Ténorraphie
(Wolflcr).
Fijî. 21. — Suture ostéotendincusc (Qucnu et Duval).
Fi^. 22. — Suture f>stéotcndiueuse (Cliipault).
Fip. 23. — Suture ostcotendiucusc (Ombrcdanue).
ru|)lure, le fil d'argent d'appui traversera transversalement cette tubérosité.
Dans un cas de ru|)lnre ancienne du tendon du «piadriceps nwc grande rétraction, Hochet a dédoublé la roi nie d'un liail dr s(;ie froiMal et mené de bas en haut.
Il a ouvert l'os en deux valxcs, le |»('M'ioste du bdrd su|t«''ricur servant de charnière, et a pu sulurer le; tendon au bord supérieur du fragment supc'rieur. Le pi'océdé ne sendjle pas supi'rieur aux allongements tendineux (pie nous avons précédemment étudiés.
S» SuTLTfE KNTEuossEusE. — Daus dcux cas de rupture du ligament
116 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS.
rotulien, Lucas Cliampionnière passa son fil d'argent dappui dans la rotule d'une part, dans la tnbérosité antérieure du tibia d'autre part (lig. 25).
Dans un cas de rupture itérative du môme ligament rotulien, nous avons passé d abord un fd d'argent comme Lucas Cliampionnière ; puis un second fil d'argent fut passé dans la tubérosité du tibia,
Fig. 24. — Suture interosscuse (Ombrédanne).
Fig. 25. — Suture interosseuse (Lucas Championnière).
SOUS le premier, presque dans la crête osseuse dune i^art, et d'autre part l'ut faufilé dans le tendon du quadriceps, réalisant un liémi-ccrclage supérieur de la rotule (fig. 24).
Les sutures d'affrontement furent faites en surjet de catgut. Ce malade, que j'ai revu plus d'un an après son opération, marchait parfaitement et pouvait fléchir le genou de manière à amener le talon à 10 centimètres de la fesse.
Soins consécutifs. — Après ces téiiorraphies des gros tendons, on appliquera un appareil plâtré fixant autant que possible le tendon dans le relâchement et permettant le massage et l'électrisation du muscle correspondant. Ce massage du muscle, capital pour prévenir son atrophie, pourra être commencé très tôt.
L'appareil sera levé au bout de trois semaines; la marche sera permise avec un pansement ou un appareil silicate léger empêchant la flexion du genou ou de la tibio-tarsienne, suivant les cas. La mobilisation de la jointure sera faite avec beaucoup de prudence et progressivement; il ne faudra pas chercher à donner au mouvement de flexion une grande amplitude avant un mois environ.
DÉSINSERTION. 117
DESIIVSERTIOX (1).
La (h'sinsorlion «los londons est une solulion do ronliimih' se prodiiisani indé})eiidanimenl de (ouïe conlraelion musculaire el siluée au contact de l'insertion osseuse, qui parfois est inlércssc'c et présente une fracture parcellaire par arrachement.
Xous avons vu des ruptures tendineuses des ligaments périroluliens se faire au contact môme de la rotule ; Morris a vu une rupture du tendon fléchisseur intéresser son insertion phalangienne ; ce ne sont pas là les désinseriions que nous venons de définir, car la contraction musculaire joue dans leur prodiiction un rôle prépondérant.
La désinsertion tendineuse qui se produit sans qu'intervienne dans sa genèse la contraction musculaire ne s'observe qu'aux tendons extenseurs des doigls. Elle a été signalée pour la première fois par Segpnd. Pierre Delbet l'a reproduite expérimentalement. Bush, Schœning, Schwartz, Narodetzki, Blum et Mouchet, Selberg, Kirchmayr, l'ont ('-ludiée.
ÉTIOLOGIE. — On a observé cette désinsertion à tous les doigts, mais surtout au cimjuième doigt (Delbet). Nous en avons vu un cas à l'annulaire, et Lyot dit ce doigt frécpiemment atteint par rapport aux autres.
En général, c'est un choc violent sur l'extrémité du doigt étendu qui détermine la brusque flexion de la phalangette et la désinsertion du tendon. Dans l'observation initiale de Segond, un malade avait saisi entre le pouce et l'index l'extrémité fléchie du petit doigt d'une infirmière ; prenant alors point d'appui d'une part sur l'extrémité supérieure de la phalangine, d'autre part sur l'ext remit élibre de la phalangette, il exerça une pression brusque, et la lésion se produisit.
Mais Blum a vu un blessé dont l'accident était .survenu pendant qu'il mettait sa chaussette. Chez le malade que nous avons observé, la désinsertion s'était faite dans l'action de prendre ses clefs au fond de sa poche . Dans ces cas, il est infiniment probable que le tendon devait être fort affaibli antérieurement pour céder sous l'influence d'une force aussi minime. Nous sommes aussi mal renseignés sur les
(1) Segond, De l'arrachement de l'insertion des tendons extenseurs des doigts de la phalange unguéale {Progrès médirai, 3 juillet 1880). — Bush, Ccnlralbl. f. Chir., 18.S1, noi. — Schoening, Arch. f. klin. Chir., 1887, p. 2.37. — Pierhe Dei- MKT, Des lésions consécutives à la flexion forcée des phalanges (Bull. Soc. annt., 1890, p. 117). — NARor.F.TZKi, Thèse de l'uris. 1891. — S<:H\vAr»TZ, Arch. ifén. de mèd., 1891, p. 513. — MorcHET, Arch. (jén. de méd., 1893, p. 730. — Hraui.t, Arrachement sous-cutané des tendons extenseurs des doigts et des orteils sur la phalangette {liev. de chh\, 1896, p. 277). — SELnEiio, L'arrachement de l'aponévrose de l'extenseur de la phalangette (Miïnch. med. Wochenschr., 3 avril 190.')). — KiRciiMAYH, Sur les traumalismes typiques de flexion des extenseurs des doigts au niveau de la phalange unguéale {Dctil. Zcilsrhr. /'. C'/itr., IJd. LXXXIV p. 1-3).
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causes de cet afl'aiblissemenl antérieur que sur celles qui prédisposent aux ruptures tendineuses; nous avons noté que notre blessé était un arthritique rhumatisant.
Ce qui fait le caractère spécial de cet accident, avons-nous dit, c'est que la contraction musculaire n'intervient en rien dans sa production. C'est ce qu'ont démontré Segond, Schœning et Delbet.
Les tendons extenseurs des doigts sont solidement fixés par des expansions fibreuses à la face dorsale de la seconde phalange, de la phalangine. D'autre part, ils adhèrent fortement aux capsules fibreuses des articulations qu'ils croisent.
Dans le mouvement de flexion de la phalangette, le tendon extenseur, fixé à la phalangine, atteint rapidement la limite de son élasticité et se déchire au niveau de son insertion distale, sans que le muscle corres})ondant ait été seulement sollicité. Il se déchire à la façon d'un ligament dans ïeniorse; comme lui, il peut entraîner son insertion osseuse. Schœning a bien montré ce mécanisme par une expérience probante : il coupe le tendon extenseur et les tendons des interosseux au dos de la main ; puis, fléchissant la phalangette sur la phalangine étendue, il obtient la désinsertion.
Delbet a montré que l'extension de la phalangine n'était pas une condition indispensable, mais qu'elle permettait seulement une flexion de la phalangette de plus grande amplitude.
Delbet a décrit trois types de désinsertion :
1° L'arrachement parcellaire de rinsertion tendineuse : c'est la lésion qui se produit lorsque la phalangette présente un bec d'insertion saillant. L'articulation est ouverte par le trait de fracture qui y pénètre (fig. 20).
2° La fracture transversale de la phalangette, qui se produit quand l'insertion tendineuse est étendue, et lorsque la phalangette présente une sorte de col sous-jacent au massif articulaire. Le fragment supérieur, juxta-articulaire, en connexion avec le tendon, a 3 ou 4 millimètres de haut. L'articulation n'est pas ouverte (fig. 27) ;
3° La déchirure tendineuse, qui se fait à 2 ou 3 millimètres de l'insertion. Elle se produit quand la phalangette est conique et très solide. Comme le tendon adhère intimement à la capsule articulaire, sa déchirure ouvre la jointure (fig. 28).
Expérimentalement, les deux premiers types de lésion ont été obtenus plus souvent que l'autre; cliniquement, le second type est peut-être plus rare (Schwartz, Morris).
SYMPTOMES. — Une douleur vive au moment du choc qui détermine la h'sion, une sensation de craquement perçue par le blessé sont à peu près les seuls symptômes de la désinsertion tendineuse au moment de l'accident. Ils ont manqué tous les deux chez notre malade. Le seul signe constant, caractéristique, de la lésion, c'est
Fig-. 2(). — Arrachement du bec de la phalaiigelle (la capside est ouverte).
Kig. 27. — Fracture de la tête de la phalangette (la capsule est intacte).
DÉSIN SERT ION. 119
ïdl/i/utlc (le la plialang-ello, on tloxion iiivai'ial)l<> sur la i)l!alaiii4in(>. Ouols que soionl, les oITorls du hlossi', rallilude (|u"il donne à ses doii>is, la troisième plialanjjjc nr revicnl pas en exiension, el |)oui-lanl la dernière arliculalion interphalani>iennc est souple et mobile.
On a .sie^nalé aus.si le gonflement du bout des doigts, une erchi/niose légère, Texislenee dun j)oinl douloureux à la [)i'ession à la base de la faee dorsale de la i)halaiigelle.
Parfois la lésion, abandonnée à elle-même, a laissé persister la déformation initiale sans aucune atténuation, et ce serait à des désinscrtions tendineuses des extenseurs qu'il faudrait atlri-
buer certains doigts en morleau signah's par Moi-ris che/ (!(>s lutteurs de profession.
Dans la inajoi-il(' des cas, la dcMormalion s"att(Miue spontan<'ment, disparaît même (piel([uefois eomplèlement, et le malade r(>c()uvre la totalité de ses mouvemenis : c'est ce (pii airiva au bless*' cpic nous avons vu, enchante'? (railleiu's de nous avoir refuse- Irois mois avant de laisser suturer son tendon désinséré.
TRAITEMENT. — Celte évolulion spontanée, à terminaison favorable, |)ermet d'espérer la guérison complète sans avoir i-ecours à lintervenfion chirurgicale. Dans ce cas, on mainliendra. au movcn d'un appareil simple, la phalangette en cxlcnsiou sur la phalangine. Une gouttière en gutta-percha, au fond de lacpu'llc le doigt sera mainlenn, constiluera le plus simple el le meilleur de ces dis|iosilifs.
Nous avons trouvé un joui", par hasard, dans un loi d'instruments de rebut, un petit appareil cpii a cerlainement (''h'' iail pour mainte- • nir im doigt en hyperextension, eu pi-cssant sur la face dorsale de la
Fis. 2S.
Rupture du tendon (la capsule est ouverte) (d'a])rès Delbet).
120 L. OMBRÉDANNE. — TENDONS.
première nrlirulation inlerphalangienne, alors que deux bagues pressaieiil la l'are palmaire des première et troisième plialanjS^es. Ce petit appareil sei-ail exeellenl dans le cas de désinsertion d'un tendon extenseur (fig. 20).
L'action des cordons élastiques est bien plus infidèle : le cordon
dévie trop facilement sur la face latérale des doigts.
Ces moyens simples donnent souvent la guérison : il est probable que ces terminaisons favorables correspondent aux ari'achements parcellaires el aux fractures de la phalangette : le cal osseux se forme, et ull(''rieur(Mnenl le tendon adapte sa longueur. 11 y a lieu de penser que les cas où la fonction ne se n-lablit pas correspondent aux déchirures vraies du lendon (Delbet). Aussi, si après trois semaines la guérison n'esl pas obtenue, faut-il faire la suture tendineuse. Schwartz, Morris, Ilo'gler l'oiil ('X(''cnlée avec succès; comme il s'agit probablement dune (h'Mhirure vraie du tendon, on aura des chances de trouver sur la phalangette un fragment tendineux de •2 ou :î millimètres suffisant i)our donner un point d'appui aux fils de suture. On se comportera ensuite comme après les sutures tendineuses ordinaires.
FiV.
29. — Appareil destiné à niaintfnir un doij^l dans l'extension.
