Uubinstcin recomuiaudent cette coiukiite.

Si on cherche maintenant à apprécier les résultats fournis par ce traitement non sanglant, on trouve, en rapprochant les statistiques de Maydl, de Buchanan, de Bull, ([ue 50 p. lOl) des blessés ont été guéris ou ont bénéficié d'un état satisfaisant. L'autre moiti('' est représentée par les mauvais résultats.

D'autre part, Ouénu et Duval ont relevé, de 18U8 à l'JOi, 'l'I observations de suture des ligaments ix-riroliilieus. (le soûl 'l'I succès com[)lels.

La guérisou j)ar le I raiIcMnciil non sanglant peut donc èlre oblenue, mais elle est al('>atoire [JtO p. lOÔ) et semble dépendre de facteurs (pii échappent aux soins du chirurgien. La gU('M'is()n api'ès suture est constante (101) p. lOÔj : il faut donc toujours snlnrer.

Nous devons ici faire une restriction, ipu' Ricard a déjà posé(> |>our

le traitement des fractures de la rotule. Si une intervention sui' le

tendon d'Achille ne ()résente pas d(; graviti', il n'en est pas de même

lorsqu'on s'adi'esse aux tendons jx-i-iroluliens. doid le foyer de rup-

c;iiirur''ir. IX. 8

114 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS,

turc communi(iue avec rarticulaliondu genou. Tenter la suture, c'est ici ouvrir la jointure; l'infecter, ce serait causer l'arthrite suppurée, qui entraînerait la perte fonctionnelle de l'articulation, sinon la perte du memlirc.

Or les 22 succès de la slalislique de Ouénu et Duval sont '2-2 opérations pratiquées par des chirurgiens de carrière,.et qui ont insisté dans leurs communications sur les précautions minutieuses dont ils se sont entourés : préparer la peau pendant plusieurs jours, opérer ganté, etc.

Oui, le traitement de choix des ruptures périrotuliennes est la suture, mais exécutée par un chirurgien rompu à la pratique de l'asepsie, sûr de son aide, certain de la stérilisation parfaite de ses instruments et de ses fds, opérant dans un milieu tel qu'aucune faute même minime contre l'asepsie ne pourra se glisser dans l'acte oi)ératoire.

Si vous ne vous trouvez pas dans ces conditions, ne suturez pas une rupture périrotulienne.

Mais ces restrictions, si importantes qu'elles soient en pratique, n'enlèvent rien de sa valeur à la méthode de la suture.

Ténorraphie des gros tendons. — Pour la suture des petits tendons dont on pourrait avoir observé la rupture, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit en traitant de la ténorraphie pour plaies des tendons. On aura soin seulement de régulariser les bouts tendineux, d'ébarberaux ciseaux leurs effîlochures avant de les ra]q)rochcr.

Dans ce cha{)itre, nous traiterons seulement la question de la suture des gros tendons, parce <{ue leurs ruptures sont plus fréquentes que leurs plaies accidentelles.

1° Suture IxMKutendineuse. — Il faut (piil ri'sie au moins 2 centimètres en bon élat sur chacun des deux bouts <hi tendon rompu.

On passera d'abord un lil d'appui, en traversant le tendon dans sa largeur comme Le Dentu, ou en faisant retraverser le fd à })lusieurs reprises comme Wolfler. Dans le tendon du quadriceps crural, un fil d'appui passé transversalement s'appuie sur des fibres arciformes à peu près horizontales, intermédiaires au plan du tendon du droit antérieur et au plan du tendon du crural, et peut supporter sans déchirer une traction de 20 kilogrammes (Quénu et Duval).

Ce iil d'appui sera de préférence un fi\ d'argent.

On passera ensuite des fils d'alfrontenu'nt qui pourront être des points de catgut séparés. Lejars a conseillé de faire un surjet de catgut unissant d'abord les lèvres postérieures des tendons (fig. 16); un second surjet unit les lèvres antérieures. Nous nous sommes bien trouvé de ce procédé. Poirier, en face d'un tendon d'Achille très déclii(|ueté, a noué les uns aux autres les faisceaux effilochés des bouts tendineux : c'est un cas exceptionnel.

RUPTURES TENDINEUSES.

2» Suture ostéo-tendineuse (fig, 21 , 22 et 23). — En règle générale, dans les ruptures pén'roluliennncs, un des bouts ndjaccnls au scjuc- Ictte n'a pas 2 centimètres : il faut demander à l'os le point d'appui solide que ce bout tendineux est incapable de fournir.

Si c'est pi-ès de la rotule qu'a eu lieu la rupture, le fd d'argent d'appui traversera la rotule.

('hipault (d'Orléans) a fait dans cet os trois trous à 1 centimètre de son bord, et y a passe les fils traversant le bout tendineux d'autre part.

Quénu et Duval ont passé leur fil d'appui transversalement à travers la rotule, à 1 centimètre de son bord.

J'ai traversé la rotule en son milieu dans un cas analogue et n'ai eu qu'à m'en louer.

On trouve toujours, au bord de la rotule, assez de périoste et de restes tendineux pour passer des points d'alTrontement entre ces vestiges et le bout du tendon. Points séparés ou surjet de catgut comme précédemment.

Si c'est près de la tubérosité antérieure du tibia (pi'a eu lieu la

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