FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Cette section sera divisée en quatre ordres :

Ordre 1er. — Fractures des os de l'épaule. Ordre IIe. — Fractures de l'humérus.

Ordre IIIe. — Fractures des os de l'avant-bras. Ordre IVe. — Fractures des os de la main.

Ordre Ier. — Fractures des os de l'épaule.

Les pièces que renferment cet ordre ont rapport à la clavicule ou à l'omoplate.

Celles qui sont relatives à la clavicule sont au nombre de onze: cinq appartiennent au côté droit , et six au côté gauche. Ces onze clavicules fracturées ont été rangées sur un même plateau, et sur deux lignes , les droites d'un côté , les gauches du côté opposé.

Cette disposition permet de les comparer avec facilité, et le premier fait qui ressorte de cette comparaison, c'est que les désordres et les déplacements sont plus considérables dans les fractures de la clavicule droite que dans celles de la clavicule gauche. Peut-être cette différence est-elle due à ce que l'on obtient difficilement que les malades , habitués à se servir du bras droit , maintiennent leur membre dans l'immobilité parfaite, qui est la condition indispensable d'une consolidation régulière.

Sous le rapport de leur siège, ces fractures peuvent être partagées en sous-ordres: 1° Les unes, au nombre de quatre, sous les nos 05 , 06, 57 et 58 , sont placées près de l'extrémité scapulaire, au niveau même de la courbure qu'on remarque à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de la clavicule ; 2° cinq, sous les n05 59, 60, 61 , 62 et 63 , occupent la partie moyenne ; 3° il y en a une , n° 64, qui siège près de l'extrémité sternale; 4° enfin, le n° 65 présente deux fractures, rapprochées des extrémités sternale et scapulaire.

Dans toutes ces fractures, le fragment externe estplacé plus bas que l'interne, et les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre , de manière à ce que la longueur de la clavicule soit diminuée : c'est donc le mode de déplacement le plus constant. Le fragment externe est ordinairement placé en arrière de l'interne, et l'extrémité de ce dernier forme une saillie dirigée en avant. La disposition opposée se remarque dans deux circonstances : 1° dans les fractures situées près de l'extrémité sternale (n° 64 et 65), 2° dans les fractures obliques de dehors en dedans et d'arrière en avant ( nos 58 et 63 ).

Dans les fractures situées près de l'extrémité acromiale de la clavicule, l'extrémité scapulaire du fragment externe

est sur un plan beaucoup antérieur à son extrémité fracturée, de sorte qu'il fait avec le fragment interne un angle ouvert en avant, et que son axe prolongé tomberait à une distance assez considérable en arrière de l'articulation sterno-claviculaire. Les fractures de la partie moyenne ne présentent pas ce dernier genre de déplacement : la direction du fragment externe est, au contraire , oblique de debors en dedans , et d'arrière en avant , en même temps que de bas en baut , et l'angle formé par la rencontre des deux fragments est saillant en haut et en avant.

JN° 55. — Clavicule droite, d'origine inconnue.

Près de son extrémité scapulaire, en dedans des insertions des ligaments coraco-claviculaires , à la réunion de son tiers externe avec ses deux tiers internes , est une fracture consolidée dans la position la plus vicieuse, et qui présente l'exagération des déplacements qu'on observe ordinairement. Les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre de plus d'un centimètre , et la clavicule a perdu beaucoup de sa longueur. Le fragment externe est descendu à plus de deux centimètres au-dessous du niveau de Tinterne , son extrémité acromiale est portée fortement en avant , tandis que son extrémité fracturée se dirige en arrière; la première de ces extrémités est, en outre, plus élevée que l'autre, de sorte que ce fragment a une direction oblique de dehors en dedans , d'avant en arrière, et de haut en bas. Le fragment sternalse termine par une extrémité aiguë et très- saillante, de la partie inférieure de laquelle se détache une jetée osseuse deux fois plus large et plus épaisse que Tos lui-même, qui va tomber sur la face supérieure du fragment scapulaire, et pré- 1. 0

sente plusieurs gouttières et canaux , parmi lesquels on en remarque un qui la traverse d'avant en arrière.

N° 56. — Clavicule gauche fracturée, donnée par le professeur Thillaye.

La fracture est également située en dedans des insertions des ligaments coraco-claviculaires. Les fragments , réunis par un cal solide, ont subi des changements de rapports analogues à ceux que nous avons signalés dans la pièce qui précède, si ce n'est toutefois que l'externe est à peine descendu au-dessous de l'autre ; en sorte que, au niveau de la fracture, la clavicule, loin d'être épaissie, présente une surface large et aplatie , limitée en avant et en arrière par deux saillies anguleuses, dans lesquelles on reconnaît les extrémités des fragments. La saillie antérieure appartient au fragment interne , et la postérieure à ^'externe. Le raccourcissement de la clavicule est à peu près d'un centimètre.

N° 57. — Clavicule gauche fracturée, donnée par le professeur Thillaye.

La fracture est située aussi à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes; elle paraît oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. La consolidation est parfaite. L'angle, saillant en arrière, formé par la rencontre des deux fragments , est très-prononcé, mais moins aigu cependant que dans les deux cas précédents , ce qui indique des changements moins considérables dans la direction du fragment externe. Le déplacement principal consiste en ce que ce fragment est descendu d'un centimètre au-dessous du niveau de l'interne. La clavicule est

épaissie dans le lieu correspondant à la fracture. L'extrémité du fragment sternal forme une saillie assez marquée en avant et en haut; celle du fragment externe se perd insensiblement dans le cal. Les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre, de façon que la clavicule a éprouvé un léger raccourcissement.

N° 58. — Clavicule gauche fracturée, donnée par le professeur Laennec.

La fracture occupe la même place que dans les pièces précédemment décrites; mais elle semble dirigée obliquement de dehors en dedans et d'arrière en avant. La consolidation est complète. Les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre, de sorte que l'interne est placé audessus et un peu en arrière , tandis que l'externe a glissé au-dessous et en avant ; l'extrémité de ce dernier se termine par une pointe très-aiguë. La direction des deux fragments se rapproche tellement de la direction normale, que la forme de la clavicule est très-peu altérée ; seulement cet os est plus court, et son épaisseur est plus grande dans le point où les extrémités des deux fragments sont superposées. Le trou qui reçoit l'artère nourricière est fort large.

N° 59. — Clavicule droite fracturée, donnée par le professeur Laennec.

La fracture, oblique de dehors en dedans et de haut en bas, occupe la partie moyenne de l'os. Elle n'est pas consolidée; les fragments, maintenus seulement par des ligaments, chevauchent Tun sur l'autre. L'externe est fortement dirigé de dehors en dedans, de bas en haut, et d'arrière en avant; son extrémité est placée au-dessous et

en arrière de celle du fragment interne. De la rencontre des deux fragments résulte un angle obtus, saillant en haut et en avant.

N° ©0. — Clavicule droite fracturée, donnée par le professeur Laennec.

La fracture, placée aussi vers le milieu de l'os, est consolidée. Les déplacements sont les mêmes que dans le cas précédent, si ce n'est que, le fragment scapulaire étant moins descendu au-dessous du sternal, l'angle de rencontre des deux fragments est moins prononcé. Le chevauchement a dû être considérable, car cette clavicule paraît avoir perdu un tiers de sa longueur.

N°61. — Clavicule gauche fracturée , donnée par le professeur Laennec.

La fracture , située dans le 'même lieu, est consolidée. La clavicule est peu raccourcie; elle présente d'ailleurs la même déformation que les deux os dont nous venons de donner la description.

IN0 62. — Clavicule gauche fracturée , d'origine inconnue.

La fracture est placée vers la partie moyenne , oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière , et ne paraît pas très-ancienne, car la fusion entre les deux fragments n'est pas encore complète , et leurs extrémités sont enveloppées d'un tissu osseux de nouvelle formation , dont la texture est aréolaire. Les deux fragments ont fortement chevauché l'un sur l'autre , l'interne en avant , l'externe en arrière; ce dernier est en outre très-légèrement oblique de dehors en dedans et de bas en haut. La cla-

vieille est raccourcie en raison du chevauchement, qui est de deux à trois centimètres.

N° 63. — Clavicule gauche fracturée , donnée par le professeur Lassus.

Cet os est grêle et parait avoir appartenu à une femme ou à un enfant. La fracture, bien consolidée, en occupe le milieu; elle est oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant, c'est-à-dire, en un sens opposé à celui des quatre fractures qui précèdent; aussi les déplacements éprouvés par les fragments sont-ils tout à Fait différents: l'externe a glissé en avant et au-dessous de lin terne, qui fait en arrière une saillie légère ; le chevauchement est peu considérable.

JN° 64. — Clavicule droite fracturée , donnée par le professeur Thillaye.

La fracture siège à trois centimètres de l'extrémité sternale de la clavicule. La consolidation est complète, mais peu régulière , parce que les deux fragments ont glissé l'un sur l'autre; V externe s'est porté en bas et en avant, l'interne en haut. De cette disposition résultent deux saillies, Tune antérieure, formée par l'extrémité du fragment scapulaire, l'autre supérieure, due au fragment sternal.

j\° 65. — Clavicule droite fracturée en deux endroits , donnée par le professeur Thillaye.

Des deux fractures, l'une est placée à trois centimètres de distance de l'extrémité acromiale de l'os , et l'autre, à deux centimètres de son extrémité sternale, en dehors de l'insertion du ligament costo - claviculaire. Toutes deux sont consolidées, mais la configuration de l'os est altérée ;

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le fragment moyen sVst déplacé de telle façon que son extrémité interne forme une saillie assez considérable au devant du fragment stem al, tandis que son extrémité externe a glissé au-dessous du fragment acromial. Celui-ci , d'un autre côté, au lieu de se diriger de dehors en dedans et de bas en haut , comme nous l'avons observé jusqu'à présent, est incliné dans un sens exactement opposé, c'est-à-dire , de dehors en dedans et de haut en bas. La clavicule, qui paraît avoir appartenu à un sujet robuste , est légèrement raccourcie , et ses courbures régulières sont remplacées par deux brisures anguleuses, dont chacune répond à une des solutions de continuité.

Le Musée possède plusieurs exemples de fractures de l'omoplate , dont le plus remarquable est dû à M. le professeur Thillaye.

N° 66. — Le sternum et les deux épaules ont été préparés et conservés maintenus en rapport par leurs articulations naturelles. Le sternum , la clavicule et l'omoplate gauches sont fracturés, et la solution de continuité est récente.

La lésion éprouvée par le sternum tient à la fois de la fracture et de la luxation , car elle siège dans l'articulation de la première avec la seconde pièce de cet os; une lamelle osseuse très-mince, mais de la largeur du sternum, qui appartient à la seconde pièce, a été détachée , et s'est portée en arrière avec la première pièce tout entière , ainsi qu'avec les cartilages de la seconde côte; les ligaments antérieurs de l'articulation sternale ayant été complètement rompus , l'extrémité supérieure de la seconde pièce forme, en avant et en haut, une saillie con-

sidérable. Le chevauchement des deux pièces lune sur Pautre est de quinze à dix-huit millimètres ; aussi les cartilages des secondes et troisièmes côtes sont-ils rapprochés, et le second espace intercostal extrêmement étroit. Le sternum a une direction fortement oblique de haut en bas, et d'avant en arrière.

La fracture de la clavicule occupe la partie moyenne. Les fragments ont chevauché l'un sur l'autre , de telle sorte que le fragment sternal est en arrière du fragment acromial, ce qui est contraire à ce qu'on observe ordinairement. Cette circonstance, rapprochée des désordres observés sur le sternum, nous porte à croire que les fractures multiples que présente cette pièce ont été produites par une violence extérieure, dont Faction s'est exercée à la fois sur la poignée du sternum et la moitié interne de la clavicule, tandis que l'omoplate était soutenue par un plan résistant. Ainsi , par exemple , le sujet a pu se trouver pris entre une muraille et le timon d'une voiture; ou encore, il a pu être renversé et couché sur un sol inégal par la chute de pierres ou de décombres qui ont enfoncé la partie supérieure dd thorax. Le travail do consolidation est peu avancé; les extrémités des fragments sont enveloppées de plaques osseuses minces qui forment autour d'elles une esgèce de gaine bien distincte.

La fracture de l'omoplate commence au bord vertébral immédiatement au-dessous de la facette triangulaire sur laquelle glisse le muscle trapèze , et finit au bord axillaire. immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde; par conséquent, elle traverse la fosse sous-épineuse d'un côté l'autre , et divise l'omoplate en deux portions. La direction de la fracture n'est pas rectiligne : elle représente un V dont la branche interne serait beaucoup plus Ion-

gue que l'externe. Les deux pièces osseuses sont disposées de telle sorte que l'inférieure est placée en avant dans toute l'étendue de la longue branche du V, et en arrière, au niveau de la courte branche. En outre, les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'aisselle. Il en résulte que : 1° l'angle inférieur de l'omoplate est porté en dehors et en haut ; 2° le bord axillaire de l'omoplate est raccourci de plus de deux centimètres ; 3° il est très-large à sa partie supérieure , au-dessous de l'articulation scapulo-humérale.

N° 67. — Fracture de l'omoplate droite.

L'omoplate , la clavicule et le tiers supérieur de l'humérus ont été conservés dans leurs rapports naturels. Ces os semblent avoir appartenu à un sujet vigoureux. La fracture , située près du sommet de Facromion , en arrière de l'articulation de cet apophyse avec la clavicule , se dirige transversalement de droite à gauche. Le fragment claviculaire , long d'environ deux centimètres, est fortement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. De cette obliquité résulte que les fragments ne sont demeurés en contact que par leur bord inférieur, et sont séparés en haut par un sillon en forme de V, au fond duquel on aperçoit des prolongements fibreux formés par le périoste épaissi. Les bords de la solution de continuité sont surmontés par deux crêtes osseuses de nouvelle formation. D'après le mode de déplacement du fragment claviculaire, il y a lieu de croire que la fracture a été produite par une violence extérieure qui a agi de haut en bas sur l'extrémité même de l'acromion.

N° 68. — Fracture de l'omoplate droite.

Avec l'omoplate a été conservée la moitié externe de la clavicule. La fracture a le même siège et la même direction que dans le cas précédent, mais le mode de déplacement du fragment claviculaire est différent : ce fragment a été repoussé en bas , de sorte que les deux surfaces fracturées ont chevauché de toute leur épaisseur. Les ligaments inférieurs de l'articulation acromio - claviculaire sont rompus , l'articulation est ouverte par en bas, et les surfaces articulaires écartées Tune de l'autre dans le même sens, tandis qu'elles sont peu distantes du côté supérieur. La disposition des parties nous fait supposer que cette lésion reconnaît pour cause un coup violent porté de haut en bas, précisément au niveau de l'articulation acromioclaviculaire.

N° 69. — Fracture de l'omoplate gauche.

Les deux os de l'épaule ont été conservés dans leurs rapports naturels. La fracture occupe la cavité glénoïde et l'apophyse coracoïde. Celle-ci est rompue à sa base, et rejetée tout entière en dehors, du côté de l'articulation scapulo-humérale ; quant à la cavité glénoïde , son bord interne et son extrémité inférieure ont été brisés en plusieurs fragments, et repoussés en arrière. La voûte aerpmio- claviculaire est intacte. 11 est à regretter que l'humérus n'existe pas sur cette pièce, car il est probable que la tète de cet os a éprouvé une luxation ou une forte contusion. De pareils désordres n'ont pu être produits que par un coup violent porté d'avant en arrière sur le moignon de l'épaule , immédiatement au dessous de la saillie acromiale.

Ordre IIe. — Fractures de V humérus.

INous décrirons successivement les pièces relatives : 1° aux fractures de la partie moyenne de l'os , 2° aux fractures qui se rapprochent de l'extrémité supérieure \ 3° aux fractures qui se rapprochent de l'extrémité inférieure.

On verra que le mode de déplacement est loin d'être constamment semblable pour les solutions de continuité situées dans le même lieu. Ces différences dépendent le plus souvent de la direction particulière de chaque fracture; mais il est aussi des cas où le déplacement est si insolite, et la difformité qui en résulte si singulière, qu'on ne sait à quoi l'attribuer , si ce n'est à la gravité de la lésion , à l'absence complète de soins , ou à la mauvaise direction du traitement.

IN0 70. — Humérus gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture, située au milieu même du corps de l'os , est parfaitement consolidée. Les axes des deux fragments, au lieu de se confondre dans une même ligne droite, forment entre eux un angle saillant , en dehors et en avant , de sorte que l'humérus présente une convexité antérieure et externe. Outre ce déplacement suivant la direction , il en existe aussi un suivant l'épaisseur, l'extrémité du fragment inférieur étant passée un peu en avant et en dedans de celle du fragment supérieur.

N° 71. — Humérus gauche, donné par le professeur Lassus.

La fracture, qui occupe la partie moyenne de l'os, esl solidement et régulièrement consolidée : il n'y a eu qu'un

léger glissement des àeus. fragments l'un sur l'autre , l'inférieur étant passé en arrière ; la direction de l'os est à peine changée, il présente une très-légère courbure à concavité antérieure. En arrière , on remarque une crête longitudinale formée par l'extrémité du fragment inférieur; en avant, l'extrémité du fragment supérieur paraît large, aplatie, limitée latéralement par deux crêtes saillantes, entre lesquelles on voit une ouverture fistuleuse, ovalaire, à bords mousses , dont le grand diamètre est parallèle à la direction de l'os , et qui pénètre dans le canal médullaire. A l'aspect de ces désordres, on serait tenté de croire que la fracture , oblique de haut en bas et d'arrière en avant, a partagé l'os en deux fragments principaux, et qu'en outre l'extrémité du fragment supérieur a été éclatée et partagée en deux par une solution de continuité longitudinale. La gouttière destinée au passage du nerf radial et de l'artère numérale profonde, qui correspond au cal , est beaucoup plus prononcée qu'à l'ordinaire.

N° 72. — Humérus gauche fracturé , d'origine inconnue.

La fracture est placée un peu au-dessous de la partie moyenne. La consolidation est complète. Le tiers moyen de l'os est gonflé, sa surface est rugueuse et percée d'un assez grand nombre de trous vasculaires . dont quelquesuns ont deux millimètres de diamètre. La gouttière de l'artère numérale profonde est très-marquée et bordée par deux crêtes osseuses inégales et saillantes. La direction de l'os a subi une altération remarquable, car il représente une courbure régulière , à convexité antérieure et interne. La coupe de l'os ne fait point reconnaître quelle a été la direction de la fracture , elle montre seulement

que le gonflement de l'os est du à lépaississement des parois du canal médullaire : quant à celui-ci , il est fort rétréci , et même interrompu de distance en distance par l'exubérance de la substance osseuse.

N° 73. — Humérus droit fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture , située un peu plus bas que la partie moyenne de l'os , est consolidée d'une façon fort irrégulière. Le fragment scapulaire est porté en avant et en dehors , et son extrémité inférieure fait une saillie considérable dans ce sens. Le fragment inférieur , placé en arrière du précédent, a éprouvé un mouvement de rotation sur son axe , tel que l'épitrochlée se trouve sur un plan postérieur à l'épicondyle d'au moins deux centimètres. Les extrémités des deux fragments ne se touchent pas, et sont unies par des portions osseuses de nouvelle formation, qui leur servent d'intermédiaire : il en résulte qu'au niveau de la fracture l'humérus décrit une sorte de zigzag. L'extrémité du fragment scapuîaire présente une ouverture fistuleuse par laquelle on pénètre librement dans le canal médullaire; celle de l'autre fragment n'offre rien de semblable. La coupe de l'os montre que le canal médullaire est parfaitement conservé : celui du fragment scapulaire communique à l'extérieur par l'ouverture indiquée; celui du fragment radio-cubital se termine en culde-sac. On voit très-bien que les deux fragments ont chevauché, et sont restés séparés par un intervalle de quinze millimètres, qui est comblé par un pont très-épais de matière osseuse compacte et résistante. D'après les déplacements que nous venons de décrire, il est probable que lu fracture a été abandonnée à elle-même, et que la con-

solidation s*cs! Faite pendant que l'avant-bras était mal soutenu et dans la pronation forcée. Celle pièce démontré clairement que le contact des fragments n'est pas une condition indispensable pour que la consolidation d'une fracture puisse avoir lieu.

N° 74. — Humérus gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture, située un peu au-dessus de la partie moyenne, parait avoir. été comminutive , car la longueur de l'os est diminuée de beaucoup, sa surface est parsemée de petites aspérités dues aux dépôts de matière osseuse nouvelle, et , d'un autre coté, il offre une courbure à convexité postérieure et externe , et présente un épaississement notable et un changement dans sa configuration, tel qu'au lieu d'être cylindrique il affecte une forme triangulaire, analogue à celle du tibia. La coupe de l'os permet de voir qu'il est constitué au niveau de la fracture par du tissu celluleux que revêt une lame mince de tissu compacte. 11 semble aussi que la forme triangulaire de l'os soit déterminée par la saillie d'un fragment de quatre à cinq centimètres de longueur, qui a été repoussé en avant.

N° f 5. — Humérus droit fracturé , d'origine inconnue.

La fracture occupe toute la moitié supérieure du corps de l'os; elle est comminutive , et l'on reconnaît très-bien, à la direction des fibres, outre les fragments supérieur et inférieur, un fragment externe, long d'environ un décimètre, et un interne , long de quatre à cinq centimètres, et dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. L'humérus est raccourci et aplati d'avant en arrière , dans

toute l'étendue de la fracture. La consolidation est parfaite, mais très-irrégulière , et le cal est parsemé de rugosités et d'éminences osseuses. La coupe de l'os permet de constater sa séparation en plusieurs fragments, qui sont aujourd'hui soudés entre eux. Dans le point qui répond «à la fracture , le canal médullaire est large transversalement, comprimé d'avant en arrière, et rempli de tissu réticulaire, au milieu duquel se trouvent quelques noyaux de substance compacte.

N° 76. — Humérus gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture, située vers le tiers supérieur de l'humérus, a été produite par un coup de feu, comme le prouve l'incrustation de quelques fragments de plomb dans la partie postérieure de l'os, qui a été fracassé dans l'étendue de sept à huit centimètres. Cette lésion a été sans doute traitée avec beaucoup de soin, car la consolidation est parfaite , et l'humérus est à peine raccourci , et n'a rien perdu de sa rectitude ; seulement, il est aplati transversalement et réduit, dans ce sens, à quinze millimètres, tandis que, au contraire, on ne mesure pas moins de quatre centimètres d'avant en arrière. La coupe de l'os montre que le canal médullaire est interrompu au niveau de la fracture. Dans ce point, l'humérus est plein et constitué par du tissu osseux d'une texture celluleuse, au milieu duquel on remarque des lignes de tissu compacte, qui sont peutêtre les indices d'esquilles englobées dans le cal; on voit aussi , près de la face antérieure de l'os , une parcelle de plomb qui a été divisée par la scie, et qui est incrustée dans la substance osseuse.

N° 77. — Humérus gauche fracturé, d'origine inconnue.

La fracture, très-oblique de haut en bas et de dehors en dedans, commence un peu au dessous de la tète de l'humérus, et finit à quatre ou cinq centimètres plus bas: c'est une fracture du col chirurgical. Elle est consolidée , mais sans doute depuis peu de temps, car sa direction est indiquée par un sillon très-apparent, surtout en avant. Les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre; l'inférieur a glissé en dehors et" en avant , et maintient le supérieur, qui, à cause de cette disposition due à la direction de la fracture , n'a éprouvé qu'un déplacement peu sensible. Des végétations osseuses se portent de sa face interne du fragment intérieur à l'extrémité de l'autre fragment , et contribuent à assurer la solidité du cal. Au dessus de la fracture, et en arrière, on voit une ouverture fistuleuse qui pénètre dans le tissu spongieux de la tète de l'humérus. L'os a été scié dans le sens de la songueur, ce qui permet de constater les déplacements précédemment indiqués, et la sécrétion de matière osseuse de nouvelle formation autour des fragments , en sorte qu'on aperçoit à peine les traces de la fracture.

N° 7 8. — Humérus gauche fracturé , provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.

Cette pièce présente un véritable écrasement de la tête et du tiers supérieur de l'humérus. Toute cette portion de l'os est aplatie transversalement , au point de présenter en avant un bord tranchant, et d'être réduite à l'épaisseur de quelques millimètres ; il existe même, en outre, une perforation irrégulière. On conçoit qu'il ne reste au-

— 9fi — Cun vestige du canal médullaire. La tète de l'humérus est tout à fait plate , et la surface articulaire , au lieu d'être lisse et encroûtée de cartilage, est criblée d'une multitude de trous arrondis. Malgré ces désordres extrêmes, la consolidation est parfaite et très-solide; il est même très-probable qu'une ankylose s'était établie entre l'humérus et l'omoplate. 11 est à regretter que ce dernier os ne soit pas en notre possession, et surtout que l'observation de cette lésion remarquable ne soit point parvenue jusqu'à nous.

N° 79. — Humérus gauche fracturé.

Avec la moitié supérieure de l'humérus, on a conservé les deux os de l'épaule dans leurs rapports naturels. L'extrémité supérieure de l'humérus est écrasée comme dans l'observation précédente. La portion articulaire de la tête forme un seul fragment, tandis que les tubérosités sont partagées en trois ou quatre esquilles réunies entre elles par des liens fibreux. Toute cette extrémité est aplatie transversalement, et réduite à deux ou trois centimètres d'épaisseur. 11 est probable que le malade a survécu à ces désordres pendant quelques semaines; car on aperçoit sur le corps de l'os , au voisinage de la fracture , une couche osseuse de formation nouvelle. Si la vie se fût prolongée plus longtemps , la guérison eût sans doute eu lieu avec des déformations analogues à celle que présente la pièce décrite sous le n° précédent.

N° 80. — Humérus gauche fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture, située à la réunion des deux cinquièmes inférieurs avec les trois cinquièmes supérieurs de l'os ,

est entièrement consolidée. Le cal n'est pas difforme; l'os présente seulement à son niveau un léger renflement. Le fragment inférieur est dirigé très-obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, et l'humérus, au lieu d'être rectiligne, présente en avant un angle saillant d'environ 150 degrés. La coupe de l'os démontre que la saillie est principalement formée par l'extrémité du fragment inférieur , laquelle a glissé au-devant de celle du fragment supérieur. Le canal médullaire est conservé partout, excepté au niveau même du cal, où il se trouve interrompu et comblé par de la substance osseuse , dont la texture est celluleuse.

N° 81. — Humérus gauche fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture , qui siège au point de réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'os, est entièrement consolidée, mais les deux fragments ont chevauché; l'inférieur s'est placé au-devant de l'autre, el son extrémité forme une saillie assez considérable : il en résulte que rhumérus présente une convexité antérieure.

N° 82. — Moilié inférieure d'un humérus gauche fracturé, d'origine inconnue.

La fracture , située six centimètres au-dessus de l'articulation huméro-cubitale, est consolidée; mais, au niveau du cal, l'os a doublé de volume. Une section verticale permet de constater que les fragments ont glissé Fun sur l'autre , et que c'est l'inférieur qui s'est placé en avant. La lésion parait très-ancienne ; le canal médullaire n'est pas interrompu; il se continue, en décrivant un coude, de Fun des fragments à l'autre.

N° 83. — Humérus gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture siège à la partie inférieure de l'humérus , quatre centimètres au-dessus de l'articulation. Elle est consolidée d'une façon irrégulière : le fragment inférieur est placé en avant du supérieur, et dirigé très-obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , de sorte que les deux fragments font, lors de leur rencontre, un angle de 135 degrés saillant en avant. Ce ne sont pas leurs extrémités qui sont soudées entre elles ; c'est l'extrémité inférieure du corps de l'os qui est réunie à la face postérieure du fragment trochléal , immédiatement au-dessus de la cavité olécrânienne.

N° 84. — Moitié inférieure d'un humérus droit fracturé, dont l'origine est inconnue.

Cette pièce nous offre une fracture comminutive de l'extrémité inférieure. Il semble qu'il y ait eu trois fragments principaux, un supérieur formé par la plus grande partie du corps de Fos, un inférieur, long de quatre à cinq centimètres, et un moyen, d'environ huit centimètres de longueur. Ces fragments sont réunis par un cal solide, mais très-irrégulier. La solution de continuité qui sépare le fragment moyen du fragment trochléal étant oblique de haut en bas et de dehors en dedans , et ces deux fragments ayant glissé l'un sur l'autre, l'extrémité du dernier s'est portée non plus seulement en avant, comme dans les cas précédents , mais aussi en dehors. De là résultent : 1° la saillie habituelle en avant; 2° la saillie en dehors d'une éminence osseuse très-aiguë qui appartient à l'extrémité du fragment inférieur; 3° un léger mouvement de rotation de ce même fragment autour d'un axe fictif

qui le traverserait d'avant en arrière , mouvement en vertu duquel l'épitrochlée s'est relevée, tandis que l'épicondyle s'est abaissé. D'un autre côté, les fragments moyen et supérieur se rencontrent sous un angle trèsobtus ouvert en avant , de sorte que l'humérus , vu de profil , représente une ligne brisée. La portion fracturée est parsemée de trous et de sillons vasculaires. La gouttière de l'artère numérale profonde est très-marquée.

N° 85. — Humérus gauche fracturé , provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.

La fracture occupe la partie inférieure de l'humérus. Le cal est difforme ; son volume est si considérable qu'il semble que l'os soit boursouflé, et sa surface est criblée de trous vasculaires de diverses grandeurs, et de sillons qui s'y rendent , et dont les plus apparents ont une direction transversale. On aperçoit aussi plusieurs ouvertures très-larges , par où on pénètre dans l'épaisseur de l'os ; une d'elles fait communiquer ensemble les cavités coronoîde et olécrânienne. La surface articulaire radio-cubitale paraît avoir été détruite par la carie. La section verticale de l'os n'y fait apercevoir ni corps étranger ni portion d'os nécrosée.

N° 86. — Humérus droit fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture, située vers le point de réunion du quart inférieur de l'os avec ses trois quarts supérieurs, est trèsoblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il en résulte qu'il y a chevauchement, et que le fragment inférieur est remonté en dehors et en arrière du supérieur, déplacement contraire à celui qu'on observe ordinairement.

N° 87. — Extrémité inférieure d'un humérus gauche fracturé , d'origine inconnue.

La fracture est placée à six centimètres au-dessus de l'articulation huméro-cubitale. Elle est consolidée , mais le fragment inférieur a une obliquité très-prononcée de haut en bas , d'avant en arrière , et surtout de dehors en dedans; il en résulte une difformité peu ordinaire, c'està-dire, une saillie anguleuse en dehors.

N° 88. — Portion d'un humérus droit fracturé, d'origine inconnue.

L'extrémité inférieure de cet os a été en partie enlevée ; toutefois il en reste assez pour qu'on puisse voir que la fracture, située un peu au-dessus de l'articulation du coude, est consolidée dans une position vicieuse ; les fragments forment, en se rencontrant, un angle d'environ cent cinquante degrés saillant en arrière , disposition entièrement opposée à celle qui existe dans la plupart des cas.

N° 89. — Articulation huméro-cubitale, du côté gauche, sur laquelle on observe une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, et une déformation des surfaces articulaires du cubitus et du radius; pièce très-remarqual>le, donnée par M. Mercier, interne des hôpitaux , membre de la Société anatomique.

M. Mercier a inséré, dans les Bulletins de la Société a?ia~ tomique (année 1837, p. 188), une note concernant cette fracture. Sur le membre thoracique gauche d'un cadavre qu'il disséquait, il fut frappé des déformations suivantes : 1° augmentation du diamètre transversal au niveau de l'articulation du coude; 2° en dehors de l'extrémité inférieure de l'humérus existe un enfoncement angulaire en

forme de coup de hache; 3° en dedans, se trouve, audessous de l'épitrochlée qui est très-saillante , une autre dépression semblable à la précédente , mais en sens inverse ; 4° les muscles qui sont placés devant et derrière l'extrémité inférieure de l'humérus se dévient un peu de leur direction normale pour se porter en dehors; 5° en essayant de porter l'avant-bras en dehors , comme pour lui faire faire un angle avec le côté externe du bras , on sent remonter un peu la saillie osseuse qui forme le côté inférieur de la dépression angulaire externe. M. Mercier regarda cette saillie osseuse comme due à l'extrémité supérieure du radius . et crut, d'après les signes précédemment énumérés , avoir affaire à une luxation latérale externe incomplète de l'avant-bras sur le bras ; mais il n'en était rien , ainsi que cela résulte de l'inspection de la pièce que nous avons sous les yeux.

L'extrémité inférieure de l'humérus a été fracturée, suivant une ligne qui , partant du milieu de la gorge de la poulie numérale, monte d'abord verticalement, puis se porte obliquement en dehors pour se terminer audessus de l'épicondyle. Il existe donc en dehors un fragment, entièrement séparé du reste de l'os, et qui comprend la moitié externe de la trochlée, la petite tête ou condyle de l'humérus , et l'épicondyle. Ce fragment est très-irrégulier et tellement altéré qu'il serait difficile d'y reconnaître les divers détails anatomiques que nous venons de mentionner; il semble qu'il ait éprouvé un déplacement en vertu duquel son extrémité inférieure a été projetée en dehors, de telle sorte que sa partie articulaire regarde en dehors et en avant, et l'épicondyle se trouve tourné en haut et en arrière. Par son côté interne il présente une excavation large et lisse qui s'appuie sur

une surface arrondie appartenant à l'humérus , et cette sorte de pseudarthrose est complétée par des ligaments fibreux, assez lâches pour permettre quelques mouvements.

Les deux os de l'avant-bras ont conservé leurs rapports entre eux; mais, ne se trouvant plus soutenus en dehors et en haut, ils se sont portés dans les deux sens et surtout dans le dernier. De ce déplacement est résulté un changement très-curieux dans la disposition des surfaces articulaires tant supérieure qu'inférieure. La surface qui appartient à l'humérus offre deux portions unies entre elles à angle droit : l'une, parallèle à l'axe de l'os ou verticale, située en dedans, est constituée par la moitié interne de la poulie numérale demeurée en continuité avec le reste de l'os ; l'autre , horizontale , externe , est formée par une surface étroite correspondant aux cavités coronoïde et olécrânienne, et surtout par le fragment détaché. La surface articulaire antibrachiale a subi une déformation correspondante. Ainsi la moitié interne de la cavité sigmoïde du cubitus, considérablement agrandie, présente une surface légèrement excavée, d'une étendue et d'une forme qui rappelle celle de la cavité glénoïde de l'omoplate, prolongée d'environ un centimètre au-dessous du niveau de l'apophyse coronoïde, tournée en dedans, ayant une direction verticale, et destinée à s'articuler avec la partie conservée de la trochlée numérale; la moitié externe de la cavité sigmoïde est beaucoup moins étendue que l'interne, le rebord antérieur de l'apophyse olécrâne a disparu, et se trouve remplacé par une surface large et plane, transformation qui est due sans doute au frottement de cette portion de l'os contre la face postérieure de l'humérus, au-dessus de la cavité olécrânienne ; le bec de l'apophyse

coronoïde , qui répond à l'angle formé par la rencontre des deux fragments numéraux, est pareillement émoussé, et l'on voit à sa place un plan lisse, articulaire, incliné en bas; enfin, la surface articulaire latérale destinée au radius a acquis une étendue verticale triple de celle qui lui est habituelle. Quant à la tête du radius , son volume général est augmenté , et elle présente l'aspect d'un cône à base inférieure , de sorte que l'espèce de cupule par laquelle elle se termine en haut est considérablement rétrécit- ; elle s'articule d'ailleurs sur le côté avec la facette latérale du cubitus, et sa partie supérieure se loge dans une excavation assez profonde , creusée dans l'épaisseur du fragment épicondylien de l'humérus.

Sur la pièce telle que nous la possédons, les surfaces articulaires ont été maintenues écartées, afin qu'on puisse mieux juger de leur configuration; mais sur le cadavre elles étaient maintenues en contact par des liens fibreux dont on aperçoit encore quelques vestiges. On remarque surtout une sorte d'appareil ligamenteux inter-articulaire, composé d'une corde fibreuse qui unit les deux fragments de l'humérus, en se portant transversalement de l'un à l'autre , et qui reçoit en arrière un trousseau fibreux très-fort inséré d'une autre part sur les ligaments postérieurs, en avant un petit filet ligamenteux qui part du centre de la cavité supérieure du radius , comme le ligament rond de l'articulation coxo-fémorale part du centre de la tète du fémur.

A cette observation intéressante , M. Mercier a joint quelques réflexions; il fait remarquer que, s'il s'est trompé gravement dans le diagnostic . on voit au moins qu'il existait quelques raisons pour rendre son erreur excusable, et il s'efforce de démontrer comment on aurait pu ,

6Î on avait eu quelque soupçon du fait, arriver, sinon à une connaissance exacte de la lésion , du moins à un diagnostic approximatif. D'abord il devait y avoir, dans le cas présent, raccourcissement notable du membre, tandis que, dans une luxation latérale incomplète, il n'y a pas de raccourcissement appréciable. Ensuite , l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras étant remontée, et, de plus, le fragment épicondylien de l'humérus se trouvant surajouté à la tête du radius, la dépression angulaire externe devait se trouver plus haut, plus distante de la dépression inférieure que cela n'a lieu dans les luxations ci-dessus indiquées. Enfin on aurait pu sans doute imprimer au radius et au fragment épicondylien des mouvements qui eussent démontré leur indépendance.

N° 90. — Articulation du coude, du côté droit, présentant plusieurs fractures , tant de l'extrémité inférieure de l'humérus que des extrémités supérieures du radius et du cubitus; pièce donnée par M. Callé, élève des hôpitaux.

L'histoire de la malade sur laquelle cette pièce a été recueillie se trouve consignée dans les Bulletins de la Société analomique (année 1835, pag. 133). Cette observation nous aidera à compléter notre description, et nous en extrairons ce qui a rapport aux circonstances qui ont précédé l'examen nécroscopique.

La femme Legrandre, âgée de cinquante-sept ans, a été admise à l'infirmerie de la Salpètrière, le 7 juillet 183Ô, pour une double hydropisie de l'abdomen, péritonéale et enkystée , avec œdème considérable des membres inférieurs et vaste épanchement pleurétique du côté droit. La malade est morte le 22 juillet. Trois mois avant son

entrée à l'infirmerie , époque à laquelle elle faisait remonter les premiers dérangements de sa santé, cette femme n'avait éprouvé, dans le cours de sa vie, aucun autre accident que celui dont on va parler.

Vers l"àge de trente ans elle a reçu . sur la partie postérieure du coude droit, le choc violent d'une lourde portecochère. qui s'est fermée rapidement, au moyen d'un gros poids . tandis que cette femme passait. Elle n'a pas été renversée sur le coup . mais, immédiatement après l'accident, elle s'est trouvée dans l'impossibilité de se servir de son bras , et il est survenu un gonflement énorme du coude, accompagné de douleur et de chaleur très-vives. Dans la persuasion que l'accident quelle venait d'éprouver n'aurait pas de suites fâcheuses, la malade n'a réclamé les secours d'aucun homme de l'art, et s'est contentée d'appliquer sur son bras des cataplasmes émollients. Cependant , souffrant encore au bout de trois mois , et remarquant que son bras était déformé et gêné dans ses mouvements, elle s'est adressée à un médecin qui lui a dit que sa démarche était tardive et qu'il n'y avait rien à faire. Depuis lors, elle a recouvré graduellement l'usage de son membre ; elle a pu porter la main à la tête facilement et sans douleur, et même elle a repris l'exercice de la couture , à laquelle elle a constamment travaillé avec sa main droite. Les mouvements de pronation et de supination étaient parfaitement conservés; la pronation était même exagérée. L'avant-bras était habituellement dans une flexion légère, et la malade ne pouvait le placer dans l'extension complète, quels que fussent ses efforts: enfin . il était un peu plus faible, et se fatiguait plus facilement que celui du côté gauche; du reste, il ne présentait aucune atrophie.

Examiné pendant la vie , le membre a présenté quatre centimètres de raccourcissement, apprécié par la mensuration prise de l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion à la pulpe du doigt médius, de chaque côté. Le pli du bras et le coude étaient déformés, de telle sorte que la partie externe du pli du bras semblait soulevée par un corps légèrement oblong , transversalement dirigé , mobile sans pouvoir être complètement déplacé, d'une dureté osseuse , et donnant lieu à une crépitation grosse et sèche lorsqu'on lui imprimait des mouvements. Le doigt, promené de bas en haut sur le radius jusqu'au niveau de la tubérosité bicipitale, sentait dans cet endroit une dépression considérable. Les mouvements de pronation et de supination qu'on faisait exécuter à l'avant-bras ne se transmettaient point à la saillie mentionnée sur laquelle on tenait le pouce appliqué, et celui-ci percevait une crépitation manifeste. D'après cet ensemble de signes, M. A. Bérard , qui se livrait à cette exploration , fut porté à diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du radius, sans consolidation, et avec formation d'une fausse articulation.

La tumeur dont nous venons de parler était surmontée par le condyle externe de l'humérus , dont la saillie paraissait d'autant plus exagérée que la tubérosité interne ne pouvait être appréciée, et que le pli du bras offrait, au niveau du point qu'elle aurait dû occuper, une dépression très-marquée. Comme , d'un autre côté , l'olécrâne était très-saillant en dedans, et s'élevait d'au moins trois centimètres au-dessus de sa place habituelle, il sembla évident qu'il existait une luxation latérale et en même temps postérieure du cubitus. La partie antérieure du pli du bras ne présentait néanmoins aucune élévation, et Ton

n'apercevait sur la peau nulle cicatrice , indice d'anciens foyers purulents ou de trajets fistuleux , par lesquels des esquilles auraient pu se frayer un chemin à l'extérieur.

Voici maintenant les désordres que permit de constater l'autopsie, désordres dont on retrouve encore la plus grande partie sur la pièce telle que nous la possédons.

L'extrémité inférieure de l'humérus a été fracturée suivant une ligne qui, partant du sillon placé entre la petite tête de l'humérus et la trochlée , monte obliquement en haut et en dedans; il en est résulté que la trochlée et la tubérosité interne ont été séparées du reste de l'os. L'extrémité articulaire de l'humérus réduite, par le fait de cette séparation , à quelques vestiges du condyle externe, est taillée en biseau mousse de dehors en dedans et de bas en haut , et représente plutôt la tète d'une énarthrose que l'une des parties constituantes d'une articulation ginglymoïdale.

L'extrémité supérieure du cubitus a subi des changements extrêmement remarquables. A la place de la grande cavité sigmoïde existe une surface articulaire vaste, peu profonde, presque plane, très-légèrement concave dans le sens vertical , n'ayant que des limites peu marquées en bas, et se continuant, sans transition apparente , avec la face antérieure de l'os. De la partie inférieure et externe de cette large surface s'élève à angle droit une légère saillie > que nous croyons formée par les débris de l'apophyse coronoïde; du côté opposé et presque à la même hauteur, on remarque une esquille de trois centimètres de longueur, curviligne, placée horizontalement et en travers , de manière à ce que sa concavité regarde

l'intérieur de l'articulation , tandis que sa convexité est dirigée en avant, son sommet libre et tourné en dehors, sa base unie au bord interne de la grande surface articulaire par des liens fibreux qui lui laissent un peu de mobilité. Entre ce fragment interne et le sommet de l'olécrâne, il y a quatre centimètres de distance ; on en mesure plus de cinq entre ce même sommet de l'olécrâne et le fragment externe, précédemment indiqué, tandis que, dans l'état normal , le diamètre vertical de la grande cavité sigmoïde du cubitus esta peine de deux centimètres et demi. La largeur de cette surface articulaire est aussi considérablement accrue ; elle est de trois centimètres , c'est-à-dire à peu près le double des dimensions ordinaires. Enfin l'apophyse olécrâne très-élargie est surmontée à sa partie interne d'une espèce de tubercule très-saillant, avec lequel elle paraît intimement soudée.

Le radius est fracturé au niveau de sa tubérosité bicipitale, et les deux fragments ne sont ni réunis ni consolidés. L'extrémité supérieure du fragment carpien, fixée par le ligament interosseux demeuré intact, et appliquée contre le eubitus, répond exactement à la saillie osseuse formée par les débris de l'apophyse coronoïde ; elle touche l'humérus quand l'avant-bras est fléchi , mais, dans l'extension, elle en est éloignée de plus de deux centimètres. Quant au fragment humerai, il parait dirigé horizontalement, son extrémité inférieure en avant, et la supérieure en arrière; il est d'ailleurs plongé dans une masse de tissu fibreux , qui le maintient et s'oppose à ce qu'on puisse distinguer clairement sa disposition; il est facile de s'assurer, cependant, qu'il est déformé et entouré de plusieurs esquilles , lesquelles ont été probablement détachées de sa surface.

Les cartilages diarthrodiaux de l'humérus , du cubitus et du radius ont été complètement détruits, et remplacés par un tissu irrégulier, tomenteux , fibro-cartilagineux , appréciable encore sur l'extrémité inférieure de l'humérus. L'intérieur de cette fausse articulation était rempli de tissu fibreux; on y voyait des brides fibreuses en forme de lanières, dont les unes étaient fixées aux deux bouts, tandis que les autres supportaient par une de leurs extrémités des fragments osseux du volume d'un pois et de forme variable, les uns aplatis et rugueux, les autres lisses et arrondis; ces dernières sont encore apparentes sur la pièce telle que nous la possédons. On trouva, en outre, au moment de l'autopsie, six petits cartilages entièrement libres dans l'articulation, et assez semblables , pour l'aspect aux molaires temporaires des enfants. L'union des os était assurée par une capsule fibreuse très-ample et très-épaisseT qui s'insérait sur le pourtour des surfaces articulaires de l'humérus et du cubitus et sur les fragments du radius.

Les muscles qui s'insèrent à la tubérosité externe de l'humérus , soulevés par le fragment supérieur du radius ne présentent du reste rien d'anormal. 11 n'en est pas de même de ceux qui s'implantent sur la tubérosité interne; leur tendon commun a pris une consistance cartilagineuse, et ils s'insèrent à l'angle supérieur et interne de la cavité articulaire du cubitus, disposition qu'on peut encore vérifier sur la pièce, et qui démontre que, si l'apophyseolécrâne s'est élargie, c'est par l'adjonction de l'épitrochlée, détachée du reste de l'humérus et soudée avec elle. Le triceps brachial s'insère comme àl'ordinaire derrière l'olécrâne. Enfin, l'insertion inférieure du biceps présente une particularité remarquable , c'est que le tendon semble avoir été divisé en deux parties : une inférieure , qui se prolonge sur le

fragment car pi en du radius; l'autre, qui remonte pour aller se contourner en dedans et en arrière du fragment humerai, et qui se termine en partie sur ce fragment, en partie sur la capsule articulaire. Les nerfs et les vaisseaux tant profonds que superficiels, n'ont éprouvé aucune altération soit dans leur texture, soit dans leurs rapports.

D'après cette description, il nous paraît probable qu'au moment de l'accident , il y a eu simultanément : 1° fracture de l'humérus et détachement de toute la moitié de son extrémité inférieure , laquelle s'est plus tard réunie avec Tolécrâne ; 2° fracture de l'apophyse coronoïde à sa base , et déplacement de cette apophyse qui , maintenue par le périoste et les muscles voisins, s'est soudée en bas et en dehors, sur le cubitus; 3° fracture du radius, avec séparation et isolement persistant des deux fragments; 4° enfin, séparation d'une multitude d'esquilles, dont la plus remarquable est celle qui a contracté des adhérences avec le bord interne de la cavité articulaire du cubitus , dont quelques-unes entourent le fragment humerai du radius, tandis que d'autres se voient, dans l'articulation, suspendues à des prolongements fibreux de nouvelle formation.

Le défaut de traitement, ainsi que le fait remarquer M. Callé, l'usure des surfaces articulaires déplacées par des mouvements continuels, la déchirure des ligaments primitifs , le travail d'inflammation qui a dû nécessairement survenir, rendent compte de la destruction des cartilages diarthrodiaux, de la formation de la capsule et des liens fibreux de nouvelle formation qui remplissaient l'intérieur de l'article. On s'explique facilement la grande facilité des mouvements du radius par la non-consolida-

lion de sa fracture et la conservation des attaches musculaires sur le long fragment inférieur. Le raccourcissement de l'avant-bras , observé pendant la vie. trouve sa cause dans la direction horizontale du fragment du radius , laquelle équivaut à une perte de substance de cet os, et dans l'ascension de l'apophyse olécrâne, conséquence nécessaire du double déplacement de l'apophyse coronoïde portée en bas , et de la trochlée numérale portée en haut et en dedans.

Sans entrer dans le détail des agents thérapeutiques qu'on aurait pu employer pour combattre ou prévenir l'inflammation, de l'appareil qu'on aurait pu appliquer pour maintenir réduites ces fractures compliquées de luxations, nous nous demanderons, avec M. Callé, si, quelque efficaces qu'eussent pu être les moyens thérapeutiques, quelque ingénieux et quelque parfait qu'on suppose l'appareil, l'art aurait obtenu, dans le même espace de temps, autant que la nature par ses seuls efforts. Nous pensons, avec l'auteur, qu'une déformation peu considérable que l'art serait peut-être parvenu à prévenir, en supposant un succès bien douteux, est un accident léger en comparaison de Tankylose qui aurait été là conséquence presque forcée de la longue application d'un appareil puissant et compliqué.

N° 91 . — Squelette de l'épaule et du bras, sur lequel on voit un détachement de l'épiphyse supérieure de l'humérus; pièce donnée par M. Champion, de Bar-sur-Ornain.

1/histoire du malade qui a fourni cette pièce se trouve dans les Bulletins delà Faculté de médecine (t. lit, p. 118). Nous en extrayons les détails suivants : « Un enfant de onze ans, assis sur une charrette, eut le bras pris dans

l'essieu de la roue , dont la rotation rapide engagea soudain et successivement la manche de la chemise, l'avant-bras , puis le bras , et entraîna le corps qui fut renversé en arrière, et traîné quelques pas, le dos tourné vers la roue, jusqu'à ce que , averti par les cris de l'enfant, le voiturier arrêta les chevaux.

« On retira l'enfant en détachant la roue. La peau du bras était arrachée ainsi que celle de l'avant-bras ; une petite partie, complètement détachée, était restée après le bois de la charrette , et le reste formait des lambeaux roulés sur eux-mêmes; les aponévroses , mises à dévouvert, ne paraissaient point lésées. On voyait , en outre , au côté externe de l'aisselle, une plaie transversale, peu étendue, mais assez profonde pour qu'on y sentît à nu l'humérus en devant , et Fartère brachiale en arrière.

« On examina l'enfant , et on ne reconnut ni fracture ni luxation. C'est le troisième jour seulement que M. Champion vit ce malade : les parties étaient trop douloureuses, enflammées, ecchymosées, pour qu'on pût se livrer à des recherches fructueuses. Les symptômes allèrent en augmentant; une douleur très- vive se faisait constamment ressentir à l'épaule et au-dessous del'insertion du deltoïde , où on remarquait un étranglement circulaire. La peau se mortifia, des accidents adynamiques se développèrent, et le malade succomba vingt-deux jours après l'accident.

« A l'ouverture du cadavre , on trouva le tissu cellulaire sous-cutané et la peau mortifiés. Les muscles n'avaient éprouvé aucun déchirement ; les faisceaux interne et postérieur du triceps brachial étaient seuls engorgés et infiltrés d'un sang noir ; l'artère et les nerfs étaient intacts. Plus profondément, on aperçut un écartement de l'épiphyse supérieure de l'humérus détachée du corps de l'os; la

~ 113 séparation était complète, mais fepiphyse tenait encore à l'humérus par des portions de périoste et de ligament orbiculaire, seulement du côté externe. Du côté interne, le périoste était déchiré, et il y avait plusieurs lignes (de cinq à dix millimètres) d'écartement entre l'épiphyse et le corps de l'os ; le ligament et la capsule synoviale étaient rompus aussi en devant. » On voit encore , sur la pièce que nous possédons, l'épiphyse , qui comprend la tète et les deux tubérosités numérales, maintenue en rapport avec la cavité glénoïde par la partie externe de la capsule et par les insertions des muscles sous-scapulaire , sus-épineux, sous-épineux et petit rond. On ne trouve aucun indice d'un travail de consolidation commencé.

Ordre IIIe. — Fractures des os de V avant-bras.

Les fractures de lavant-bras occupent la diaphyse ou les extrémités. Celles qui occupent la diaphyse sont complètes , c'est-à-dire qu elles intéressent les deux os , ou incomplètes , c'est-à-dire , qu'elles sont bornées à un seul. Sous les nos 92 et 93 figurent deux fractures complètes; sous les iios94, 95, 96, des fractures du cubitus seul, mais avec une déformation telle que nous sommes persuadés qu'il y a eu fracture des deux os. Le n° 97 nous offre un exemple de fracture du cubitus, avec luxation de l'extrémité supérieure du radius. Les pièces décrites aux nos 98, 99, 100, 101 , 102 et 103, ont rapport, les trois premières, à des fractures du radius, les trois dernières à des fractures du corps du cubitus. On voit , par la comparaison de ces pièces , que le déplacement est à peu près

nul dans les fractures du cubitus, tandis qu'il peut être assez marqué , et qu'il peut même exister un léger chevauchement des fragments l'un sur l'autre , quand c'est le radius qui est fracturé. Dans ce dernier cas, c'est le fragment carpien qui est déplacé ; son extrémité fracturée se rapproche du cubitus, quelquefois jusqu'au contact, de manière à faire disparaître complètement l'espace interosseux. Viennent ensuite, sous les nos 104 et 105 , deux fractures de l'olécrâne; et enfin, sous lesnos106, 107 et 108 , trois fractures de l'extrémité inférieure du radius, avec déplacement en arrière du fragment carpien.

N° 92. — Avant-bras droit fracturé , provenant de la Société anatomique.

La fracture est située un peu au-dessus du milieu de l'avant-bras ; elle est complète , c'est-à-dire , que les deux os sont fracturés. La consolidation est parfaite sous le rapport de la solidité; mais le double cal est assez volumineux pour que les deux os se touchent , et que l'espace interosseux ait tout à fait disparu au niveau de la fracture ; il y a , du reste , non point continuité , mais simple contact entre le radius et le cubitus, et ce contact ne résulte pas seulement du volume du cal , il est dû aussi au déplacement des fragments supérieurs , et spécialement de celui du cubitus qui s'est porté en dehors; quant à celui du radius, c'est en arrière qu'il fait saillie. Les fragments inférieurs ne paraissent avoir subi aucun déplacement; aussi l'espace interosseux est-il conservé au-dessous de la fracture , tandis qu'au-dessus il est rétréci. On observe en outre que l'avant-bras est légèrement incurvé au niveau du point fracturé , et que les fragments forment là , par leur rencontre, un angle très^obtus , de 170 degrés envi-

ron, dont le sinus est tourné en avant. Nous pensons que la déformation de Favant-bras n'a pas été assez considérable pour s'opposer, pendant la vie, aux mouvements de pronation et de supination.

N° 93. — Avant-bras gauche fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture siège sur les deux os , à une hauteur inégale ; le cubitus a été brisé un peu au-dessous de sa partie moyenne , et le radius , au point d'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. 11 est probable que cette fracture n'a point été soignée , car les fragments, qui ont chevauché les uns sur les autres, sont consolidés dans leur position vicieuse, et avec an raccourcissement considérable, que nous évaluons à environ huit centimètres. Les fragments supérieurs, tant celui du cubitus que celui du radius, sont dirigés vers le centre du membre: de là résulte le rétrécissement de l'espace interosseux en haut, et son maintien en bas. Les fragments inférieurs paraissent avoir conservé leurs rapports normaux; celui du radius se termine par une pointe très-aiguë et très-prolongée. L'avant-bras présente, au niveau du point fracturé, un angle obtus d'environ 160 degrés, saillant en dehors. Les deux os paraissent hypertrophiés , et sont criblés d'ouvertures vasculaires, qui semblent indiquer que la guérison n'a pas eu lieu sans un travail d'inflammation remarquable. (Voy. pi. 6, fig. 3.)

N° 94. — Cubitus gauche fracturé , provenant de. la collection de Desault.

La fracture , oblique de dehors en dedans , et de haut en bas, est située un peu au-dessous de la partie moyenne

de l'os. Le cal est peu volumineux, et la consolidation est parfaite sous ie rapport de la solidité; mais le fragment inférieur a subi un déplacement considérable, de telle sorte que son extrémité carpienne a été portée en dedans et en arrière, et qu'il forme , avec le fragment supérieur, un angle obtus de 150 à 155 degrés, saillant en avant et en dehors. Nul doute, à la vue d'une semblable difformité, que le radius n'ait aussi été fracturé , et qu'en outre la guérison du malade n'ait été abandonnée aux seuls efforts de la nature.

N° 95. — Cubitus gauche fracturé , donné par le professeur Lassus.

Cette pièce nous offre une lésion analogue à celle qui est décrite sous le n° précédent. Le déplacement des fragments est encore plus considérable, et l'angle qu'ils forment par leur rencontre , saillant dans le même sens , est d'environ 135 degrés. Du reste , la consolidation est tellement complète et régulière , que si la courbure insolite du cubitus était moins anguleuse et moins marquée, on serait tenté de la regarder plutôt comme une de ces déviations dues au rachitisme que comme le résultat d'une solution de continuité.

N° 96. — Cubitus gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture siège vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'os. Le cal est solide, mais volumineux, et les fragments sont déplacés, de façon que l'inférieur s'est porté en arrière et un peu en dedans ; ils forment en outre par leur rencontre un angle obtus d'environ 150 degrés, dont le sinus est tourné en avant. Vers

le bord radial de l'os, aa niveau du cal, existe une production osseuse assez considérable, appuyée sur l'extrémité du fragment supérieur , excavée à la manière d'une surface articulaire , et dont la disposition indique trèsmanifestement qu'il a existé dans ce point une fausse articulation entre le cubitus et le fragment inférieur du radius, qui avait sans doute aussi subi une fracture; de sorte que la pièce que nous possédons ne représente réellement que la moitié de ce cas pathologique extrêmement curieux.

N° 97. — -Articulation huméro-cubitale et avant-bras gauche , pièce provenant de la collection de Desault, sur laquelle existent simultanément une fracture de la partie moyenne du cubitus , et une luxation en avant de l'extrémité supérieure du radius sur la petite tête de l'humérus.

Le cubitus ressemble à ceux qui ont été décrits sous les nos 94 et 95 ; comme eux , il offre une fracture vers sa partie moyenne ; le cal est solide , et les deux fragments forment par leur rencontre un angle obtus de 150 degrés , saillant en avant. Sur le sommet de cet angle existé une éminence osseuse, irrégulière, allongée de haut en bas , et légèrement concave , avec laquelle s'articule le radius, au moyen de productions osseuses implantées sur son bord interne. Cet os, qui ne présente aucune solution de continuité, est placé au devant du cubitus, comme cela a lieu quand Tavant-bras est dans une position moyenne entre la pronation et la supination.

Le radius, intact et rectiligne, étant juxtaposé au cubitus fracturé et déformé , et s' articulant vers le milieu de sa hauteur avec le sommet de l'angle que présente ce dernier os j cette disposition a pour conséquence nécessaire

un écartement exagéré entre les extrémités des deux os de Favant-bras.

On trouve, en effet, cinq centimètres et demi entre les deux apophyses styloïdes , tandis que cet intervalle , mesuré sur plusieurs avant-bras placés dans la même position, et appartenant à des squelettes de grande dimension , n'est que de quatre centimètres, six ou huit millimètres. Malgré cette augmentation dans Fécartement des apophyses styloïdes, les deux os n'ont pas cessé de se toucher; les surfaces articulaires sont donc agrandies , et cet agrandissement porte uniquement sur l'extrémité du cubitus , du coté externe de laquelle naît un prolongement osseux, terminé par une surface convexe et lisse qui est reçue dans la petite cavité sigmoïde du radius. En haut, Fécartement est plus considérable; Fextrémité supérieure du radius a perdu complètement ses rapports avec la petite cavité sigmoïde du cubitus , et avec la tête de l'humérus : projetée en avant , et distante du cubitus d'au moins deux centimètres, elle dépasse en outre d'un centimètre le niveau de l'apophyse coronoïde ; il y a donc luxation complète de Fextrémité supérieure du radius, à la fois en avant et en haut.

Le radius a certainement éprouvé un mouvement ascensionnel: ce qui le prouve , ce n'est pas seulement la différence de hauteur entre son extrémité supérieure et l'apophyse coronoïde du cubitus, car cette différence pourrait tenir à l'incurvation du cubitus; c'est surtout l'inspection de Farticulation carpienne, et la disposition relative des apophyses styloïdes , lesquelles sont situées sur le même plan, tandis que, dans l'état normal, celle du radius descend au-dessous de l'autre de six à huit millimètres. En se portant en haut, le radius a dû entraîner la main après lui;

aussi la surface articulaire inférieure du cubitus est-elle partagée en deux facettes secondaires, dépourvues de cartilage , mais revêtues d'une couche de tissu éburné , lisse et poli, sur lesquelles glissait sans doute l'os pyramidal.

La double lésion que présente cette pièce est probablement la conséquence d'une chute sur la paume de la main , dans laquelle le bord radial de celle-ci a porté le premier, soit à cause des inégalités du terrain , soit par suite de l'attitude du sujet, dont lavant-bras était dans une pronation forcée. Le premier effort s'est donc exercé sur le radius, qui a été luxé en avant, et porté en haut; la fracture du cubitus n'est survenue que plus tard , quand cet os s'est trouvé pris entre le sol et le poids du corps transmis par l'articulation huméro-cubitaie , trop solide pour céder. Une circonstance qui vient à l'appui de cette supposition , c'est que la partie inférieure de la petite tète de l'humérus paraît contuse , et présente une dépression incomplètement comblée par du tissu fibreux, laquelle indique le détachement d'un petit fragment osseux, tandis que, d'un autre côté, on remarque aussi une perte de substance au rebord antérieur de la cupule du radius, c'està-dire , dans le point qui se trouve tourné en arrière lorsque Favant-bras est dans la pronation extrême.

Quoiqu'il en soit de notre explication , le blessé parait avoir guéri et survécu longtemps à cet accident. Abandonnée du radius, la petite cavité sigmoide cubitale tend à s'effacer; elle n'est plus recouverte de cartilage , ses bords sont émoussés , et la lame osseuse qui la revêt est criblée de trous et comme érodée. Dans la position nouvelle prise par le radius , son extrémité supérieure portait en arrière sur le sillon qui sépare la trochlée de la petite tête numérale : aussi ce sillon est-il dépourvu de

cartilage, sans doute à cause clu frottement qu'il éprouvait dans les mouvements de flexion de l'avant-bras, tandis que la petite tête est encore couverte de débris cartilagineux. La flexion de l'avant-bras sur le bras devait à peine aller au delà de l'angle droit, car le radius arc-boutait alors contre la face antérieure de l'humérus. De ce contact sans cesse renouvelé des deux os , il est résulté qu'une cavité large et profonde (trois centimètres de diamètre, huit millimètres de profondeur) s'est formée immédiatement au-dessus de la petite tète de l'humérus , et que la cupule qui surmonte le radius est devenue tout à fait plane, par suite de l'usure de ses bords.

K° 98. — Radius gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture occupe la partie moyenne. La consolidation est complète et régulière, sauf une courbure anguleuse d'environ cent cinquante-cinq degrés, dont la saillie est tournée en arrière. 11 y a eu changement dans la direction de l'os , mais sans chevauchement des fragments. A la partie antérieure du cal, on remarque une sorte d'épine très-aiguë dirigée en bas, et longue seulement de quelques millimètres. La cavité sigmoïde de 1 extrémité inférieure de cet os offre dans sa moitié postérieure une surface lisse et éburnée, ce qui peut faire prés «mer que l'articulation radio-cubitale inférieure a subi quelque violence. D'après l'incurvation que présente cet os , on doit supposer que le cubitus était aussi fracturé, ou qu'au moins l'articulation radio-cubitale inférieure avait été dilacérée.

N° 99. —Radius gauche fracturé, provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.

La fracture est située T:ers l'union du tiers supérieur de l'os avec ses deux tiers inférieurs. La consolidation a été obtenue avec une légère difformité , résultant de ce que le fragment inférieur s'est porté en avant et en dedans, tandis que le supérieur s'est placé en arrière et un peu en dehors. Les fragments se rencontrent d'ailleurs suivant un angle très obtus, saillant du côté de l'espace interosseux, et ils ont légèrement chevauché l'un sur l'autre. Le radius était-il seul fracturé? D'après le chevauchement des deux fragments , on pourrait croire que non; cependant la description de la pièce suivante prouvera que ce mode de déplacement est possible , quoique la fracture soit bornée au radius.

N° 100. — Avant-bras gauche, sur lequel existe une fracture du radius ; pièce donnée par M. le professeur Breschet.

Le squelette de l'avant-bras est complet; le radius est placé au-devant du cubitus , comme cela a lieu quand la main est dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination extrêmes; il est fracturé obliquement vers son tiers inférieur. Les fragments ont légèrement chevauché l'un sur l'autre, et l'inférieur est rejeté en dedans , de sorte que son extrémité fracturée appuie sur la face antérieure du cubitus, et a contracté avec ce dernier os des adhérences au moyen de liens fibreux accidentels. 11 résulte de ce déplacement du fragment carpien que l'apophyse styloïde du radius s'est relevée, et se trouve presque sur un même plan horizontal avec celle du cubitus , au lieu de se prolonger de six à huit millimètres au-dessous d'elle, ainsi que cela s'observe sur un avantbras à l'état normal. Ce fragment a donc , en réalité ? exé-

enté un mouvement de rotation autour d'un axe fictif, qui traverserait son articulation cubitale inférieure horizontalement et d'avant en arrière. Nous devons faire observer que ce déplacement s'est accompli sans que les ligaments de l'articulation radio-cubitale inférieure paraissent avoir souffert aucune atteinte; du moins le ligament triangulaire a-t-il été conservé i-ntact.

N° 101. — Cubitus droit fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture située un peu au-dessous du milieu de l'os parait avoir été oblique de haut en bas et d'arrière en avant; toutefois la consolidation est complète, régulière, sans difformité, et le cal ne présente qu'un volume trèspeu considérable. Il est remarquable que , malgré l'extrême simplicité de cette fracture , toute la surface du cubitus présente un grand nombre de trous vasculaires.

N° 102. — Cubitus gauche fracturé , d'origine inconnue.

Cette fracture est semblable à la précédente. La consolidation est également complète et régulière ; seulement le cal est un peu plus volumineux, et l'on remarque sur le bord radial une crête formée par un dépôt de matière osseuse, de nouvelle formation.

N° 103. — Cubitus droit fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture est située vers le quart inférieur du cubitus ; elle paraît transversale, et semble être en voie de consolidation. A son niveau, on remarque un gonflement assez considérable, qui se prolonge au-dessus et au-des-

sous , en diminuant insensiblement ; les deux fragments ne sont pas encore soudés l'un à l'autre , et les liens qui les unissent permettent une légère mobilité. Par la coupe de l'os , nous avons pu constater que : 1° la fracture est en effet exactement transversale; 2° les fragments sont placés bout à bout , de manière à ce que leurs axes se confondent ; 3° le canal médullaire du fragment supérieur est conservé; 4° celui du fragment inférieur est obstrué au niveau du point fracturé, et dans l'étendue de six à huit millimètres, par de la matière osseuse compacte; 5° une couche de matière osseuse, de nouvelle formation, est déposée à la surface des deux fragments , entre eux et une membrane fibreuse , qui est peut-être le périoste soulevé ; 6° cette couche, plus épaisse au niveau de la fracture que partout ailleurs, s'étend à la distance de plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous, et c'est à elle qu'est dû le gonflement précédemment indiqué; 7° malgré l'épaisseur de la couche osseuse au niveau de la fracture, elle est cependant interrompue dans ce lieu, et la continuité n'est encore maintenue que par la membrane fibreuse dont nous avons parlé plus haut.

Il est à regretter qu'on ne possède aucun renseignement sur ce fait, et qu'on ignore la date de la fracture : c'est par l'examen de semblables pièces qu'on arriverait à la démonstration du mécanisme suivant lequel a lieu la consolidation des os fracturés. (Voy. pi. 6, fig. 4 et 5.)

N0 104. — Avant-bras gauche sur lequel existe une fracture de Folécrâne, pièce donnée par M. Bordet , élève des hôpitaux.

L'histoire du malade sur lequel a été recueilli ce cas pathologique se trouve consignée dans les Bulletins delà

Société anatomique ( année 1 836 , p. 151). C'est un homme qui fit , à Tàge de quatre-vingt-deux ans , une chute sur la glace, par suite de laquelle il se luxa l'extrémité supérieure gauche de l'humérus. Le malade, qui n'avait jamais éprouvé aucun accident jusqu'à cette époque , ne voulut pas avoir recours au médecin. La guérison eut lieu , mais les mouvements demeurèrent assez bornés , surtout ceux en haut. Cet homme ayant succombé quatre ans après à une autre maladie, on put constater qu'il existait , outre la luxation scapulo-humérale , une fracture qui occupait la base de l'olécrâne, et se dirigeait un peu obliquement de haut en bas , de dedans en dehors , et d'arrière en avant. Le fragment supérieur est uni au reste du cubitus par un tissu fibreux très-solide , qui , sur le cadavre frais , permettait assez de mobilité , de sorte que la comparaison qu'on a coutume d'établir entre l'olécrâne et la rotule se trouvait ici d'une parfaite exactitude. Une esquille du volume d'un pois occupe le côté interne de l'articulation , maintenue, comme les deux fragments principaux, par des liens fibreux résistants. L'écartement , qui était de quatre à cinq millimètres au moment de l'autopsie , n'est plus que de deux millimètres sur la pièce que nous avons sous les yeux. Cette différence est due au raccourcissement qu'ont éprouvé les ligaments en se desséchant. La coupe de la pièce permet de constater que les liens fibreux qui unissent les fragments ne s'insèrent pas à toute l'étendue des surfaces fracturées ; ils forment une couche épaisse placée en arrière. Les points dépourvus de ligaments sont lisses et polis , disposition qui résulte sans doute de la mobilité de l'olécrâne et des frottements que cette apophyse exerçait sur le cubitus.

Un fait notable , c'est qu'il existe si peu d'écartement

entre les fragments dune fracture qui a été abandonnée à elle-même. 11 faut probablement attribuer ce résultat. d'une part à l'intégrité de la couebe fibreuse postérieure, d'autre part , à l'immobilité dans laquelle a dû rester le membre luxé.

N° 105. — Articulation du coude du côté droit , sur laquelle existent des changements remarquables dans la disposition et les rapports des surfaces articulaires, changements qui ont pour cause première une fracture de l'extrémité supérieure du cubitus.

La fracture , située à la base de l'apophyse olécrâne, et dirigée très-obliquement de haut en bas, d'avant en arrière, et de dedans en dehors, a partagé le cubitus en deux fragments, l'un supérieur, qui comprend la moitié interne de l'apophyse coronoïde, l'apophyse olécrâne tout entière, et la portion du cubitus qui la supporte ; l'autre inférieur, que forme le cubitus surmonté par la moitié externe de l'apophyse coronoïde. A la suite de cette fracture , voici quels déplacements ont eu lieu : le fragment supérieur, demeuré en rapport avec l'humérus, s'est porté en arrière , en bas, et un peu en dedans ; le fragment inférieur a passé au devant de l'articulation , en se portant légèrement en dehors , et en entraînant avec lui l'extrémité supérieure du radius luxé en avant.

Ce dernier accident , c'est-à-dire , la luxation du radius, nous parait incontestable , quoique cet os manque sur la pièce que nous avons sous les yeux. En effet, si l'extrémité supérieure du radius était demeurée en rapport avec L'humérus, on devrait rencontrer, au-dessous de la petite tète de cet os et sur le cubitus, une surface articulaire qui correspondit au rebord de la cupule terminale du radius. Or,

c'est ce qui n'a pas lieu : le cubitus ne présente sur son côté externe aucune trace d'une surface articulaire accidentelle , et Ton trouve la petite cavité sigmoïde parfaitement intacte, dirigée en avant et placée, comme la portion de l'apophyse coronoïde à laquelle elle est accolée, sur un plan antérieur à l'articulation huméro-cubitale. D'un autre côté , une partie de la petite tête de l'humérus est en rapport avec la grande cavité sigmoïde du cubitus élargie, nouvelle preuve que le radius avait cessé de correspondre à celte petite tête humérale. Ainsi donc , en résumé, nous pensons qu'il y a eu ici fracture de rolécrâne, compliquée de luxation du cubitus et du radius en avant.

Les fragments s'étant consolidés dans leur position vicieuse , l'histoire de cette lésion remarquable est, pour ainsi dire , écrite sur la pièce que nous possédons. On voit que l'apOphyse olécrâne, qui d'ordinaire paraît la contij nuation du cubitus suivant l'axe duquel elle se prolonge , s'implante ici sur la face postérieure du cubitus, quatre centimètres au-dessous de l'apophyse coronoïde , et se dirige obliquement de bas en haut et d'avant en arrière , de manière à former avec le cubitus un angle de cent trente-cinq degrés, dont le sinus regarde en arrière; le sommet de l'apophyse olécrâne n'est que d'un centimètre au-dessus du niveau de l'apophyse coronoïde. La grande cavité sigmoïde ne représente plus, comme dans l'état normal , un croissant à concavité tourné en avant , mais bien un croissant à concavité tournée directement en haut. La courbe de ce croissant est aussi beaucoup plus prononcée qu'ài'ordinaire : si l'on tire, sur un cubitus sain, une ligne droite du sommet de l'apophyse coronoïde au sommet de l'olécrâne, et que du milieu de cette ligne on élève une perpendiculaire qui tombe sur le fond de la cavité sig-

moïde , cette perpendiculaire n'aura pas plusde douze millimètres de longueur; elle a, au contraire, vingt-six millimètres d'étendue sur la pièce que nous possédons. La cavité sigmoïde du cubitus a donc plus que doublé en profondeur; nous nous sommes également assurés que sa largeur a augmenté d'un tiers. Elle est constituée en arrière par la surface articulaire de 1 olécrâne, en avant, par la portion du cubitus dont cette apophyse a été détachée ; aussi la cavité nouvelle , lisse et revêtue de cartilage à sa partie postérieure, est-elle , dans sa moitié antérieure, irrégulière et creusée de plusieurs sillons. La portion externe del'apophyse coronoïde demeurée adhérente au cubitus est placée sur un plan antérieur aux surfaces articulaires, et n'entre pas dans la composition de l'articulation nouvelle.

Non-seulement les deux os de Lavant-bras , privés de l'appui de l'olécrâne, se sont portés en avant de l'humérus; ils paraissent en outre avoir éprouvé un mouvement de rotation autour de l'axe du cubitus , mouvement en vertu duquel le radius et la petite cavité sigmoïde du cubitus ont été portés en avant. Par suite de ce déplacement , Lavant-bras devait se maintenir dans une position plus rapprochée de la pronation que de la supination, et les mouvements dans ce dernier sens devaient être bornés.

L'humérus est comme enseveli dans la profondeur de la cavité sigmoïde , et ses surfaces articulaires sont débordées en avant par l'apophyse coronoïde , et par l'olécrâne en arrière ; il en résulte que les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras , arrêtés par le contact de l'apophyse coronoïde avec la face antérieure de l'humérus , ne vont pas au delà de l'angle droit. Sur la portion de l'humérus qui correspondait à la cupuledu radius, lors de ces mouvements, on aperçoit une saillie osseuse, de

nouvelle formation, lisse et encroûtée de cartilage , qui jouait sans doute alors le rôle de la petite tète numérale, et fournissait au radius un point d'appui. Une surface éburnée, située immédiatement au-dessus de la trochlée , indique le point sur lequel portait l'apophyse coronoïdedu cubitus. La petite tête numérale est privée de cartilage , et comme érodée dans une partie de son étendue. Enfin, les surfaces articulaires , tant numérale que cubitale , sont entourées de quelques productions osseuses peu saillantes et irrégulières. La solidité du cal et l'organisation parfaite de la nouvelle articulation prouvent que le malade a survécu à cette lésion remarquable.

Nous recommandons à l'attention des lecteurs la pièceque nous venons de décrire avec un soin extrême et presque minutieux, car c'est unfait excessivement rare, et peut-être unique dans la science, que cet exemple bien avéré de fracture de l'olécrâne , compliquée de luxation en avant des deux os de Tavant-bras , et guérie radicalement.

N° 106. — Squelette de l'avant-bras droit, sur lequel existe une fracture de l'extrémité inférieure du radius ; pièce d'origine inconnue.

La fracture, parfaitement consolidée, commence en avant, à quatre millimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne, et se termine en arrière, à vingt-cinq millimètres de cette même articulation ; son trajet est donc oblique de haut en bas, et d'arrière en avant ; la ligne qui indique la limite antérieure de cette fracture est, en outre, inclinée de haut en bas et de dehors en dedans; le fragment inférieur a exécuté sur le supérieur un mouvement facilité par la double obliquité de la fracture , mouvement en vertu duquel son bord postérieur et son extrémité

externe se sont portés légèrement en haut. 11 en est résuhé que : 1° la surface articulaire du radius se trouve horizontale , au lieu d'être inclinée de haut en bas. d'avant en arrière , et de dedans en dehors ; 2° l'apophyse styloïde du radius est exactement au même niveau que celle du cubitus , tandis que, dans l'état normal, elle descend plus bas ; 3° la surface articulaire du cubitus est sur le même plan que celle du radius.

Ce changement dans la direction des surfaces articulaires n'a pu avoir lieu sans entraîner un changement correspondant dans la direction de l'axe de la main ; celle-ci devait avoir de la tendance à s'incliner en arrière et en dehors.

N° 107. — Squelette de l'avant-bras gauche, sur lequel existe une fracture de l'extrémité inférieure du radius, pièce dont l'origine est inconnue.

La fracture est placée à plus de trois centimètres audessus de l'articulation radio-carpienne. Le cal est solide et volumineux. Le déplacement du fragment carpien est analogue à celui qu'on observe dans le cas précédent, mais beaucoup plus considérable. La totalité de ce fragment a été portée en haut , de sorte que l'extrémité inférieure du cubitus fait une saillie de trois a quatre centimètres, et que sa surface articulaire radiale est entièrement découverte, et a perdu tout rapport avec la cavité sigmoïde du radius. Il semble, en outre, que le fragment carpien a exécuté un mouvement de rotation autour d'un axe fictif qui le traverserait, d'avant en arrière, au voisinage de son articulation avec le cubitus : par suite de ce mouvement, son extrémité supérieure s'est rapprochée du cubitus , et l'espace interosseux est réduit à trois ou quatre millimètres ; son extrémité inférieure, représentée par la surface I. 9

articulaire du radius , présente une telle obliquité de haut en bas, et de dehors en dedans, que son côté externe est élevé de quinze millimètres au-dessus de l'articulation radio-cubitale; le bord postérieur de cette surface s'est également relevé : de là , une nouvelle obliquité de haut en bas et d'arrière en avant. Ce même bord est aplati et fendillé, comme s'il avait subi un écrasement; il en est de même du bord externe et de l'apophyse styloïde , qui semblent avoir été refoulés en haut et en dehors.

Malheureusement le squelette de la main n'existe pas sur cette pièce; on aurait pu vérifier si le cubitus se trouvait en contact immédiat avec le carpe, comme cela nous paraît probable. Quant à la main, nous ne doutons pas qu'elle ne fût fortement inclinée en dehors et en arrière. Son axe était sans doute représenté par la perpendiculaire élevée sur le milieu de la surface articulaire carpienne du radius. (Voy. PL 6 , fig. 6.)

N° 108. — Squelette de la partie inférieure de l'avantbras, du carpe et du métacarpe, sur lequel on voit une fracture de l'extrémité inférieure du radius, pièce d'origine inconnue.

La fracture a une direction très-oblique; elle commence, en arrière, à trois centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne, et vient, en avant, se terminer à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de la surface articulaire inférieure du radius. Les deux fragments ont glissé l'un sur l'autre , l'inférieur, en arrière, le supérieur, en avant, et le chevauchement est d'environ un centimètre; ils se sont sondés dans leurs nouveaux rapports, formant par leur réunion un angle de cent soixante degrés, à ouverture postérieure, et dont le sommet

saillant en avant est constitué par l'extrémité du fragment supérieur, qui est émoussée, arrondie, compacte et lisse, et qui parait avoir éprouvé une perte de substance assez considérable, car on y retrouve à peine quelques vestiges de la surface articulaire du radius. La portion de cette surface qui est demeurée sur le fragment inférieur a conservé son inclinaison naturelle de haut en bas et de dedans en dehors, et s'articule, comme à l'ordinaire, avec le scaphoïde et le semi-lunaire.

Le radius ayant éprouvé, par suite du chevauchement des fragments, une notable diminution de longueur, il en résulte que le cubitus le dépasse en bas de près d'un centimètre. Le ligament triangulaire interposé au cubitus et au carpe est détruit dans sa partie centrale, et cette destruction permet au cubitus de s'articuler sans intermédiaire avec la face supérieure du pyramidal. Ce dernier os est affaissé, sans doute par suite de la pression incessante du cubitus, et la petite cavité sigmoïde de celui-ci est en rapport de contiguïté avec la face interne du semilunaire. Au-dessus de cette petite cavité s'est formée une articulation nouvelle entre le cubitus et un prolongement osseux né de l'extrémité du fragment supérieur du radius. L'articulation radio-cubitale se trouve ainsi transportée plus haut, et le cubitus entre dans la composition de l'articulation du poignet; celle-ci mérite, dans le cas actuel, le nom de radio-cubito-carpienne.

Outre ces altérations déjà si remarquables, le cubitus présente une légère incurvation dont la convexité est tournée en avant, et la rangée supérieure du carpe, portée en arrière de l'inférieure , forme dans ce sens une saillie très-marquée.

La gucrison parfaite d'une fracture qui présentait une

telle obliqui té , la courbure du cubitus, la dépression du pyramidal, et la bonne direction de l'articulation radiocarpienne, toutes ces raisons nous portent à penser qu'un traitement méthodique a été dirigé contre cette lésion remarquable, et que l'art s'est opposé d'une manière active au renversement de la main en dehors et en arrière. (Voy. PL 6,fig.7et8.)

N° 109. — Moule en plâtre de l'avant-bras et de la main d'une jeune fille, dont le radius était fracturé près de son extrémité inférieure.

Ce moule, donné par M. le professeur Dupuytren, permet d'apprécier les changements que produit la fracture de l'extrémité inférieure du radius dans la forme de l'avant-bras et dans la direction de la main. Les difformités les plus remarquables sont : l'incurvation à convexité antérieure de l'avant-bras; la saillie de l'extrémité inférieure du cubitus, en bas, en avant, et en dedans; et la déviation de la main en arrière et en dehors.

Ordre IVe. — Fractures des os de la main.

Le musée ne possède qu'une seule pièce qui puisse être rapportée à cet ordre.

IN0 110. — Second os du métacarpe du côté gauche, fracturé, donné par la Société anatomique.

La fracture est située vers la partie moyenne de l'os , et paraît légèrement oblique de haut en bas, et d'arrière en avant. Le cal est très-solide, mais difforme. Lefragment inférieur s'est porté en arrière et en haut , et a chevauché sur le supérieur; il en résulte un raccourcissement no-

table du métacarpien , et une courbure anguleuse trèsprononcée dont la saillie est tournée en arrière. Le doigt indicateur devait être incliné vers la paume de la main. Un déplacement si remarquable des fragments a lieu de surprendre ; une circonstance qui peut servir àl'expliquer, c'est la position du second métacarpien, qui , placé à Tune des extrémités du métacarpe, n'est pas soutenu, comme le troisième et le quatrième , par les os voisins.

SECTION VI