L. OMBRÉDANNE

MUSCLES

Adjacent à Fos, on trouve sur certains points du cartilage, sur d'autres, une coque fihrcuse.

he cartilage eai tantôt du cartilage hyalin, tantôt du fd^ro-cartilage. Busse et Blecher y ont vu les cellules cartilagineuses rangées en série au voisinage de Tos, avec des dépôts calcifiés dans la masse hyaline. A la périphérie des bandes fîbro-cartilagineuses, on passe par transition insensible de ce tissu au tissu fibreux de la capsule (Kryger)(fig-.8).

Lorsque la coque fibreuse est directement adjacente à fos, elle pré-

CarC

ir

Fjg. S. — Coupe d'un ostcome musculaire (Lecène).

sente en bordure une couche d'ostéoblastes; elle est constituée par du tissu fibreux et contient souvent des traînées de pigment d'origine hématique.

A la périphérie de cette coque fibreuse, le tissu musculaire se continue avec elle.

Le tissu conjonclif interstitiel semble avoir proliféré et formé du tissu fibreux, tandis que les fibres musculaires striées sont en voie d'atrophie et ont subi la dégénérescence vitreuse.

Quant à la masse que nous avons signalée au centre des ostéomes creux, elle est foi'inée d(! tissu conjonctif jeune; on y trouve des cellules éloilées et anastomosées (L)uhain). Dans le cas de Mignon, c'était une masse de tissu conjonctif pur formé'de fibrilles pâles et

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 35

sinueuses, parallèles entre elles ; on y voyait des cellules conjonclives arrondies ou triangulaires; sur certains points, ces cellules se groupaient en boyaux, comme on voit s'ordonner les cellules cartilaiçineuses lorsqu'elles vont former Tos ; Busse et Blecher ont également constaté celte ordonnance en série des cellules conjonctives et l'apparition de traînées vasculaires entre elles.

Les coupes de la niasse centrale sont comme saupoudrées de i>ranulations d'hématine, qui semble le reliquat d'un hématome initial. Dans l'ostéome vieux, on ne trouve plus que la coque de tissu compact et le tissu spongieux à l'intérieur, dont les alvéoles contiennent de la moelle osseuse vraie avec ses vaisseaux, ses myéloplaxes et sa graisse.

De cette étude anatomo-pathologique, il résulte que : 1° Les ostéomes très souvent ne présentent aucune connexion appréciable avec le squelette (plus de la moitié des cas) ;

'2° Sur certains points, les ostéomes se forment par le processus de l'ossification enchondrale, exactement comme au niveau des cartilages épiphysaires; on a trouvé les stades successifs de cartilage hyalin, cartilage s/'rié, cartilage calcifié. Le cartilage lui-même semble provenir directement du tissu conjonctif ambiant, car, à côté de tissu cartilagineux typique, on trouve du tissu cartilagineux jeune, à petites cellules (Kryger). Nous réservons pour le moment la question de savoir si ce tissu conjonctif ambiant contient ou non des cellules ostéogéniques, spécifiques, venues d'ailleurs:

3" Sur d'autres points, les ostéomes se forment par le processus de l'ossification métaplasique, de l'ossification périostique ; et, à ce niveau, on trouve juxtaposés les stades successifs de l'ossification : tissu fibreux, tissu ostéoïde, tissu osseux (Busse et Blecher).

Nous pouvons maintenant aborder l'étude des théories palhogéniques émises sur la formation de l'ostéome musculaire.

1° TnÉoiuE DES os sÉSAMOÏDKs. — Bard remarque que la présence de petits os sésamoïdes est fréquente au voisinage des insertions musculaires et pense que ces formations peuvent devenir des centres de prolifération osseuse.

Pincus admet que, pendant la vie inira-utérine, sous l'influence d'un traumatisme, des éléments générateurs d'os ont pu être détachés de leur place normale, entraînés par voie lymphaticpu^ dans les gaines musculaires et dans les muscles. Ces groupes de cellules ostéogènes restent normalement à l'état de somnolence, mais leur activité peut se réveiller sous l'influence d'un traumatisme.

Il s'agit en somme de l'application, au cas particulier des ostéomes, de la théorie générale de production des néoplasmes, de (lohnheim, théorie de l'inclusion fœtale de cellules dont l'af^tivité peut se réveiller sous l'influence d'un traumatisme. .Mais pourcpioi cette activité, qui, dans les néoplasmes, une fois réveillée, ne sarrètephis, s'éteint-

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elle assez vite, mais constamment, lorsqu'il s'agit de Tostéome musculaire? De plus, les néoplasmes ne sont jamais le siège de régressions spontanées, telles que nous en observons dans les ostéomes. L'hypothèse de Pincus, qui fait de Tostéome musculaire un néoplasme, n'est plus aujourd'hui admise par personne.

2" Théorie de l'ensemencement périostique. — C'est une théorie fort en faveur depuis ces dernières années el qui fut énergiquement défendue par Orlow, Berger, Reynier, Sieur, Berthier, Berndt et Schultz.

Conformément à l'axiome : Omnis cellula e celliila ejiisdem naliira% ces auteurs admettent que des cellules osseuses ne sauraient provenir que de cellules normalement ostéogéniques, etquel'ostéome musculaire ne saurait provenir que du tissu osseux ou de ses éléments générateurs, en particulier des cellules périostiques, de la couche ostéogène du périoste (Berndt).

L'activité ostéogénique du périoste peut être exagérée par le traumatisme, et en particulier par les arrachements ou même les tractions trop énergiques se produisant au niveau d'une insertion musculaire. L'exostose de la /?e/*/os//7e /^ar e^o/7s (Toussaint), déterminée par la contraction violente et répétée du fléchisseur commun des orteils et du jambier postérieur, est, pour ainsi dire, le premier degré des ossifications par hyperactivité du périoste.

A un degré plus accentué, lorsque, par exemple, le brachial antérieur est distendu et partiellement détaché de son insertion inférieure à l'occasion d'une luxation du coude, l'activité ostéogénique du périoste adjacent à cette insertion est encore plus énergiquement excitée. Cette luxation s'accompagne de décollements périostiques, d'arrachements osseux parcellaires, et il semble bien que la prolifération de ces éléments osseux ou ostéogènes détermine la formation in siiii de l'ostéome. C'est une production analogue à celles que Virchow a signalées sur les lambeaux périostiques déchiquetés au voisinage d'une fracture.

Si, dans ces deux cas, le rôle du périoste dans la genèse de l'exostose ou de l'ostéome est indiscutable, il n'en va plus de même lorsqu'il s'agit d'expliquer par la théorie de l'ensemencement périostique la formation des ostéomes qu'on trouve inclus à l'intérieur d'un muscle. D'après cette théorie, il faudrait admettre que le traumatisme causal produit la désinsertion d'un certain nombre de fibres musculaires : celles-ci s'arrachent du périoste, entraînant avec elles en se rétractant un certain nombre de cellules ostéogéniques qui se sèment dans le corps charnu, et que les mouvements du muscle contribuent à disséminer (Berndt); cette semence prolifère et donne naissance à du tissu osseux, l'ostéome musculaire.

'.! Berndt pense que le traumatisme causal produit une fissure dans le périoste voisin : entre les lèvres de cette fissure, les cellules ostéo-

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 37

géniques prolifèrenl, se massent et bientôt fusent dans les interstices inleifibrillaiies, où elles continuent à se multiplier.

Les argiimenls sur lesquels repose cette théorie sont les suivants :

1° Ollier, Langenheck, Cornil et Coudray ont détaché chez le lapin une lamelle périostique, Tont transplantée et ont vu de l'os se développer au contact du transplant, dès le huitième ou dixième jour;

2° Sieur et Berthier ont détaché le périoste au voisinage d'une insertion musculaire, chez le lapin. Ils ont refermé la plaie, provoqué par faradisation la contraction du muscle correspondant et observé plus tard dans ce muscle un ostéome.

Les arguments quon lui a opposés sont les suivants :

1° La cheville ouvrière de la théorie, c'est l'expérience d'Ollier. Langenheck la répéta, et un examen histologique hâtif lui fit croire à la prolifération osseuse définitive du périoste transplanté ; ultérieurement, il ne constata plus la moindre production osseuse et revint sur son opinion. Néanmoins ces expériences avaient suffi pour qu'on préconisât chez l'homme des autoplasties où le lambeau, doublé profondément de périoste, devait acquérir im tuteur osseux : jamais on ne vit rien de semblable. Dolbeau et Félizet, à l'occasion d'un article à rédiger pour \e Dictionnaire Dechambre, écrivirent à Ollier pour lui demander à voir ses résultats d'autoplasties périostiques : il ne répondit, parait-il, pas, et ces auteurs nient qu'un transplant périostique ait jamais donné de l'os chez l'homme, à quelque âge que ce soit.

Mon maître, M. Nélaton,et moi avons fait un grand nombre d'autoplasties en déplaçant des lambeaux cutanés avec le périoste sous-jacent, parfois chez des sujets très jeunes : jamais nous n'avons observé de prolifération osseuse cliniquement appréciable.

M. Cornil a bien voulu nous dire que, dans des expériences en cours entreprises avec Coudray, il avait toujours vu les productions osseuses développées au contact de lambeaux périostiques grclTés disparaître au bout d'un mois environ.

2° Les expériences de Sieur et Berthier ne seraient pas plus probantes :

a. Au niveau même où s'implantent les tendons musculaires, il n'y a pas de périoste (Cahier) ;

b. Le périoste adjacent aux insertions musculaires ne se laisse pas entraîner par le muscle, quelles que soient les tractions qu'on exerce sur le muscle (Delorme). Des contradicteurs ont répondu qu'il ne fallait pas comparer l'action du muscle vivant à des tractions exercées sur le muscle sain;

c. Les expériences de Sieur et Berthier peuvent avoir produit des hématomes au contact d'un muscle ; leurs excitations en ont déterminé la fatigue. De ces facteurs, il n'a pas été tenu compte;

38 L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES.

cl. Ces expériences, même en écartant le rôle possible d'un hématome au contact d'un muscle surmené, ne peuvent expliquer Tosléome intramusculaire que par la rétraction de fibres entraînant des cellules ostéogéniques, ou par la prolifération de ces cellules dans la plaie périostée, puis par lem- diffusion dans les espaces interfasciculaires.

Dans la première liypothèse, les ostéomes des muscles implantés par un tendon dense, comme celui du biceps, ne peuvent s'expliquer : les éléments du tendon ont trop de cohésion pour que quelques-uns puissent isolément se rétracter en entraînant les cellules ostéogéniques.

Dans la seconde hypothèse, la même objection subsiste pour les muscles à tendon dense; de plus, jamais on n'a observé ces proliférations exubérantes de cellules ostéogéniques à la suite des sections ou des arrachements périostiques que provoque l'action de la rugine dans toutes les interventions osseuses où nous utilisons cet instrument.

Si l'ostéome naît d'un ensemencement parti du périoste, pourquoi précisément l'ensemencement manqui'-t-il au voisinage de l'os, de sorte que plus de la moitié des ostéomes sont libres, sans connexion avec aucun point périostique ?

Et puis, pour faire de l'ostéome le stade ultime de l'évolution d'une désinserlion musculaire partielle, il faut admettre que ces désinsertions ont pu être produites par la tête d'une jeune fille heurtant la cuisse d'une de ses compagnes (Vulpius), par la pénétration dans un muscle d'un éclat de verre (Schwartz), ou d'une aiguille (Bender), etc. Nous concevons ces causes produisant une section ou une rupture musculaire, mais une désinsertion?

De plus, il faut logi<piement appliipier la même doctrine pathogénique aux ostéomes développés dans les tendons : Albertin en a voulu dans le tendon inférieur du grand adducteur; Josephson, deux fois dans le tendon supérieur du même muscle ; Thomas, dans le tendon rotulien; Grûmbaum, dans le tendon d'Achille : Lecène, dans le tendon du moyen adducteur. Ne sait-on pas d'ailleurs que chez les oiseaux, où certains tendons du membre inférieur travaillent beaucoup, cette ossification est physiologique? Faut-il admettre pourtant l'ensemencement de cellules périostiques à l'intérieur des tendons?

De même, les ostéomes développés dans les aponévroses [Aguinet, Petit (d'Alfort), Foletj n'ont-ils pas une énorme analogie avec les ostéomes musculaires? Pourtant, comment exphquer leur origine par rensemencement périostique ?

Conclusions. — Un certain nombre d'ostéomes semblent nettement avoir une origine périostique : ce sont ceux qui sonten relation de continuité avec un point au niveau duquel le périoste a été arraché par un traumatisme. Ce sont en particulier ceux qui succèdent aux luxations du coude.

Mais l'origine périostique est impuissante à nous expliquer la for-

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 39

iiiation (lu plus grand nombre des ostéomes musculniros, de ceux qui ne présentent aucune connexion avec le squelette.

3° Théorie de l'hématome ti!.vnsformé. — Elle est due à Seydeler, fut soutenue par Charvot, Denimler, Nimier, Ramonet, Aurégan. Elle a i)rofondément impressionné tous ceux qui ont vu un certain nombre d'ostéomes musculaires et assisté à leur évolution.

On lui objecte que le caillot, lacis de fd^rine emprisonnant des hématies plus ou moins altérées, ne saurait se transformer en os.

Cette objection est de pure forme et ne vaut que par la valeur trop absolue qu'elle donne au mot transformation. Nous savons aujourd'hui par les travaux de Cornil, de Vaquez, que le caillot sert seulement de siibstratiim à une édification cellulaire complexe due à la prolifération des éléments cellulaires voisins. Il n'y a aucune raison valable de refuser à ces éléments cellulaires jeunes, en voie de prolifération active, une part dans le processus qui peut aboutir à rostéome. C'est l'opinion remise en honneur par Zhuber von Okrog, Rammstedt, Mignon. Nous y reviendrons dans un instant.

4° Théorie de l.\ myosite ossifiante. — Elle a été émise par Virchow, défendue par Le Dentu, Favier, Schmidt, Cahier, Wolkmann, Delorme, etc.

La première question à envisager est la suivante : du tissu osseux peut-il se former en dehors de la prolifération dun tissu osseux du squelette ou de son périoste ?

Nous avons tout à l'heure exposé les arguments qui plaident soit pour, soit contre la théorie de l'origine périostique exclusive ; il nous faut examiner les arguments soit pour, soit contre l'origine musculaire.

Contre l'origine musculaire, on n'a jamais fourni qu'un argument : c'est que jamais les contusions ou les ruptures musculaires réalisées expérimentalement chez les animaux n'avaient donné naissance à des ostéomes : cette objection semble n'être plus valable, car Haga et Fujimura en ont observé dans ces conditions. Au moyen de coups de marteau appliqués sur la cuisse de lapins, ils ont déterminé des ruptures musculaires dans lesquelles ils ont trouvé ultérieurement des ossifications : c'est là un argument irréfutable, si toutes les précautions ont été prises pour que l'os ne puisse être lésé par le traumatisme.

D'autre part, on a pu observé des productions osseuses déterminées par le voisinage d'un foyer inflammatoire : Guépin en a vu au contact d'un abcès; Witt, le long d'un al)cès froid.

Enfin les observations d'ostéomes indc'pendanls de toute coniu'xion s(piel(>lli(|n<\ dans b-scpicls le pc-riosle de voisinage a été exanniu' et recoiHiu sain, sont l'oi't nombreuses (Husse et Blecjier^.

11 semble donc <pie de l'os puisse se former en dehors de l'activité du squeh'tle et du |)(''rioste.

40 L.jOtMBRÉDANNE. — MUSCLES.

Il faut en second lieu se demander quels éléments, dans le muscle, sont susceptibles de prendre part à ce travail d'ossification.

Pour la majorité des auteurs, Rochet, Orlow, etc., le tissu osseux provient du iissii conjonclif inlerfasciculaire (Cahier) ; Faltération vitreuse des fibres striées est une lésion de voisinage. La myosile ossifiante n'est pas une myosile parencJuimateuse, c'est une myosite interstitielle.

Rochet, Orlow, ont vu des fibres striées dégénérées englobées au centre de formations osseuses, ce qui semble témoigner en faveur de l'origine interstitielle de l'ostéome. Munchmeyer a constaté la possibilité de l'ossification du tissu conjonctif interfibrillaire dans la myosite généralisée progressive, où ce tissu passe d'abord par le stade fibreux, puis par le stade ossifié.

Pourtant il est possible que, comme l'avait avancé Orion, la fibre musculaire elle-même prenne part à la formation des éléments conjonctifs jeunes, qui, par transformations successives, donnent naissance à l'ostéome. Ce que nous savons des myosites en général rend cette opinion assez vraisemblable ; dès lors la myosite ossifiante ne serait plus une myosite systématisée, interstitielle, mais une myosile totale

Le stade initial de cette myosite ossifiante semble être l'apparition d'un amas de cellules jeunes, de tissu conjonctif embryonnaire, très analogue à celui qui se forme au niveau des ruptures musculaires, lorsque débute le processus de cicatrisation.

Or ce processus de cicatrisation prend naissance au contact de Vhématome que détermine constamment la rupture musculaire. C'est à cet hématome que se substitue peu à peu la masse de tissu conjonctif jeune qui constitue le cal provisoire (Voy. Ruptures musculaires).

On pourrait donc dire que la formation de ce cal provisoire est une transformation de r hématome, ou qu'elle est le résultat d'une myosite.

Le stade initial de cette myosite ossifiante est l'apparition d'une masse conjonctive embryonnaire, tantôt dilï'use, infiltrée pour ainsi dire dans le muscle, dans le cas où la lésion déterminante a été un hématome diffus, tantôt conglomérée, quand cette lésion a été un hématome collecté.

Quant à la part respective que peuvent prendre à la constitution de cette masse la fibre musculaire et le tissu interstitiel, nous renvoyons à ce que nous avons exposé en traitant des ruptures musculaires (Voy. p. 16).

Cette masse conjonctive embryonnaire, nous l'avons vue aboutir normalement à la forme fibreuse, au cal fibreux définitif de la fracture musculaire; mais elle peut pousser })lus loin son évolution, aboutir au stade osseux et donner, anormalement, un cal osseux et exubérant. Pourquoi, sous quelle influence?

Peut-être la fatigue musculaire, la blennorragie jouent-elles un

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 41

rôle. Peut-être aussi ce tissu conjonclir jeune, au contact de lextiémité de iihrcs striées, se souvient-il pour ainsi dire du rôle ontogcnique qui lui est dévolu, et peut-être refait-il de Tos parce que le tissu mésenchymateux de rembryon,à Textrémité des éléments contractiles, faisait de Tos. Peut-être y a-t-il là une ébauche informe de ces régénérations de segments munis de squelette que Ion observe après les mutilations chez certains animaux.

Telle est la conception (pi'il faut se faire de la mi/osile ossifuinle traiimatique et de la Iransfornuilion des lié/naloines musculaires, deux termes différents qui désignent un processus identique.

De sorte que deux théories restent seules en présence : Torigine périoslique exclusive et l'origine aux dépens du cal provisoire conjonctif embryonnaire que constitue le muscle lors de ses ruptures. Ces deux théories, dont nous avons longuement discuté la valeur, sont en somme les ap[>lications à ce cas particulier de deux dogmes :

Celui de la spécificité cellulaire étroite, absolue, qui voit dans la cellule ossifiante un élément ne pouvant provenir que d'une autre cellule ossifiante.

Celui de V indifférence des cellules émanées d\in même feuillet blastodermique.

Cette dernière conception est celle de Reichert, (jui admet la spécificité non plus des cellules, mais des trois feuillets })riniordiaux de lendjryon. D'après cette conception, le tissu osseux n'est auliu; chose que du tissu mésoblastique adapté à une fonction; tous les tissus mésoblastiques, tissu conjonctif et tissu musculaire eu particulier, proliférant de toutes parts à l'occasion d'un traumatisme, peuvent, à un moment donné et sous des inlluences mal connues, reprendre la faculté ostéogénique et refaire du tissu osseux par 1 intermédiaire des éléments embryonnaires auxquels leur prolifération a donné naissance. C'est à cette conception que se rallient actuellement la presque totalité des histologistes (1).

(^Aussi est-il vraisemblable d'admettre qu'un certain noudjrc d'ostéomes musculaires, ceux qui sont en connexion avec le squelette, tirent surtout leur origine du tissu mésoblastique le plus spécialement adapté pour l'ossitication, c'est-à-dire du périoste^^ mais il faut admettre aussi que d'autres tissus mésoblastiques, en particulier le tissu conjonctif et le tissu musculaire strié, peuvent, sous rinthience d'une excitation représentée ordinairement par une rupture fibrillaire, proliférer et constituer une sorte de cal fibreux, (jui, anormalement et par suite de lintervention de facteurs encore mal déterminés, peut se transformer en un cal osseux, irrégulier et exubérant, qui est Vostéome musculai/-e.

(1) Tout rccenimcnt Ivoiiig, étudiant certains c.T/.s/).iros/e.ii/.t sans IVactuiv, admet que les muscles, le périoste, les aponévroses donnent naissance à de l'os [Ai cit. f. klin. Chir., 1006, t. LXXX, fasc. I, p. (>i-"6).

42 L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES.

SYMPTOMES. — Ail point de vue clinique, il existe deux périodes dans l'évolution de Tostéome musculaire ; nous appellerons la première : période de l'hémalome, sans préjuger des relations de causalité sur lesquelles nous venons de nous étendre longuement; les signes d'un hématome précèdent presque toujours ceux d'un ostéome constitué, voilà tout ce que nous voulons dire.

Les signes de la période de l'hématome sont les suivants : presque aussitôt après le traumatisme, on observe un point douloureux, assez accusé pour entraver les mouvements dus à l'action du muscle atteint. Au niveau de ce point douloureux se constitue souvent une tumeur pâteuse, molle, permettant parfois de reconnaître sous elle une encoche dans le corps charnu : tous les signes de rupture fibrillaire ou de rupture partielle sont fréquemment observés. L'ecchymose sous-cutanée n'est pas constante.

Cette tumeur durcit parfois rapidement; sa consistance est quelquefois très dure après seize heures (Lalesque), vingt-quatre heures (Cordillot), après quatre ou cinq jours. A ce moment, la tumeur est toujours absolument transparente aux rayons X.

Pourtant, exceptionnellement, cette période de début, ou période de l'hématome, a pu manquer, et l'ostéome alors n'a pu être rattaché à aucun accident antérieur: il a été découvert par hasard, tout constitué (Nimier, Billroth).

vV cette période initiale succède insensiblement celle de Vosle'ome conslilué^ La clinique est d'accord avec l'anatomie pathologique pour nous montrer qu'un ostéome ne se développe pas : il apparaît par une sorte de substitution de ses symptômes à ceux de l'hématome, comme vraisemblablement par une substitution de ses éléments histotologiques à ceux de l'épanchement sanguin.

La gêne des mouvements persiste, plus longtemps que normalement, après une rupture musculaire partielle ; bien plus, ces mouvements diminuent d'amplitude et peu à peu se limitent nettement. Parfois ils disparaissent complètement, et on assiste à une ankylose progressive.

Cette gêne des mouvements, pouvant aller jusqu'à l'ankylose (ankylose périphérique), est due non seulement à la présence de la tumeur osseuse, gêne mécanique par conséquent, mais aussi parfois à de la contracture musculaire concomitante, comme Poirier l'a observé dans un cas d'ostéome du massétcr.

La tumeur constituée par l'hématome initial s'isole peu à peu, prend des contours plus nets, plus facilement perceptibles. A l'empâtement mal limité du début succède une tumeur à forme précise, dure, tantôt lisse, tantôt raboteuse. On peut percevoir sa forme allongée, étalée, parfois bifurquée à une extrémité. Elle est assez souvent mobile dans le relâchement nmsculaire, parfois absolument fixe.

OSTÉOMES MUSCULAIRES. 43

\r/esi roxamen radiograpliiquo qui nous fournit los moillours renscignemenls sur révolution de rostéomo. )

Au stade d'osféome Jeune, il existe une dispropnrlion frappante entre Télendue de Topacitc aux rayons X et le volume de la tumeur perçu par la palpât ion.

Au stade cVosléome vieux, à évolution achevée, la concordance s'établit entre les résultats fournis par ces deux procédés d'investigation.

De sorte que, au cours des phénomènes qui accompat^nent la formation d'un ostéome, on trouve d'abord une tumeur dure, au niveau de laquelle la radioscopie ou la radiographie ne révèlent rien (période de l'hématome).

Vl^uis peu à peu apparaît un noyau opaque (ostéome jeune), qui augmente progressivement d'étendue sur l'écran ou sur les épreuves radiographiques, sans que la palpation dénote de changements de volume de la tumeur, jusqu'au moment où la totalité de celle-ci semble être devenue opaque (ostéome vieux).

Rasmùssen, Rothschild, ont constaté une rétrocession spontanée des ostéomes musculaires. Xadler a publié deux radiographies, la première représentant un ostéome volumineux et très peu opaque, la seconde, ultérieure, montrant le même ostéome plus petit, mais beaucoup plus sombre et mieux limité. La technique radiographique n'est pas assez précise pour donner à ce fait une valeur indiscutable: la distance à laquelle était placée l'ampoule a pu n'être pas exactement la même dans les deux expériences.

Néanmoins ces rétrocessions semblent aujourd'hui démontrées.

Au point de vue purement symptomatique, la gêne apportée aux mouvements par le développement d'un ostéome peut diminuer dans de fortes proportions sS**^ l'influence de la mobilisation et du massage (Nadler).

COMPLICATIONS. — Elles sont extrêmement rares. Pourtant Seydeler, Labrcvoit, Aguinet ont observé des accidents de sn/>j>iiration au contact de ces productions, probablement sous rinlUience d'infections à point de déi)art éloigné. La suppression des mouvements dus à la présence d'un ostéome juxta-articulaire a pu entraîner un certain degré dalrophie musculaire de voisinage.

DIAGNOSTIC. — La consistance des ostéomes et leur examen radiographique ne laissent que peu de place aux erreurs de diagnostic. On songera pourtant à la possibilité de sarcomes ossifiants développés dans les nniscies, et (pie nous étudierons plus loin.

Les exosloses ostéofjéniijues sont symétriques, situées au voisinage des cartilages de conjugaison, et font perdre en longueur à l'os sur lequel elles s'implantent ce ({u'elies lui empruntent de tissu osseux aberrant.

44 L. OMBRÉDÂNNE. — MUSCLES.

Les cals vicieux, exubérants, de fracture osseuse, ne masquent jamais le trait de fracture ancienne qu'on retrouve sur les épreuves radiographiques. Quant à la myosite ossifiante progressive, c'est une maladie des jeunes enfants, débutant spontanément par les muscles de la nuque et des gouttières vertébrales et s'accompagnant rapidement de cachexie.

S'il ne compromet pas l'existence, l'ostéome musculaire peut pourtant être grave, soit parce qu'il rend douloureux certains contacts indispensables à l'exercice de la profession, tels les ostéomes des adducteurs chez les cavaliers, soit parce qu'il entrave les mouvements d'une articulation voisine, tels les ostéomes du brachial antérieur. Aussi y a-t-il lieu d'envisager de près le traitement à leur opposer.

TRAITEMENT. — Période de l'uématome. — La ponction de l'épanchement est inutile ; elle peut provoquer une nouvelle hémorragie qui rende inutile l'intervention : le plus souvent, elle ne permet pas d'évacuer les caillots.

Le massage semble sans inconvénients, mais aussi sans grands avantages. Pourtant Ollier, Reynier, Cahier l'accusent de favoriser l'apparition des ostéomes.

11 faut éviter la fatigue, celle-ci pouvant jouer un certain rôle dans leur développement.

Période de l'ostéome. — Lorsque la radiographie a montré l'existence d'un petit noyau osseux, trois questions se posent :

1° Faut-il ou peut-on masser? — Ollier s'y oppose formellement. Pourtant il semble que certains petits noyaux aient disparu sous l'influence d'un massage prudent; mais il faut reconnaître que, dans la majorité des cas, le massage accélère l'ossification de l'ostéome. Selon nous, ce n'est pas un inconvénient, nous dirons tout à l'heure pourquoi.

2" Faut-il ou peut-on extirper chirurgicalement ce petit noyau osseux ? — Non, car l'ostéome, opéré avant d'avoir toute sa croissance, i)eut récidiver (Cahier, Mignon). 11 faut donc attendre sa maturation, attendre qu'il soit devenu ostéome vieux, c'est-à-Jire que le résultat de l'examen radiographique soit en concordance avec les renseignements fournis par la palpation. Encore une fois, c'est dans cette concordance et non dans une appréciation du temps écoulé depuis l'accident qu'il faut chercher le signe de maturité de l'ostéome.

Aussi ne repoussons-nous pas le massage ; peut-être amènera-t-il la régression de l'ostéome; si, au contraire, il en hâte îa maturation, il mettra plus rapidement le chirurgien dans de bonnes conditions pour faire une intervention utile, au grand avantage du malade. En tout cas, il en est de l'ostéome comme de la cataracte : il ne doit être enlevé que mûr.

'^° L'ostéome constitue doil-il toujours élreenlevé ? — Nadlor ri'pond parla négative; il explique sa eoudiiile par Tespoir qu'il a dans la rétrocession sponlanée de Tostéonie.

Nous sommes loin de partager son avis. Pour nous, la raison qui doit décider deTintervention ou de l'abstention, c'est le degré de gêne éprouvé par le malade. (^i cette gène est insignifiante, et si la situation sociale de l'individu lui perniet de s'en accommoder, on i)ourra tenter le massage, la mobilisa tionlSi la limitation des mouvements est assez marquée pour gêner l'exercice de sa profession, ou pour apporter de pénibles modifications à son existence, il n'y a aucune raison pour lui refuser le bénéfice d'une opération.^

Au cours de l'extirpation d'un ostéome musculaire, si l'on constate autour de lui l'existence d'une capsule, celle-ci devra être complètement extirpée (Cahier). S'il existe un pédicule adhérent à l'os, il sera sage de ruginer ce pédicule. Mais, en tout cas, il faut avoir le plus grand soin de n'abandonner le champ opératoire que lorsque Vhc'mostase en aura été assurée d'une façon parfaite. C'est vraisemblablement un hématome qui a déterminé l'apparition de l'ostéome : il serait de la dernière imprudence, après avoir enlevé cet ostéome, de laisser à sa place un nouvel h('matome.

Ruptures et distensions des gaines aponévrotîques périmusculaires.

La hernie musculaire est une tumeur formée par la saillie d'un segment de muscle sain, intact, non désinséré, sortant à travers sa gaine aponévrotique rompue, ou soulevant cette gaine amincie.

Farabeuf a déduit de la physiologie générale des muscles les caractères que devaient nécessairement présenter de telles tumeurs: « Elles doivent disparaître, a-t-il dit, lorsque le muscle inté-

(1) Faradeuf, Bull, de lu Soc. de Cliir., 1881. — Nimier, Hernie et pseudo-hernie musculaire (.\rch. gén. de méd., 1882, t. X, p. 285). — A. Guinard, Des liernies musculaires [Gaz. hehd. de méd. et de chir., 1888, p. 214). — Nimier, Cure radicale des hernies musculaires (Merc. méd., 20 janvier 1892, p. 25). — Gazin, Cure radicale d'une hernie du moj'en adducteur (Arch. de méd. milil., 1892, p. 310). — Tede- NAT, Lipomes et hernies musculaires (Montpellier médical, 1892, p. 148). — Hartmann, Bev. de c7itr.,1893,p. 508. — Choux, Cure radicale des hernies musculaires [Bev. de chir., 1893, p. 485). — Morange, 7/ièse de Paris, 1893-1894. — Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 1894, p. 711. — Leouei:, Cojkj. de chir., 1895. p. 699. — Féré, Contribution à l'étude des hernies vraies du jamhicr antérieur (Bev. de chir., 1900, t. X.\l, p. 450). — Steudel, Beil. z. klin. Chir., 1902, Bd. .\.\.X1V, p. 011. FÉRÉ, Anomalies de développement des ajionévroses chez les déf,'éncrcs iBev. de chir., 1905, p. 339). — ('aiiier, Arch. de méd. et de pharm. milit., janv. 1903, p. 23. — PicHON, Ruptures ai)onévroliques et hernies musculaires de la réfrion jambiîjre antérieure observées chez des chasseurs alpins [Arch. de méd. et depharm. milil., 1906, p. 471).

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ressé perd sa flaccidité soit par tension active, soit par distension passive. »

A. Guinard a reproduit expérimentalement celte lésion : chez le lapin, il a excisé une partie de la gaine aponévrotique du demi-membraneux : il a pu vérifier l'exactitude des assertions de Farabeuf, quant aux modifications subies par la tumeur dont il avait déterminé Tapparilion.

La proposition de Farabeuf, inattaquable parce qu'elle est basée sur la physiologie et l'expérimentation, doit donc servir à jeter un peu de jour dans cette question encore trop obscure des hernies musculaires; et nous dirons : toute tumeur qui ne disparaît pas par la distension passive du muscle ou par sa contraction contrariée n est pas une hernie musculaire.

Toutes les difficultés de l'étude des hernies musculaires viennent de l'incessante confusion qui règne entre la hernie vraie et les tumeurs musculaires qui succèdent aux ruptures partielles; à ce point de vue, c'est Farabeuf qui a le plus fait pour donner leur individualité aux hernies musculaires, en établissant le critérium dont nous venons de parler.

Les documents sur la question sont rares et pour la plupart inutilisables.

HISTORIQUE. — En 1844, A. Nélaton étudie les ruptures musculaires et affirme que toutes les observations antérieurement publiées sous le nom de hernies ne sont que des ruptures anciennes. Des observations aussi discutables de soi-disant hernies continuent pourtant à paraître et sont rassemblées dans le mémoire de Mourlon et la thèse de Prat. En 1881, Farabeuf donne le critérium de la hernie musculaire vraie. Depuis, nous signalerons les travaux de Nimier, Morange, Choux. De toutes les observations rassemblées par ces auteurs, bien peu sont utilisables. Morange, sur 23 cas, pense que 12 seulement concernent indiscutablement des hernies vraies; Michaux n'en retient que 4 ; Lyot n'en admet que 2, mais par contre croit à l'authenticité de 5 autres. L'interprétation joue donc un rôle énorme dans l'utilisation qu'on peut faire des observations anciennes.

Pour nous, encore une fois, nous n'admettons comme hernies musculaires que les tumeurs qui disparaissent dans l'extension passive et la contraction entravée, et nous allons tenter d'ébaucher leur étude avec les quelques très rares observations dans lesquelles la tumeur est signalée comme présentant ces caractères.

ÉTIOLOGIE. — Les hommes semblent le plus souvent atteints à l'âge adulte; c'est l'époque de la vie lapins exposée aux traumatismes, aux efforts violents. La lésion serait fréquente, d'après Pichon, qui, examinant à ce point de vue 217 chasseurs alpins, a trouvé

cliez 39 d'entre eux des hernies musculaires du jambier antérieur dont ils ne souprDiinaienl |)as l'existence.

Presque tous les auteurs ont coniplaisanuueul riunii(''r(\ comme causes des hernies musculaires, celles (|ui d(Heriuinenl les iuj)lui'es; les observations d'où ces données étaient déduites n'étaient jxiiiU en efTet des hernies, mais des ruptures anciennes. Nous verrons dans un instant comment i)euvent se produire les hernies musculaires vraies.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — C'est le plus souvent au niveau du jambier antérieur que siège la tumeur : on Ta observée à Tavantbras, au moyen adducteur, au droit antérieur de la cuisse, au biceps brachial ; presque toujours il s'agit de muscles à fibres longues.

Par définition, le muscle hernie est sain. A l'état de repos, ses fibres décrivent une sorte de courbe qui vient saillir à travers l'orifice pour rentrer à l'autre extrémité de la boutonnière aponévrotique et rejoindre le corps charnu musculaire.

h' aponévrose peut présenter un orifice simple ou double (Hartmann), à bords nets et tranchants, brillants. En général, des bords rigides de cet orifice part une toile celluleuse qui forme à la heinie une sorte de sac et vient rejoindre la lèvre opposée de la fissure aponévrotique. Dans ces cas, le collet est très net, très bien marcpié et est constitué par la boutonnière de la gaine fibreuse ; le sac semble n'être que la lame conjonctive entourant cette gaine, modifiée par les pressions qu'exerce sur elle le muscle hernie.

Dans d'autres cas, il semble que ce soit l'aponévrose d'enveloppe elle-même qui constitue ce sac, comme si, cédant à une pression de dedans en dehors, elle s'était peu à peu distendue en un point. Nous aurons à levenir sur cette conception.

Mécanisme de prodlctio.x de la hernie musculaire. — Le muscle étant sain, toute la question revient à savoir comment s'est produite la lésion dont Yaponévrose est le siège.

1° Aplasie aponévroli<pie congénitale. — Féré a signalé la frécpience des lacunes des aponévroses jambières chez les dégénérés ; on les rencontre chez 40 p. 100 des sujets examinés. Par cette lacune, le muscle peut l'aire hernie, à l'occasion d'une attaque d'é[)ilepsie par exemple.

2" Solutions de continuité acquises de V aponévrose. — Le type de ce mode d'altération de la gaine musculaire a été expérimentalement réalisé par Guinard, qui a excisé une portion de l'aponévrose d'enveloppe du demi-membraneux sur un lapin. Dans certaines observations, ou relève à l'origine de la hernie une intervention chirurgicale ayant porté sur l'aponévrose, qui réalise i)resque les conditions de celte expérience: ce fut par exemple une ligature de la tibiale aniérieure (Verneuil). Dans un cas que nous avons observé, comme dans un cas de Delormc, la gaine avait été sectionnée pour permettre l'évacualiou

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d'un abcès. Des plaies accidentelles ont pu agir d'une façon analogue.

Des ulcérations chroniques de la peau, des gommes syphilitiques ont parfois atteint et détruit l'aponévrose périmusculaire (Verneuil).

Enfin des contusions violentes et répétées semblent avoir suffi à provoquer sa rupture : c'était le cas chez ce bateleur observé par Tédenat, qui recevait sur son biceps des poids qu'il relançait en l'air par un mouvement d'extension brusque du bras.

Peut-être ces contusions chroniques peuvent-elles provoquer à la longue un amincissement, une usure progressive de l'aponévrose, qui bientôt se laisserait distendre : ce processus, admis par nombre d'auteurs, ne nous paraît pas indiscutable.

La seule contraction d'un muscle peut-elle déterminer l'éclatement de sa gaine et l'apparition d'une hernie musculaire? A cette question on peut sans hésitation répondre négativement; car, d'une part, s'il change de forme, le muscle qui se contracte n'augmente pas de volume; et, d'autre part, dans ce changement de forme, le muscle qui augmente de diamètre lire à lui la couverture, suivant l'expression de Farabeuf, c'est-à-dire attire vers lui l'aponévrose laissée mobile et llottantc par les muscles antagonistes relâchés ou moins contractés, et aussi rendue lâche par le rapprochement même des deux pôles d'insertion du muscle considéré.

Il est vrai qu'une tumeur du muscle, hypertrophie simple, néoplasme, rupture ancienne, peut, en augmentant le volume du corps charnu, provoquer la distension et l'érosion de sa gaine aponévrotique ; mais, dans ce cas, il s'agit d'une tumeur du muscle secondairement herniée. Au point de vue clinique, ces cas sont des tumeurs qui grossissent, durcissent et remontent dans la contraction entravée, au lieu de disparaître comme les hernies : ce ne sont pas des hernies musculaires.

Par conséquent, la poussée de dedans en dehors, en admettant même qu'elle prenne part à la rupture ou à la distension de l'aponévrose d'enveloppe du muscle, ne joue qu'un rôle accessoire dans la production de la hernie musculaire vraie; il semble nécessaire que cette aponévrose ait été atTaiblie soit par suite d'une disposition congénitale, soit par l'action de violences venues de l'extérieur, soit par un processus portant directement atteinte à l'intégrité de ses fibres (gomme syphilitique, etc.). C'est ainsi qu'il faut, selon nous, concevoir la hernie musculaire comme une hernie de faiblesse.

SYMPTOMES. — On ne retrouve pas toujours de traumatisme dans l'histoire du malade atteint de hernie musculaire : de là une division souvent faite en hernies traumatiques et hernies spontanées, qui n'a que peu d'importance.

La hernie musculaire apparaît comme une tumeur en général peu volumineuse : de la taille d'un œuf de poule dans quelques

observations, elle ne dépasse pas le plus souvent le volume d'une noix, ou même d'une olive : c'est cette dernière dimension qu'on a presque toujours constatée dans les hernies du jambier antérieur. Elle est molle, dépressihle, réductible et ne parait Jamais pédiciilée. Après réduction, l'extrémité des doigts peut parfois percevoir les bords plus ou moins vils d'un orifice, d'un anneau, qui semble percé dans l'aponévrose résistante. On a pu avoir cette sensation dans des

Fig:. 0. — Muscle hernie au repos.

Fig. 10. — Muscle hernie contracté.

cas ou l'intervention ne montra pas de solution de continuité vraie dans la gaine musculaire.

Cette tumeur doit être examinée comme nous avons recommandé de le faire pour les ruptures musculaires.

Repos. — Lorsque le muscle est dans le relâchement, la tumeur est bien apparente et présente les caractères que nous venons de signaler (fig. 8).

En particulier, la hernie si fréquente du jambier antérieur serait à son maximum de saillie lorsque le sujet est accroupi, ne reposant sur le sol que par l'extrémité antérieure du pied (Pichon). Dans cette attitude, qui fait partie des exercices militaires d'assouplissement, les muscles antérieurs de la jambe sont relâchés, les muscles du mollet sont contractés. La pression exercée par ces derniers sur la gaine des muscles antérieurs relâchés fait peut-être sortir la hernie musculaire du jambier extérieur par une sorte d'expression (Bien).

Contraction. — La tumeur s'étale, durcit légèrement et disparaît progressivement. Elle ne remonte jamais (fig. 9).

Chirurgie. IX. 4