L. OMBREDANNE

GAINES SYNOVIALES.

B. Téno-synovile proliférante (Konig, Kûmmeri. — Konig a décrit sous ce nom des poches de téno-synovite chronique à \a face interne desquelles faisaient saillie des excroissances papillomateuses, ou arrondies et lisses, pédiculées.

Langemak pense qu'il ne sagit pas là de vég»'tations véritables, mais, au contraire, que le centre de la masse conjonctive hyperplasiée se détruit incessamment par nécrose de coagulation, et que les formations en saillie à l'intérieur des poches sont des îlots momentanément respectés par l'érosion et non les produits d'une végétation active. Comme pour les hygromas, il s'agirait dune téno-synovite destructive, en ce qui concerne la face interne de la poche.

Ouoi qu'il en soit, il semble que ces végétations fibreuses puissent rompre le pédicule et devenir libres dans la gaine. Telle est peut-être l'origine des corps étrangers fibreux trouvés par Villemin. Ces franges peuvent probablement subir la transformation cartilagineuse, l'infiltration calcaire, et donner naissance à des corps étrangers présentant ces caractères.

Type adipelx. — Lipome arborescent des gaines tendineuses. — C'est la téno-synovite proliférante à type graisseux (Kiimmer) (1).

Il en existe une dizaine d'observations (Billroth, Haumann, Kurz, Hœckel, Sendler, Carré, Kûmmeri.

On a rencontré lafTection au niveau des tendons extenseurs des doigts 6 fois, au niveau des fléchisseurs 2 fois, et 1 fois au niveau du premier radial et du court péronier latéral.

Le lipome arborescent ne constitue pas une tumeur : c'est une dégénérescence de la presque totalité de la gaine et du tendon. Sur la gaine, on voit des végétations jaunes, ou rosées, lobulées, munies de prolongements renflés en massue. Certains de ces prolongements pourraient peu à peu rom})re leur p(>dicide et devenir libres dans la gaine, où ils constitueraient une variété de corps étrangers (Chandelux, Kiimmer). Ces végétations soudent souvent le tendon à la gaine; elles infiltrent en effet le tendon, le pénètrent, dissocient ses fibres; lors(pr()ii tente de le débarrasser de ces productions, on est le plus souvent oljligé de l'entamer, et il est plus ou moins aminci à la suite de cette excision.

Histologiquement, ces végétations sont constituées par du tissu conjonctif très abondant et de nombreuses cellules adipeuses; il s'agit, en somme, d'un fibro-lipome. On n'y a jamais trouvé de nodules tuberculeux.

Du reste, dans le seul cas où l'inoculation au cobaye ait été faite, elle a été négative (Kiimmer).

Le premier symptôme de l'affection est une diminution de force, qui, à la main, frappe de bonne heure le malade.

(1) KiJMMiîn, liev. mêd. de la Suisse romande, 1891, p. 2S7.

TÉNO-SYNOVITES. I43

Puisapparail une luiiiour alloni^ôc, accoin|)ai^i\aiit le Iciidon dans ses déplacements longitudinaux; celte tumeur est molle, pseudolluctuante, parfois de consistance élastique. On a parfois constaté à son niveau la fluctuation vraie, lorsque du li(piide s'était épanché à rintérieur de la g-aine.

En général, la mobilisation des franges adipeuses par le tendon au moment de la contraction musculaire donne naissance à une sensation de crépilalion tout à fait analogue à celle que donnent les svnovites à grains riziformes.

La tumeur est indolente spontanément; la pression même Mireille à son niveau aucune sensation douloureuse ; mais parfois elle détermine des douleurs irradiées au bras, à l'avant-bras ou dans les doigts.

Quatre fois sur 6 cas, le lipome arborescent était bilatéral et symétrique.

Quelle est la nature de cette tumeur : rien encore ne permet de le dire. Sa diffusion, sa disposition topographique tendent à ('carter l'hypothèse de néoplasme et font songer à une lésion lïoriyine inflammatoire; ni l'histologie, ni l'inoculation n'ont jamais décelé sa nature tuberculeuse : la bilatéralité et la symétrie fré(juentes des lésions j)laideraient en faveur d'un trouttle trophique; pourtant nous avons vu que ces caractères appartenaient aussi aux téno-synovites syphilitiques.

Kûmmer penche vers l'hypothèse d'aifection inflammatoire et rai)proche le lipome arborescent des gaines de la synovite proliférante de Konig ; cette conception parait la plus vraisemblable.

On peut dire le diagnostic presque impossible avec les svnovites tuberculeuses : il a peut-être été soupçonné une fois (Sendler), mais il n'a jamais été posé. Les signes ([ui peuvent faire pencher un diagnostic incertain en faveur du lipome arborescent sont l'absence complète de douleur locale à la pression, la mollesse extrême, alois que les synovites tuberculeuses, pourvues dune coque fibreuse, sont plus résistantes; la sensation de gros frottement que donnent les franges diffère un peu de la crépitation plus sèche et plus fine des grains riziformes : enfin le lipome arborescent se développerait avec une extrême lenteur (Garréj.

L'afTection ne semble pas susceptible de guérison spontanée. 11 es vrai que la gêne qu'elle détei'mine est médiocre. Pourtant l'excision paraît encore être le traitement de choix.

Indépendamment de ces hypcrplasies rd>ro-adipeuses diffuses, il est vraisemblable (jue l'inflammation du tissu conjonctif des i-('gions }>éritendineuses peut dcHerminer la formation de liljromes et de lipomes circonscrits.

Ce n'est point ici le lieu de discuter l'origine infectieuse de ces

144 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

produclions, dont nous parlerons plus loin (Voy. Tumeurs des gaines tendineuses).

Kystes développes aux dépens des synoviales tendineuses (il. — Aux df'pêns des synoviales tendineuses peuvent se développer des kystes téno-synoviaux, déjà signalés par Foucher, Demarquay, Larger.

Ils sont infiniment plus rares (pie les kystes synoviaux articulaires, ou kystes ai-thro-synoviaux, dont ils ont la constitution et les symptômes.

Ils ne présentent de spécial (pu' leur situation, éloignée de toute synoviale articulaire : les kystes observés par Erichsen, par Lyot, par Millier siégeaient au niveau de la })artie moyenne de la première phalange du médius, sur la gaine du tendon fléchisseur. D'autre part^ Auvray, Morestin, Borchardt, IMorian Essen, HolTmann ont observé des kystes dévelo[)pés à lintérieur des tendons eux-mêmes.

Ces kystes présentent une paroi externe assez irrégulière, tapissée de brides et de cryptes, et sont à ce point de vue analogues aux hygromas. Ils contiennent un liquide S(''reuxou gélatineux et parfois, sur leur paroi interne, une mince couche fibrinoïde.

Il est difficile d'expliquer leur apparition par une hernie ou un diverticule de la synoviale tendineuse ((iosselin, Witzelj. Franz, adoptant pour ces formations la théorie pathogénique de Thygroma de Langemak, explique la constitution de ces kystes, comme d'ailleurs des kystes dits arthro-synoviaux, de la manière suivante :

Sous lintluence dune irritation dépendant le plus souvent de causes mécaniques, de frottements répétés, d'un surmenage des tendons de la région, il se produit une hyperémie du tissu conjonctif de la région, (-elle hyperémie entraîne simultanément 1 hyperplasie du tissu fibreux et la fonte du tissu adipeux, qui subirait une sorte de dégénérescence colloïde et constituerait le liquide collecté, tandis que le tissu fibreux hyperplasic' formerait la poche. La couche, fibrino'ide interne serait duc à la nécrose coagulante des éléments atteints par la dégénération.

Payr, Ledderhose, Thorn, Franz considèrent ainsi le kyste ténosynovial comme développé en dehors de toute cavité préformée et dénient aux Ganglien toute relation d'origine avec les synoviales tendineuses ou articulaires. Nous avons déjà discuté cette interprétation Voy. Téno-synovites, hygromas).

Si les kystes téno-synoviaux ne sont pas des divez-ticules des gaines léno-synoviales, ce sont pourtant des cavités développées au contact de celles-ci, probablement par suite du même processus que celui

(l) Fi»A>z, Kysles synoviaux de la l'ace palmaire de la main [Arch. f. klin. Chir., 1903, lid. LXX, p. 973),

TEXO-SYXOVITES. 145

qui a déterminé la formation des synoviales et des séreuses normales, ou des séreuses accidentelles.

("es petites tumeurs dures, rondes et lisses, sont gênantes plutôt que douloureuses. Elles guérissent parfois à la suite de ï écrasement simple de la poche, qu'on peut toujours tenter sans inconvénient. En cas d"échec ou de récidive, on aura recours à ïextirpation.

Corps étrang-civs des synoviales tendineuses (Ij. — L'existence de corps étrangers dans les gaines synoviales a été constatée 4 fois (Toussaint, Trélat, Poirier, Villemin). De plus, Toussaint a diagnostiqué 4 fois cette lésion, ce qui porte à 8 le nombre des observations connues.

Ces corps étrangers ont le plus souvent été trouvés dans les gaines de la région antérieure du cou-de-pied, chez des individus jeunes, du sexe masculin. Ils sont caractérisés par leur dureté, leur mobilité dans le sens de la gaine, leur indolence. Leur apparition semble souvent consécutive à un traumatisme ou au surmenage de la région.

Dans le cas de Trélat, il s"agiss;ul duii Ici-atonu-, d un rudinuienl de mendjre sunuuuéraire, constitué' par deux os réunis l'un à l'autre par vme arlicuhition complète, implant(' primitivement au voisinage de l'articulation scapho-cunéenne et qui semblait avoir pénétré par effraction dans la gaine du jambier antérieur.

Dans le cas de Poirier, le corps étranger était un fragment ostéocartilagineux détaché du bord antérieur de la mortaise tibiopéronière, tombé dans l'articulation tibio-tarsienne et passé de là tlans la gaine du long fléchisseur propre du gros orteil, qui communiqiuiit avec la synoviale articulaire.

(Vêtait donc un corps étranger d'origine trauniaticjiie.

Dans le cas de Toussaint, on trouva dans la gaine de l'extenseur commun des orteils une lamelle osseuse de la taille et de la forme d'une pièce de un franc crénelée. C'est cette forme que Toussaint trouva chez les quatre élèves de Saint-Cyr chez lesquels il constata clinif[uement cette lésion.

Dans le cas de Villemin, deux corps étrangers fibreux contenus dans un diverticule de la gaine du jambier antérieur avaient la dimension respective d'une anumde et d'un petit pois.

Pour expli((uer la formation de ces corps étrangers, on peut accepter certaines hypothèses pathogéniques admises pour la production des corps étrangers articulaires : tantôt il s'agirait d'un fragmenl osseux fracturé dans le voisinage et ayant par eifraclion pénétre dans la gaine (Poirier); il s'agirait, dans d'autres cas, d'osléophytes dues à l'arthrite sèche. Dans d'aulres enfin, le corps étranger jjrendrait naissance au niveau d'une sulfusion san-

(1) Rioi, 77jèse de Paris, 1.S97-1898.

Chiiursie. IX. H»

146 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

i^Tiine sous-séreuse : nous avons déjà montré (Voy. Osléomes musculaires] que l'origine hématique de productions fibreuses ou même ostéocartilagineuses, telle queTadmettail Velpeau,est loin dèlre aussi absurde qu'il est de mode de le dire, et que les phénomènes substitutifs qui succèdent à la formation de Thématome permettent fort bien de concevoir la formation de corps étrangers sous-synoviaux, qui, secondairement, pénétreraient dans la gaine, en se pédiculisant d'abord, puis en rompant leur pédicule: Laennec avait montré le mécanisme de cette pénétration.

Enfin certaines formes tubéreuses de synovite tuberculose, certaines formesyjro/z/e/Y/;z/cs de synovites chroniques, pourraient donner naissance à des productions fibreuses, qui, faisant peu à peu saillir dans la cavité de la gaine, pourraient rompre leur pédicule et devenir libres.

Quoi qu'il en soit, le seul traitement applicable à ces corps étrangers est leur extirpation, lorsque leur présence entraine une gène notable.

TUBERCLLOSE DES GAINES SYNOVIALES TENDINEUSES.

Parmi les formations séreuses de l'économie, il en est deux qui présentent une analogie anatomique et fonctionnelle particulièrement étroite : ce sont les synoviales articulaires et les synoviales tendineuses. Elles sont remarquables surtout par la fréquence, l'étendue et l'énergie des mouvements que les organes adjacents, surfaces articulaires ou tendons, impriment à leurs feuillets.

Cette analogie se retrouve dans les divers processus pathologiques qui peuvent les atteindre. En particulier, la tuberculose y détermine des lésions qui, comme nous le verrons, sont souvent identiques. Pourtant toutes les recherches des anatomo-pathologistes et des cliniciens ont porté d'abord sur les lésions des synoviales articulaires. Ce n'est que plus tard qu'on retrouvait, identiques, les mêmes lésions dans les synoviales tendineuses.

Ces deux études ont toujovn's été menées parallèlement, mais avec un relard notable en ce qui concerne les lésions péritendineuses.

C'est en 1676 que Wiseman avait décrit la tumeur blanche articulaire: en 1756, Reimar avait signalé le fongus arlicutorum; Delpech, vers 1824, avait étudié la fongosité.

L'arthrite fongueuse était donc déjà bien connue vei's 1844 : pourtant, à cette époque, Chassaignac admettait encore la nature maligne et sarcomateuse des synoviales tendineuses ulcérées et végétantes. C'est seulement en 1858 qu'un élève de Verneuil, Bidart, décrivait la synovite fongueuse, que Cazanon, en 1866, appelait la tumeur blanche des gaines synoviales.

iJe iiième, Kosler en 1869, Cornil on 1870, ôLablissont la nature tuberculeuse de l'arthrite Ibngueuse en se basant sur la présence (lu tubercule histologique.

C/esl seulement en 1882 que Trélat et Latleux, Lannelongue, Terrier et Verchère trouvent ce tubercule dans les synovites fongueuses des tendons.

A cette époque, Lannelongue affirmait déjà que toutes les synovites fongueuses étaient de nature tuberculeuse, à de rares exceptions près ; mais les synovites à grains riziformes étaient considérées comme synovites chroniques simples.

C'est en 1884 que des recherches de Baumgarten faisaient soupçonner leur nature tuberculeuse, démontrée peu après, en 1885, par Nicaise, Poulet et Vaillard, qui appuyaient leurs déductions à la fois sur l'histologie et l'inoculation.

L'application de la méthode de Villemin et la recherche du bacille décrit par Koch en 1882 levaient les derniers doutes. Des synovites chroniques simples, il restait bien peu de chose, et la presque totalité des synovites à grains riziformes et des synovites fongueuses devaient être considérées comme de nature tuberculeuse.

ÉTIOLOGIE. — La tuberculose frappe souvent les synoviales tendineuses, moins souvent pourtant que les synoviales articulaires. Les gaines les plus fréquemment atteintes sont celles des fléchisseurs des doigts, à la paume de la main : puis celles des péroniers latéraux; les gaines des tendons fléchisseurs des orteils et du pied, celles des extenseurs des doigts. En somme, les synovites tendineuses tuberculeuses s'observent surtout au voisinage du poignet et de Tarticulation tibio-tarsienne.

L'airection se développe surtout chez des individus jeunes, entre dix-huit et trente-cinq ans la plupart du temps. Chez les vieillards, elle est exceptionnelle. Le sexe semble sans grande influence. Il en est de même des traumatismes, qui, suivant la loi posée par Max Schûller, seraient capables de déterminer en un point donné léclosion de lésions tuberculeuses chez certains individus déjà infectés : Lannelongue et Achard ont montré que les expériences de cet auteur n'étaient nullement probantes.

Les malades atteints de synovite tendineuse tuberculeuse sont loin d'être toujours des tuberculeux pulmonaii-es. Mais ici une distinction est nécessaire.

La synovite à grains riziformes évolue le plus souvent chez des individus dont la santé |)arait tlorissante : la clinique est impuissante à déceler la moindre lésion pulmonaire, et cet excellent état de santé peutpersister longtemps : la guérison, opératoire ou même spontanée, peut .survenir sans aucune com|)lication.

Il n'en est pas de même |)oui- la synovite fongueuse.

148 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

Le plus souvcnl, celte forme s'installe et évolue chez des tuberculeux avérés, ayant déjà présenté ou présentant des localisations pulmonaires de leur bacillose.

Le poumon semble-t-il sain au début de rafreclion?La règle est de le voir atteint au cours de son évolution, après un temps plus ou moins long.

De plus, il nest pas rare de voir une intervention radicale ou supposée telle être suivie à brève échéance soit d'apparition, soit de recrudescence des lésions pulmonaires : ce sont celles-ci qui le plus souvent entraînent le dénoûment fatal.

La synovite fongueuse est donc une forme de tuberculose plus grave que la synovite à grains riziformes, au point de vue de la corrélation qu'elles peuvent présenter avec la tuberculose pulmonaire.

PATHOGÉNIE. — Parmi les synovites lubcrculeuscs, les unes sont dites primitives, les autres secondaires.

Par primitive, on ne saurait entendre aujourd'hui que la localisation péritendineuse est la première lésion déterminée dans l'organisme par le bacille de Koch. Les voies de pénétration du bacille ne sauraient en effet être que le tube digestif ou larbre respiratoire : de ce que la clinique ne décèle rien de ce côté, il serait puéril de conclure qu'il n'y existe certainement pas de lésions. Que celles-ci existent, ou que l'agent microbien ait pénétré sans laisser de traces de son passage, peu importe : c'est par le torrent circulatoire que le bacille de Koch est charrié dans l'économie et vient, à un moment donné, coloniser dans une synoviale tendineuse. Qu'il y ail ou non lésion pulmonaire ou intestinale initiale, l'infection est hématogène, s'est faite par voie sanguine: la rareté de la bacillémie n'infirme en rien cette proposition, car il est possible que les bacilles de Koch ne passent dans le sang que d'une facjon intermittente, comme font les hématozoaires du paludisme (Villemin).

La tuberculose téno-synoviale peut aussi résulter de la j)i-opagation d'un tuberculome articulaire à une gaine tendineuse adjacente : parfois le point de départ est un foyer voisin d'ostéite tuberculeuse. Dans ces cas, la h'sion téno-synoviale est bien évidemment secondaire. L'infection s'est faite par propagation de proche en proche, par envahissement du tuberculome: les lésions ont progressé dans la continuité des tissus.

Il semble qu'il puisse exister des synovites tendineuses fongueuses sans lésion articidaire voisine, sans ostéite comme point de départ de la lésion : ceci est vrai surtout pour les localisations proches du poignet. Autour du cou-de-pied, le point de départ osseux est la règle. Nous reviendrons sur ce point en étudiant les synovites fongueuses.

Tels sont, par conséquent, les deux modes ordinaires d'envahis-

s(MiK'nt (les synoviales tendineuses par la tuberculose : la voie san- (juine et la continuité.

Forme séreuse.

Parfois on a vu une synovite chronique séreuse simple après un temps variable se modifier et aboutir en définitive à la synovite fongueuse, lésion tuberculeuse.

S'agit-il de la tuberculisation secondaire d'une synovite primitivement simple, de la localisation de bacilles circulant dans le sang sur une gaine synoviale prédisposée par une inflamnuition chronique : c'est une hypothèse plausible.

Mais on peut supposer aussi que la synovite chronique séreuse initiale n'était qu'une forme de début de la tuberculose des gaines, forme insidieuse, forme séreuse de la tuberculose téno-synoviale : c'est l'hypothèse la plus vraisemblable, et Schuchardt décrit cette forme séreuse de la tuberculose téno-synoviale. Tédenat a constaté la nature tuberculeuse d'une de ces synovites séreuses : malheureusement, en dehors de la recherche du bacille ou de l'inoculation du liquide au cobaye, rien ne peut permettre d'affirmer la nature tuberculeuse de ces synovites séreuses, évoluant le plus souvent chez des individus indemnes de toute autre manifestation de tuberculose.

Forme tubéreuse.

11 est encore une autre forme, décrite par Garré (de Tubingen) dont nous devons dire un mot : c'est la synovite sèche, tubéreuse ou noueuse.

Sous la séreuse se développent des productions du volume d un i)ois à celui d'une noisette, dures comme un fibrome du sein (Coudray), susceptibles de faire peu à peu saillie vers l'intérieur de la gaine, de se pédiculiser, peut-être de rompre ce pédicule, en constituant des corps étrangers libres, fibreux, analogues à ceux qu'a observés Villemin (Yoy. Corps étrangers des gaines synoviales), (iarré a démontré la nature tuberculeuse de celte forme rare qu'est la téno-synovite tubéreuse; c'est la forme tuberculeuse de la téno-synovite prolifi'ranUî de Konig.

Ces lésions, encore mal connues, et dont la signification n'est pas absolument précise, seraient donc des formes atténuées et i)arfois des formes initiales de la tuberculose téno-synoviale, susceptibles de se transformer pour aboutir aux deux grands types aujourd'hui bien isolés, la synovite à grains rizifoi-mes cl la synovite fongueuse.

Kntre ces deux formes, il existe d'ailleurs tous les intermédiaires, et en 1870 Poulet, en I.SH'i Terrier et Verchère, en 1901 Tomaselli, ont

150 L. OMBRÊDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

montré la possibilité de la transformation d'une synovite à grains en synovite fongueuse. De sorte qu'on peut concevoir la synovite séreuse, la synovite à grains riziformes et la synovite fongueuse comme constituant trois stades de l'évolution de certaines infections tuberculeuses, trois degrés de l'évolution de lésions de plus en plus graves : mais il semble que chacune de ces formes puisse être réalisée d'emblée par l'infection tuberculeuse, qui traduit alors son action par des lésions différentes suivant la virulence de l'agent infectant et la résistance du sujet.

Nous allons étudier maintenant les lésions et les symptômes propres aux deux grandes formes de tuberculose téno-synoviale, la svnovite à grains riziformes et la synovite fongueuse.

Synovite à g-rains riziformes (1).

HISTORIQUE. — La connaissance des grains riziformes semble remontera 1834. A cette époque, Goirand(d'Aix) signala leur présence dans un kyste sous le nom de grains hordéi formes.

En 1839, Dupuytren décrivait un kyste séreux contenant de petits corps blancs: Michon donnait à ces tumeurs le nom àe kystes hydati formes. Akrel (de Stockholm) les avait peut-être antérieurement signalés sous le nom (ïathéromes, et Weichel donne le nom de ganglion crépitant d^AI<rel à la tumeur que Virchow appelait hygroma proliférant.

C'est en 1876 seulement que Hœftmann soupçonna la nature tuberculeuse de cette lésion. En J884, Baumgarten y constatait la présence de tubercules. En 1885, Nicaise, Poulet et Vaillard établissent nettement par leurs examens histologiques et par des inoculations la

(l) Dupuytren, Des kystes séreux contenant de petits corps blancs ou hydatides [Leç. de clin, chir., 1839). — Go?selin, Recherches sur- les kystes synoviaux de la main et du poignet [Mém. de l'Acad. de méd., 1852). — Legouest, Kystes synoviaux de la main et du poigjnet. Thèse d'agrërfalion, 1857. — Lucke, Hydropisie des gaines tendineuses et kystes téno-synoviau.x (DeH<sc/ie Zeilschr. f. C7iir., 1872, p. 466). — MosENGEiL, Kyste téno-synovial avec corps étrangers (Arch. f. klin. Chir., Bd. XII, p. 7.3). — Lafosse, Synovites à grains riziformes du poignet et de la main. Thèse de Paris, 1882. — Weiss, incision antiseptique des kystes à grains riziformes (Rev. de chir., 1885 . — Nicaise, Poulet, Vaillard, Nature tuberculeuse des hygromas et des synovites à grains riziformes de la cuisse {Rev. de chir., 1885). — Reverdix et Mayor. Abcès ossifluent à grains riziformes {Rev. méd. de la Suisse romande, 1887). — Wali.ich, Nature tuberculeuse des synovites à grains riziformes {Soc. de hioL, 17 nov. 1888). — Daban, Nature de la synovite à grains riziformes, Thèse de Paris, 1889. — Garré, Tuberculose primitive des gaines tendineuses (Reilr. zur klin. Chir., Bd. VII). — Mulliez, Extirpation des synovites à grains riziformes, Thèse de Paris, 1893. — Schuchardt, Tuberculose et syphilis des gaines tendineuses [Arch. f. Pat.hol. Anat., 1894, Bd. CXIV, p. 186). — Riese, Corps riziforme dans les synovites tendineuses {Deutsche Zeitzchr. f. Chir., 1895, p. 1) VoLKOviTCH, Pathogénie des grains riziformes (analysé in Presse nied., 1897, n» 22. p. 122). — Gantois, Thèse de Paris, 1900-1901. — Gignozzi, Tendo-vaginites tuberculeuses à grains riziformes, leur pathogénie {Riformamed., 1906, p. 366) (Bibliogr).

naliut' UibeicLileuse de la synovite à grains riziformes. Depuis, les travaux ultérieurs n'ont fait que confirmer les conclusions de ces auteurs. Pourtant Scluicliardt, ayant constaté la présence de grains rizifornios dan^ une pscudarthrose simple, admet que la production de ces grains est fonction de deux facteurs : mouvements fréquents et assez ('tendus, d'une part et, d'autre part, lésion dégénérative dont la cause la plus ordinaire est la tuberculose, mais pouvant exister en dehors d'elle. Il y a toutes réserves à faire à ce sujet, et il ne paraît pas encore démontré qu'il existe des synovites à grains ri/iformes en dehors de la tuberculose.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1 ). — La lésion siège le plus souvent à la païune de la main, dans les grandes gaines radiale ou cubitale: on l'observe encore souvent derrière les malléoles, dans les gaines des tendons péroniers ou des tendons fléchisseurs des orteils, ou au dos de la main, dans les gaines des tendons extenseurs des doigts.

Incise-t-on la tumeur qui traduit extérieurement la lésion, c'est à peine s'il s'écoule au dehors un peu de liquide visqueux et jaunâtre; mais on voit se précipiter par l'incision un nombre énorme de petits grains, se chiffrant souvent par centaines.

Ces grains, dits riziformes ou hordéiformes, sont blancs, opalins, de consistance élastique (fig. 39). Leur volume varie d'un grain de mil à un petit haricot. Ils ont un contour ovalaire, leur grand diamètre étant le double de leur petit diamètre; en épaisseur, ils sont discoïdes, amincis au bord, épais au centre : cette épaisseur correspond à peu près au tiers de leur grand diamètre. Comparables par leur couleur à du riz cuit, ils ont donc i)lutôt la forme de pépins de melon. Parfois, au lieu d'être régulièrement discoïdes, ils présentent trois facettes qui semblent l'empreinte de pressions réciproques.

11 n'est pas rare de les voir mollement agglutinés entre eux.

La cavité qui les contenait ap[)araît tantôt rouge, tomenteuse, bourgeonnante, tantôt rosée ou jaunâtre. Il n'est pas rare de voir sur certains points des saillies mamelonnées, bourgeonnantes, et, à côté, des sortes de vallées à fond lisse, allongc'cs dans le sens du tendon.

L'ensemble de la surface inlerne de la poche semble lisse et régulier h un examen rapide.

Mais, si l'on examine la pièce au jour frisant ou à la l()U|ie, on constate l'existence d'un fin réseau dessinant une mosaïipu' irrégnlière (fig. 38). Les mailles de ce réseau sont allongées dans le sens du tendon: chaque ligne est un sillon plus ou moins profond, bord.uil

(1) Cette étade hislolo;:it{ue est écrite avjc des matt'n-iaiiv réunis en vue d'un travail qui paraîtra ultérieurement.

152 L. OMBRÊDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

une excroissance allongée, futur grain riziforme non encore détaché (le la paroi : il est facile de se rendre compte de la profondeur de ces sillons en écartant avec une aiguille les mamelons qui les limitent de part et d'autre.

Les parois de cette poche ont une épaisseur toujours notable, qui

Fig. 38. — Mosaïque à la surface interne Fig. 39. — Grains riziformes

d'une poche de synovite à grains recueillis dans cette poche

riziformes, vue à la loupe (Gross. : 1/2). (Gross. : 1/2).

varie de 3 à 8 millimètres et qui diiVère souvent d'un point à l'autre.

Le ou les tendons sont parfois intacts, recouverts d'une couche de tissu analogue à celui qui tapisse les parois de la poche.

SxRUCTLnEHiSTOLOGiQLE. — 1° Lci pami. — On peut y décrire trois couches : une couche externe, fdjreuse; une coucht» moyenne, constituée par du tissu conjonctiffibrillaire, contenant dans le réseau que constituent ses éléments des cellules plates ou fusiformes. dont les vaisseaux présentent des lésions d'enihu'lérite et de p(''riartérile, et une couche interne, constituée par des celkdes emiiryonnaires et dont la vascularisation est répétée par des capillaires à paroi embryonnaire.

Dans ces trois couches sont répartis des tubercules.

Ce sont, d'après Nicaise, Poulet et Vaillard, tantôt des follicules constitués par une grande cellule géante, entourée d'une zone épaisse de cellules épithélioïdes. Autour, on peut rencontrer soit une zone de tis.su fibreux, soit une zone de cellules embryonnaires. Tantôt le follicule est constitué par un amas de cellules épithélioïdes autour duquel se conglomèrent des cellules embryonnaires. Tantôt enfin c'est seulement un tubercule élémentaire constitué par un amas de cellules embryonnaires. On y trouve quelques bacilles de Kocii, peu abondants.

Ces granulations sont souvent isolées dans les couclies internes, en général confluentes et agminées dans les couches les plus externes ; là, on les voit s'engager, s'infiltrer pour ainsi dire entre les

faisceaux conjonctifs environnants : celle disposilioii est caractcristique de leur tendance envahissante.

Inversement, les tubercules situés dans la couche la plus interne dégénèrent et subissent di's phénomènes de nécrose, en même temps que les éléments de la couche interne, cellules et fibrilles conjonctives, parois vasculaires, etc. Cette vitrification, cette nécrose coagulante (Weigerti, qui frappe à la fois les granulations et le tissu ambiant à la face interne de la poche, produit à ce niveau, en dedans de la couche la plus interne, une autre couche dite limitante, couche amorphe, haute de un dixième à un cjuart de millimètre, homogène et vitreuse. Cette couche, résultat de la nécrose des éléments cellulaires sous-jacents, traduit la tendance à la destruction que présente par sa face interne le tiiberciilome léno-synovial : à tendance envahissante par sa périphérie, à tendance nécrosante au voisinage de sa cavité centrale, le tuberculome n'est donc pas essentiellement difîérent de ce quil est dans un ganglion ou dans une épiphyse osseuse ; pourtant son contenu est bien ditïérenl de celui de l'abcès froid d'origine osseuse ou ganglionnaire.

2" Les grains rizi formes. — Ils sont constitués par une substance fibrinoïde (Neumanni, ([ui n'est point de la fibrine vraie, car clic ne se colore pas en bleu par le procédé de Weigert.

Xicaise, Poulet et Vaillard en décrivent deux types principaux : le grain à disposition stratifiée, formé de couches concentriques et serrées, et le grain à structure réticulée, dans le(iuel une substance amorphe fondamentale constitue un certain nombre de logettes, apparaissant sur la coupe comme des mailles remplies elles-mêmes de substance granuleuse, de leucocytes nécrosés, incolores, de grosses cellules épithélioïdes à protoplasma granuleux sans noyau apparent. C'est dans ces mailles qu'on a parfois rencontré des groupements cellulaires dans lesqu<'ls il était possible de reconnaître des follicules tuberculeux.

Sur un certain nombre ck' cou[)es (pie noire maître, M. Lclulle, a bien voulu nous aider à interpréter, nous avons vu des grains . riziformes conslitu<'S dans leur ensemble par une substance fibrinoïde vraiment stratifiée: au centre du grain, on voyait encore des éléments fibreux nettement reconnaissables. Knfin, sur (picIqiKvs points de la p('M-i[>h(''i'ic, a|»[)araissaient des masses hyalines. aI)solument vitreuses.

Sur d'autres coupes, on pouvait constater, grâce aux colorations, ridentité absolue de structure (hi grain ri/.iforme et de la coucIk" la plus interne de la poche. Le grain riziforme send)lait encore rattaché par un pédicule fibreux ou fibrinoïde à un poini <h' la paroi où hi iWgénérescence était ('gaiement moins accentuée.

Origine (les grains riziformes. — Le processus (h> formaliou dc> grains ri/.if(U"mes a été fort (Uverseuicul iiitcrpr<'l('>. \ clix'au les

154 L. OMBREDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

croyait constitués par de la fibrine vraie; ils étaient dus, selon lui. à la coagulation de la fibrine d'une hémorragie intrakystique, ou d'une exsudation sanguine sur la paroi de la poche : ces caillots, libres d"emblée ou détachés secondairemant de la paroi sur laquelle ils s'étaient coagulés, constituaient les grains.

Mosengeil (1878), Kônig, Landow, Volkovitch croient aussi à des coagulations se produisant à l'intérieur du liquide ou au contact de la paroi, mais pensent que leur origine n'est pas hématique, qu'elles se produisent aux dépens de la fibrine du liquide épanché. Cignozzi admet la possibilité de ce mode de production, concurremment avec le bourgeonnement d'excroissances ultérieurement frappées par la nécrose coagulante.

Virchow n'admettait pas le mode de production de coagulation et croyait que les grains étaient le produit d'un bourgeonnement actif de la paroi.

C'est à peu près l'opinion de Chandelux. incriminant la prolifération de franges synoviales.

Nicaise, Poulet et Vaillard ont été frappés de la constitution identique des grains riziformes et de la couche la plus interne de la poche qui les contient : or leurs recherches et celles de Schuchardl ont démontré que cette couche n'était point de la fibrine, mais une susbtance fibrinoïde due à la nécrose coagulante des éléments les plus internes de la poche.

Nicaise, Poulet et Vaillard admettent que, sous finfluence des mouvements répétés et énergiques du tendon dans sa gaine, cette couche limitante interne se fragmente, s'effiloche, que les bandelettes ainsi déterminées se détachent peu à peu, se replient, s'enroulent sur elles-mêmes, se détachent enfin complètement de la paroi, finissent par flotter dans le liquide, et achèvent de se polir en frottant incessamment contre les formations analogues. En s'arrachant, ces lanières de la couche interne nécrosée peuvent entraîner avec elles quelques-uns des éléments sous-jacents dont la dégénérescence est moins avancée, parfois même des tubercules encore reconnaissables.

C'est en s'enroulant ultérieurement que les lamelles amorphes engloberaient secondairement ces formations cellulaires, qui, sur une coupe, paraissent contenues dans des logettes de substance amorphe.

Sur les coupes que nous avons examinées avec M. Le tulle (fig. 40 et 41), nous n'avons rien vu qui autorise à conclure à ces enroulements, qui nous semblent un peu hypothétiques.

La zone interne de la poche subit, avons-nous dit, une dégénérescence fibrinoïde ; au contact de cette couche fragile, se fissurant spontanément, ou plus probablement sous l'influence des réactifs et des manœuvres de préparation, on voit des grains présentant un

aspect absolumonl identique à celui de In eourhe limitante, parfois ég:alement fissurés.

Mais certains de ces grains sont encore rattachés à la zone fibreuse delà paroi par un pédicule fibreux; à leur centre, on peut suivre une sorte d'axe fibreux qui les pénètre, qui les maintient; c'est au

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Fi{^. 40. — Coupe de la paroi dune synovite à forains riziformes. Infiltration tuberculeuse lies parois. — G, cellules géantes; S, travées fibreuses; I, tissu inflanifiiatoirc Collection de M. LctuUe).

contraire à leur pc^ripluMie (piOn constate, sur certains points. l;i dégénérescence hyaline.

De sorte qu'il nous [)arait pins vraisemblable de dire <pie, sous rinfluence des toxines tuberculeuses, la portion la |)lus interne de la poche subit une dégénérescence fibrinoïde irrégulière ({ui la rend anlVaclueuse, <pii la creuse en isolant sur certains points des prolongements, sortes de prescpiiles sur les c()U|)es. doid 1 a\(> est encore