CONTUSION

Nous avons sur nous-mème lait, il y a quelques années, une constatation analogue : à la suite d'une chute à la renverse dans un escalier, lolécrâne avait porté sur le bord dune marche : à travers le gonflement de la région, on percevait nettement un sillon transversal à la base de l'apophyse, et nous ne fûmes point seul à le constater; la radiographie nous démontra qu'il n'y avait pas la moindre fracture.

Par conséquent, les hématomes des bourses prérolulienne et rétroolécrànienne se compliquent souvent d'un hématonu^ sous-cutané, dont la disposition irrégulière, et en particulier une lacune au niveau même du point contusionné, peut faire songer à une lésion squelettique qui n'existe pas.

Nous avons dit que le sang épanché se coagulait : il semble en être toujours ainsi quand la bourse séreuse est rompue. Les épanchemcnts hémorragiques restent parfois liquides, prennent alors un aspect noirâtre, brun-chocolat, sirupeux : ces épanchements restés liquides semblent toujours bien enkystés, et peut-être correspondent-ils aux cas où l'hémorragie sest produite à l'intérieur de la bourse séreuse, sans qu'il se soit produit de solution de continuité de sa paroi.

Ces hématomes collectés dans une bourse séreuse non rompue sont faciles à reconnaître.

Immédiatement ou très rapidement après la contusion, une tumeuiapparaît, arrondie, lisse, occupant la situation anatomique de la bourse. La peau est normale, ou porte les traces du traumatisme sous forme d'une ecchymose localisée ou d'érosions épidermiques : elle est mobile sur la tumeur. Celle-ci est le plus souvent fluctuante, parfois très tendue, prescjue rénitente. La douleur n'est pas très vive et semble plutôt liée à la contusion des parties molles ou du squelette qu'à l'existence de l'hématome. Au bout de quelques jours, les téguments sont souvent envahis par une ecchymose plus ou moins étendue.

Les hématomes développés dans une bourse séreuse rompue, avec hématome diffus sous-cutané, apparaissent également très vite après l'accident; mais on ne perçoit pas de tumeur bien limitée; on sent, à travers la peau épaissie, ecchymotique, intiltrée, œdématiée, impossible à plisser, une masse pâteuse sans contours nets. La teinte ecchymotique de la peau apparaît très rapidement.

Ces hygromas sanguins suppurent facilement, surtout lors(|u'ils coexistent avec un hématome dilïus sous-cutané; souvent, en etï'el, le traumatisme causal a produit sur la peau une petite plaie, n'intéressant parfois qu(; l'épiderme: cette porte d'entrée suffit pour (pie l'infection gagiu* les lymphatiques et par là l'excellent milieu de culture que constitue l'hématome.

La température du Idessé s'élève, la peau rougit, la tumeur devient plus douloureuse, et bientôt la peau s'amincit, s'ulcère, el laisse

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échapper par un orifice arrondi du pus brun rougeâlre conlenanl de petits caillots noirs et irréguliers. Si labcès n'a pas été largement ouvert, une petite fistule persiste souvent pendant assez longtemps.

Les hématomes des bourses séreuses sont d'un pionoslic bénin, et le plus souvent ne nécessitent avicune intervention.

Il faut avant tout éviter l'infection de l'hématome et pour cela assurer autant que possible la désinfection de la peau. On pourra ponctionner et évacuer au trocart aspirateur la collection sanguine, si son volume est assez considérable. Dans le cas contraire, et de même après la ponction, on exercera pendant deux ou trois jours sur la tumeur une compression ouatée assez énergique. Puis très rapidement le massage sera institué, qui aideia puissamment à la résorption de l'épanchement.

L'hématome suppuré doit être largement ouvert : il est bon d'évacuer les caillots à la curette, de nettoyer avec soin les parois de la poche : le travail de réparation en sera d'autant plus rapide.

HYGROMAS (1).

Au niveau des bourses séreuses, des phénomènes inflammatoires aigus ou le plus souvent chroniques peuvent apparaître sous l'influence d'un traumatisme ou dune infection : ces bursites aiguës ou chroniques sont les hygromas. Pourtant, en 1903, Langemak, dans un mémoire qui ne fut pas sans susciter des discussions, avança que l'hygroma n'avait nullement son siège dans les bourses séreuses : cette affirmation n'est paradoxale qu'en apparence.

Une bourse séreuse est une faille qui se produit dans le tissu conjonclif, à l'occasion de mouvements répétés ; la cavité de la bourse est limitée par du tissu conjonctif dont les éléments sont plus ou moins tassés; elle ne possède jamais de revêtement cellulaire continu ; par places seulement, on trouve des cellules aplaties ayant l'aspect des cellules endothéliales.

(1) Terrim.ox, Frottement sous-scapulairo [Arch. gén. de méd., 1874, p. 384). — Le Dentu, Happort sur les observations de Terrillon [Bull, de la Soc. de Chir.^ 1S76, p, 72i). — Faviek, Flottement sous-scapulaire (Gaz des hop., 1894, p. 1109).

— Brousses et Berthier, Hygroma sous-calcanéen (Rev. de chir., 1895, p. 680).

— DuPLAY, Hygroma sous-calcanéen et bursite rétrocalcanéenne (Clin, de 1 Hôtel- Dieu, 1897, l''« série, p. 346 et 356). — Carpanetti, Périarthrite scapulo-humérale. Thèse de Paris, 1897-1898. — Blaisc, Hygroma fibreux fBull. de la Soc. anat., 1898, p. 444). — RiPAUi-T, Hygroma sanguin, Thèse de Paris, 1898-1899. — Bru- NEAi', Fibrome des bourses séi'euses, l'hése de Monlijellier, 1904, — Langemak, Origine des hygromas [Arch. f. klin. Chir., 1903, Bd. LXX, p. 946, et Bd. LXXl, p. 268, et Deutsche Zeilschr. /. Chir., 1904, Bd. LXXIIl,p. 563). — Kreuter, Deu<s. Zeitschr. /'. Chir. ,Bd LXX ,p. 136). — Lipffert, Hygroma de la bourse trocbantérienne profonde {Beilr. zur klin. Chir.. Bd. XL, p. 503). — Kïjster, Bursite sousacromialc [Arch, f. klin. Chir., Bd. LXVII, p. 1013). — Riethus, « Exostosis bursata » avec corps cartilagineux [Beilr. zur ki'n. Chir., Bd. XXXVII, p. 639).

HYGROMAS. 17 7

Or, des phénomènes inllamniatoires, c'csl-à-dire esscnliellemenl des multiplications cellulaires et des phénomènes de diapédèse, ne peuvent évidemment pas se produire dans une caui té sans intéresser ses parois. Si Langemak nentend par bourse séreuse que la cavité, il est bien certain qu'aucune inflammation ne saurait s'y développer. D'autre part, la bourse séreuse normale n'a pas de paroi propre ; ce qui constitue le pourtour Me sa cavité, c'est le tissu conjonclif et graisseux ambiant. Les pliénomèncs intlamniatoiresqui se produisent à ce niveau se font en dehors de la bourse séreuse pour Langemak. Avec les auteurs français, nous continuerons k dire qu'ils se développent dans la paroi do la bourse séreuse, tout en sachant bien que cette paroi n'est pas dilïérenciée du tissu interstitiel adjacent : que, lorsque cette différenciation est accusée, elle esl la résultante de phénomènes irritatifs, inllamniatoires; en d'autres lormes, que, lorsque le pourtour d'une faille conjonctive n'est plus constitué par du tissu conjonctif normal, au sens chirurgical du mot, l'inflammation dune bourse séreuse doit être considérée comme l'intlammation !d'une région beaucoup plus que comme linjlammation d'un organe défini.

La bourse séreuse est une formation acquise après la naissance, développée sous l'influence des mouvements incessants imprimés aux parties; les modifications histologiques que présentent les limites conjonctives de la faille (jui la caractérise sont donc déjà le résultat de l'irritation produite par un traumatisme minime, mais répété : on peut donc concevoir la bourse séreuse dite normale comme le premier degré de Yhygroma Iraumatique.

Sous la même influence, on peut voir se développer toute une série; de lésions de plus en plus accusées, que nous allons passer en revue sous le nom dliggromas Iraunialiques. Est-ce à dire ([ue, dans la genèse de ces lésions, n'interviennent ni l'infection ni lauto-intoxication : nullement; ce sont seulement les formes d'hygroma dans lesquelles le rôle de ces deux processus n'a pas étédémoutré. Nous réserverons le nom àliygromas infectieux, auxbursites séreuses doni l'apparition est liée à une infection générale, ou aux bursites suppurées. (Test une division clinique et non pathogéni((ue ({ue nous établissons ici.

HYGROMAS TRAUMATIQUES.

ÉTIOLOGIE. — Ils surviennent sans relation appariMite wxcc une infection (juelconque. Ils semblent dus aux contusions, aux froissements, aux frottements minimi;s,mais répétés lous les jours : ce sont souvent alors des hygromas professionnels. Ils apparaissent danla bourse prérotulienne chez les parqueleurs, les ménagères, (pii souvent lavent à genoux, chez les religieuses; dans la bourse ol»'- Ctiirurîrie. IX. <2

178 L. OMBRÉDANNE. — BOURSES SÉREUSES.

crânienne, chez des ouvriers qui travaillent les coudes appuyés sur une table, tels les ouvriers d'optique. Si, parmi les bourses séreuses dites normales, les bourses prérotuliennes sont les plus souvent atteintes, il nVst pourtant pas rare de voir des bursites sous-deltoïdiemies, péritrochantériennes, des bursites de la patte d'oie, etc.

Les bourses séreuses anormales, développées elles-mêmes sous rintluence de jla profession, sont déjà des hygromas. On co nnt.it Ihygroma sus-acromial des porteurs d'eau, Ihygroma présternal des ouvriers maniant le vilebrequin, dont ils appuient fortement la poignée sur la poitrine, l'hygroma des cavaliers sur la face interne du genou, etc.

On a vu des hygromas apparaître sur des tumeurs : sur des hernies comprimées par un bandage, sur des gibbosités frottant contre un corset, sur les saillies osseuses du pied bol, de Vhallux valgiis, soumises au frottement incessant de la chaussure ; ils sont fréquents au niveau des exostoses (exostosis Inirsala).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La bourse séreuse diic normale est constituée par : un contenu, formé de quelques gouttes de liquide filant analogue à la synovie ; une paroi, consistant dans un léger tassement du tissu conjonctif ambiant avec apparition sur quelques points de cellules conjonctives aplaties, sur la face interne de la poche. II y a eu à la fois exsudation et modifications du tissu conjonctif ambiant. Ces deux processus vont donner naissance à deux variétés d'hygromas suivant que lun d'eux prendra sur l'autre la prédominance. Nous allons étudier :

Les hygromas à épanchement séreux ou hémorragique, dans lesquels la tumevu- 'est presque tout entière constituée par la coller lion :

Les hygromas à tendance fibro-formative, dans lesquels l'abondance de l'épanchemenl est variable, mais qui sont caractérisés par l'existence dune poche épaisse, présentant de nombreuses saillies à sa face interne et constituant souvent à elle seule la presque totalité de la tumeur.

HYGROMAS A EPAKCHEMENT.

A. Hygroma séreux, hygroiiia professionnel. — Ce sont des tumeurs dont le volume varie entre celui d'une noisette et la taille d'une tète denfant. La poche est unique, si elle est petite; cloisonnée et divisée en difl'érentes loges communiquant entre elles, si la tumeur est volumineuse. L'existence de ces loges donne à l'ensemble de Ihygroma un aspect bosselé.

Le liquide contenu dans la poche est le plus souvent séreux et citrin : parfois ilesl filant et vis(pieux,ou même colloïde (Virchow).

HYGROMAS. 179

La paroi esl mince dans son ensemble; il est très fréquent d'observer à sa face interne des aniVaeInosités, sortes de logettes ménaij:<?es entre des brides daspect fibreux tapissant le fond de la poche.

Hinlologiqiwmml, cette paroi est constituée par du tissu conjonctif fascicule; par places seulement, on retrouve des cellules a[)laties rappelant la disposition dun endolhidinm. Sur d'autres points, on rencontre une mince couche d'aspect fibrinoïde.

B. Hyg^roina hémorrag-ique. — Lhygroma hémorragique est à rhygroma sé-reux ce (jue Ihématocèle vaginale est à l'hydrocèle vaginal(\

Ce sont des tumeurs presque toujours volumineuses, parfois énormes, pouvant atteindre le volume dune tète d'adulte. On les a vues remontant juscpià mi-cuisse, descendant jus(prau tiers supérieur de la jambe. Unilobulées, lisses, arrondies lorsqu'elles sont de taille médiocre, elles présentent, lorsqu'elles sont très volumineuses, des bosselures, des diverticules, qui constituent des tumcuis adjacentes à la première ou qui fusent dans les interstices celhdaires de la région.

Le liquide (juelles renferment est épais, sirupeux, de couleur chocolat, ou noirâtre, analogue à du marc de café : parfois la poche ne renferme plus qu'une sorte de bouillie grise ou ocreuse, comparable à de la purée de marrons. On y a trouvé, dans d'autres cas, une accumulation de caillots noirs et pulpeux.

Lq. paroi présente une épaisseur qui varie entre quelques mdlimètres et 2 centimètres : lhygroma hémorragique est une pachi/l'iirsite hémorragique.

Sa face interne présente un aspect rugueux, grisàlre, pseudomembraneux, parfois végétant et polypiforme.

Sur une coupe histologique, cette paroi est constituée par une masse de tissu conjonctif fibrillaire, de tissu fdjreux, au sein duquel on trouve des cellules cartilagineuses, des îlots calcifiés. La couche la plus interne est formée d'une sorte de dépôt fibrineux stratifié sous lequel sont des bourgeons de cellules embryonnaires, contenant des vaisseaux de nouvelle formation à parois également embryonnaires; de place en place, on voit des petits foyers hémorragicpies (Ripault*.

C'est au idveau de ces bourgeons embryonnaires que se produisent par temps successifs les hémorragies à l'intérieur de la tumeur : la siructui'e de la pachybursite hémorragique est don<' comparabh' à celle de la pachyvaginalite hémorragi([ue. et le pi'ocessus d'accroissement des deux tumeurs est le même.

Déjà, dans cette forme, nous avons vu la paroi cli-c beaucoup plus épaissie (|ue dans l'hygroma séreux : à ce point île vue, elle se rappro<he (h'jà beaucoup de celles que nous allons maintenant étudier.