L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES

S'agil-il du membre supérieur, dune rupture présumée du biceps,

par exemple, voici comment on procédera :

On examinera d'abord le bras au repos, en recommandant au

blessé de bien le laisser aller, de ne point résister, de manière à

obtenir la résolution complète. On examine alors la tumeur à Tétat

de repos.

On priera ensuite le blessé de plier lui-même le bras. Les

caractères que présentera la tumeur à ce moment sont spéciaux à Tétat de contraction.

A ce moment, le chiruri^ien interviendra à nouveau, et, priant le blessi' de ne faire aucun elTort, de ne pas résister, il portera le bras dans l'extension maxima, dans rhyperextension si possible. Ce sera Tétat dVrtension, état passif de la part du blessé.

Enfin on priera le blessé de plier le bras, tout en retenant le poiiçnet poiu" s'opposer à ce mouvement de flexion, et Ton demandera au sujet de faire tous ses etïorts pour vaincre la résistance qu'on

lui oppose : on observera alors les caractères de la tumeur pendant

cette contraction contrariée.

Il est facile de faire exécuter les mouvements équivalents pour

chaque muscle supposé rompu.

Au cour de cet examen, la tumeur subira des modifications diilV'-

rentes suivant la forme clinifjne de rupture observée.

FifT- J- — Rupture du biceps (Loos)

FORMES CLINIQUES. — a. Rupture complète récente. — On l'observe surtout au droit antérieur de la cuisse, au biceps. La douleur, très vive au moment de l'accident, diminue très vite d'intensité.

Repos. — On constate l'existence d'inie, parfois de deux tumeurs, molles, ovoïdes, à g'rand axe parallèle aux fibres ou piriformes. Il existe un sillon très ajjpréciable entre elles. L'apparition dune ecchymose est relativement fréquente (fig. 2).

Co.NTRACTioN. — Dcpuis les communications de Farabeuf à la

CoiN'TRAGTioN CONTRARIÉE. — La tumcur 86 fixe, duTcit et grossit souvent d'une façon appréciable, car elle est modifiée par la contraction isométrique de la portion musculaire restée intacte. Elle remanie peu ou pas .

c. Hématome diffus. — Le type clinique correspondant à cette lésion, c'est le tow de reiiis.

Une sensation de craquement, une douleur vive qui persiste, l)ien localisée en un point où la pression la réveille, voilà en i^(>néral ses symptômes capitaux. Les mouvements sont rendus presque impossibles par la douleur : le blessé immobilise le tronc et ne le déplace que d'une seule pièce.

L'ecchymose lombaire est très rare.

Parfois. au moment même de la rupture, le blessé n'a pas soulfert, n'a rien senti, et la douleur semble survenue spontanément (Carrive). Nous hésiterions à poser le diagnostic de rupture fibrillaire dans ces conditions.

Sur des muscles plus superficiels, le deltoïde, par exemple. Tédenat a constaté de la torpeur, de la parésie musculaire, des

tressaillements fibrillaires, des tremblements au moment de la contraction du muscle, quelquefois de la contracture passagère. Plus rarement, le muscle infiltré de sang cesse même pendant quelques jours de réagir à l'excitation faradique ; on a vu survenir en définitive l'atrophie scléreuse du deltoïde (Tédenat). En général, la terminaison est moins grave, et les troubles disparaissent complètement après un tem[)s varial)h'.

(l. Hématome collecté. — La tumeur qui traduit la présence de cette lésion fait presque toujours son apparition tardivement, parfois trois ou quatre mois après l'accidentfCurtisj, et augmente de volume pi'ogreasivemenl ou par saccades : nous avons vu pourquoi (Voy. A na tonne pathologique).

PAteusc etdifTuse au début, elle peut devenir d'une dureté ligneuse. surtout ioi'squeile est fixée par la contraction musculaire; sa masse suit les mouvements du muscle. Elle constitue une plat/ue indurée

Fig:. S. — Muscle rompu pendant sa distension passive.

24 L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES.

clans les droits abdominaux, un fuseau dans le droit antérieur de la cuisse, une masse pâteuse dans les adducteurs. Elle apparaît à la partie interne du bras, sous le bice})s, dans les cas fréquents où elle provient du brachial antérieur (Charvot). Le plus souvent, elle persiste indéfiniment.

e. Ruptures anciennes complètes ou incomplètes. — La tumeur qui traduit leur existence est due à révolution simultanée de la tumeur musculaire initiale et de Vhématome concomitant, d'où ses caractères cliniques spéciaux. Cette tumeur est la manifestation objective de la myosite scléreuse secondaire de Le Dentu: c'est le cal, provisoire ou définitif, de la fracture musculaire.

C'est sous cette forme que la tumeur musculaire est le plus souvent observée.

Repos. — Tumeur unique, parfois assez résistante, tantôt semblant contenir un noyau intérieur dur (hématome central), tantôt présentant un bord inférieur dur, bien limité, abrupt, en marche (Vescalier (transformation de l'hémalome interfragmentaire).

Contraction. — Elle grossit très peu, et ceci s'explique parce qu'elle est formée en partie par l'hématome, que la contraction n'influence pas directement. Elle se fixe et semble pai- là durcir au point d'acquérir parfois une consistance ligneuse.

Dans certains cas, elle remonte franchement, lorsque le segment supérieur du muscle rompu n'a pas contracté d'adhérences avec sa gaine (cas de Nicaise, observé après cinq mois par Farabeuf).

D'autres fois elle remonte peu : c'est une rupture complète, adhérente, ou une incomplète retenue par sa bride interfragmentaire.

Quelquefois elle ne remonte pas du tout (adhérences à la gaine,, ou tumeur presque exclusivement constituée par l'hématome).

Extension. — La tumeur ne subit aucune modification, ou s'abaisse un peu.

Contraction contrariée. — La tumeur grossit et durcit fort peu^ se fixe toujours ; son déplacement est plus accusé que dans la contraction simple.

DIAGNOSTIC. — Au point de vue du diagnostic, nous considérerons deux formes seulement :

a. La forme douloureuse (rupture fibrillaire, hématome diffus). — C'est le type clinique du tour de reins, qu'on distinguera du rhumatisme musculaire, vertébral, des névralgies lombaires, de l'entorse vertébrale, en constatant l'existence d'un point douloui-eux fixe, en plein muscle, très localisé, et en recherchant le début brusque pendant un efl'ort, avec sensation de craquement au moment de l'accident.

p. La forme a tumeur musculaire. — (3n éliminera d'abord toutes es tumeurs non musculaires en constatant la mobilité ci la variabi-

RUPTU61ES MUSCULAIRES. 25

lHé de fixilé en corrélation avec la contraction musculaire ; lirn-duclihilité, rexistencc du bruit rotatoire entendu à Taide du .stéthoscope pendant la conlraction aideront encore au diagnostic, (pi'on pourra au besoin confirmer en provoquant artificiellement la résolution musculaire complète par lanestliésie générale; il pourra aussi être utile de déterminer artificiellement la contraction énergicpie du muscle par lexcitation électriipu'de son corps charnu ou de son iierl", au moyen des courants continus ou alternatifs, ces derniers siirloiil devant rendre de* services.

Il ne restera plus guère alors qu'un diagnostic à faii-e, celui île la hernie musculaire. Or celle-ci disparaît par l'extension, alors que les tumeurs de rupture ne se modifient pas: la hernie disparaH également dans la contraction simple ou contrariée, alors que les tumein-s de rupture ne disparaissent jamais, se fixent toujours en seinidant durcir, grossissent souvent, remontent parfois.

Pourtant on songera à ces tumeurs par hypertropliie partielle des muscles s/zvVs , signalées par Mignon, Poucet, etc., (|ui présentent tous les signes de la tumeur musculaire par rupture, à l'état de contraction, mais qui, à Téta t de repos, disparaissent complètement. Il semble que ce soit la meilleure caractéristique de cette lésion encore peu connue, et dont l'existence propre n'est pas admise par tous.

PRONOSTIC. — Une rupture musculaire ne met pas la vie en danger; il est même rare qu'elle laisse après elle une impotence assez marquée (16 fois sur 132 cas de Reg^^ard). Pourtant, en dix ans, elle a fait réformer 147 conscrits (Nimierj.

Mais il n'est pas inditTérent, pour un cavalier par exemple, d'avoiiau niveau de ses adducteurs une tumeur exposée à tous les froissements de la selle, et pouvant de ce chef devenir douloureuse ou augmenter par poussées successives. D'où des tentatives d'un traitement plus efficace (pie l'expectative plus ou moins déguisée.

TRAITEMENT. — 1° Ruptures fibrillaires. — Les fornu-s de lupture ne s'accompagnant pas (riK-nudome collecté ne nécessitent pas de traitenu'ut bien actif. Dans le tour de reins, en particulier, l'application di' ventouses scarifiées au point douloureux amène souvent un soulagement considérable. On pouira y ajouter un i)eu de massage des masses musculaires voisines, quelques frictions alcooliques prudentes, de la morphine si la douleur est vive.

Lorsqu'il existe des signes d'hématome, sans rien (|ni ia|.|)cllc la tumeur musculaire, il sera sage de conseiller senlemcnl la roinpression ouatée.

Rarement la ponction et l'c-vacuation «Inn (''panc-lieinfiit Irèsaboii- <lanl peuvent se trouver indi(pié<'S : si on jngcail <le\(iir inlerveinr. il

26 L. OMBRÊDANNE. — MUSCLES.

vaudrait mieux, comme Ta fait Richardson, ouvrir la collection, lier les vaisseaux qui saignent, enlever les caillots et rapprocher par suture.

On aura quelquefois avantage à extirper un ancien hématome ; il faudra procéder comme pour une tumeur bénigne, enlever toute la poche et faire une hémostase soigneuse avant de réunir.

2° Ruptures (complètes ou incomplètes) récentes. — Le traitement classique consiste à placer le blessé dans une attitude telle que le muscle rompu se trouve dans le relâchement complet. Il faut fixer cette attitude au moyen dun appareil plâtré simple, puis, au moyen de bandes de toile ou mieux de bandes de crépon placées sur une couche de ouate, comprimer de haut en bas la tumeur musculaire, pour tâcher d'obtenir rallongement du segment musculaire supérieur rétracté.

Il y a mieux à faire ; lorsque le muscle rompu en vaut la peine (biceps, droit antérieur de la cuisse, adducteur), il faut le découvrir et suturer Tune à l'autre les deux extrémités.

Les fils de catgut destinés à servir d'appui devront embrasser dans leurs anses des faisceaux musculaires assez volumineux pour ne pas couper ce tissu friable. Folet, Bazy ont ainsi obtenu de beaux succès.

Dès le quinzième ou vingtième jour, on commencera très prudemment à électriser le muscle réparé et surtout les muscles synergiques. Le massage intelligemment pratiqué sera d'un grand secours pour éviter toute raideur articulaire ou toute amyotrophie consécutive.

3° Ruptures (complètes ou incomplètes) anciennes. — Dans ce cas, deux indications se posent : supprimer d'abord la tumeur musculaire gênante, disgracieuse, souvent douloureuse ; fournir ensuite une nouvelle insertion à la partie principale du corps charnu rompu, de manière à éviter son atrophie.

On incisera donc directement sur la tumeur musculaire : on cherchera si dans son épaisseur ne se trouve pas un kyste, des masses fibreuses, qu'on extirperait (Le Dentu, Michaux). Ceci fait, on résé- <piera toute la portion charnue, exubérante de la tumeur, de manière à la mettre de niveau avec les tissus voisins] et à lui éviter les chocs et les froissements accidentels.

En second lieu, il faudra tenter de suturer les bouts musculaires rompus : il est rare qu'on puisse abaisser suffisamment le bout supérieur pour l'unir directement au bout musculaire inférieur ; si cet abaissement est impossible, ce qui est la règle, on cherchera à anastomoser le corps charnu supérieur à un ou à deux corps musculaires voisins. Le Dentu a ainsi divisé en deux chefs un droit antérieur de la cuisse rétracté et a suturé chaque moitié au muscle vaste correspondant. Reprenant sa fonction, le muscle échappe à l'atrophie.

Le massage prudent et l'électrisation constituent le complément mdispensable de ce traitement.

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 27

OSTEOMES MUSCULAIRES (l).

On donne le nom d ostéomes musculaires à des masses plus ou moins volumineuses de tissu osseux se développant à l'intérieur ou au contact des muscles, et dont la production est le plus souveni eu corrélation avec un traumatisme.

On les a aussi étudiés sous le nom d'ostéomes <les caralicrs. (Billroth), ostéomes des fantassins (Larvey), myostéomcs li-aumali(/ues (Cahier) , arrachements périosliques, désinserlions musculaires, myosile ossifiante, localisée, myosite ossifiante traumatique. La plupart de ces dénominations ont le tort de préjuger de la patliogénic de la lésion, non encore absolument élucidée.

L'ostéome musculaire n est pas une entité morbide : c'est le terme dévolution ultime d'un processus pathologique probablement susceptible d'être provoqué par des causes diflerentes : c'est parce que le traumatisme est la plus fréquente de ces causes que nous jdaçous ce chapitre à la sttite des travnuatismes musculaires.

HISTORIQUE. — Il existait un certain nombre d'observations dostéomes publiées par Mascarel, Demarquay, Barlh, Gillette, etc.; Bill-

(1) JosEPHsoN, Ostéomes des adducteurs chez les cavaliers {Deut. milil. Zeilschr . 1872). - Favier, Ostéome des adducteurs chez les cavaliers Arch. de méd. et de pharm. milit., 1888, p. 393 et 499). — Pierrs Delbet, Causes des ossifications qui se produisent dans les vieilles lu.xations du coude {Bull, de la Soc. Anat., 1890, p. 83). — Nimier, Ostéome des muscles {Gaz. hehd. de méd., 18 mars 1893). — Delorme, Bull.de la Soc. de chir., 1894, p. 540\ — Berthier, Etude histolojjique et expérimentale des ostéomes musculaires {Arch. deniéd. expérim., 1894, p. COO). — Sieur. Quatre observations d'ostéomes musculaires (V77/'' Congr. chir. Lyon., 1894. p. 191). — Reymer, Ostéomes musculaires {Presse méd., 1899, p. 285). — Boidin, Revue générale {Gaz. des hôp., 1899, n" 125). — Casteret, Thèse de Lyon, 1901- 1902. — Sarazin, Thèse de Paris, 1902. — Durante, in Corml et Iîanvier, Histologie pathologique, 3"^ édit., 1902, p. 461 (Bibliographie). — Wolter, Myosite ossifiante avec formation de kystes lymphatiques {Deut. Zeilschr. /'. Chir., 1902, Ed. LXIV, p. 318). — ScHULTz, De ce qu'on appelle la myosite ossifiante traumatique {Beitr. z. klin. Chir., J902, Bd. XX.VIII, p. 5411.— Bermit, Rôle du périoste dans la formation d'ostéomes après certains traumatismes {Arch. f. klin. Chir., 1902, Bd. LXV, p. 235). — Graf, Myosite ossifiante traumatique (.4rc/i. /'. klin. Chir., 1902, Bd. LXVL p. 1105). — Vulpius, Ossifications intramusculaires après le traumatisme (Bibliographie) {Arch. f. klin. Chir., 190?, Bd. LX VII, p. 715). — Bor- CHARD, Myosite ossifiante Bibliographie) (DeuL Zeilschr. f. Chir.. 1903, Bd. LX\III, p. 17). — Cahier, Sur les myostéomes traumatiques {Rev. de chir., 190i, p. 356, 602, 768, 826). — Haga et Fujimura, Ostéomes des cavaliers et des fantassins {Arch. f. klin. Chir.. 1904, Bd. LXXIl, p. 64). — Busse et Bi.eciieh. .Myosite ossifiante {Deut. Zeilschr. /". C/iir.. 190», Bd. LXXIII, p. 3X8) (Bibliographie). — Nadler, Myi>site ossifiante traumatique avec rétrocession spontanée des formations osseuses {Deut. Zeilschr. f. Chir., 190i, Bd. L.X.XIV, p. 427). — Mkjnon. Hull. de la Soc. de Chir., 1905, p. 775). -- Duhain, Thèse de Lille, 1905. — Folet, Myosléomc traumatique (L't/io me/, du Nord, 1905, p. 767). — Strauss, Arch. /. klin. Chir., 190.). Bd. LXXVIII, p. 111. — Frank, Ossifications musculaires traumatiques {.\rch. /. klin. Chir., 1915, Bd. LXXVl, p. 883) (Bibliographie). — Liu-.ène, Soc. anal . 25 mai 1906. — Toussaint, Ostéo-périostite du tibia par cllorts Revue d'orlh»pédie, 1903-1904).

28 L. OMBRËDANNE. — MUSCLES.

roth, d'autre part, en 1855, avait décrit les Reiterknochen (ostéonie* des cavaliers); Virchow, Volkmann, Seydeler avaient apporté à la question leur contini>ont de matériaux, lorsque parut, en 1874, le premier travail d'ensemble sur les osléomes musculaires, le mémoire de Josephson, qui leur applique le premier cette excellente dénomination.

En 1888, Favier, un médecin militaire, reprend en France Tétude de cette question à propos d'une obs^ervation personnelle. En 1893, la Société de chirurgie s'en occupe et entend les communications de Berger, Le Dentu, Michaux, Gérard-Marchant, Delorme.

Berthier, en 1894, tente d'élucider la pathogénie des ostéomes par des expériences; puis, en 1898, paraissent les thèses de ('apmas^ Casteret, Sarrazin, et une leçon clinique de Reynier.

En 1904, Cahier en rassemble 133 observations. -Mignon apporte un cas à la Société de chirurgie en 1905, et Duhain fait sa thèse avec des observations de son maître Folet.

Dans ces dernières années, de nombreux mémoires ont paru en Allemagne sur cette question.

ETIOLOGIE. — Les ostéomes musculaires s'observent chez l'homme jeune, entre quinze et trente ans. Sur 133 cas rassemblés par Cahier, 6 seulement ont trait à des femmes. Les jeunes soldats, et les cavaliers en particulier sont frappés avec une prédilection extrême : il y a dans ce seul fait un rapprochement qui s'impose entre les conditions d'apparition des ruptures musculaires et celles des ostéomes.

Les ostéomes se rencontrent surtout dans le brachial antérieur (45 cas), les adducteurs de la cuisse (40 cas), le quadriceps fémoral (28 cas). Les autres ostéomes sont exceptionnels) on en a trouvé trois fois dans le biceps, trois fois dans le long supinateur, une ou deux fois dans le pectine, le psoas, le grand fessier, le grand dorsal, le demi-membraneux, le demi-tendineux, le temporal.

La fréquence de l'ostéome des pectoraux chez les soldats allemands, affirmée par Villaret, est mise en doute par Duhain; les travaux allemands récents contiennent des cas indiscutables d'ostéome du deltoïde et du grand pectoral , désignés sous le nom d'Exercierknochen.

Certaines causes semblent favoriser l'apparition des ostéomes : ce . sont la blennorragie, iiiiï, d'après Casteret, serait le facteur le plus important du processus d'ossification, et la fatigue musculaire, sur le rôle de laquelle ont insisté Cahier et Duhain.

C'est presque toujours un traumatisme qui semble clélerminer la ^Ji'ormation de l'ostéome. On relève dans l'histoire des blessés:

Un traumatisme unique, plus ou moins violent. Les lésions déterminées par ce traumatisme sont soit une plaie pénétrante du muscle, par coup de baïonnette par exemple (Busse et Blecher), soit luie

OSTÉOMES MUSCULAIRES.

rupluio musculaire étendue, soit un hématome musculaire traduisant une rupture fd^rillaire ; une observation signale un hématome musculaire chez vui hémophile (Biisse et Blecheri. Parfois ce traumatisme initial a été une luxation réduite ou non ; on a aussi incriminé les dégâts produits par les extrémités d'un os fracturé. Nous

Fig. 5. — Obtconu' conséculil' ;i une liiNation du coude (radiographie).

reviendrons sur la question des ossificalioiis muscidiiiro au contact des cals de fradiu-e:

Des Iraumalismes minimes mais répétés. (W^ froissements hahiluels, des frottements professionnels: tels sont les frotteuienls de la selle ou de la poignée du sabre chez les cavaliers, les chocs rép('lés <lu fusil sur certains points du corps pendant les exercices d<- mauienuMît darmes, chez les fantassins.

On a vu également des ostéomes se d('-v<>ln|»|»(T au roiilncl de {'or/)s e'irangers, morceau de verre, aiguille, <|iii a\aicMl a<cidcnlrl!cmcnl pénétré dans le muscle.

30 L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES.

Nous verrons tout à l'heure comment on peut interpréter le rôle du traumatisme dans la production des ostéomes. Contentons-nous, pour le moment, de constater que l'interrogatoire du blessé permet presque toujours de le retrouver à l'origine des accidents.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Certains ostéomes, qu'on a coutume de rattacher aux ostéomes musculaires,^ont en connexion avec le squelette. 'C'est le cas de ceux qui (se développent au voisinage de l'articulation du coude à la suite des luxations. )

Dans ce cas, ces formations, au nombre de trois, occupent toujours le même siège : l'une se trouve en avant de la-jiéarthrose, tout entière logée dans des tissus fibreux de nouvelle formation. C'est une plaque transversalement placée devant l'extrémité inférieure de l'humérus; en général, elle ne se continue pas directement avec l'os: dans certains cas pourtant, (elle semble prolonger démesurément en avant l'apophyse coronoïde du cubitus. Cet ostéome est le plus habituellement observé ; il est souvent isolé)

Deux autres ostéomes peuvent se développer simultanément sur les parties latérales de la jointure : ils sont en général en relation de continuité avec la face postérieure de l'épitrochlée et de l'épicondyle et ont la forme d'un mur, d'un plateau antéro-postérieur encastrant l'olécrane (Pierre Delbet).

vf.es formations semblent dues à l'arrachement de la partie antérieure et inférieure de la capsule dans les luxations du coude^arrachement qui entraîne soit un fragment d'os, soit du périoste de l'apophyse coronoïde, et, d'autre part, à la désinsertion des ligaments latéraux à leur extrémité supérieure, désinsertion qui s'accompagne de l'arrachement de parcelles d'os et de périoste (Pierre Delbet).

A côté de ces ostéomes par arrachement, signalons les lésions de \a périostite par efforts, récemment mises en lumière par Toussaint. Ce sont des exostoses qui se développent à la face postérieure du tibia, au niveau des insertions du fléchisseur commun des orteils et du jamliier postérieur, et qui apparaissent chez les jeunes soldats qu'on entraîne au pas de parade (Dums, de Leipzig), ou à la marche décomposée, le jarret tendu. L'existence de Thyperostose est démontrée par une radiographie de Toussaint.

Il semble que les lésions de cette périostite par efforts soient le premier degré, la forme atténuée de l'ostéome par arrachement périostique, dont le type complet est l'ostéome du brachial antérieui-, dont nons venons de parler.

Le muscle ne joue probablement aucun rôle dans la constitution de ces ostéomes, qui n'ont avec les éléments contractiles que des relations de juxtaposition.

Il en est tout autrement des ostéomes que nous allons maintenant étudier.

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 31

Les ostéomes musculaires proprement dits peuvent rtre multiples. Ce sont alors de petits noyaux osseux, au nombre de (juatre ou cinq, isolés les uns des autres, disséminés dans la masse même du muscle (Salmann). Parfois un de ces noyaux est plus volumineux: les autres, bien plus petits, sont rangés en série et constituent au noyau principal une sorte de pédicule fragmenté.

{ L'ostéome musculaire est en général unique : ses dimensions varient entre 1 ou 2 centimètres et 24 centimètres iDuhain). Dans les cas de Borchardt, de Graf,'\la totalité d'un muscle était transformée en un bloc osseuxy

(j^a forme de l'ostéome est variable) Tantôt il présente l'aspect à\mQibaguette, longue de 10 centimètres, grêle comme un crayon. Tantôt c'^ést une plaque osseuse lisse, ou au contraire rugueuse ; parfois c'est une simple lamelle. Assez souvent, l'ostéome présente un corps et deux prolongements qui lui donnent la forme vague d'une pince de homard. [Bans d'autres cas, il forme une masse arrondie, ovoïde ou conique, creuse à l'intérieur."^

(Ces ostéomes sont la plupart du temps intramusculaires, c'est-àdire que la tumeur est de toutes parts englobée par les fibres musculaires ;du corps charnu. Cahier a montré que, contr-airement à l'opinion générale, ces ostéomes intramusculaires sont le plus souvent libres, c'est-à-dire sans aucune relation de continuité avec un point quelconque du squelette. D'autres, en effet, ont un prolongement osseux qui va s'implanter sur l'os, en même temps que le tendon du muscle, ou indépendemment de lui ; ce sont les ostéomes adhérents continus de Cahier ;( enfin ce pédicule osseux peut être représenté par quelques petits noyaux indépendantsjes mis (les autres : on dit alors que l'ostéome est adhérent discontinu)

Mais, à côté des ostéomes intramusculaires, il en est d'autres qui sont seulement Juxtamusculaires. Les uns occupent le tendon [ostéomes tendineux), les autres la zone de transition entre les fibres tendineuses et les fibres striées [ostéomes intermusculo-tendineux) ; d'autres se développent dans l'aponévrose d'enveloppe du muscle [ostéomes aponéurotiques), d'autres enfin entre l'aponévrose et les fibres striées [ostéomes intermusculo-aponévrotiques).

Les ostéomes situés à la p(M-iphérie des corps charnus musculaires sont en général grêles, aplatis ou effilés ; l les ostéomes ovoïdes ou creux se développent surtout en plein dans la masse des muscles.j A part cette nuance, les ostéomes périmusculaires sont de tous points analogues, par leur constitution comme par leur évolution, à ceux des muscles proprement dits.

Les ostéomes musculaires présentent dans leur évolution deux t>tades, que l'examen radiographique peruiet de bien dilTérencier : le stade lïostéome Jeune, en voie d'évolution, encore perméable aux rayons X, et le stade d'ostéome vieux, opaque aux mêmes rayons.

32 L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES.

Tous les ostéomes musculaires passent par ces deux stades; mais le temps qu'ils mettent à parcourir le premier semble très variable d'un blessé à l'autre.

('ette dilîérence entre les ostéomes jeunes et les ostéomes vieux se retrouve dans leur constitution, et nous tenterons de la mettre en évidence.

Caractère macroscopioue de l'ostéome. — L'ostéome en plaque, en

Fi^. (5. — Ostcome plein (Tricot).

baguette, est constitué par une lame de tissu compacl d'épaisseur variable ; sur certains points, parfois sur la presque totalité d'une de ses faces, cette lame est recouverte de cartilage. Elle est englobée dans une sorte de gangue fibro-conjonctive, sur laquelle viennent s'implanter les fibres musculaires voisines.

L'ostéome ovoïde, l'ostéome creux, est formé d'une lame de tissu osseux compact plus ou moins épaisse, enroulée en cornet creux, ou formant une sorte de tube cylindro-conique, ou même constituant une coque osseuse complète (fig. 7). Sa surface extérieure est

Figr. 7. — Ostéome creux (Bi'isse etBlecher).

rugueuse ou bosselée; elle présente sur certains points l'aspect cartilagineux. Elle est enveloppée très souvent par une sorte de capsule (l'aspect fibreux, bleuâtre, ressemblant au tissu tendineux (Biisse el Bleciier), ipii adhère souvent fortement à la tumeur et qui, d'après Cahier, s'épaissirait à mesure que lostéome avance en âge; elle manque pourtant au contact de vieux ostéomes arrivés au terme de leur évolution. C'est dans cette capsule que viennent se perdre les fibres nuisculaires voisines qui, par son intermédiaire, adhèrent à l'ostéome.

Sur une coupe extemporanée, on voit que la lame osseuse com-

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 33

pacte présente en dedans d'elle des prolongements osseux, qui tantôt constituent du tissu spongieux analogue à celui des os courts, tantôt forment un certain nombre de logettos assez vastes, à Taspcct lisse, bleuâtre, séreux, brillant. WoUer, qui a étudié ces formations, leur donne le nom de kystes lymphatiques : il a trouvé leur paroi constituée par un endothélium portant sur quelques points de petits caillots de fibrine.

Dans les osléomes Jeunes, la coque osseuse est mince; le tissu spongieux n'est encore qu'ébauché : la poche est remplie, dans certains cas , par un liquide d'aspect hématique (Vulpius , Zhuber von Okrog); il faut rapprocher ces tumeurs des fibromes kystiques à contenu hématique observés par Le Dentu et Michaux dans les anciennes ruptures musculaires. Dans d'autres cas, on trouve à l'intérieur de la coque osseuse une substance blanche de consistance élastique et d'aspect fibrineux (Mignon), ou un liquide gélatineux (Rochel), ou un tissu mou et rosé (Nimier), une masse gélatiniforme (Duliain).

Parfois ce tissu présente par place de petits foyers héui()iragi<pies de date récente (Busse et Blecher).

Tous ces ostéomes sont très souvent sans aucune connexion avec le squelette. Ce serait une règle absolue pour les ostéomes jeunes, d'après von Zeuge Mandteuffel, Knaak, Schmitz, Duhain, car ces auteurs considèrent que ces connexions ne s'établissent jamais que secondairement, lorsqu'elles existent.

Les ostéomes vieux sont parfois tout entiers formés de tissu compact ; d'autres fois, ils sont constitués par du tissu spongieux enfermé dans une coque osseuse dense.

L'existence d'un pédicule reliant la tumeur au squelette est certainement plus fréquente que dans les ostéomes jeunes: pourtnnt ce pédicule semble manquer dans plus de la moitié des cas. On trouve rarement une capsule autour de Tostéome : les fibres musculaires s'implantent en général directement dans les ouvertures et interstices les plus minimes de la masse osseuse, de sorte qu'un vieil ostéome chirurgicalement extirpé se présente tout hérissé de fibres nuisculaires striées, rompues à quelques millimètres de sa surface.

Caractères microscopiques de l'ostéome. — Le tissu osseux présente tous les caractères de l'os vrai, typique, avec ses canaux de Havers assez régulièrement ordonnés, ses ostéoblastes. Ce réseau haversien continue le réseau vasculaire du tissu fibro-conjonctif adjacent, présente une disposition réticulée tout à fait comparable à celle qu'on y observe. Et cette disposition des vaisseaux dans le tissu conjonctif est elle-même identique à celle du réseau vasculaire du muscle (Busse et Blech<'r). Il y aurait là, d'après ces autem-s, une preuve de l'origine de l'ostéome aux dépens du tissu interstitiel du muscle, éliminant de manière irréfutable l'origine périostique de • l'ossification.

Chirurgie. IX. 3