L. OMBRÉDANNE

PÉRITÉNOSITES.

TEIVO-CELLULITES (1).

HISTORIQUE. — Folet le premier a décrit, d'après sa propre observation, l;i téno-cellulite du tendon d'Achille sous le nom de cellulite péritewlineuse. Son élève Raynal (1883) puis Kirmisson (1884) en apportèrent de nouveaux cas. En 1892, Pauzat publia six observations à\a crépitant de la jambe, dont Mignon et Sieur signalaient en 1900 quatre autres cas. DeBovis, en 1899, avait observé lay^er/Yf'/îos/Ve deux fois au tendon d'Achille, une fois aux tendons du dos du pied. Guermonprez et Le Treut ont étudié en 1905 les ténosites et périténosites post-traumatiques.

ÉTIOLOGIE. — L'arthritisme semble prédisposer aux ténocellulites. On les a observées surtout chez des rhumatisants, parfois en même temps que d'autres manifestations articulaires de même nature. En général, les accidents succèdent à un etïort considérable et prolongé, à une longue marche par exemple ; le traumatisme direct semble parfois avoir joué un rôle important: Raynal a incriminé le frottement de l'empeigne de mauvaises chaussures contre le tendon d'Achille.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On a observé la téno-cellulite au tendon radial du biceps (Le Treut), au dos du pied, autour des tendons extenseurs des orteils (de Bovis) : mais la plupart des observations ont trait soit au tendon d'Achille, soit aux tendons des muscles de la région antérieure de la jambe.

Le tendon d'Achille est englobé dans un dc'doublement aponévrotique qui lui constitue une gaine, à laquelle il est réuni par du tissu cellulaire tellement lâche que Poirier a décrit en avant du tendon une bourse séreuse sus-calcanéenne.

Les muscles jambier antérieur et extenseurs des orteils s'implantent par leurs fd3res charnues sur l'aponévrose jambière jusqu'à une hauteur correspondant à 22 ou 25 centimètres de la pointe des malléoles. Depuis ce niveau jusqu'à 3 centimètres au-dessus du cou-depied, existe une sorte de loge limitée en dedans par le tibia, en dehors par l'aponévrose intermusculaire externe, remplie de tissu conjonctif lâche, injectable au suif (Mignon et Sieur), ayant son (épaisseur maxima à 15 centimètres au-dessus du cou-de-pied ; c'est dans ces

(1) Raynal, Cellulite péritendineuse du tendon d'Achille [Arch. gén. de méd , 1883, p. 677;. — Kirmisson, Contribution à l'étude des affections du tendon d'Achille {Arch. gén. de méd., 1884, p. 100), — Pauzat, Aï crépitant de la jambe {Arch. de méd. milit., 1892, p. 306). — De Bovis, Périténosites {Un. méd. du Nord-Est, 1899, p. 113). — Mignon et Sieur, Cellulite péritendineuse des muscles de la loge antérieure de la jambe {Arch. de méd. milil., 1900, p. 3). — Le Treut, Thèse de Lille, 1904-1905. — Foulatier, Note sur deux cas de ténosité et daponévrosite du tendon du biceps brachial {Journ. méd. de Lille, 27 oct. 1906).

TENO-GELLULITES. 133

cavités cloisonnées que se développent le plus souvent les ténooellulites.

LalVection est en général unilatérale: elle était hilatt'-rale dans Tauto-observalion de Folet.

On manque de données sur les lésions histologiques des ténocellulites, ce ({ui explique la I)éniirnité de ralVection. Ou admet pourtant :

Une forme sèche : elle correspond probablement aux cas où on peut cliniquement percevoir des frottements; elle a été signalée à la jambe et au tendon dAchille:

Une forme séreuse, qui seule peut expliquer les gonflements, les indurations, les œdénu's :

Une forme siippurée, (jui ua jamais été observée en dehors de toute cause d'inoculation directe : le seul cas de suppuration péritendineuse a ét('' immédiatement consécutif à une ponction exploratrice :

Une forme scléreuse, à tendance fdn'o-formative, succédant parfois aux formes précédentes; elle pourrait iu'(jduire tantôt un épaississement cylindroïde, tantôt des indurations moniliformes ilu tendon, peut-être de véritables fd^romes tendineux.

SYMPTOMES. — Nous d('Mrirons les deux localisations les plus fré qiu'ntes ^\r la léno-cellulilt\

I" Téno-cellulite du tendon d'Achille. — LallVclion ilébute le plus souvent dune manière lente et s'installe insidieusement; peu à peu, la marche devient douloureuse ; cette douleur est exagérée par tous les mouvements qui produisent la tension du tendon. Cette douleur peut être le seul signe de l'alfection, qui constitue alors une des variétés de lachillodynie d'Albeit. Parfois on perçoit des //-o/tements pendant les mouvements du pied.

En gént'ral. on observe des modifications dans le volume apparent du tendon.

a. Bouri-elet. — Dans l'auto-observation de Folet. il existait un boiu'relet de 2 centimètres de hauteui', situé à 2 centimètre au-dessus du calcanéum. (pii adhérait au tendon au point de sembler en être un renflement :

p.Tiime'fdciion ri/lindroïde. — ('.'est la délornuUion apparente notée par Le Treut dans plusieiu-s observations, aussi bien au tendon d'Achille (pi'au tendon radiai <lu bi(cp>. (pii donnait la sensation dune grosse ccji'de tendue:

•'. Xodosile's à disposilion moniliforme. — Kirmisson constata (puitre ou cin(i de ces nodosités échelonnées depuis l'insertion osseuse du tendon juscpiau niveau de la naissance des fibres charnues.

(".es dilb'rentes formes de tuméfaction sont douloureuses à la pression : il n y a ni l'ou^cur ni (cdènic de la |»cau.

134 L. OMBRÉDANNE. — PÉRITÉNOSITES.

Cette affection évolue lentement, chroniquement. Elle se termine assez souvent par résolution : environ dans les deux tiers des cas (Le Treut).

Elle pourrait se terminer aussi par suppuration : le seul cas connu est celui de Folet : la malade soulTrait depuis deux mois, avec des rémissions: c'est immédiatement après une ponction exploratrice que la suppuration se produisit; la suppuration est donc peut-être accidentelle.

Plus souvent, la guérison survient en laissant derrière elle des lésions sclércuses, les tendons sont en bois (Le Treut). Il est probable que ces téno-celluliles sont l'origine des fibromes du tendon d'Achille, qui seraient j)ar cons('quent de nature inflammatoire.

2° Téno-cellulite des tendons antérieurs de la jambe. — Ces accidents, observés exclusivement par des médecins militaires, ont débuté brusquement après des étapes plus ou moins longues : la douleur a arrêté certains hommes le second jour, d'autres le neuvième seulement. Le membre s'enraidit et la marche devient impossible.

Les téguments ont en général leur aspect normal ; parfois ils présentent une teinte rosée ou rouge. Il existe dans un certain nombre de cas de l'œdème de la peau, qui garde l'empreinte du doigt. Le plus souvent, elle semble infiltrée, et il est impossible de la plisser en la pinçant.

On perçoit presque toujours une sorte de tumeur profonde, haute de 4 à 5 travers de doigt, commençant en bas à 2 travers de doigt au-dessus du cou-de-pied, ne débordant pas le tibia en dedans, ni le péroné en dehors; cette tuméfaction a donné quelquefois, le long du tibia, une sensation de fausse fluctuation: en général, elle est dure et tendue.

Les mouvements du pied produisent constamment au niveau de la tumeur des frottements (Mignon et Sieur) tellement intenses parfois qu'un malade de Mignon les percevait lui-même. Tels sont les signes de cette afl'ection encore })eu connue.

Son pronostic est bénin: tous les cas publiés ont guéri en une quinzaine de jours, sans laisser de traces, semble-t-il.

TRAITEMENT. — A la période d'état, lorsque la région tendineuse est encore douloureuse, le repos, un peu de révulsion avec la teinture d'iode, la compression ouatée (.Mignon et Sieurj constitueront tout le traitement.

Plus tard, s'il reste des lésions fibreuses, si Ton perçoit des épaississements tendineux ou périt endineux, indolores, on pourra masser prudemment la région (Le Treut) pour tenter de rendre au tendon sa mobilité. La mobilisation des articulations voisines, les bains chauds, sulfureux, les douches de vapeur, un séjour à Aix ou à Bourbon l'Archambault pourront rendre des services.

TÉNO-SYNOVITES. 135

TENO-SYNOVITES (1).

La g'aine synoviale péritendineuse n'est pas un organe défini : c'est bien plutôt une région où le tissu conjonctif interstitiel du membre subit, sous l'action des mouvements répétés du tendon, des modifications qui l'adaptent à sa fonction.

Au contact du tendon, la gaine présente une couche de cellules aplaties, adaptées au glissement et lubréfiées par une quantité extrêmement minime de liquide analogue à la synovie. Mais, vers la périphérie, le tissu conjonctif épaissi sous la couche séreuse se confond insensiblement avec le tissu interstitiel ambiant.

Sous l'influence de causes qui parfois nous échappent, mais qui peuvent être soit le surmenage de la gaine, c'est-à-dire une série de mouvements trop fréquents ou d'ampleur exagérée, ou Vinfection virulente ou atténuée de cette région, on peut voir s'exagérer le double processus anatomo-pathologique qui a présidé à la formation de la gaine : d'une part, le liquide contenu à son intérieur augmente, et ses caractères peuvent se modifier; d'autre part, le tissu conjonctif adjacent prolifère et transforme le mince feuillet de la gaine en une coque parfois fort épaisse.

Ces deux processus sont toujours connexes. Mais, dans certains cas, V épanchement forme la caractéristique de la tumeur, tandis que, dans d'autres, Vhyperplasie conionctive constitue presque toute la lésion. Il n'est point possible d'établir une division des téno-synovites en aiguës et chroniques: car souvent une lésion chronique s'est établie à la suite dune poussée aiguë. L'infection produit en général des formes aiguës ou subaiguës ; le surmenage donne le plus souvent naissance à des formes chroniques : mais, la plupart du temps, ces deux causes se surajoutant, on ne saurait davantage diviser les téno-synovites suivant leur origine mécanique ou infectieuse. L'inflammation de la région téno-synoviale est susceptible de donner naissance à toute une série de lésions de gravité inégale, suivant l'intensité de la réaction du tissu conjonctif devant le traumatisme ou l'infection; dans cette série ininterrompue, nous choisirons des

(1) GossELiN, Synovites des tendons fléchisseurs, Abcès consécutifs {Clin, chir, (le la Charité, t. II, p. 233). — Schwautz, Dict. de méd. et de chir. pratiques, art. Synoviales (1883). — Lakgeb, Aï douloureux {Bull, de la Soc. de chir., i'2 octobre 1881, 15 février 1882, 21 juin 1893). — Deihehre et Rochet, Gaines séreuses des tendons des radiaux externes {Arch. de phys., 1887). — De Quervain, Une forme de tendo-vaf,'inite chronique [Correspond. Blatt. fur Schwei. Aertze, fi" juillet 1895).

— DuPLAY, Doi^'t à ressort, rétrécissement de la gaine des fléchisseurs {.\rch. gén. de méd., 1896, p. 473;. — Goupille {Thèse de Paris, 1896-1897). — Cuiue {Thèse de Paris, 1896-1897). — Rochet, .Vï douloureux {Arch. prov. de chir., 1898, p. 634).

— Franz, Kystes téno-synoviaux de la paume de la main (Arch. f. klin. Chir., Bd. LX.X, p. 973). — Mïilleii, Tumeurs des doigts {Arch. f. klin. Chir., 1901, Bd. LXIII, p. 3'é8).

136 L. OMBREDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

types cliniques, entre lesquels pourront se placer tous les cas intermédiaires.

Téno-synovîtc crépitante. — La synovite crépitante, on Aï douloureux, est une affection fréquente. On l'observe surtout chez l'homme, à Tâge adulte. Assez souvent elle apparaît chez des arthritiques, chez des malades ayant antérieurement présenté quelques manifestations de rhumatisme.

Presque toujours son début coïncide avec le surmenage des muscles de la région. A l'avant-bras, où elle est le plus communément observée, nous l'avons vue très fréquemment chez des ouvriers qui venaient de manier longtemps le tournevis. Larger avait déjà remarqué que ce sont les mouvements habituels de torsion de la main qui entraînent le plus souvent l'apparition de la ténosite crépitante.

On l'a observée au cou-de-pied, dans la gaine des péroniers latéraux; à l'épaule, le long du tendon du biceps; au poignet, sur le trajet des tendons extenseurs communs des doigts ; à la tabatière anatomique, dans la gaine du long abducteur et court extenseur du pouce (^Rochet et Carrel-Billard). La localisation de beaucoup la plus fréquente est le tiers inférieur de l'avant-bras. Dans ce cas, la lésion siégerait dans la gaine synoviale antibrachiale des tendons radiaux externes, au point où ils sont croisés par le long abducteur du pouce (Larger) ; ce serait alors une léno-synovite vraie ; Poirier, Debierre et Rochet, Farabeuf estiment que le plus souvent la lésion siège dans vme bourse séreuse interposée entre les radiaux et les muscles du pouce ; la lésion qui se développerait dans cette bourse séreuse accidentelle, daprès Larger, développée surtout chez les gens dont la profession exige les mouvements de torsion de la main, serait alors un hi/gromd. Enfin on a constaté parfois, à ce niveau, l'absence de toute cavité séreuse parfaite; il n'y existe que du tissu cellulaire lâche, dont l'innammation constitue une téno-cellulite analogue à celles qu'a observées Pauzat dans la loge antéro-externe de la jambe. Mais, dans tous les cas, il semble que l'irritation soit consécutive au frottement des moteurs du pouce sur les radicaux dans les mouvements de torsion de la main.

Histologiquement, on a décrit la synovite crépitante comme une synovite sèc/^e, ce qui n'est qu'une hypothèse; encore n'cst-clle pas très vraisemblable, car on observe couramment des synovites crépitantes où l'existence dune timiéfaction nette permet de soupçonner la présence d'un épanchement.

L'affection débute en général avec assez de brusquerie : im matin, au réveil, la gaine tendineuse est douloureuse. La pression à ce niveau exagère cette douleur, qu'augmentent également tous les mouvements produisant le déplacement du tendon atteint.

Lorsque la douleur n'est pas suffisante pour empêcher absolument

TENO-SYNOVITES. 137

les niouvomcnls, cllo salh'-mu* quoique peu par rexercic(\ Mais le symptôme cara'léristiquede celle forme clinique, c'est la c ré pila lion. Pour la chercher, on enqiaume à pleine main Tavant-hras du malade, au niveau de la réi<ion douloureuse ou lum(''fié(>; on fait alors exécuter des mouvemenis allernalirs de flexion et d'extension des doigts, d'adduction et d'abduction du pouce, des mouvenuuits du poignet : on perçoit alors une crépitation fine et abondante, neigeuse, amidonnée, ou sèche comme un parchemin qu'on froisse, jiouvant donner l'impression du froufrou de la soie, des craquements du cuir neuf : ce sont les comparaisons classiques. On prend une assez bonne ich'c de cette impression en frottant avec la paume de la main bien sèche la surface d'une grosse lime : c'est d'ailleurs ime sensation qu'on n'oublie pas et à laquelle on ne se Ironqie pas lorsqu'on l'a perçue une fois.

Au niveau de l'avanl-bi-as, la zone crc'pitanteest souvent tunu'fit'e; la tumeur, allongée à la face dorsale de la région, se dirigeant en bas vers la pointe du radius, est oblique comme l'abducteur du pouce.

L'affection est le plus souvent unilatérale, parfois pourtant bilatérale. Elle dure de deux à quinze jours environ. Quoiqu'on en ait dit, il n'est nullement prouvé qu'elle puisse passer à l'état chronique.

Le repos, la révulsion, la compression ouatée suffisent à faire disparaître le plus souvent les accidents, somme toute l>énins.

Il n'est pas rare de voir survenir des récidives au bout d'un temps plus ou moins long, en général sous l'influence de la cause qui avait déterminé la première poussée.

Tcno-synovitc séreuse. — C'est le plus souvent une forme à évolution subaiguë, consécutive à une infection non })yogène.

La syphilis secondaire (hHermine des If'no-synovites séreuses : nous en reparlerons (Voy. Si/j)hi/is léno-si/noviale). C'est parla même forme clinique ([ue la blennorragie et le rhumatisme, lors(ju'ils frappent les gaines synoviales, traduisent le plus souvent leur action.

La synovite blennorragi<pie peul apparaître pendant la période aiguë de l'écoulement; elle peut même le précéder (CiritTon) : elle peut survenir alors qu'il n'existe qu'un écoulement chroniqtie, à la i)(M-iode de goutte militaire.

La synovite rhumatismale a parfois alterné avec d'autres manifestations de même nature, signant ainsi son certifical d'oi'igine.

On a surtout observé cette variélé de synovite au poignet , à la région dorsale ou palmaire, au cou-de-|)ied, aux tendons péroniers.

Elle semble constituée par des phénomènes de congeslion de hi gaine synoviale, à l'intérieur de laquelle se consliliir l'épanchemciil liquide. Celui-ci est le plus souvent séreux, plus ou moins viscpieux, ou transparent et citrin iCuriei. Martin, Lyol oui observé (W^ synovites chroniques à épanchement (jcldlini/'ormc, mais doiil 1 origine tuberculeuse a élé démonln-e. Ni( ;rsc a d«''( lil une ronu" clii-oniipie

138 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

hémorragique. Nous avons constalé un cas de synovite contenant un liquide rouge brun sirupeux : la présence de fongosités ne laissait pas de doutes sur la nature tuberculeuse de la lésion.

La téno-synovite avec épanchement peut succéder à la forme crépitante. Elle est caractérisée par Texistence d'une tumeur allongée cylindroïde comme la gaine où elle sest développée, quelquefois bilobée, lorsque cette gaine passe sous une formation fibreuse résistante telle que le ligament annulaire du cou-de-pied.

Souvent les téguments sont œdémateux, d'un rouge vif, sensibles au contact superficiel.

La tumeur, peu douloureuse spontanément, le devient au moindre mouvement du tendon intéressé ; cette douleur peut être extrêmement vive et arracher des cris au malade.

Le repos absolu du membre, son immobilisation complète au besoin dans une gouttière plâtrée, font rapidement disparaître les phénomènes douloureux.

Mais la tumeur peut persister, sous forme d'une poche liquide, maintenant indolente : lalTection est passée à Tétat chronique. Il est possible aussi ({u'il s'agisse alors d'une transformation lente en synovite tuberculeuse, à moins que la manifestation initiale n'ait été elle-même de même nature, que la synovite séreuse du début n'ait été ({u"une forme initiale de la tubercvdose téno-synoviale. Quoi qu'il en soit,k^ traitement de ces synovites passées à létatchroniqueoumême chroniques d'emblée est le même : la révulsion, la compression ouatée, les injections modificatrices à l'intérieur de la poche donnent de bons résultats. Nous avons obtenu des succès en employant la solution du professeur Lannelongue (1).

Téno-synovite suppurée. — La téno-synovite suppurée, ou }>hIegmon des gaines synoviales, est une atTection beaucoup mieux déterminée que les précédentes, au point de vue de ses lésions histologiques et des processus qui y aboutissent, grâce aux travaux de Gosselin, Chevalet, Schwartz.

On l'observe presque exclusivement au niveau des gaines des tendons fléchisseurs, aux doigts ou à la main; elle constitue alors une des variétés du panaris et du phlegmon de la paume. Les synovites suppurées d'origine pyohémique peuvent se développer dans toutes les gaines, mais frappent surtout celles dans lestjuelles les tendons ont une longue course.

Les synoviales périlendineuses s'infectent en effet par trois processus différents :

1'' Par inoculalion directe. — Une plaie septique du pouce ou du cinquième doigt ouvre la gaine tendineuse des fléchisseurs: cette gaine suppure en même temps que le tendon; c'est une plaie infectée

(1) OMimRDANNr, Communication au Con^^rès de la tuberculose, 1905.

TÉNO-SYNOVITES. 139

analogue à celles que nous avons élutliées à propos (le> eomplieations des plaies des tendons.

2° Par propagation. — (-'est le cas de beaucoup le plus fréquent. A la paume de la main, un phlegmon sous-cutané consécutif à une piqûre, au durillon forcé, gagne peu à j)eu vers la profondeur; une gaine synoviale se trouve-t-elle à ce niveau, elle est envahie par la suppuration.

Aux doigts, le panaris des gaines n'est pres({ue jamais consécutif au panaris sous-cutané. Le plus souvent, comme la montré Lannelongue, il survient à la suite dune ostéomyélite de la phalange, (pii peut elle-même sembler primitive si on ne |)rend la peine de chercher la porte dentrée de linfection, qui peut être un furoncle (staphylocoque) une angine (streptocoque) la fièvre typhoïde (Vidal). C'est alors l'ostéomyélite propagée à la gaine rpii détermine la ténosy no vite suppurée.

3° Par pyo/iémie. — Nous venons de voir la fièvre typhoïde déterminant indirectement la suppuration téno-synoviale. Vidal et Mercier ont observé une synovite à pn(Himocoques au dc'cours de la pneumonie: Tollemer et Macaigne, une synovite suppurée à gonocoques chez un blennorragique. Il s'agit alors d'infection par voie sanguine, de manifestations pyohémiques pouvant survenir au cours d'une infection générale quelconque.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La gaine synoviale est transformée en une })oche remj)lie d'un licpiide sf'-reux louche, ou de pus bien lié, d'aspect phlegmoneux.

Histologiquement, la paroi présente au contact du i)us des couches stratifiées de fibrine, au-dessous des(|uelles le tissu conjonctif ap|)araît infiltré de cellules embryonnaires. Ct-tte infiltration s'étend souvent loin dans le tissu cellulaire ambiant.

Le tendon, baignant dans le pus, est terne et pale, infiltré, parfois en voie d'exfoliation.

La gaine peut ne pas s'infecter dans toute sa longueur : c'est l'exception ; au contraire, le pus peut franchir la barrière qu'elle lui oppose j)endant ((uel([ue temps et donner naissance à des fusées purulentes dans le tissu cellulaire.

Dolbeau et Chevalet contestaient aux .synoviales tout rôle dans la propagation à lavant-bras des infections parties des doigts: pour eux, il s'agissait là de lymphangites, (losselin et Schwartz rattachaient aux synovites suppurées la plupart des phlegmons de lavantbras : nous venons de voir que la vérité peut se trouver entre ces deux opinions extrêmes. En tout cas, il faut retenir la grande fréquence de la sui)j)uralion des gaines j)almaires des tendons lléchisseurs jusqu'au-dessus du poignet consécutives aux panaris du pouce et du cincpiième doigl. ou aux su|»purati<)ns de hi paume (!<> la main.

140 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — Nous ne décrirons pas ici les .signes distinctifs du phlegmon des gaines à la paume de la main {Voy. Membres : phlegmon de la paume de la main \, qui est le type de la suppuration dune gaine synoviale. Rappelons seulement la douleur en général très vive, les symptômes généraux souvent graves, la température élevée, Tattitude spéciale que prennent les doigts, altitude telle que le tendon intéressé soit à son maximum de relâchement, la rougeur de la paume, Tredème rosé parfois énorme du dos de la mam, la douleur atroce que provoque la pression sur les gaines atteintes.

Après incision et évacuation du pus, le suintement peut persister longtemps: il n'est pas rare de voir les tendons devenir d'un blanc mat, s'elTdocher, et en définitive s'éliminer sous forme de filaments analogues à de l'étoupe mouillée.

TRAITEMENT. — Peut-être Ihyperémie passive maintenue pendant un temps considérable serait-elle capable d'enrayer la suppuralion d'une gaine synoviale, à condition d'être appliquée de bonne heure: pour nous, nous n'avons pas trouvé la méthode de Bier supérieure en pareil cas aux bains et aux enveloppements dans Teau bouillie très chaude. Il faut toujours en arriver à l'ouverture de la gaine suppurée, pratiquer à son autre extrémité une contr'ouverture, passer un drain de l'une à l'autre, et multiplier les irrigations et les bains à l'eau bouillie plus ou moins additionnée d'eau oxygénée.

La guérison laisse après elle des déformations dues à la iéno-synovite plasliqiie.

Téno-synovîte plastique. — On désigne sous ce nom l'ensemble des phénomènes de sclérose qui se produisent au niveau de la gaine et du tendon à la suite d'une infection.

La téno-synovite plasti(pie, la sclérose téno-synoviale, est une lésion de guérison : elle i)eul succéder à vm traumatisme ayant ouvert la gaine, y ayant (h'terminc' un ('panchement sanguin, ou à une téno-synovite rhumatismale ou blennorragique. Elle est la terminaison pour ainsi dire fatale de la téno-synovite suppurée.

Lorsque le pus, spontanément ou après intervention, a été évacué à l'extérieur, la surface interne de la gaine se couvre de bourgeons charnus: le tendon est gonflé: sur certains points apparaissent entre ses fibres des points rosés ou rouges qui sont également des bourgeons <-harnus. Tous ces bourgeons se conglomèrent, remplissent la gaine, unissent le tendon à sa synoviale en constituant \\v\ bloc de tissu embryonnaire péritendineux. Lorsque ce tissu subit la sclérose qui représente le stade ultime des phénomènes de réparation et de cicatrisation, le tendon se trouve englobé dans une gangue fibreuse qui occupe la place de l'ancienne synoviale.

Dans des cas moins accentués, il se produit seulement des adhérences plus ou moins éten<lues entre le tendon et sa gaine.

TÉNO-SYXOVITES. 141

La l(''no-synovilo plaslitjtio accenliie oL (ixo les (h'ibrnialioiis cl les attiludos vicieuses quavait produites la suppuration léno-synoviale. La main, par exemple, se fixe dans l'attitude engrilTo que nous avons signalée; les doigts sont immobiles, enraidis: sponlanc'ment, la nuiin est indolente: toute tentative un peu énei'gique de mobilisation des doigts éveille des douleurs atroces et provoque des craquements dans les adhérences. Les muscles s'atrophient, la peau elle-même devient lisse et perd sa souplesse.

La mobilisation patiente et prolongée, le massage dans leau chaude, appliqués au patient dès la cessation des phénomènes aigus de la synovite suppurée, permettentjuscprà un certain point de [)révenir la formation des adhérences téno-synoviales. Lorscpi'elles sont constituées, on peut tenter la libération du tendon, suivie de mobilisation précoce et constante : on ol)lieiit parfois des amélioralions.

Téno-syiiovîtes à tendance fibro-formatîve. — Sous cette dénomination, nous grouperons un certain nombre de lésions encore malconnues, mais consistant essenfiellenu'nt dans une hyperplasie se produisant d'emblée dans le tissu conjonctif qui constitue le substralum de la couche cellulaire aplatie contre laquelle glisse le tendon. Si, avec les auleiu's français, nous considérons ce tissu comme formant la paroi de la synoviale, nous devrions décrire ces lésions comme des synovites. Si, avec Langemak, nous considérions ce tissu comme étranger à la gaine synoviale, nous devrions, sans en changer la description, chercher une autre dénomination pour les lésions ([ui nous occnpent, ce qui nous semble tout à fait inutile.

Sous l'influence du traumatisme ou d'une infection atténuée, ce tissu conjonctif |)rolifère donc, et rhy[)ei"[)l;isie |)orle à la fois, mais irrégulièrement, sur les ('h'meids llljreux et les élénu'nis adipeux.

TvPES i-iBUKL'x. — A. Teno-si/n'>i'ile fihreuse s/enosanle. — Duplay, Kocher, de Ouervain ont décrit sous ce nom une sclérose localisée de la gaine synoviale, d'origine encore mal déterminée.

Sur les gaines des tendons long fléchisseur propre du |)ouce, long abflucleiu' el court extenseur du |iouce, on a constaté, en giMU'ral, au niveau de l'articulation mélacar[)o-[)halangienne, l'apparition sur la gaine synoviale d'une sorte de rétrécissement fibreux annulaire. De Ouervain pense que la sclérose se produit dans le tissu conjonctiî andjiant : pour Duplay, c'est la gaine elle-même (pii subit cette transformation fibreuse, ('.ette lésion peut ne rendre (jue difficiles les mouvements du pouce ; mais si, au même niveau, un nodule, un épaississement fibreux se développent dans le feuillet viscéral de la gaine tendineuse ou dans le tendon, la petite tumeur ne |)ourra franchir lanneau scléreux (pi'avec un mouvement de ressort : ce sont les lésions décrites et reproduites par Felicki, lUuui et Marcano dans hi doigt à ressort.