SYPHILIS DES GAI1\ES SYNOVIALES

C'est à Verneuil que nous devons les premières publications sur les manifestations téno-synoviales de la syphilis. Fournier, Mauriac en ont rapporté des obsers^ations. Schuchardt a publié l'examen d'une pièce de synovite syphilitique secondaire.

AccmENTS DE Lv PERIODE SECONDAIRE. — La syphiUs a déterminé ({uelquefois sur les tendons extenseurs de la main et du pied, sur le trajet des tendons péroniers, des téno-synovites sèches et des ténosynovites séreuses de tous points analogues à celles que nous avons déjà étudiées (Voy. Inflammations téno-synoviales).

Les caractères cliniques un peu spéciaux de ces manifestations sont le peu de gêne que détermine l'affection, son indolence absolue, sa longue durée. Il n'y a à proprement parler qu'un seul signe utile de la téno-synovite syphilitique, signe capable de mettre sur la voie du diagnostic étiologique, c'est la bilatéralité et la symétrie des lésions.

Fournier a décrit une forme subaiguë douloureuse, avec rougeur et empâtement léger (Vinay). Il n'est pas certain que l'existence d'une urétrite concom'tante n'ait pas influencé l'allure ordinaire de la maladie.

Accidents de l.\ période tertiaire. — Il est probable que des gommas peuvent se développer au contact de? gaines synoviales tendineuses, bien que le petit nombre d'observations connues ait trait à des localisations sur les bourses séreuses et non sur des synoviales tendineuses vraies. Du reste, ces gommes n'ont rien présenté de spécial dans leurévolulion, et, après ramollissement et évacuation, elles ont laissé une ulcération offrant les caractères habituels.

(1) Verneuil, Hydropisie des gaines teodineuses des extenseurs des doigts (Gaz. hebd., 1868, p. 609, et 1873, p. 22). — Fourmer, N'oie sur les lésions des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire [Gaz. hehd., 1868, p. 645). — Chouet, De la syphilis dans les bourses séreuses articulaires, sous-cutanées et tendineuses, Thèse de Paris, 1874. — Roch, Hydropisie des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire, Thèse de Paris, 1874. — Mauriac, Synovites tendineuses symptomatiques de la blennorragie et de la syphilis (Leç. sur les malad. vénér., 1890, p. 470). — Schuchardt, Tuberculose et syphilis des synoviales tendineuses (Arch. f. palh. Anat., 1894, p. 186). — Le Dentu, Clinique chirurgicale, Paris, 1904, p. 245.

Le Dentu signale une forme exsudai ire plastique qu'il a observée

chez un malade douille chancre remonlait à quinze ans (fig. 42).

Schuchardt,dansuncasanalog-ue, a vu la couche intérieure de la gaîne épaissie et garnie de prolongements en forme de bourgeons ou de feuillets. Elle était parsemée de cellules rondes, très abondantes surtout dans les prolongements : les vaisseaux sanguins étaient très nombreux dans ce tissu. Cette infiltration de petites cellules s'élendait jusque dans le tissu adipeux et dans le tissu conjonctif intermusculaire. Il n'existait pas trace de tubercules ni de tissu tuberculeux. Les amas de cellules rondes n'étaient que des gommes miliaires (cas de Schuchardt, cité par Le Dentu ).

Cette forme est <:lonc,anatomiquement, de linftllralion gonimeuse. Cliniquement,

cette forme a été observée aux gaines des extenseurs des doigts et des orteils, des péroniers latéraux, du biceps crural, du biceps brachial, des fléchisseurs des doigts.

A l'inspection, on croirait voir une synovite fongueuse tuberculeuse. Le palper montre (jue la tumeur a une consistance toute diflV'rente; on perçoit des induralions multiples sous forme de plaques plus ou moins fermes reliées entre elles par des portions de tissus plus souples.

Fi^. 13. — Syphilis tertiaire des f;aiiies tendineuses de la réf^ion antérieure du poijïnet et do la main, accompagnée d'une syphilidc pustulocrustacée du bord interne de lavant-bras.

Ces localisations de la syphilis cèdent au traitement spécifique, rapidement pour les manifestations secondaires, plus lentement pour les accidents tertiaires.

170 L. OMBRÉDANNE. — GAINES SYNOVIALES.

TUMEURS DES GAIIVES SYNOVIALES TENDINEUSES (1).

Il nous faut encore revenir sur ce point, que les gaines téno-synoviales ne sont point des organes définis, mais seulement des régions de tissu conjonctif interstitiel modifiées au contact du tendon par les mouvements dont il est presque sans cesse animé.

La zone la plusdifl'érenciée de la gaine tendineuse, la zone interne, dont les cellules se sont aplaties, appartient elle-même, morphologi- (piement, au tissu conjonctif de la région. Toute tumeur développée aux dépens du tissu conjonctif et faisant saillie vers une gaine tendineuse pourra donc être considérée comme tumeur de la gaine. On pourrait, il est vrai, les considérer avec autant de raisons comme des lumeurs du tissu conjonctif interstitiel, se développant vers les gaines, parce qu'elles trouvent de ce côté moins de résistance à leur expansion.

Tumeurs bénigpnes. — Il existe sept ou huit observations de fibromes et de fibro-chondromes de la paume de la main , donnés comme tumeurs des gaines téno-synoviales. Peut-être en est-il de ces tumeurs comme des fibromes du tendon d'Achille ; peut-être sont-ce dans Tun et l'autre cas des hyperplasies fibreuses inflammatoires du tissu conjonctif péritendineux ou du tendon lui-même, qui ajoute l'incessant traumatisme de ses mouvements aux autres causes d'irritation.

Au niveau de la paume de la main également, on a décrit une vingtaine de cas de lipomes circonscrits en relation avec les gaines, dont ils refoulent plus ou moins le feuillet pariétal. Une seule fois un lipome paraissait occuper l'intérieur même de la séreuse ; or il était développé entre les deux feuillets du méso-tendon (Sprengel).

Ce qui a conduit surtout à rattacher ces lipomes aux gaines ténosynoviales, c'est qu'ils ont été chaque fois pris pour des synovites: ils sont, en effet, pseudo-fluctuants, et donnent, au palper, une sorte de sensation de crépitation (Boinet, Trélat, Notta), qui les rend faciles à confondre avec les synovites à grains riziformes.

Tumeurs à myéloplaxes ou myélomes (2). — Ces tumeurs se

(1) Poulet, Lipomes acquis de la main [Rev. de Chir., 1886, p. 609). — SmEis- GEL, Lipomes multiples symétriques des gaines tendineuses {Centralbl. f. Chir., LS88, no9). —Durant, Thèse de Bordeaux, 1892-1893.

(2) Heuktaux, Myélomes des f;aines tendineuses [Arch. fjén. de méd., 189), p. 40). — PiLLiET. Tumeur myéloïde de la ^'aine des fléchisseurs de la main {Bull, de la Soc. anal., 1893, p. 653). — Malherbe, Myélome des gaines tendineuses (Congr. de Chir., 1896, p. 807). — Bonjour, Contribution à l'étude des tumeurs tendineuses à myéloplaxes, Thèse de Paris, 1896-97. — Venot, Myélome des gaines tendineuses à point de départ osseux [Rev. de Chir., 1898, p. 232^ — Bonhomme, Thèse de Lyon, 1897. — Muller, Tumeurs des doigts (Arch. /". klin. Chir., 1901, Bd. LXIII, p. 348).

(léveloppeiil chez dos su jols jeunes, entre dix-sept et trente-deux ans. Elles siègent à la paume de la main, et plus souvent à la face palmaire des doigts. Lorsqu'elles apparaissent au côté dorsal, il s'agit dune expansion de la tumeur palmaire. Bonjour en a observ»' une à la face dorsale de la deuxième phalange d'un orteil.

Elles se développent sur un point ordinairement contusionné : orteil en marteau dans le cas de Bonjour, l'ace palmaire de la deuxième phalange du médius droit, là où porte l'anneau des ciseaux maniés par les couturières qui coupent (fig. 43). Ces tumeurs ont en général le volume d'une amande ou d'une olive et ne dépassent pas celui d'une noix.

La peau est souple et mobile à leur niveau. Elles sont lobulées,

Fij;. 13. — Tumeur née dans la gaine du tendon fléchisseur (Bonjour).

mais de consistance parfois assez molle, parfois très dure (MûUer) ; elles sont mobiles dans le sens transversal, fixes lorsqu'on cherche à les déplacer parallèlement à la gaine. Elles ne sont jamais entraînées par les mouvements du tendon.

A la coupe, elles paraissent grises, plus souvent jaunûtres, jaune ocreux, ou couleur chamois. Histologiquement, ce sont des tumeurs à myélopla.xes typiques, contenant de grandes cellules à noyaux multiples, du tissu conjonctif adulte, qui constitue leur masse interstitielle; leurs vaisseaux sont également du type adulte; on n'y rencontre pas les vaisseaux à parois embryonnaires, dont la présence caractérise les sarcomes.

La question du point de départ de ces tumeurs est très controversée. Malherbe le place dans le tissu fibreux des gaines téno-synoviales. Venot a observé un cas où la tumeur avait nettement pris naissance dans le tissu osseux dune phalange. Nous aurions tendance à croire à l'origine osseuse ou périostique de ces tumeurs.

Sur 14 observations, 8 donnent des détails sur les connexions de la tumeur constatées pendant l'opération. Sur ces 8 cas utilisables, une fois il est noté qu'il n'existait pas dadhérences autre part (pi'à la gaine téno-synoviale (Pilliet et .Mauclaire). Sur les 7 autres cas, trois fois on constata l'existence d'un prolongement entre les tendons fléchisseurs et la phalange (ce sont 3 observations d'Heurtaux) ; quatre fois on note expressément le point de départ osseux ('2 observations de Bonjoui-. une <!<' Ilciirtaux. et (•("]!(' de \'enot, à tel j)oint

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(jue Heurtaux et Bonjour firent des amputations : Bonjour, dans le second cas^ enleva la portion osseuse correspondante).

Il nous paraît donc que ces tumeurs à mvéloplaxes rentrent, au point de vue de leur origine, soit dans la variété myélogène, soit dans la variété périostique d'Eug. Nélaton. Pour achever d'élucider la question, il y aurait dans Tavenir le plus grand intérêt à examiner avec soin les connexions de ces tumeurs avec le squelette.

Quoi qu'il en soit, leur évolution est lente, dure souvent de cinq à dix ans. Après extirpation, elles ne récidivent pas. La question de savoir si ces tumeurs à myéloplaxes sont des néoplasmes ou des productions inflammatoires se pose ici comme sur tous les points de l'économie où Ton a observé cette atîection. Nous ne saurions ici insister davantage.

Tumeurs malignes. — Les seuls néoplasmes malins signalés au niveau des gaines téno-synoviales sont des sa/'co/nes, et les observations en sont rares. On les a rencontrés au niveau de la paume de la main, sur les gaines des tendons moteurs du pouce (Schwartz), long péronier latéral (Broca), extenseurs du pied (Czerny).

Ce sont des tumeurs ovoïdes ou piriformes, allongées dans le sens de la gaine, de consistance molle, ne s'accompagnant pas d'adénopathie à la racine du membre.

L'examen histologique a montré qu'il s'agissait tantôt de tumeurs globo-cellulaires, tantôt de tumeurs fuso-cellulaires, parfois de formes télangiectasiques (Schwartz).

Ces tumeurs ont une marche rapide, entraînent parfois la mort dans l'espace de quelques mois. Elles diffusent rapidement, s'ulcèrent parfois. Après l'intervention même très complète, après l'amputation même, elles récidivent avec une rapidité désespérante.

Les bourses séreuses sont trautant plus exposées à Taction vulnérante des agents piquants,] coupants ou contondants qu'elles sont plus superficielles : aussi la bourse prérotulienne et la bourse olécranienne sont-elles atteintes plus fréquemment que toutes les autres. Les piqûres, sections ou plaies contuses des bourses séreuses guérissent facilement si elles sont et restent aseptiques. Comme toutes les séreuses, ces bourses constituent une cavité close éminemment favorable au développement des germes qui peuvent y être accidentellement introduits : toute plaie septique exposera le blessé à des accidents dus à la suppuration de la bourse, et que nous étudierons plus loin (Voy. Hygroma suppuré).

Aussi les plaies accidentelles des bourses séreuses doivent-elles être a priori supposées septiques, et, comme telles, désinfectées avec le plus grand soin. On pratiquera des lavages à l'eau savonneuse chaude, à l'alcool, à l'éther: on les touchera au besoin à la teinture d'iode, avant d'appliquer un pansement sec, aseptique et occlusif. Dans ces conditions, on observera souvent un léger suintement visqueux de synovie, qui se tarira très rapidement si la réunion s'effectue par première intention.

■ Si dans la plaie sont engagés des fragments de corps étrangers, débris de vêtements, grains de plomb, on n'hésitera pas à la débrider pour s'efforcer d'obtenir une désinfection complète ; s'il s'agit d'une plaie simple, nous estimons ce débridement superflu et conseillons de prendre seulement les précautions que nous avons dites.