L. OMBRÉDANNE

IlYGROMAS A TENDANCE FIBRO-FORMATIVE.

Ces hygiomas contiennent une quantité de liquide variable, tantôt abondante, tantôt minime ; parfois elle est si faible que les parois de la j)Oche peuvent frotter lune sur Tauli-e i/u/groma sec, hi/groma crépitant) : ce sont les lésions qu'ont signalées Duplay et Lannau (Carpanetti) dans la périarthrite scapulo-humérale : la bourse séreuse était remplacée par des brides fdjreuses extrêmement denses. Parfois

la cavité centrale elle-même est insignifiante (Blanc) ou même a disparu (LipfTert) : ce sont les hygromas fibreux.

Le liquide collecté, lorsqu'il existe, uo diffère en rien de celui qu'on trouve dans les bursites professionnelles à parois minces, sauf qu'il contient parfois des corps étrangers, sur lesquels nous allons revenir.

La paroi de ces hygromas est constituée par une coque épaisse, dure, résistante, adhérant le plus souvent aux tissus voisins. Lorsqu'on ouvre cette poche, on la trouve anfractueuse, parcourue par travées saillantes, par des éminences, ou portant des végétations appendues à la paroi, dont le volume varie de celui d'un grain de millet à la taille d'un gros pois.

Ces végétations sont parfois arrondies, d'autres fois villeuses, on papillomateuses. Dans certains cas, on trouve sur la face interne de la poche un semis de granulations saillantes, sessiles, verruqueuses.

La couche la plus interne a souvent par places un aspect fîbrinoïde. Enfin, dans l'intérieur de cette poche, on peut trouver des corps étrangers libres, flottants, d'aspect fibrineux, graisseux, cartilagineux ou calcaire.

Si l'on coupe celte paroi épaissie, il n'est pas rare de rencontrer des îlots calcifiés sous la lame du couteau.

Histologiquement, nous étudierons successivement la paroi, les végétations, les corps étrangers.

La paroi est constituée par une masse épaisse de tissu conjonctif pauvre en cellules, riche en faisceaux, renfermant toujours des îlots de cellules graisseuses.

Fig. -44. — Ilygroma (d'après Langemak) .

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Ces deux élémenls, tissu fibreux el tissu adipeux, se groupent du reste en proportions variables.

Tantôt les cellules adipeuses sont relativement rares; le tissu fibreux très abondant peut i'ormerj dans la paroi de véritables petits fibromes pariétaux (Metlenheimer, Brousses et BerthierL Bruneau a observé un de ces fibromes du volume du poing.

Tantôt, au contraire, le tissu fd^reux apparaît plus rare; les cellules adipeuses forment de grosses masses graisseuses (pii donnent à l'ensemble de la tumeur Tapparence d'un lipome [hyyroma lipomateux de Chassaignac). Ces masses graisseuses forment de grosses franges, proi'minent dans la cavité de Thygroma et constituent le lipome arborescenl des bourses séreuses.

En général, la zone la plus interne de la paroi est fibreuse; la zone la plus extei-ne a l'apparence lipomateuse, et la zone de transition [)résente entre les faisceaux fibreux des cellules graisseuses groupées en îlots d'autant plus considérables qu'on se rapproche davantage de la couche externe (Langemakj. Entre les types fibromateux et lipomaleux, types extrêmes de la série, se placerait donc la forme ordinaire de l'hygroma, dont la paroi est un fibro-lipomc.

La couche limitante interne de cette poche ne présente jamais d'endothélium. On y trouve souvent une cuticule de substance d'apparence fibrinoïde, qui n'est point de la fibrine vraie, mais semble un produit de désintégration cellulaire, d'une sorte de nécrose coagulante.

Les végélations présentent des caractères analogues : on y trouve des faisceaux conjonctifs parallèles, épais, onduleux, du tissu graisseux. La vascularisation y est très développée. Elles ne sont pas recouvertes d'endothélium.

Les corps él rangers peuvent être :

Des grains rizifornies, la plupart du temps d'origine tuberculeuse, dont nous parlerons plus loin;

Des franges g/'aisseuses présentant parfois à leur centre un point de calcification, et devenues libres par rupture de leur pédicule. Ce sont vraiseml)lablement ces franges graisseuses infiltrées de sels calcaires et tombées dans la poche qui ont donné naissance aux <o/2cre7/o/J6'trouvées chez des goutteux par Pamard, Terrier, Després.

Des corps cartilagineux, parfois très nombreux : Bilh'oth et Rindlleisch en ont trouvi* 38 dans une même séreuse. Bazy a trouvé un de ces corps cartilagineux. Nous avons vu >L Nélaton extraire d'une ijourse a<'cidenlell<' développée sur la malléole externe un corps étranger carlilagiueux du volume d'un»' aveline. Ces corps cartilagincHix onl-ils une origine lrauinali(|ue? Se développent-ils au sein des franges graisseuses? Il est bien difliclh' de trancher la (piestion.

Riethus, qui a observé dans la séreuse d'une exoslosis bursala des corps cartilagineux, ( alcifif's. libres, pense (pu' cesont<les fragments

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détachés, par les frottements incessants, du cartilage hyalin, qui, primitivement, recouvrait Texostose.

Brousses a trouvé, dans un hygroma sous-caIcan('en, un névrome fascicule, constituant une petite masse ]\hv<\ Il nexiste pas d'observation analogue.

PATHOGÉNIE. — Nous avons déjà parlé du paradoxe de Langemak. qui considère l'hygroma comme né en dehors de la bourse séreuse. Nous avons expliqué qu'il suffit d'admettre que le tissu coujonclif, adjacent à la faille créée par le mouvement des parties, constitue la paroi de la bourse séreuse normale, pour faire cesser cette équivoque.

Mais une autre question importante se pose, celle de Torigine des proéminences qui font saillie à la face interne de la poche.

Ici deux théories sont en présence :

1° Celle de V hygroma prolif crans (Virchow), d'après laquelle ces proéminences sont des vég-étations de la face profonde de la poclK*. Hottiger, Schuchardt, Kreuter, admettent que l'hyperplasie conjonctive, qui constitue la poche de l'hygroma, s'accompagne d'une abondante vég"étation vasculaire et que, sur certains points, des végétations conjonctives richement vascularisées proéminent vers l'intérieur de la cavité de l'hygroma, s'y développant à la manière des bourgeons charnus dont l'inflammation provoque l'apparition;

2° Celle de l'hygroma deslriiens (Graser). Graseï', Rickei-, Langemak reconnaissent aussi l'hyperplasie conjonctive initiale, qui détermine la formation de la coque épaisse de l'hygroma. Ils l'expliquent même en disant que le traumatisme répété sur un môme point détermine dans le tissu conjonclif de la région une excitation mécanique des nerfs des vaisseaux ; de là une hyperémie artérielle entraînant deux ordres de phénomènes connexes : l'hyperplasie conjonctive et la liquéfaction des éléments adipeux : de cette liquéfaction résulte la cavité de l'hygroma à son premier degré, c'est-à-dire la cavité de la bourse séreuse, pouvant apparaître partout où s'exercent des pressions, des frottements normaux ou anormaux. A mesure ({ue, sous rinlhience de la même cause, l'hyperplasie conjonctive progresse, la fonte graisseuse se continue dans les parois de la poche, entraînant la formation à ce niveau de la mince couche fibrino'fde, qui ne serait autre chose qu'une bande de nécrose de coagulation. De sorte que les proéminences de la face interne de la paroi seraient non pas des végétations, mais les restes d'îlots conjonctifs relativement respectés par le travail d'érosion qui ronge incessamment la surface intérieure de l'hygroma.

Le contenu liquide de la poche serait le produit de cette fonte cellulaire, et les hygromas à grand épanchement seraient ceux où le processus de destruction est aussi actif que le processus d'hyperplasie conjonctive.

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Cette incessante érosion de la poche est déterminée par le fait que la mnsse d'Iiyperplasie conjonctive est avasculaire. c'est-à-dire fatalement vouée à la nécrose.

D'autre part, les cas où l'on n^ trouve pas de mince couche fibrinoïde à l'intérieur de la poche seraient ceux où le processus de liquéfaction, d'érosion, aurait pris fin: ce seraient des hygromas mars, dont l'évolution esl terminée, dont la tendance à l'accroissement a subi un arrêt.

La riche vascularisation des franges proéminentes dans la cavité de Thygroma nous semble un argument plutôt en faveur de V/u/groma proliferan'^ (pu^ de Yliygroma deslrncns. Néanmoins, c'est pour ne pas préjuger de cette question que nous avons groupé tous les hygromi>< à paroi épaissie sous le nom d'hygromas à lendancL' fibro-form(iUv3, au lieu de prendre la dénomination d'hygroma proliférant plus couramment adoptée en France.

SYMPTOMES. — I ■ Hygromas séreu-X. — Les hygromas séreux, les hygromas professionnels d'observation courante, sont d'une indolence absolue. Ils ne deviennent sensibles que lorsqu'ils sont atteints par une contusion un peu violente: la plupart du temps, s'ils deviennent douloureux, c'est qu'ils sont en voie do suppiu'alion.

La tumeur qui les constitue est de volume variable, en général de la taille d'une noix, sessile, hémisph h-ique: si ses dimensions sont plus considérables, elle apparaît lobulée, ce qui tient à ce que les différents points de la poche ont in.'galement cédé à la distension progressive des parois par l'épanchement.

L'hygroma de la bourse prérotulienne profonde, sous-tendineuse, soulèverait le tendon et deviendrait nettement bilobé lorsque, daus la flexion du genou, ce tendon viendrait à le comprimer (Perrichon).

La peau qui recouvre les bursiles professionnelles est en général amincie: parfois elle porte des durillons, des callosités.

La poche donne constamment et facilement la sensation de fluctuation : lorsque le Tuiuide est sous faible tension, on peut souvent déprimer la paroi, et la p;\l[)ation permet de sentir une sort*' de treillage dur, qui semble plaqué à l'os sous-jacent, qui parfois donne la sensation d'ostéophytes ou de corps étrangers ; cette sensation n est due qu'aux brides fibreuses tapissant la poche et dont nous avons signalé l'existence.

Mais parfois l'hygroma séreiix peut atteindre des dimensions considérables, celles du poing, d'une t«^te d'enfant : il est alors facile de constater la transparence de la tumeur.

L'hvgroma séreux peut s'infecter et suppurer . nous le verrons (Voy. Ifi/(jromas aigim): une hémorragie peut se faire à 1 inléri«'nr de sa poche et eonstituer lliygroma sanguin, contenant tle la sérosité teintée de sang altéré, des cristaux de cholestérine (Lii)IVert),din'éranL