L. OMBRÉDANNE

GAINES SYNOVIALES.

fibreux et vivant, dont la masse est déjà morte, transformée en substance fibrinoïde, dont la périphérie peut subir, sur certains points, une transformation ultime, la dégénérescence hyaline. Peut-être aussi la prolifération sous-jacente peut-elle soulever vers la cavité

Fig. -M. — Coupe de la paroi d'une synovite A forains riziformes. — R. grain riziforme encore adhérent à la paroi; H, portion liyaline ; T, tissu inflammatoire infiltre d'élrments lymphatiques; F, follicule tuberculeux; S, tissu fibreux (Collection de M. Letullcl.

des bourgi'ons recouverts par cette couche librinoïde, et ([ui peu à peu se pédiculisent.

Ce pédicule finit pai' se rompre, (juand la dégénérescence continue ses progrès et transforme ses éléments; et le grain, devenu libre, s'arrondit, se polit sous Tinfluence des mouvements du tendon comme un caillou roulé })ar les marées : le grain riziforme est peu à peu roulé el poli, mais ne s enroule pas sur lui-même.

S'il existe des grains amorphes (Lejars), des grains fibrinoïdes et

t>lratifiés. et des grains conU'nant encore à lenr cenlre des élénienls cellulaires, voire même des tubercules, c'est que ces dilVérenls grains sont à des degrés dilïerents de dégénérescence, que le processus nécrosant qui ronge incessamment les berges a isolé ces presqu'îles de toute communication avec la rive avant (pu' le centre du grain ail complètement subi la nécrose de coagulation, ou au contraire alors que cette transformation était complète.

D'ailleurs il est vraisemblable que ces transformations continuent au centre du grain rizifornuN alors que celui-ci est déjà libre dans la cavité (Tomasellii.

Le processus de formation des grains riziformesesl doncle résultat à la fois dune prolifération de la paroi, poussant des prolongements vers la ca\il('' centrale, et d'une érosion irrégulière de la face interne de cette paroi, par suite des phénomènes de désintégration, de n(''crose coagulante, dont elle est irrégulièreiuent frappée.

L'influence mécanique des mouvements du tendon dans sa gaint' est indéniable : elle contribue à j)olir ces fragments détachés : ce n'est point elle qui les a isolés, sculptés dans la]»aroi: mais c'est elle (pii les polit en les mobilisant incessamment .

Les bacilles sont très rares sur les coupes de grains riziformes, j)lus rares encore clans l'épaisseur de la paroi de la poche. Mais bien souvent la recherche des bacilles a été négative, alors que l'inoculation des grains au cobaye déterminait l'apparition de lésions tuberculeuses caractéristi(|ues fTerrillon, Hippolyte Martin, Reynier, Jalaguier).

SYMPTOMES. — Les premiers troubles qui décèlent l'existence de la synovite à grains riziformes sont fugaces. Ce sont de la f'ati(jue. une sensation de lourdeur dans la main, par exemple. Cette scMisation de gène augmentera peu à peu, sans devenir une douleur véritable : ces malades continuent le plus souvent à exercer leur métier, à marcher avec leurs gaines retro-malléolaires malades, à se servir de leur main tuméliée.

Le ^o/j/7e/?2e/2/ survient en ellet bientôt : une tuméfaction apparaît peu à peu, allongi'e dans le sens des gaines fembneuses inlé-ressées, étrangh'c en bissac lorsque celle-ci passe sous une formation aponévrotique résistante, comme les gaines cubitale et radiale dans le canal cai-pien : la tumeur est alors plus ou moins nettement bilobée. Sa consistance est pâteuse; elle n'adhère pas à la peau, qu'on peut plissera sa surface; lorsqu'on provoque des mouvements des tendons correspondants, elle subil un léger déplacement dans le sens de leur action.

Le signe caractéristique de la synovite à grains riziformes consiste en ce que Dupuytren appelait le bruit de chaînons. Pour percevoir celle sensation, car c'est plutôt, à proprenuml |)arler, une impression tactile (piun bruit, Gosselin conseillail >\v placer l'inaul-bras et la

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main du malade en supination, sur un plan résistant, puis, plaçant une main dans la paume, l'autre au-dessus du poignet, d'exercer ainsi sur la tumeur des pressions alternativement au-dessus et au-dessous du ligament carpien.

La sensation spéciale quon perçoit alors, constituée par la perception d'une série d'échappements successifs, est vme sorte de gros crépitement dû au passage des grains à travers le point résistant et rétréci de la gaine. La nécessité de ce rétrécissement pour la production du bruit de chaînons, énoncée par Chassaignac, a été démontrée par une expérience fort élégante de Michon : il remplissait à demi une vessie avec de l'eau et des grains de riz; l'exploration ne permettait en aucun cas de percevoir la sensation caractéristique. Il plaçait alors un lien au milieu de la vessie, assez serré pour ne ménager entre les deux portions séparées qu'un orifice assez étroit : les pressions exercées alternativement sur chacune des poches du bissac donnaient alors nettement la sensation de chaînons.

La synovite à grains riziformes évolue sans fièvre, sans altération de l'état général. La santé est souvent florissante, le malade gras, bien portant, gêné seulement par sa tumeur: celle-ci ne présentant qu'une augmentation de volume insensible, l'aflection peut durer des mois et même des années. La guérison spontanée, en dehors de toute intervention chirurgicale, peut survenir : c'est l'exception.

La tumeur peut augmenter de volume, distendre la peau, l'amincir, l'ulcérer, la perforer : la poche se vide d'une partie de ses grains ; puis peu à peu sa cavité, en communication avec l'extérieur, s'infecte, et une fistule purulente s'établit : la fistulisation a précédé la suppura lion.

Dans d'autres cas, la gaine suppure à la façon d'un abcès froid; du pus séreux distend la poche et peu à peu se fait jour à l'extérieur.

Dès ce moment, la tuberculose primitivement fermée est transformée en une tuberculose suppurée et ouverte : les fongosités apparaissent à l'intérieur de la poche et bientôt à l'orifice de la fistule. Le tuberculome se propage alors en tous sens, envahit les articulations voisines, détermine une tumeur blanche du poignet ou du coude-pied; les accidents s'aggravent jusqu'à ce que la tuberculose viscérale survienne et emporte le malade.

Le pronostic de la synovite à grains riziformes est donc grave, malgré l'évolution extrêmement lente de l'affection.

DIAGNOSTIC. — Il est en général très facile à poser et se base à peu près exclusivement sur cette sensation de crépitation spéciale (ju'on appelle bruit de chaînons.

Il est pourtant une autre alfection qui peut donner naissance à cette sensation ; c'est le lipome arborescent des gaines léno-synoviales, dont les franges indurées, en glissant les unes sur les autres

ou en glissant dans la gaine, peuvent donner naissance à un bruit analogue. Ces lipomes ne causent absolument aucune sensation douloureuse et laissent aux mouvements leur liberté absolue, ce qui n'existe pas en cas de synovite à grains un peu ancienne.

Synovite foiig-iieuse (1).

HISTORIQUE. — Longtemps les fongosités des synoviales tendineuses passèrent pour des tumeurs malignes, et Lisfranc, Chassaignac, Larrey les considéraient encore comme du sarcome. En 1858. Bidart, élève de Verneuil, consacra sa thèse à la synovile fongueuse : une l'orme clinique nouvelle étant créée. C'est seulement en 1873 que Lanceraux, Coyne, Labbé rapprochèrent ces lésions des altérations analogues présentées parles synoviales articulaires et déjà reconnues tuberculeuses.

Les recherches histologiques de Trélat et Latteux, de Lannelongue en 1882, confirmèrent ces présomptions, et les granulations dont ils constatèrent l'existence dans les fongosités de téno-synovites leur permirent d'affirmer la nature tuberculeuse de cette lésion.

Le mémoire de Terrier et Verchère, paru la même année, concluait qu'un certain nombre de synovites fongueuses sont tuberculeuses : déjà Lannelongue enseignait qu'à de très rares exceptions près toutes les synovites fongueuses sont tuberculeuses. Depuis, les travaux ultérieurs n'ont fait que démontrer l'identité absolue des ténosynovites et des arthro-synovites fongueuses.

Toutes les synovites présentant à l'intérieur de leur gaine des fongosités ne sont pas fatalement d'origine tuberculeuse : après les suppurai ions aiguës téno-synoviales, on peut observer, à la période de réparation, un bourgeonnement sur les parois de la poche, dont les éléments ressemblent histologiquement aux fongosités. Cette exception n'infirme nullement la docirine de la nature tuberculeuse de toutes les autres synovites fongueuses.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — I" Le contenl liquide. — Lors<{uon incise la lunieur constituant luie synovile fongueuse, il s'écoule en général fort peu de liquide ; celui-ci est parfois séreux, ou bien filant, analogue à de la synovie louche, jaunâtre ou d'un jaune verdàtre, tenant qu(d(piefoisen suspension des amas grumeleux

(1) BiDAHT, Synovile Lendineuse clironique, Thèse de Paris, 1858. — Laveuan, Progr. méd., 1876, p. 727. - Lannp.lonoue, Bull, de la Snc. de Chir., IH'.i, p. 29f). — Teriueu et Vi;hchi:re, De la synovite tendineuse tuberculeuse et en particulier de la synovite tuberculeuse des {gaines du poif^nel, de la main et des doi^Hs [Itfv.de Chir., 1882. p. 543). — Chandelux, Des synovites fongueuses arliculaires et tendineuses, Thèse d'ai/réf/ation, 1883. — Gantois, 7'/ièAe de Paris, 1900-1901. — Zopl'HiTz, Résultats de l'exlirpation des téno-synoviles tuberculeuses de la main {Heilr. zur klin. Chir., 1903, Bd. X.XXI.X, p. 654).

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jaunâtres ou grisâlres. Dans d'autres cas, ce liquide est teinté de rouge ou de brun par du sang plus ou moins altéré ; ou bien il présente les caractères du pus de certains abcès froids : il est louche, mal lié et contient des grumeaux analogues à l'enduit que nous verrons déposé sur les parois de la poche.

'2° Le tendon. — Le plus souvent, le tendon apparaît sain dans la gaine (Bidart, Terrier et Verchère).

Mais il peut être jaunâtre, dépoli à sa surface, ou même plus ou moins érodé.

11 peut porter des fongosités qui semblent implantées à sa surface, ou qui paraissent pénétrer dans son épaisseur en le fissurant ; ces fongosités peuvent le dissocier complètement, se substituer à ses éléments constitutifs et détruire sa continuité en même temps qu'elles abolissent sa fonction.

Ces fongosités du tendon sont identiques à celles qui tapissent la poche.

3° La paroi de la poche. — La paroi de la gaine téno-synoviale est transformée en une coque épaisse, dans laquelle on peut distinguer différentes couches.

a. Les fongosités. — Elles constituent la couche la plus interne de la poche. Parfois elles semblent encore recouvertes d'un endolhélium : on s'est demandé dans ce cas si la pullulation tuberculeuse ne s'était pas faite en dehors de la gaine synoviale, s'il ne s'agissait pas d'un tuberculome sous-synovial.

Cette hypothèse semble cadrer avec les lésions décrites par Bouilly dans son observation partout citée ; nous avons observé un cas absolument identique. Le plus souvent, la prolifération semble franchement intrasynoviale (Mauclaire).

Les fongosités se présentent sous l'aspect de bourgeons blanchâtres, demi-transparents, comparables à de la chair d'huitre (Chandelux) ou d'anguille (Panasj.

D'autres fois, ils sont rouges, carminés, de couleur lie de vin, ou présentent un aspect noirâtre résultant de sutï'usions sanguines à leur intérieur.

Ces fongosités sont tantôt petites et villeuses, mais présentent alors des hauteurs variables [fongosités villiformes) ; tantôt elles conslituent dans leur ensemble une lame plane, à la surface de laquelle du pus concrète dessine vin réseau grossier [fongosités réticiilaires). Plus souv(>nt, elles sont exubérantes, mûriformes: elles font saillie soïis forme de grains cessiles, translucides comme du frai de poisson ou de langouste. Ces grains, qui ne dépassent guère la taille des grains de millet, ressemblent à première vue à de petits kystes ; mais ils ne possèdent aucun liquide, aucune cavité à leur centre, qui prend parfois une teinte jaune et opaque : ce sont les fongosités arborescentes: celles-ci peuvent être groupées en série [fongosités lamelliformes).

^. La couche vascnlaire. — A la base des fongosités, on aperçoit parfois sur une coupe perpendiculaire à la paroi un liséré rouge, festonné, d'épaisseur variable : c'est la zone vasculaire, d"où émergent les capillaires se distribuant à ces fongosités.

7. Le tissu\lardacé. — Lorsqu'on enlève à la curette tranchante les fongosités et leur assise vasculaire, l'instrument arrive bientôt sur une partie plus résistante de la poche, de consistance fibreuse, sur laquelle le métal crie, comme crie la curette sur le muscle utérin.

Cette couche apparaît striée en long à sa face interne, blanche et dure sur une coupe : elle présente une épaisseur variant en général entre un demi et un centimètre.

Sur sa surface nettoyée par la curette et la compresse, on voit se détacher de place en place une petite masse de fongosités, grosse comme un petit pois : c'est l'orifice d'un diverficule, qui se dirige tantôt vers les tissus environnants, tantôt vers la peau. Ces diverticules présentent la mt'me constitution que la poche principale. Dans les synovites des péroniers latéraux, on les voit passer soit derrière, soit devant le tendon d'Achille; ils conduisent souvent dans une autre poche située derrière la malléole interne. Lorsque ces diverticules aboutissent à la pef u, ils constituent les fistules remplies aussi de fongosités qui viennent faire saillie à lorifice cutané, au centre d'une collerette de peau amincie, décollée, bleuâtre, dontle bord est cerné par une collerette d'épiderme ramolli et macéré. La couche lardacée qui les double se confond avec le derme.

0. Lésions de voisinage. — En dehors de la couche lardacée, le tissu conjonctif présente encore de l'œdème chronique. Les interstices musculaires ont un aspect gélatineux. Les muscles eux-mêmes sont pâles, dégénérés, atrophiés, souvent adhérents au tissu lardacé.

Parfois, l'exploration soigneuse des diverticules conduit dans une articulation de voisinage envahie par les fongosités : le cas est fréquent au niveau du tarse.

Il y a lieu alors de se demander si la lésion initiale siégeait bien dans la gaine téno-synoviale, et si une arthro-synovite fongueuse primitive n'a pas gagné de proche en proche la synoviale tendineuse.

Souvent aussi lexploration soigneuse des diverticules conduit sur un point osseux dénudé, atlcinl d'ostéite tuberculeuse. Certes, il existe des téno-synovitcs fongueuses sans point de départ osseux. surtout au niveau des gaines entourant le poignet. Aulourdu cou-depied, nous n'hésitons pas à dire que ces synovites fongueuses primitives sont exceptionnelles, que presque toujours, en cherchant bien, on trouvera une lésion osseuse initiale, et c'est là l'explication de tant de récidives rapides après la synoveclomie. Le foyer de tuberculose osseuse, point de départ de tout le mal, a passé inaperçu el Chirurgie. IX. H

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persiste : très vite le tuberculome va se reconstituer à son niveau et reprendre sa marche envahissante.

Telles sont les lésions visibles à l'œil nu dans la synovite fongueuse.

Structure histologique. — Nous avons examiné des coupes de léno-synovites fongueuses appartenant à la collection de M. LetuUe, qui a bien voulu nous aider à les interpréter. Voici ce que nous avons vu :

De dehors en dedans, de la périphérie vers le centre de la poche, on trouve d'abord une zone presque uniquement constituée par du tissu fibreux ; par traînées ou par îlots, on y rencontre des cellules embryonnaires contenant quelques rares cellules géantes. Par places, des traînées ocreuses dues à des dépôts de pigment d'origine hématique apparaissent à la partie la plus externe de la lésion. Cette couche fibreuse est relativement énorme, et son abondance même semble indiquer avec quelle énergie l'organisme lutte contre cette localisation tuberculeuse.

Plus en dedans se trouve la zone des tubercules.

On apen;oil une quantité énorme de cellules géantes, remplies de noyaux; autour d'elles, sont des cellules épithélioïdes, aplaties, ou des cellules embryonnaires, petites, arrondies, à noyau fortement coloré. Suivant la manière dont sont groupés ces divers éléments, on décrivait autrefois le nodule élémentaire de Malassez, le follicule de Kôster, le nodule de Friedlander, les follicules agminés : ces distinctions sont maintenant d'un autre âge et ne présentent aucun intérêt. On trouve, dans ces cellules géantes et autour d'elles, peu de bacilles; ce sont des centres de nécrose cellulaire sous l'influence des toxines microbiennes, et autour d'eux les cellules se multiplient, semblant chercher à envelopper le corps étranger qu'est devenu la cellule géante.

Le caractère propre à cette zone dans les lésions de tuberculose téno-synoviale, c'est encore la tendance à la production d(; tissu fibreux autour des tubercules.

Plus en dedans encore est la couche des fongosilés.

Sont-ce des fongosités petites, rouges, serrées, saignant facilement? Le microscope nous les montre constituées, comme les bourgeons charnus de l'inflammation banale, par un amas énorme de cellules embryonnaires ; les vaisseaux ont des parois embryonnaires; les bacilles y sont rares.

Sont-ce des fongosités molles, blanchâtres, transparentes, à aspect gélatineux? Leur coupe apparaît analogue à celle d'un myxome. Des cellules à prolongements rameux anastomosés entre eux circonscrivent un réseau rempli de mucine, et dans lequel on n'observe jamais de bacilles.

A la surface môme de la couche des fongosités, se trouve enfin une

zone mince de désintégration: à ce niveau, tous les éléments constitutifs de la paroi subissent une dégénérescence fibrinoïde. sorte de caséificalion de la surface des fongosilés.

Cette fonte purulente dissocie la couche interne de la poche; son action érosive creuse des sillons , séparant entre elles les fongosités: elle désagrège peu à peu le centre de la tumeur.

C'est une tumeur, en effet, que la téno-synovite fongueuse: c'est le tuberculome tel que l'a décrit Lannelongue, avec sa zone périphérique, où les éléments embryonnaires tendent à la prolifération et à l'extension, tandis que le tissu fibreux oppose au contraire une barrière à leur marche envahissante, avec une zone moyenne, où les éléments cellulaires, déjà frappés par les poisons tuberculeux, constituent des cellules géantes; avec sa zone interne de dégénérescence et de fonte purulente, au contact de laquelle se collecte peu à peu le pus de l'abcès froid.

La fongosité rouge, la fongosité embryonnaire au point de vue histologique, est une forme de réaction, de réparation : c'est la fongosité des tuberculoses ouvertes, dans lesquelles la lésion marque une tendance à la réparation, à la guérison : son aboutissant normal, c'est la production de tissu fibreux : la fongosité à structure embryonnaire est un bourgeon charnu, qui. en définitive, s'efforce de produire la cicatrisation fibreuse.

Mais ce tuberculome téno-synovial, s'il ne ditïère pas dans sa disposition générale du tuberculome développé dans un ganglion par exemple, présente pourtant des caractères particuliers, qui sont :

1° L'abondance extraordinaire des follicules tuberculeux :

•2" La tendance très nette des tubercules à s'entourer de tissu fibreux : de sorte que, au point de vue histologique, la synovite fongueuse semble être une des formes de tuberculome présentant le plus de tendances à la guérison spontanée.

Nous allons voir qu'il n'en est malheureusement pas ainsi, du moins chez l'adulte.

SYMPTOMES. — La synovite fongueuse débute en général insidieusement, et le premier symptôme par le(piel elle se manifeste est une certaine lourdeur de la main ou du pied, un défaut de force, de la gène des mouvements, de la maladresse de la main; au pied, c'est parfois la paresse pour marcher, la lassitude rapide qui met les parents en éveil lorscpi'il s'agit de jeunes enfants.

La tuméfaction qui traduit l'existence de la lésion est souvent découverte par hasard ; c'est un gonflement limité, lisse et régulier au début, occupant une des extrémités de la gaine téno-synoviale, qui peu à peu s'étend dans sa direction et devient fusiforme.

Toute la gaine peut être ainsi progressivement envahie.

En même temps le volume de la Inineur augmente: elle devient

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bosselée : s"il existe une formation fibreuse au-devant d'elle, elle se déprime à ce niveau, prend une forme bilobée, en bissac : c'est ce qui se produit de part et d'autre du ligament annulaire du carpe dans les synovites des fléchisseurs de la main. Quelquefois les fongosités se développent à la face profonde du tendon et bourgeonnent de chaque côté de lui : la tumeur présente alors une sorte de sillon, de vallée longitudinale.

La tumeur fongueuse présente dabord une consistance ferme, résistante, élastique; à ce moment, on peut lui imprimer quelques mouvements de déplacement latéral ; on ne peut la mobiliser dans la direction longitudinale de la gaine: mais les contractions musculaires qui agissent sur les tendons intéressés entraînent la tumeur dans un léger mouvement d'ascension.

Plus tard, la consistance en devient plus molle, pseudo-fluctuante: on trouve de la fluctuation vraie lorsque lépanchement séro-purulent a acquis une certaine abondance. La tumeur fongueuse ne présente ni battements ni phénomènes de crépitation ; elle n'est ni transparente ni réductible.

Si les phénomènes douloureux sont exceptionnels au début de l'affection, ils deviennent assez fréquents dans la suite : souvent leur apparition coïncide avec la suppuration de la gaine. La plupart du temps, l'existence d'un point douloureux bien localisé sur le squelette est l'indice d'une lésion osseuse qui a probablement été le point de départ de l'affection : on ne saurait rechercher avec trop de soin ces points douloureux localisés ; ils seront examinés avec une attention toute particulière au cours de l'intervention chirurgicale.

Lorsque l'affection est abondonnée à elle-même, la tumeur continue à augmenter de volume lentement et progressivement. La peau, dabord normale, s'amincit au niveau des bosselures qui la soulèvent en formant des nodosités violacées ; souvent un réseau bleuâtre de veines se dessine à la surface de la région tuméfiée. Les téguments, à force de s'amincir, finissent par s'ulcérer et par céder : quelques gouttes de liquide séro-purulent s'écoulent à l'extérieur, et la fistule est constituée. A son orifice apparaissent bientôt des bourgeons charnus, mollasses, pâles ou violacés, saignant au moindre frottement.

Parfois survient alors de l'engorgement ganglionnaire, à la racine du membre : il est dû à l'infection secondaire de la poche et n'existe jamais avant la fistulisation.

A cette période, les tendons sont en général immobilisés dans leur gaine; ils ont pris leur attitude de relâchement maximum : la main est en griffe s'il s'agit de synovites palmaires. La désintégration complète du tendon par les fongosités et sa rupture ne changent pas l'attitude : mais cette complication peut être décélée par l'absence de tout mouvement lorsqu'on excite par le courant faradique le

muscle correspondant (Lejars). Le membre loul entier subit une atrophie légère.

En même temps l'état gi-néral, souvent délectueux, s'aggrave. Les lésions pulmonaires tuberculeuses apparaissent ou saccroissenl, et c'est en général aux progrès de cette tuberculose pulmonaire que succombe le malade.

Mais un temps souvent fort long s'écoule entre l'apparition de la synovite fongueuse et sa fistulisation : certains malades ont porté pendant dix et même quinze ans leur tumeur sans en ressentir autre chose que de la gène. L'afl'ection peut guérir spontanément; les lésions sont envahies par la sclérose et, au bout d'un temps qui n'est jamais inférieur à plusieurs mois, la tumeur disparaît, laissant seulement à sa place une induration profonde, de la gène des mouvements, et parfois une attitude vicieuse des doigts, par exemple.

Le plus souvent, la fistulisation se produit, précédant la généralisation tuberculeuse.

DIAGNOSTIC. — La synovite fongueuse est en général assez facile à reconnaître. Les kystes synoviaux simples sont des tumeurs régulières, franchement fluctuantes. Les téno-synovites à grains riziformes sont caractérisées par le bruit de chaînon qu'elles présentent.

Les lipomes voisins des gaines tendineuses ont une forme arrondie ; ils ne se déplacent pas sous l'influence des mouvements du tendon; on peut les mobiliser dans tous les sens, et pas seulement dans la direction perpendiculaire à celle de la gaine.

La syphilis téno-synoviale engendre des lésions le plus souvent symétriques, avec gonflement modéré, crépitation sèche. Parfois on peut sentir des nodules indurés qui sont des gommes. Enfin d'autres accidents de même nature mettent souvent sur la voie du diagnostic.

Les néoplasmes malins des gaines synoviales surviennent à un âge avancé, retentissent de bonne heure et profondément sur l'état g(''néral, en déterminant tous les accidents de la cachexie cancéreuse. Ladénopathie est de règle à la racine du membre : les ganglions, présentent à ce niveau une dureté spéciale.

Enfin, lorsque le cancer des gaines est ulcéré, ses fongosités sont indurées, sanieuses, donnent naissance à un écoulement ichoreux et fétide, adhérant à la peau environnante, qui est envahie et prend l'aspect de la peau d'orange quand on cherche à la plisser. Souvent, à quelque distance, on sent et on voit dans l'épaisseur du dcnnc <lc petits noyaux cancéreux.

Il sera souvent beaucoup plus délicat de savoir si une ailiculaliou voisine est ou non intéressée ; mais, dans ce cas, les altitudes vicieuses sont plus marquées; les muscles voisins sont contractures; la jointure est immobilisée, et toute tentative de mouvement provoque de la douleur à son niveau.

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Nous avons déjà dit toute l'importance qu'avait la recherche des^ points doidoureux d'ostéite. Si la lésion est fistulisée, on s'aidera de l'exploration avec le stylet pour tenter de découvrir et de préciser le point osseux dénudé.

TRAITEMENT DES SYNOVITES TUBERCULEUSES. - Les indications du traitement des synovites tuberculeuses découlent beaucoup plus de Fétat général du malade que de la forme de la lésion : aussi avons-nous jugé plus avantageux d'étudier en un seul chapitre le traitement qu'il convient d'opposer aux difTérentes variétés de synovites tuberculeuses.

On a proposé et tenté, dans l'ordre de complexité des interventions :

La révulsion cutanée avec compression oualée (A. Nélaton) ;

Les pointes de feu pénétrantes (Richet, Duplouy, Vincent) ;

ha ponction simple de la poche (Gosselin):

La ponction suivie lV injection d'iode (Gerdy, Velpeau), de glycérine (Mickulicz), d'huile (Bruns), d'éther iodoformé (Duplay, Kirmisson), de naphtol camphré, de sulfate de zinc (Le Fort), de la solution intra-articulaire de Lannelongue (Ombrédanne) :

Les injections sclérosantes autour de la poche (méthode sclérogène de Lannelongue, par le chlorure de zinc) :

L'incision de la gaine suivie de curage et de lavages avec des substances modificatrices (Lucke, Volkmann);

L'extirpation de la gaine malade avec son contenu (Bidart, Trélatj.

Toutes ces manœuvres peuvent rendre des services; voici comment nous comprenons leur emploi judicieux.

La forme séreuse, d'un diagnostic étiologique toujours incertain, est justiciable de la révulsion cutanée, pointes de feu superficielles par exemple, suivie décompression ouatée. Nous nous sommes très bien trouvé de l'injection de la solution dite intra-articulaire de Lannelongue, pratiquée avec une aiguille fine à l'intérieur de la gaine. (Huile d'olive, 90; éther, 40; iodoformé, 10 ; créosote. 2.)

Les formes à grains riziformes et à fongosités demandent un traitement plus énergique.

S'il s'agit d'un individu adulte, encore robuste, sans tare grave, sans tuberculose viscérale, sans autre manifestation tuberculeuse locale, sans propagation de sa lésion à une articulation voisine, on aura recours à la sgnoveclomie, à l'extirpation de la gaine malade.

Après avoir appliqué la bande d'Esmarch, on incisera cette gaine d'un bout à l'autre, sans perdre de temps à chercher à l'enlever comme une poche fermée. On l'évacuera complètement avec des compresses, avec la curette, grattant les couches molles ou les fongosités. Puis, au bistouri, on disséquera toute la gangue fibreuse et lar-

dacée, qu'on oxlirpera comme une tumeur, mais en ménageant avecsoin les tendons. Pour cela, il faudra couper sans hésiter les brides gênantes, le ligament annulaire du poignet par exemple.

Cette extirpation est toujours longue, délicate ; il faut poursuivre tous les prolongements, et ils sont souvent nombreux, chercher toujours la petite fongosité arrondie, isolée, qui décèle un nouveau pertuis, une nouvelle fusée encore inaperçue. Surtout au cou-de-pied, il faut chercher avec l'idée qu'il existe probablement un point osseux malade à découvrir, à gratter, à évider largement. Sur certains points où l'extirpation de la gaine est impossible, canal carpien, gouttière rétro-malléolaire, il faut se contenter d'un curettage soigneux. On pourra toucher ensuite ces points au chlorure de zinc, au naphtol camphré, à la glycérine créosotée. On reconstituera alors autant que possible les brides sectionnées, en suturant au catgut le ligament annulaire du carpe ou les ligaments annulaires latéraux du cou-de-pied. On réunira incomplètement la peau, en ménageant le passage d'un drain aux deux extrémités de la gaine. Il sera avantageux d'immobiliser ensuite la région soit avec une attelle plâtrée, soit mieux par un pansement compressif exécuté avec des bandes de toile.

Cette opération est excellente si elle est absolument complète ; sinon elle est déplorable : il faut enlever complètement les synovites tuberculeuses ou n'y pas toucher.

Mais cette intervention radicale est loin d'être toujours indiquée, et, pratiquée malencontreusement, elle aggraverait singulièrement l'état du malade.

S'agit-il en elfet d'un enfant, chez qui les lésions tuberculeuses cèdent si facilement aux moyens simples, ou au contraire d'un individu présentant des lésions de tuberculose pulmonaire ou d'autres localisations tuberculeuses, d'un malade affaibli, très âgé, ou refusant toute intervention sanglante? On combinera l'emploi de la compression ouatée avec celui des injections modificatrices.

Tous les quinze jours, pendant plusieurs mois s'il est nécessaire, . on injectera dans la gaine malade avec une aiguille capillaire ([uelques centimètres cubes de glycérine iodoformée, ou mieux de la solution dite intra-articulaire de Lannelongue.

Le naphlol camphré doit être manié avec une extrême prudence et semble pouvoir donner des accidents (Guinard).

Autour de la gaine, on pourra déposer profondément, de place en place, quelques gouttes de la solution de chlorure de zinc à 1 p. 10 suivant la mélhode sclérogène de Lannelongue.

L'injection faite, on enveloppera le segment de membre d'une épaisse couche d'ouate fortement comprimée par des bandes de toile. Cette compi-ession, fixée; superficiellement par (juclcjnes tours de tarlatane amidonnée, restera en place quinze joui-s.

168 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

Certes c'est là un traitement long, assez douloureux, et dont lefficacité n'est pas certaine. Mais il donne parfois la guérison, surtout chez les enfants. Souvent il procure des rémissions longues, produit un arrêt, qui peut durer des années, dans l'évolution de l'affection, dont un traumatisme opératoire malencontreux aurait au contraire pu précipiter la marche, s'il n'avait déterminé lapparilion d'une tuberlose aiguë du poumon ou des méninges.