FRACTURES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Cette section sera divisée en quatre ordres.

Ordre 1er. — Fractures du fémur.

Ordre IIe. — Fractures de la rotule.

Ordre IIIe. — Fractures des os de la jambe. Ordre IVe. — Fractures des os du pied.

Ordre Ier. — Fractures du fémur.

Le grand nombre des pièces relatives à ces fractures . leur variété et leur intérêt, nous forcent à établir, dans cet ordre , des divisions secondaires : nous décrirons donc , dans un premier article , les fractures du corps, et, dans un second , celles du col du fémur.

Art. Ier. — F n dures du corps du fémur.

Ces fractures peuvent être divisées en trois classes : la première comprend les solutions de continuité qui occupent le tiers moyen de l'os : la seconde , celles qui en oc-

cupent le tiers supérieur ( non compris le col) ; et la troisième enfin , celles qui sont situées au tiers inférieur.

Ire Classe. — Fractures de la partie moyenne du corps du jémur.

Les pièces dont se compose cette classe sont au nombre de vingt-trois. Quinze , qui ont rapport à des fractures simples, sont décrites du n° 111 au n° 125 inclusivement; et huit, relatives à des fractures comminutives, s'étendent du n° 126 au n° 133.

Simples ou comminutives , les fractures de la partie moyenne du fémur présentent un mode de déplacement des fragments à peu près constant : 1° l'extrémité du fragment supérieur est placée en avant, et forme , dans ce sens, une saillie plus ou moins considérable, plus ou moins abrupte , plus ou moins aiguë; celle du fragment inférieur est placée en arrière ; 2° les deux fragments glissent l'un sur l'autre , de sorte qu'il y a un chevauchement plus ou moins considérable , qui peut varier entre un et dix centimètres; 3° les extrémités fracturées sont portées en dehors , et les axes des fragments forment , par leur rencontre , un angle dont l'ouverture, tournée en dedans, présente de nombreux intermédiaires entre 175 et 85 degrés.

Les exceptions à cette disposition , qu'on peut considérer comme la règle, sont fort rares. Aucune des fractures que nous possédons n'est exempte de chevauchement ; deux seulement (nos 124 et 125) offrent l'exemple d'un déplacement tel, que le fragment supérieur est placé en arrière de l'inférieur, et cette anomalie s'explique par la direction de la fracture , qui est oblique de haut en bas, et d'avant en arrière. D'un autre côté, nous n'avons

trouvé que deux cas (n M 123 et 127 ) clans lesquels manque l'angle obtus, à ouverture interne, résultant de l'incidence oblique des fragments l'un sur l'autre. Dans ces deux pièces, l'axe prolongé du fragment inférieur tombe derrière la tète du fémur, et cet os , loin de présenter la courbure anguleuse ordinaire, offre une légère convexité en dedans.

Un mode de déplacement moins constant que les précédents consiste dans la rotation du fragment inférieur autour de son axe. Ce mouvement rotatoire. cette sorte de pivotement, entraîne la déviation du pied, dont la pointe se tourne en dedans ou en dehors , suivant que c'est le condyle externe ou le condyle interne du fémur qui a été porté en avant. Cinq pièces nous ont offert des exemples de rotation du fragment inférieur : dans quatre de ces cas, le condyle interne est devenu antérieur ( nns 114, 123. 128 , 129 ) ; dans un seul (n° 122), c'est le condyle externe.

Le plus souvent les fragments se touchent, et la face postérieure de celui qui est en haut s'appuie sur la face antérieure de celui qui est en bas ; quelquefois , cependant, ils sont séparés par un intervalle plus ou moins considérable, et la distance qui existe entre eux est comblée par un dépôt de matière osseuse de nouvelle formation. Ce dépôt est plus ou moins considérable, et plus ou moins régulier. Quelquefois c'est une masse solide, remplissant exactement l'intervalle des fragments n° 123 ) ; d'autres fois la matière osseuse , versée avec abondance près des extrémités fracturées, semble avoir manqué dans les points intermédiaires, et les fragments restent séparés par un sillon profond : c'est ce qui arrive , surtout quand le chevauchement est très-considérable ( n° 116). Assez souvent aussi des ouvertures infundibuliformes existent

derrière l'extrémité du fragment supérieur, et devant celle du fragment inférieur, et se prolongent assez loin dans le centre du cal (n° 119). Enfin, sur la pièce décrite au n° 132 , le cal affecte la forme singulière d'une couronne osseuse dans laquelle se perd, en avant , le fragment supérieur, et, en arrière, l'inférieur, séparés l'un de l'autre par l'ouverture centrale de la couronne.

Les dépôts osseux intermédiaires aux fragments sont formés de substance celluleuse enveloppée d'une couche compacte plus ou moins forte, et il n'existe aucune communication entre eux et le canal médullaire (n° 123). La portion celluleuse est quelquefois très-raréfîée (n° 119), quelquefois même elle a disparu, et le cal représente une coque osseuse interposée aux fragments (n° 127 ). La surface du cal est ordinairement criblée de petites ouvertures très-rapprochées les unes des autres et dispersées irrégulièrement, et quelquefois parcourue par des sillons vasculaires très-apparents (n° 123); -on y voit aussi de larges ouvertures, orifices de canaux qui plongent dans le tissu spongieux.

Avant de commencer la description particulière de chaque pièce , et pour faciliter l'intelligence de cette description , nous devons prévenir les lecteurs que nous avons toujours supposé le fémur placé dans une position telle qu'une.] igné droite; verticale jb&sse à la fois par le centre de ses extrémités articulaires iliaque et tibiale.

N° 111. — Fémur gauche fracturé, donné par le professeur Laennec.

Cet os , appartenant à un jeune sujet , comme l'indique l'état des épiphyses , est fracturé à sa partie moyenne. Le fragment supérieur, placé directement au devant de l'in-

férieur, offre une inclinaison générale de haut en bas, d'arrière en avant , et aussi de dedans en dehors. Dans ce dernier sens, l'obliquité est très-peu marquée : les fragments ont chevauché l'un sur l'autre; de sorte que le membre a subi un raccourcissement que nous évaluons approximativement à quatre ou cinq centimètres. Le cal solide est surmonté en arrière par une saillie que forme l'extrémité du fragment inférieur; en avant, il s'arrondit et se confond insensiblement avec le reste de l'os , en présentant toutefois dans ce point un assez grand nombre d'ouvertures irrégulières.

N° 1 12. —Fémur droit fracturé, donné le 20 août 1807 par M. Prieur, chirurgien en chef de l'hôpital civil et militaire de Moulins.

La fracture est située à la réunion des deux cinquièmes inférieurs avec les trois cinquièmes supérieurs de l'os ; elle paraît oblique de haut en bas , et d'arrière en avant. Le fragment tibial , porté en arrière, est recouvert par l'extrémité inférieure du fragment iliaque , qui se prolonge en bas sous forme d'une pointe très-aiguë. Le cal, très-solide , se perd insensiblement sur la face postérieure de l'os. Le chevauchement a entraîné un raccourcissement de cinq à six centimètres. Le fragment inférieur tst trèslégèrement oblique de bas en haut et de dedans en dehors , de sorte que son axe prolongé tomberait sur le grand trochanter, et qu'il fait, avec le supérieur, un angle obtus de 170 à 175 degrés , dont l'ouverture est tournée en dedans. Une cavité infundibuliforme, terminée en cul-de-sac, existe au point de jonction des deux fragments, en arrière de l'extrémité du supérieur.

JN° 113. — Fémur droit fracturé, provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.

La fracture occupe la partie moyenne de l'os. L'extrémité du fragment supérieur est placée devant celle de l'inférieur, et fait saillie en avant et en dehors. Les deux fragments, qui ont chevauché l'un sur l'autre d'environ 8 centimètres, se rencontrent sous un angle de 165 degrés, ouvert en dedans. Le cal, solide, volumineux, irrégulier, est surmonté en dedans d'un tuhercule osseux implanté sur le fragment inférieur, et percé de nombreuses ouvertures , dont les plus remarquables, creusées sur l'extrémité du fragment supérieur, ressemblent assez exactement aux alvéoles des dents molaires.

N° 114. — Fémur droit fracturé , tiré de la collection de Desault.

La fracture occupe la partie moyenne de l'os. Le fragment inférieur est couvert par le supérieur dans l'étendue de cinq à six centimètres, ce qui donne la mesure du chevauchement. Les extrémités des fragments sont portées en dehors, et ceux-ci forment, par leur rencontre , un angle de 155 degrés, ouvert en dedans. En outre, le fragment tibial a éprouvé autour de son axe un mouvement de rotation tel, que le condyle interne est sur un plan antérieur à l'externe, disposition contraire à ce qu'on observe sur un fémur intact. Le cal, qui présente en dehors une surface régulièrement arrondie, est surmonté en dedans d'un mamelon vertical; sa surface est percée d'ouvertures apparentes , surtout en haut et en bas, dans le voisinage des extrémités fracturées.

115. — Fémur gauche fracturé , donné par le professeur Thillaye.

La fracture occupe la partie moyenne de l'os. Comme dans les exemples précédents , c'est l'extrémité du fragment iliaque qui est placée en avant, et la rencontre des fragments a lieu sous un angle d'environ 165 degrés, ouvert en dedans. Le chevauchement a été peu considérable, et le cal serait parfaitement régulier s'il ne se terminait en avant par une crête comprimée transversalement , qui paraît appartenir au fragment supérieur. Mais un mode de déplacement digne d'être noté est le suivant : le fragment iliaque étant dirigé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant . et la direction du fragment inférieur étant la même , tandis que celle du cal intermédiaire aux deux fragments est précisément inverse , il en résulte que cet os, vu de profil, représente un véritable zigzag.

N°116. — Fémur droit fracturé , provenant de l'Académie de chirurgie.

Cette fracture , située vers la partie moyenne de l'os, semble avoir été très-oblique de haut en has et d'arrière en avant. Le fragment supérieur est placé devant l'inférieur, dans l'étendue d'un décimètre au moins ; le chevauchement et le raccourcissement ont donc été très-considérables. L'os décrit une courbure générale, à concavité interne. En même temps qu'il occupe la partie postérieure. le fragment tibial est placé un peu en dedans , et se termine par une saillie abrupte , hérissée de plusieurs aspérités osseuses ; le fragment iliaque offre, au contraire, dans son ensemble , une courbure dont la convexité regarde en avant , et qui vient se perdre sur la face antérieure du fémur. Le cal solide , assez régulier, si l'on a égard à l'étendue de la fracture, est criblé, à sa partie inférieure, de larges et nombreuses ouvertures ; on remarque en

dehors un sillon large et profond, et en dedans, une longue rainure, qui indiquent le point de contact des deux fragments.

N° 117. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture occupe la partie moyenne de l'os. Les fragments ont chevauché l'un sur l'autre d'environ 5 à 6 centimètres. Le supérieur fait en avant une saillie considérable, qui a la forme d'un coin, tranchant par son extrémité et par sa partie antérieure , comprimé latéralement , convexe et lisse sur sa face externe , presque plane sur sa face interne , qui est criblée d'une foule de petites ouvertures oblongues. L'inférieur forme en arrière un relief considérable, mais plus é moussé. Au niveau de la fracture, on mesure huit centimètres, du bord antérieur au bord postérieur de l'os, cette épaisseur considérable est due à ce que les fragments ne se touchent point, et sont réunis par l'intermédiaire de productions osseuses de nouvelle formation. Le fémur présente en outre , comme les précédents , une courbure générale , dont la concavité est tournée en dedans , disposition qui résulte de ce que les extrémités des fragments sont toutes deux portées en dehors. De nombreux sillons verticaux existent à la surface de l'os ; deux vastes cavités infundibuliformes se voient, l'une en bas, derrière l'extrémité du fragment iliaque , l'autre en haut , devant celle du fragment tibial.

N° 118. — Fémur droit fracturé, d'origine inconnue.

Cet os , provenant d'un sujet rachitique , ainsi que l'indiquent sa déformation et sa légèreté, est fracturé un peu au-dessous de sa partie moyenne. Le fragment inférieur,

qui a conservé sa rectitude normale, fait saillie en arrière et en dehors du fragment iliaque , sur lequel il a légèrement chevauché ; ce dernier, aplati transversalement, offre une incurvation régulière, à convexité antérieure. Le fémur, dans sa totalité, présente une double courbure, l'une dont la concavité regarde en arrière , l'autre dont la concavité regarde en dedans. Les fragments sont réunis par un cal , solide et assez régulier, si ce n'est en arrière, où Ton remarque quelques aspérités osseuses , surajoutées à l'extrémité du fragment inférieur.

N° 119. — Fémur gauche fracturé, tiré du cimetière des Innocents, et donné par M. le professeur Thouret.

Cet os, qui parait avoir appartenu à un sujet grand et vigoureux, est fracturé un peu au-dessous de son tiers supérieur. Les deux fragments ont exécuté l'un sur l'autre un chevauchement de six centimètres. L'inférieur, placé en arrière, se termine par une extrémité mousse, qui dépasse le cal; le supérieur, dirigé obliquement de haut en bas , d'arrière en avant, et de dedans en dehors , forme au devant du fragment tibial une saillie considérable J de six centimètres) , criblée d'ouvertures. Il est évident que les deux fragments ne se touchaient point , et que leur intervalle a été comblé par des jetées osseuses de nouvelle formation. De même que sur la pièce décrite au n° 1!7, on voit une large cavité infundibuliforme en arrière de l'extrémité saillante du fragment iliaque, et trois ouvertures arrondies au devant de celle du fragment tibial. le cal est solide , et assez régulier : sa surface est sillonnée de gouttières transversales, et percée d'ouvertures arrondies, vasculaires, dont les plus larges existent sur la portion osseuse intermédiaire aux deux fragments ; tout l'os est

couvert de sillons longitudinaux , parallèles , et criblé d'une multitude de trous.

La section verticale de l'os confirme ce que nous avons avancé relativement à l'intervalle qui sépare les fragments et à leur chevauchement ; on peut se convaincre qu'il existe entre eux la distance de plus d'un centimètre en haut , et de plus de deux centimètres, en bas, laquelle est remplie par du tissu celluleux revêtu d'une lame périphérique compacte et très-résistante. On voit aussi que les orifices vasculaires précédemment indiqués sont les embouchures de conduits qui se distribuent dans la masse osseuse de nouvelle formation. Le canal médullaire du fragment inférieur, sans aucune relation avec le cal , est fermé en haut par une lamelle osseuse fort mince; celui du fragment supérieur se continue avec une sorte de vacuole, allongée en forme de canal, qui se perd dans le tissu spongieux du cal.

N° 120. — Fémur gauche fracturé, donne par le professeur Thillaye.

La fracture siège à l'union des deux cinquièmes supérieurs avec les trois cinquièmes inférieurs. Les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre de trois à quatre centimètres ; l'extrémité du supérieur est dirigée en avant et en dehors ; celle de l'inférieur se termine dune manière abrupte en arrière et en dedans; les deux fragments se rencontrent sous un angle de 135 degrés. De là résultent, d'une part, un raccourcissement notable du membre , d'une autre part, une courbure anguleuse très-marquée , saillante en avant et surtout en dehors.

La tête de ce fémur a subi une altération singulière , que nous retrouverons encore sur d'autres pièces. Sur la

limite de la surface articulaire , on aperçoit un sillon qui paraît formé par l'érosion du tissu osseux; de ce sillon en partent deux autres , qui se dirigent vers le centre de la tête, et sur le trajet desquels la couche compacte dont l'os est revêtu paraît fendillée; le tissu celluleux est en outre raréfié. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

N° 121. — Fémur gauche fracturé, donné par M Prieur, chirurgien en chef de l'hôpital civil et militaire de Moulins.

La fracture, située un peu au-dessus de la partie moyenne de l'os, a été abandonnée à elle-même ; aussi les fragments , d'ailleurs parfaitement consolidés , sont-ils placés dans une position très-vicieuse. Le chevauchement est à peine marqué, mais les axes des parties fracturées forment entre eux un angle de 130 degrés, saillant en avant, et surtout en dehors. A cette première cause de difformité est venue s'en adjoindre une autre: c'est que le fragment inférieur a pivoté autour de son axe, de sorte que la partie latérale interne de l'articulation regarde presque directement en avant. La pointe du pied devait , chez ce malade, être portée fortement en dehors. Le cal, peu volumineux, présente quelques aspérités; le fragment inférieur semble engaîné par une expansion du cal, comme l'apophyse styloïde du temporal est engaînée par l'apophyse vaginale.

N° 122. — Fémur gauche fracturé , provenant du cimetière des Innocents, et donné par le professeur Thouret.

Cet os , fracturé vers l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, offre l'exemple d'un dépla-

cernent exagéré des fragments , qui ne peut être dû qu'à un défaut complet de soins , et à la plus incroyable négligence. Le fragment supérieur se porte presque horizontalement d'arrière en avant et de dedans en dehors, tandis que l'inférieur affecte une direction oblique de haut en bas, de dehorjs en dedans, et d'avant en arrière : ainsi dirigés , ces deux fragments forment entre eux un angle de 85 degrés , saillant en avant et en dehors , et la distance (jui sépare le sommet de cet angle d'une ligne droite menée entre les deux extrémités du fémur est de vingt-trois centimètres. Quoiqu'il y ait à peine un léger chevauchement, le fémur est raccourci de dix à douze centimètres , ce qui est le quart de sa longueur totale. Le fragment inférieur a éprouvé un mouvement de rotation tel , que le condyle externe est porté en avant ; la pointe du pied devait être tournée en dedans. Le cal est solide ; sa partie antérieure, constituée par l'extrémité du fragment iliaque, est arrondie en forme de genou, et présente une petite ouverture par laquelle on pénètre dans le canal médullaire ; sa partie postérieure, percée d'un trou semblable , est irrégulière , et formée par le fragment tibial , qui a été attiré en arrière.

La tête du fémur est agrandie, et comme renforcée par un dépôtde matière osseuse nouvelle, surajoutée à la partie supérieure et antérieure du col , c'est-à-dire , à une partie qui , en vertu du changement de direction de l'os fracturé, devait supporter le poids du corps, transmis par îe sourcil cotyloïdien. Cette altération , jointe à la solidité du cal, nous persuade que le malade guéri a pu continuer à se servir de son membre , malgré son étrange défor mation.

JN° 1*23. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Thillaye.

La fracture siège à l'union des trois cinquièmes supérieurs avec les deux cinquièmes inférieurs. Les déplacements sont très-remarquables : les fragments, qui ont chevauché de quatre centimètres environ, sont placés, l'inférieur en arrière , et le supérieur en avant , et ne se touchent point; loin de là . ils sont demeurés séparés par un intervalle de deux centimètres, lequel est comblé par un cal très-résistant, exactement perpendiculaire aux deux fragments. En outre, on voit naître de l'extrémité du fragmentiliaque, un prolongement aigu, qui dépasse en bas le cal de trois centimètres. Lefragment inférieur est oblique de haut en bas et de dedans en dehors , de façon que son axe prolongé irait tomber sur la tète du fémur, et qu'il forme avec le supérieur un angle obtus de 175 degrés, dont l'ouverture regarde en dehors. Enfin , ce même fragment tibial est contourné autour de son axe, et le condyle interne est placé en avant. Nul doute que la pointe du pied ne fût ici portée fortement en dehors.

La coupe verticale démontre que le dépôt osseux intermédiaire aux fragments est constitué par un tissu celluleux , comparable, pour la force, à celui du calcanéum , et dont la résistance est encore augmentée parla présence d'une couche compacte épaisse et solide qui l'enveloppe de toutes parts. Le canal médullaire des deux fragments n'a aucun rapport avec le cal ; celui du fragment supérieur se continue sans interruption jusqu'à l'extrémité del'éminence pointue par laquelle Use termine. (Voy. PL 7,fig. 1.)

N° 124. — Fémur gauche fracturé , d'origine inconnue. La fracture, située vers la partie moyenne de Los , est 1. 10

oblique de haut en bas et d'avant en arrière; aussi est-ce le fragment inférieur qui a passé devant le supérieur. Le chevauchement paraît peu considérable, malgré l'obliquité de la fracture; mais les fragments se rencontrent sous un angle de 160 degrés, dont l'ouverture est tournée en dedans. Le cal est peu volumineux ; à peine si l'épaisseur du fémur s'est accrue d'un centimètre dans le sens antéro-postérieur, c'est-à-dire, dans le sens suivant lequel les fragments se recouvrent. 11 est aussi très-solide et régulier; on voit seulement, en arrière et en dehors, une saillie pointue formée par l'extrémité du fragment iliaque ; celle du fragment tibial est arrondie , et se confond insensiblement avec le reste de l'os.

IN0 125. — Fémur gauche fracturé, donné par M. Pigné, membre de la Société anatomique.

La fracture, qui siège à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'os , paraît avoir été oblique de haut en bas, et d'avant en arrière. Le fragment inférieur, placé au-devant du supérieur, n'a que très-légèrement chevauché sur lui. Bien que les extrémités des deux fragments soient comprises dans un cal solide et régulier, on les distingue cependant très-bien , et l'on voit qu'elles se croisent en formant un angle de 140 degrés, saillant en dehors. Celle du fragment tibial se termine par une crête osseuse , tranchante , oblique de haut en bas, et de dedans en dehors; celle du fragment iliaque , séparée de la précédente par une gouttière verticale , se confond, en s'arrondissant, avec le reste de l'os. Le cal est remarquable, comme dans la pièce du n° 124, par le peu d'étendue de son diamètre antéro-postérieur. La surface de Fos est couverte de sillons verticaux parallèles.

N* 126. — Fémur gauche fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture , comminutive , située au-dessous de la partie moyenne, présente trois fragments principaux, bien isolés et distincts : l'un, formé par les trois cinquièmes supérieurs de l'os; un autre, parles deux cinquièmes inférieurs; et le troisième, long de dix à douze centimètres, ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur de l'os, intermédiaire aux deux précédents de la partie postérieure , desquels il semble avoir été détaché. Le dernier, refoulé tout à fait en arrière , est uni intimement, et solidement soudé avec le fragment inférieur, sur lequel il a très-légèrement chevauché, et dont ilcontinue la direction. Les deux fragments réunis sont obliques de haut en bas, d'arrière en avant , et de dehors en dedans , et recouverts par l'extrémité antérieure du fragment iliaque, qui fait au-devant d'eux une saillie prononcée. Le chevauchement est a peine de deux centimètres; il paraît plus considérable , à cause du fragment moyen , qui se prolonge en arrière et en haut. La solidité de la réunion est assurée par des végétations osseuses interposées aux fragments; le cal est néanmoins assez régulier. L'angle obtus, à ouverture interne, qui résulte de la rencontre des parties supérieure et inférieure du fémur est peu marqué (170àt7o degrés) ; aussi la direction générale de l'os se rapproche-t-elle beaucoup de l'état normal.

N° 1*27. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Laennec.

La fracture, située au-dessous de la partie moyenne, se dirige obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. 11 y a deux fragments principaux : l'un, qui comprend les

trois cinquièmes supérieurs de l'os; l'autre, qui est constitué par ses deux cinquièmes inférieurs. Celui-ci est subdivisé en trois fragments secondaires , dont le plus petit représente une lame osseuse, de deux à trois centimètres de largeur, oblique de haut en bas . d'arrière en avant , et de dehors en dedans, soudée avec les deux autres d'une manière très-régulière , et se perdant insensiblement dans l'extrémité inférieure du fémur, de manière à faire croire que la fracture ne s'est pas étendue jusque là et qu'elle a été incomplète. Du reste, les deux fragments principaux chevauchent l'un sur l'autre de huit centimètres : c'est le supérieur qui est placé en avant , sens dans lequel il forme une saillie coupée carrément ; l'inférieur est oblique de bas en haut, d'avant en arrière, et de dehors en dedans , de sorte que son axe prolongé irait passer en arrière de la tête du fémur, et son extrémité supérieure , assez aiguë , est prolongée en arrière et un peu en dedans. Le cal solide est formé par des productions osseuses qui rétablissent la continuité entre les fragments chevauchés ; sur son côté interne on voit deux larges ouvertures , dont l'une communique avec le canal médullaire du fragment tibial, tandis que l'autre laisse apercevoir une vaste cellule interposée aux deux fragments. La matière osseuse du cal ayant une coloration brune qui tranche sur la couleur moins foncée des fragments, il semble que ceux-ci aient été réunis à l'aide d'une substance étrangère, d'une sorte de mastic.

N° 128. — Fémur gauche fracturé, provenant du cabinet de Desault.

La fracture est comminutive , et située au-dessous du milieu de l'os. On distingue trois fragments : un supé-

rieur et un inférieur très- considérables, et un moyen, plus petit, long de douze centimètres , qui paraît borné à la moitié de l'épaisseur du fémur. Le fragment tibial , déplacé en totalité , s'est porté en dehors et en arrière de l'iliaque, et tous deux ont conservé leur direction normale; quant au fragment moyen , dirigé de haut en bas et de dedans en dehors, il forme au-devant des deux autres une sorte de jetée oblique qui assure la solidité de leur union. Le cal , solide et assez régulier, présente trois saillies : la première , en haut et en dedans , due à l'extrémité du fragment moyen; la seconde , aussi en dedans, mais plus bas, produite par celle du fragment supérieur; et enfin la troisième , en dehors et en arrière, constituée par le fragment inférieur ; ce dernier a pivoté autour de son axe , de manière que sa face antérieure regarde un peu en dehors, mouvement qui a dû entraîner la rotation du pied dans ce sens.

IN0 129. — Fémur droit fracturé, d'origine inconnue.

L'os est fracturé au-dessus de sa partie moyenne , et partagé en quatre fragments, un supérieur et un inférieur volumineux, et deux autres plus petits, moyens et antérieurs par leur position. L'extrémité du fragment in férieur est placée en arrière et en dehors de celle du fragment supérieur, et tous deux se rencontrent sous un angle de 160 degrés, dont l'ouverture est tournée en dedans. Les deux fragments moyens , longs de 10 à 12 centimètres, dirigés verticalement , et séparés par une gouttière longitudinale , masquent les extrémités des fragments principaux, au devant desquels ils forment un relief considérable. Le cal est solide, mais irrégulier; ce qui est dû. tant à la disposition mentionnée des fragments qu'à la pré-

sence d'une grande quantité d'aspérités qui s'élèvent de la face postérieure , et sont, ou des productions osseuses nouvelles, ou de petites esquilles réunies au reste. Le fragment tibial a exécuté autour de son axe un mouvement de rotation précisément inverse de celui que nous avons remarqué sur la pièce précédente, de sorte que la pointe du pied a du être portée en dedans.

N° 130. — Fémur droit fracturé, recueilli dans les amphithéâtres d'anatomie, et donné au musée par MM. Marjolin et Rullier, alors prosecteurs de la Faculté.

Cet os , qui , d'après ses dimensions et son poids considérable, paraît avoir appartenu à un homme d'une haute stature et dune forte constitution, est fracturé comminutivement un peu au-dessous de sa partie moyenne. On distingue trois fragments : le supérieur et l'inférieur sont les plus considérables, comme cela arrive ordinairement; le moyen est une grosse et forte esquille, de dix centimètres de longueur sur deux à trois d'épaisseur. Le fragment tibial a été porté en arrière et en haut , de sorte qu'il existe un chevauchement d'au moins un décimètre, et un raccourcissement proportionné du membre ; le fragment iliaque, placé en avant, se termine par une extrémité fort aiguë , saillante à la partie antérieure et interne de la cuisse ; quant au fragment moyen , situé au côté antérieur et externe , dirigé obliquement de haut en bas , de dedans en dehors , et d'avant en arrière , il s'unit , par son extrémité supérieure, au fragment iliaque, et fait, par son extrémité inférieure, un relief fort apparent au côté externe du fragment tibial. La direction générale de l'os est altérée : il est courbé dans son milieu , et présente là un angle de 160 degrés, dont l'ouverture regarde en dedans.

La consolidation est complète; le cal. volumineux et irrégulier, formé par un dépôt de matière osseuse interposée aux fragments , est surmonté de plusieurs épines qui ne sont sans doute que les extrémités de petites esquilles soudées avec la portion tibiale du fémur. On remarque aussi des ouvertures arrondies, dont les plus volumineuses sont placées le long des intervalles par lesquels les fragments sont séparés.

N° 131. — Fémur droit fracturé , provenant de l'Académie de chirurgie.

L'état de vermoulure de cet os, et sa coloration brunâtre, semblent indiquer qu'il a été trouvé dans quelque cimetière. 11 est fracturé vers sou milieu, et partagé en trois pièces, une supérieure, une inférieure, et une moyenne, qui est en même temps externe. Le déplacement des fragments et la déformation du fémur sont tels, que la guérison paraît avoir été abandonnée aux seules forces de la nature. Le fragment supérieur, dirigé très-obliquement de haut en bas et de dedans en dehors , est placé en avant ; l'inférieur, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, forme , avec le précédent , un angle de 100 à 115 degrés, dont l'ouverture est tournée en dedans. La rencontre de ces deux fragments n'a pas lieu par leurs extrémités, mais le bout de la portion tibiale vient s'appuyer sur la face postérieure de la portion iliaque, au-dessus de son extrémité , de sorte que celle-ci fait , en dehors et au delà du point de rencontre, une saillie de trois à quatre centimètres. Entre cette extrémité du fragment iliaque et la face antérieure et externe du fragment tibial s'étend le fragment moyen, long de sept centimètres, large de trois à quatre , et dirigé obliquement de haut en bas et

de dehors en dedans. Les trois fragments circonscrivent, par leur juxta-position , un large conduit d'un centimètre de diamètre, dirigé d'avant en arrière et de haut en bas. Le cal est peu solide , parce que les points par lesquels les fragments se touchent sont très-eirconscrits, et que , d'un autre côté, la matière osseuse de nouvelle formation est spongieuse et peu abondante. Le fragment moyen est revêtu d'une couche osseuse nouvelle, creusée de sillons verticaux et d'ouvertures multipliées; les extrémités des deux grands fragments sont également recouverts de cette espèce d'écorce , qui devient plus épaisse à mesure qu'on se rapproche du cal , et qui diminue, au contraire, et se perd insensiblement sur la surface du fémur, à mesure qu'on s'éloigne de la lésion. (Voy. PI. 7 , flg. 2.)

N0 132. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Lassus.

Cet os a été fracturé , ou plutôt fracassé, vers le point d'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Outre les deux fragments principaux, il a existé sans doute plusieurs esquilles moyennes, dont il serait impossible de déterminer le nombre ; une seule , placée à la partie antérieure et interne , est aujourd'hui bien évidente. Les fragments se rencontrent sous un angle de 155 à 160 degrés, ouvert en dedans; le supérieur est dirigé fortement en avant, et chevauche sur l'inférieur: celui-ci. refoulé en arrière, ne touche pas au précédent.

Le cal offre un volume considérable , dû à l'exubérance de la matière osseuse de nouvelle formation , et une disposition singulière, dont il nous semble difficile de donner une bonne idée : ce n'est ni un dépôt intermédiaire aux deux fragments , étendu de la face postérieure de l'un

à la face antérieure de l'autre , ni une masse informe au milieu de laquelle se perdent et disparaissent les extrémités fracturées; qu'on se figure plutôt une sorte de virole osseuse, au centre de laquelle reste une ouverture ou canal placé précisément entre les deux fragments. Formée en grande partie par de la matière osseuse nouvelle, fort irrégulière, épaisse, boursoufflée , surmontée de mamelons et d'aspérités, creusée de sillons, et interrompue par des ouvertures de grandeur, de forme et de direction variées, qui ne pénètrent pas dans le canal médullaire, cette virole, dont la structure est spongieuse, comprend dans son pourtour l'esquille moyenne et les bouts des portions iliaque et tibiale du fémur. Quant aux fragments, ils sont eux-mêmes parcourus par de nombreux sillons verticaux, et percés d'une multitude de pertuis vasculaires.

N° 133. — Portion inférieure du fémur droit, sur laquelle on voit une fracture comminutive, pièce donnée par la Société anatomique.

La fracture siège vers l'union des trois cinquièmes supérieurs avec les deux cinquièmes inférieurs. Bien que l'os ait été brisé et réduit en esquilles , la consolidation est parfaite , et le cal très-solide ne présente ni un volume considérable ni une grande difformité. Entre les deux fragments principaux , la continuité est rétablie par deux jetées osseuses, placées l'une au devant de l'autre, séparées par une large ouverture oblongue , et constituées par des esquilles incrustées dans la matière osseuse de nouvelle formation. Celle-ci, remarquable par l'aspect irrégulier de sa surface criblée de trous, se distingue facilement des esquilles, qu'elle lie les unes aux autres, et qu'on reconnaît aux sillons verticaux et parallèles qui les par-

courent. Au bas du cal, sur le coté interne du fragment inférieur, on remarque un canal osseux large d'un centimètre, oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors. Peut-être ce canal, qui affecte la direction de l'artère crurale , et répond à son trajet, était-il en effet parcouru par ce vaisseau? Nous avons eu plus d'une fois occasion de constater cette disposition sur le cadavre.

IIe Classe. — Fractures du tiers inférieur du corps du fémur.

Ces fractures sont au nombre de dix-sept : neuf sont simples, six compliquées, et deux non consolidées. Les neuf fractures simples sont décrites du n° 134 au n° 14D; les six fractures compliquées, du n° 143 au n° 148. Parmi ces dernières, il y en a cinq qui s'étendent jusque dans l'articulation ; les deux fractures non consolidées sont rangées sous les nos 149 et 150.

On retrouve ici le même genre de déplacement observé dans les fractures du tiers moyen, c'est-à-dire:!0 la saillie du fragment supérieur en avant; 2° le chevauchement des fragments; 3° l'inclinaison du fragment inférieur telle qu'il forme avec le supérieur un angle plus ou moins marqué, saillant en dehors. La rotation du fragment inférieur autour de son axe , de manière à ce que la pointe du pied soit portée en dedans ou en dehors, n'est non plus ici qu'un caractère accessoire.

Quelques cas font exception : ainsi , nous trouvons un déplacement latéral des fragments dans les pièces décrites sous les n03 14 i et 143. Dans la seconde de ces pièces , le fragment inférieur est placé en dehors, et cette disposition s'explique par l'obliquité de la fracture. Dans la première , le même fragment , porté en dedans , est distant

du supérieur d'environ deux centimètres, et ce phénomène ne saurait être attribué à la direction de la fracture, qui parait avoir été transversale. Le n° 142 nous offre l'exemple d'un mode de déplacement tout à fait insolite. Les deux fragments, appuyés bout à bout l'un contre l'autre , forment entre eux un angle saillant en avant : c'est sans doute à la circonstance de l'engrènement réciproque des fragments qu'est due cette anomalie remarquable dans leur direction.

Le cal présente des variétés analogues à celles que nous avons signalées plus haut (pag. 135). Nous recommandons particulièrement à l'attention . sous ce rapport, les pièces décrites aux nos 134 , 135, 1 38 , 139. 141.

Les fractures qui pénètrent dans l'articulation sont verticales, et passent entre les deux condyles, qu'elles séparent l'un de l'autre. Cette disposition est générale, soit qu'il n'y ait que deux fragments, condyliens (n° 144), soit qu'il y en ait trois, un supérieur iliaque, et deux inférieurs condyliens (n°s 145, 146, 147, 148). Dans ce dernier cas, les deux fragments condyliens, maintenus sans doute par leur contact avec la surface articulaire du tibia , n'éprouvent dans leurs rapports que de légers changements : c'est tantôt l'interne, tantôt l'externe qui remonte de quelques millimètres au-dessus du niveau de l'autre. Ces deux fragments, soudés plus ou moins intimement, forment un seul tout, qui se comporte comme le fragment tibial dans les fractures simples de cette région , c'est-à-dire , qui passe en arrière du fragment supérieur, et dont Taxe peut s'incliner de haut en bas et de dehors en dedans.

Ce qui est très-remarquable, c'est que la consolidation de ces solutions de continuité comminutives et intra-articulaires est parfaite et presque exempte de difformité , et

~ 156 — qu'après avoir pratiqué la coupe verticale de l'extrémité inférieure du fémur, on retrouve à peine quelques traces de la solution de continuité sur le tissu celluleux, revenu à sa disposition normale. Ce fait semble propre à établir qu'il y a une grande différence entre la manière dont s'accomplit la consolidation des fractures, suivant qu'elles siègent sur le corps de l'os ou sur ses extrémités. ( Voy. les n08 144, 145, 146.)

N° 134. — Fémur gauche fracturé, donné par le professeur Thillaye.

La fracture siège à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'os. La direction du fragment tibial est oblique de bas en haut, d'avant en arrière, et un peu de dedans en dehors ; il est recouvert , dans l'étendue de six centimètres, par le fragment iliaque. 11 y a donc chevauchement et raccourcissement. La consolidation est parfaite , et l'union des fragments assurée par un dépôt de matière osseuse , épais, résistant, régulier, et parcouru par des sillons vasculaires; en avant, l'extrémité du fragment supérieur s'arrondit, pour se continuer avec la face antérieure du fémur ; une trentaine de trous vasculaires existent dans ce point. En arrière, un prolongement osseux s'élève de l'extrémité du fragment inférieur, et va se réunir à la ligne âpre du fémur, en laissant entre lui et le corps de cet os un trou arrondi , de grandeur suffisante pour admettre l'extrémité du petit doigt.

N° 135. — Fémur droit fracturé, provenant du cimetière des Innocents, donné par le professeur Thouret.

La fracture siège vers le quart inférieur de l'os. Le fragment inférieur est placé en arrière du fragment supérieur,

- 15* et séparé de lui par un intervalle de deux centimètres au moins ; il est aussi porté en haut, de sorte qu'il existe un chevauchement et un raccourcissement qu'on peut évaluer à quatre centimètres. Les fragments se sont soudés dans cette position vicieuse : il en résulte que le diamètre antéro-postérieur du fémur est triplé au niveau de la fracture. Parcouru par des sillons vasculaires larges et profonds , le cal offre une disposition assez remarquable : il représente deux jetées osseuses , qui , nées de l'extrémité du fragment supérieur, iraient, en se recourbant en arrière, embrasser le fragment inférieur, et se souder avec sa face antérieure et ses parties latérales. En arrière, entre ces deux jetées osseuses, d'une part, et les fragments, de l'autre, on trouve une cavité infundibuliforme, profonde, et assez grande pour admettre le doigt indicateur. L'extrémité du fragment tibial est coupée carrément, ce qui indique que l'os a été fracturé transversalement. Le canal médullaire s'ouvre à l'extérieur, par un trou de quelques millimètres de largeur ; la même disposition existe sur le bout du fragment iliaque.

Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que, malgré l'irrégularité de la consolidation , les deux fractions de l'os n'ont point abandonné leur direction normale, si bien que , placé sur un plan horizontal , le fémur repose à la fois sur les deux condyles et sur le grand trochanter.

ÎN0 13G. — Fémur gauche fracturé, provenant du cabinet de Desault.

La fracture, située vers le tiers inférieur, paraît avoir été transversale. Les fragments ont exécuté l'un sur l'autre un chevauchement de cinq à six centimètres: c'est le supérieur qui est placé en avant ; l'inférieur est dirigé de bas

en haut, de dedans en dehors, et d'avant en arrière, de sorte que son extrémité fracturée fait saillie à la fois en arrière et en dehors; ce fragment a d'ailleurs tourné sur son axe vertical , et le condyle interne s'est porté en avant. Le cal est solide et criblé d'ouvertures arrondies , dont quelques-unes sont précédées de sillons vasculaires. Ces ouvertures sont surtout apparentes dans une double rainure placée en avant et en arrière entre les deux fragments ; ceux-ci sont percés vers leurs extrémités d'un trou par lequel on pénètre dans le canal médullaire.

N° 137. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Laennec.

Cet os, remarquable par sa pesanteur, est fracturé vers son tiers inférieur, et la solution de continuité paraît oblique de haut en bas, et d'arrière en avant. Le fragment supérieur, dont l'extrémité se termine par une pointe trèsaiguë , recouvre l'inférieur, au devant duquel il se trouve placé. Celui-ci est dirigé de bas en haut , d'avant en arrière, et de dedans en dehors, de manière à rencontrer le précédent sous un angle de 165 degrés, dont l'ouverture regarde en dedans. Le cal est d'une solidité parfaite, et surmonté, en arrière, par deux saillies en forme de crêtes irrégulières et tranchantes.

Ne 138. — Fémur droit fracturé, donné par le professeur Thillaye.

La fracture , placée vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de l'os, paraît oblique de haut en bas , et d'arrière en avant. Les fragments ont glissé l'un sur l'autre, et le chevauchement est de cinq à six centimètres : c'est le supérieur qui est placé en avant.

Les extrémités fracturées se croisent, et font toutes deux, en dehors, une saillie assez prononcée; l'angle de rencontre des fragments est de 15o degrés. Le cal , complet en haut et en bas, dans le point correspondant à chacune des surfaces de la fracture, manque entièrement dans l'intervalle, de sorte qu'on trouve là un large conduit, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui communique avec le canal médullaire de l'un et l'autre fragment. La surface articulaire inférieure du fémur est creusée de plusieurs excavations superficielles , qui semblent dues à l'érosion et à la disparition complète de la lame compacte; au centre d'une de ces excavations, placée sur le condyle interne , on remarque un îlot de substance osseuse blanche, dure, et polie comme de l'ivoire.

lS° 139. — Fémur gauche fracturé, d'origine inconnue.

La fracture est transversale, et située vers le quart inférieur de l'os. La consolidation s'est accomplie, mais avec un chevauchement et un raccourcissement de sept à huit centimètres. C'est encore le fragment supérieur qui est en avant ; l'inférieur a une direction très-oblique de bas en haut et de dedans en dehors; aussi son extrémité forme au côté externe une saillie bien marquée, et l'angle de rencontre des deux fragments est de 145 degrés. Le cal est dû à l'interposition de substance osseuse de nouvelle formation entre les deux fragments, séparés par une distance d'environ un centimètre. Ces détails sont confirmés par la section verticale de l'os. La surface articulaire inférieure est privée de cartilage, éburnée, inégale , aplatie, et entourée d'un rebord osseux très-apparent sur le con-

dyle interne. Ces altérations sont plus prononcées que celles de la pièce précédente.

N° 140. — Fémur droit fracturé, donné par MM. Marjolin et Rullier, alors prosecteurs.

La fracture, placée à l'union des trois cinquièmes supérieurs avec les deux cinquièmes inférieurs de l'os , paraît oblique de haut en bas , et d'arrière en avant. Les fragments ont chevauché l'un sur l'autre d'environ six centimètres. L'inférieur est porté en dedans et en arrière, où son extrémité fait une saillie considérable qui se termine par une pointe , en arrière de laquelle on rencontre de larges ouvertures conduisant dans le canal médullaire. Quant au fragment iliaque , il est placé en avant et en dehors , et séparé du précédent par un intervalle de plus d'un centimètre, lequel est comblé par un dépôt de matière osseuse lisse et compacte. Une ouverture verticale , placée en avant vers l'extrémité de ce fragment, donne accès dans le canal médullaire. Le fémur décrit une courbe à convexité antérieure et externe.

N° 141. — Fémur gauche fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture occupe le quart inférieur de l'os. Les fragments sont consolidés dans une position vicieuse , avec un chevauchement et un raccourcissement de six centimètres. L'inférieur s'est porté tout entier en dedans, et un peu en arrière, en même temps qu'il a éprouvé un mouvement de rotation , d'où devait résulter une inclinaison du genou gauche en dedans; ce fragment se termine en haut par une pointe aiguë, derrière laquelle est une ou-

verture qui conduit dans le canal médullaire. Quant au fragment iliaque , son bout fracturé fait une saillie telle que son axe prolongé tomberait à plusieurs centimètres en dehors du condyle externe. Les deux fragments sont distants de deux centimètres , et cet espace est rempli par un cal dont la direction est horizontale. De cette disposition résulte que le fémur offre , au niveau de la fracture , plus de huit centimètres de diamètre transversal , et seulement quatre à cinq centimètres de diamètre antéro-postérieur. Le cal est bosselé et inégal en avant, partout percé de trous arrondis et larges , orifices de conduits qui s'enfoncent dans son épaisseur. Le fragment inférieur est également criblé de sillons et de trous vasculaires.

La coupe verticale de l'os permet de constater que : 1° la fracture est transversale; 2° le canal médullaire de chaque fragment est indépendant; 3° la matière osseuse interposée aux deux fragments présente une structure dense, serrée, compacte , qui contraste fortement avec la texture spongieuse du fragment inférieur. La solidité de cette substance intermédiaire est telle que, sous l'influence d'une cause vulnérante , une fracture se fût sans doute produite dans tout autre point du fémur plutôt que dans le lieu de l'ancienne fracture.

N° 142. — Fémur gauche fracturé, provenant du cabinet de Desault.

La fracture , qui siège huit centimètres au-dessus de l'articulation fémoro-tibiale , a une direction presque transversale. 11 ne semble pas qu'il y ait eu de chevauchement, mais le fragment inférieur a une déviation oblique de haut en bas, d'avant en arrière , et de dedans L 11

en dehors , de telle sorte qu'il forme , par sa rencontre avec le fragment supérieur, un angle obtus d'environ 155 degrés, saillant en avant, et que, d'un autre côté, le condyle externe est de deux centimètres plus élevé que le condyle interne. Du reste, la surface articulaire est profondément altérée, entièrement privée de son cartilage et de sa lame compacte, érodée , creusée de cavités arrondies , comparables à des ulcères , dont l'une , assez vaste pour loger une noix , se prolonge au loin dans l'épaisseur du condyle interne.

Une coupe verticale et antéro-postérieure confirme ce que nous avons dit touchant l'absence de chevauchement. Il nous semble, en effet, évident que les fragments se sont appuyés l'un sur l'autre, bout à bout, de manière à ne permettre qu'un déplacement suivant la direction , ou tout au plus un léger raccourcissement résultant de l'engrènement réciproque des fragments. (Voy. pi. 7, fîg. 4.)

N° 143. — Fémur droit fracturé, provenant de l'Académie de chirurgie.

Si l'on se contentait d'examiner cet os à l'extérieur, on aurait des idées fort inexactes sur l'étendue et la direction de la fracture. Une coupe verticale de Tos nous a permis de constater que la solution de continuité , située audessus de l'articulation du genou, à la distance de dix à douze centimètres , est légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans. En vertu de cette obliquité , les fragments ont glissé l'un sur l'autre, le supérieur placé en dedans, et l'inférieur en dehors. Le chevauchement peut être évalué à six centimètres. L'extrémité du fragment iliaque , descendue jusqu'au voisinage de l'articulation , dont ciie n'est distante que de quatre centime-

très, s'est enfoncée dans le tissu celluleux du fragment tibial. Outre ces deux fragment! principaux , on aperçoit en arrière une large esquille quadrilatérale , qui occupe l'espace sus-condylien , et qui forme là un relief assez marqué ; de sorte que l'épaisseur de l'os se trouve augmentée à la fois dans son diamètre antéro-postérieur et dans son diamètre transversal, qui a doublé d'étendue.

Une substance osseuse de nouvelle formation lie entre eux les fragments, dont elle se distingue par sa coloration plus blanche et par une multitude de petites ouvertures qui lui donnent l'aspect de la dentelle. L'esquille postérieure semble incrustée dans cette substance. Sur la ligne oblique qui indique en avant la jonction des deux fragments, on aperçoit quelques ouvertures oblongues et assez larges qui conduisent dans le canal médullaire du fragment supérieur. La surface du fémur est couverte , au voisinage de la ligne blanche , d'une écorce calcaire analogue à la matière du cal , et criblée de trous vasculaires, d'autant plus multipliés qu'on se rapproche davantage de l'articulation du genou. Le canal médullaire du fragment supérieur est sans communication avec celui du fragment inférieur. Voy. pi. 7, fig. 5.)

N° 144. — Extrémité inférieure d'un fémur gauche fracturé, d'origine inconnue.

La fracture est à la fois intra et extra-articulaire. Sa direction générale est verticale. Passant par le milieu de la rainure intra-condylienne , elle a deux branches , une antérieure et l'autre postérieure : la première partage en deux la gorge rotulienne , et monte sur la face antérieure du fémur , en se dirigeant de bas en haut et de dedans en dehors vers le bord externe de l'os, où elle s'arrête, douze

centimètres au-dessus de l'articulation fémoro-tibiale ; la seconde monte verticalement , à peu près à la même hauteur, puis change de direction pour aller, en suivant un trajet court et horizontal, rejoindre la branche antérieure. La fracture est donc complète, et le condyle externe forme la base d'un fragment de forme pyramidale, qui est entièrement séparé du reste de l'os. Le sillon qui cerne ce fragment est large de cinq à six millimètres, et presque aussi profond en avant, et sur la surface articulaire; en arrière, c'est moins un sillon qu'une ligne peu marquée, résultant de ce que les deux fragments ne sont pas exactement affrontés; enfin, en haut, on remarque un relief transversal, formé par l'extrémité supérieure du fragment externe.

La fracture est consolidée parfaitement , et très-régulièrement; on remarque, sur le bord externe du fémur, deux mamelons aplatis et superficiels, constitués par un dépôt de matière osseuse de nouvelle formation. Les fragments ont été maintenus presque dans leurs rapports normaux : l'externe n'a glissé que très-légèrement sur l'autre, de sorte que le condyle correspondant est de quatre millimètres plus élevé que dans l'état normal; en conséquence, la jambe devait être portée dans une faible abduction.

Ayant pratiqué sur cet os une section verticale dirigée d'un côté à l'autre, de manière à tomber perpendiculairement sur la fracture , nous avons éprouvé une grande surprise en trouvant une extrémité osseuse formée par du tissu celluleux, dont l'aspect est tout à fait normal, et sur lequel il n'existe d'autres traces de solution de continuité qu'une ligne très-peu apparente , placée sur le trajet de la fracture , et due en bas à une légère condensation du

tissu osseux, et en haut, au contraire, à plusieurs vacuoles assez larges.

j\° 145. — Fémur gauche fracturé, trouvé dans le cimetière des Innocents , et donné par le professeur Thouret.

La fracture , qui occupe le quart inférieur du fémur, est comminutive, et s'étend jusque dans l'articulation du genou. Autant qu'il est possible d'en juger par l'inspection de la pièce , il y a eu deux fragments principaux , séparés par une solution de continuité oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Le supérieur, placé en avant, fait dans ce sens une saillie assez prononcée, située à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'articulation ; l'inférieur, qui se trouve sur un plan postérieur, semble avoir été partagé en deux portions secondaires par une fracture verticale; et , ce qui nous porte à admettre cette dernière lésion , c'est : 1° la présence d'un relief prononcé, étendu d'avant en arrière entre les deux condyles ; 2° l'existence d'un trou à grand diamètre vertical , qui fait suite à ce relief, et se voit sur la face antérieure du fémur; 3° la présence d'un trou semblable dans l'espace intercondylien, de végétations osseuses multipliées et surtout d'une longue fente verticale, placées le long de la face postérieure de l'os. Cette dernière circonstance nous parait être le vestige de l'éclatement du fragment inférieur et de sa division en deux moitiés latérales. II n'est pas impossible qu'il y ait eu en outre quelques petites esquilles.

Une section transversale , parallèle à l'axe du fémur, confirme les résultats de l'examen extérieur. On voit trèsdistinctement le fragment supérieur, dont le canal médullaire se termine en cul-de-sac, mais communique à l"e\-

térieur au moyen de la fente verticale précédemment mentionnée; puis le fragment inférieur, formé par du tissu celluleux , dans lequel se dessine une ligne longitudinale étroite, assez bien marquée, aboutissant en bas au relief intercondylien , en haut à la fente verticale, et due à la condensation du tissu osseux.

On ne saurait trop admirer la régularité et la solidité du cal obtenu malgré la gravité de cette fracture. Les fragments sont à peine déplacés : l'inférieur a seulement exécuté autour de son axe un mouvement de rotation en / dehors; le chevauchement, s'il a existé, a dû être peu considérable; la direction de l'os n'est pas sensiblement altérée, et le cal n'est que médiocrement volumineux; sur toute sa surface on remarque un assez grand nombre de sillons et de trous vascuîaires.

La tête de ce fémur présente à un degré très-marqué les altérations que nous avons déjà signalées sur la pièce décrite au n° 120 , c'est-à-dire, 1° une rainure circulaire qui nous paraît résulter, tantôt de la résorption de la lame compacte qui est détruite et laisse à nu le tissu celluleux, tantôt de la résorption et de la raréfaction de ce tissu, de l'affaissement et du fendillement delà lame compacte qui le recouvre; 2° un sillon que nous croyons dû à la même cause, et qui , de la rainure circulaire, se rend au point d'insertion du ligament rond. La section de l'os nous a permis de constater, en effet, la raréfaction et même la destruction du tissu celluleux , altération qui se prolonge au centre du col du fémur. Ce sont des lésions de ce genre qui ont été prises quelquefois pour les traces de fractures intra-capsulaires consolidées. Quant à nous, bien loin de oroire que ces altérations succèdent à des solutions de

continuité , nous les regardons comme les résultats d'un travail organique qui précède et prépare les fractures du col du fémur.

N° 146. — Fémur droit fracturé, d'origine inconnue.

La fracture , située à la partie inférieure de l'os, est analogue à la précédente. Le fragment supérieur, coupé en biseau de haut en bas et d'arrière en avant, se termine par une pointe qui fait un très-léger relief au devant du condyle externe: vue de face , l'extrémité de ce fragment a la forme d'un V, dont les branches indiquent ses points d'union avec la partie inférieure de l'os. Celle-ci , qui n'a pas plus de neuf centimètres d'étendue dans le sens vertical , est partagée en deux moitiés , dont chacune porte un des condyles , par une solution de continuité dirigée d'avant en arrière. Ces deux moitiés sont soudées entre elles d'une façon assez régulière; seulement, le condyle interne ayant légèrement remonté et s'étant porte un peu plus en arrière, il est résulté de ce déplacement une ligne saillante, interrompue de distance en distance par quelques petites fentes, apparente sur la surface articulaire , dans la fosse inter-condylienne, et en arrière, mais non visible en avant , sens dans lequel elle est masquée par le fragment supérieur , qui s'est aussi réuni très-solidement avec les deux autres fragments. Ces derniers ont glissé en haut et en arrière , de manière à chevaucher sur le précédent de trois à quatre centimètres; leur axe est en outre oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de sorte que l'extrémité de l'externe fait une légère saillie en dehors et en arrière, tandis que le condyle interne est plus proéminent en de dans que cela n'a lieu à l'état normal.

Vue coupe pratiquée d'un côté à l'autre, suivant la

longueur de l'os , permet de voir l'extrémité anguleuse du fragment supérieur, s'enfonçant comme un coin entre les deux fragments condyliens séparés l'un de l'autre par un intervalle assez marqué où manque le tissu osseux , et qui aboutit , d'une part au sommet du fragment supérieur, d'une autre part à la surface articulaire. (Voy. pi. 7, fig. 6 etfig. G a.)

IV 147. — Fémur gauche fracturé, tiré de la collection de Desault.

La fracture est comminutive, et très-rapprochée de l'articulation du genou. Un fragment supérieur , qui comprend les quatre cinquièmes du fémur, est taillé en biseau de haut en bas et d'arrière en avant, et représente, comme dans la pièce n° 146. un V dont le sommet fait saillie au-devant du condyle externe. Quant au fragment inférieur, il est placé derrière le précédent , sur lequel il a chevauché de cinq à six centimètres, et sa direction générale est oblique de haut en bas et de dehors en dedans , de telle sorte que l'axe du fémur tombe au milieu du condyle externe. Du reste , ce fragment parait avoir été brisé en plusieurs morceaux , qui se sont réunis et soudés entre eux, de manière à reconstituer un tout solide quoique irrégulier. C'est en arrière qu'on trouve des traces manifestes du fracas qu'a subi ce fémur : au lieu d'une surface unie , ce sont des saillies ou des crêtes , séparées par des sillons et par des ouvertures de forme et d'étendue variables , qui pénètrent profondément dans le tissu osseux. On remarque surtout une esquille quadrilatérale de trois centimètres de largeur , bornée en bas par l'espace intercondylien , en haut par un sillon vasculaire transversal , latéralement par deux fentes longitudinales.

La manière dont la consolidation s'est établie entre les fragments inférieur et supérieur est très-curieuse : d'une part , l'extrémité fracturée du fragment iliaque s'est soudée avec le condyle externe, et, d'une autre part, l'extrémité du fragment tibial s'est réunie à la face postérieure du fémur, immédiatement au-dessus de la fracture. Entre ces deux points d'union, les fragments sont restés séparés, de sorte qu'il existe entre eux un large espace libre , limité en arrière par la portion du fémur qui surmonte la poulie rotulienne , et en avant par la coupe oblique du corps de l'os fracturé ; le canal médullaire . non oblitéré , s'ouvre dans cet espace.

Sur la tête du fémur, on retrouve les altérations signalées déjà auxnw 120 et 145.

N° 148. — Fémur gauche fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture est comminutive et s'étend jusque dans l'articulation du genou. Le fragment supérieur , comprenant les quatre cinquièmes de l'os , est placé au devant du fragment inférieur et à sa partie interne ; celui-ci est dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de sorte que son extrémité fracturée fait en dehors une saillie assez considérable; il est lui-même divisé en deux portions , dont chacune porte un des condyles. Ces deux portions sont soudées entre elles : en avant, la consolidation est parfaite et régulière , et le point d'union n'est indiqué que par une gouttière longitudinale ; en arrière , il n'en est pas de même , et les deux morceaux , très-bien réunis en haut et en bas, sont séparés dans l'intervalle par une fente verticale de cinq à six millimètres de largeur. L'extrémité inférieure du fémur est

dans un trop grand état de délabrement pour que Ton puisse juger très-exactement des rapports des condyles ; il semble cependant que l'externe a plus remonté que Tinterne. L'union des fragments entre eux est assurée par le dépôt dîme quantité assez considérable de matière osseuse nouvelle ; deux larges ouvertures, placées en avant, conduisent dans le canal médullaire de chacun des fragments. La coupe de l'os confirme tous les détails précédemment indiqués, et montre de plus que le canal médullaire de l'un des fragments communique avec celui de l'autre.

N° 149. — Fémur gauche , sur lequel on voit une fracture non consolidée ; pièce donnée par le professeur Lassus.

La solution de continuité est placée vers l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'os. Il n'existe aucune trace de réunion entre les deux fragments , qui sont parfaitement isolés. L'extrémité du fragment iliaque présente à sa partie antérieure un plan lisse et poli , incliné obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , formé par de la matière osseuse compacte ; à sa partie postérieure existe une lamelle osseuse, dirigée en haut et en arrière, comme si une petite portion du fémur s'était reployée sur elle-même. Quant à l'extrémité du fragment libial, elle est irrégulièrement arrondie, coupée en biseau à sa partie antérieure, et surmontée dans le même sens par quelques inégalités. 11 est probable que le fragment supérieur était placé devant l'inférieur, et qu'ils chevauchaient l'un sur l'autre.

N° 150. — Fémur droit , sur lequel on voit une fracture

non consolidée; pièce donnée par le professeur Lassus. La fracture occupe le tiers inférieur de l'os; nous supposons qu'elle a été le résultat soit d'un coup de feu , soit de l'écrasement du membre. INous ne possédons que le fragment supérieur ; son extrémité fracturée est coupée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; et la surface de la solution de continuité , qui n'a pas moins de huit centimètres d'étendue verticale , offre l'aspect d'une cicatrice osseuse arrondie, assez lisse, sillonnée par des petites gouttières et creusée paroles trous arrondis et vasculaires: tout à fait en bas, elle se termine par une espèce de renflement, rugueux et irrégulier, assez semblable au bout des os à la suite des amputations , et qui probablement formait une fausse articulation avec le bout du fragment inférieur.

IIIe Classe, — Fractures du tiers supérieur du fémur.

Les fractures siégeant à cette hauteur se distinguent de celles qui occupent le corps du fémur , en ce que , d'une part, elles sont plus souvent comminutives, et, d'une autre part , elles présentent presque constamment une obliquité prononcée , soit de haut en bas et de dehors en dedans (N** 151, 152, 153), soit de haut en bas et de dedans en dehors (Nos 154, 155 ) , soit de haut en bas et d'arrière en avant (Np 156), soit de haut en bas et d'avant en arrière (iVs 157,158, 159).

Quelle que soit, au reste , la direction delà solution de continuité, c'est dans le fragment supérieur que paraissent s'accomplir les déplacements principaux , et ce fragment se porte presque irrésistiblement en avant et en dehors , de manière que souvent son extrémité fait - au delà du

côté externe du fémur, une saillie très-apparente , et toujours lui-même forme, par sa rencontre avec le fragment inférieur , un angle plus ou moins prononcé , dont l'ouverture regarde en dedans et en arrière.

Le sens suivant lequel se dirige la fracture parait exercer quelque influence sur le mode de déplacement , dans les deux circonstances suivantes : 1° quand la solution de continuité est oblique de haut en bas et de dedans en dehors , les deux fragments restent arcboutés l'un contre l'autre , et il n'y a pas de chevauchement (voyez nos 154 et 155) ; 2° quand elle est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le fragment inférieur glisse au devant du supérieur, et borne la tendance de celui-ci à se porter en avant; le chevauchement, dans ce dernier cas, est inévitable (voyez n° 157, 158, 159).

N° 151. — Fémur droit fracturé , provenant de la collection de Desault.

La fracture, qui commence six centimètres au-dessous du petit trochanter, est oblique de haut en bas et de dehors en dedans , ainsi qu'on peut le constater sur l'extrémité du fragment supérieur. Celui-ci, dirigé en bas, en dehors , et en avant, recouvre le fragment tibial, dont il croise la direction , et fait à la partie antérieure une saillie de trois à quatre centimètres. Quant au fragment tibial lui-même, remonté en arrière jusqu'au niveau du petit trochanter, il a, en outre, exécuté un mouvement de rotation autour de son axe , de manière que la pointe du pied soit tournée en dehors. L'angle de rencontre des deux fragments est de 135 degrés, et son ouverture est en dedans, La consolidation est parfaite i et l'union à lieu au moyen d'un dépôt de matière osseuse

assez considérable, dont la surface est percée d'un grand nombre de trous arrondis, et hérissée de quelques éminences irrégulières; à l'extrémité de chaque fragment, on voit une ouverture par laquelle on pénètre dans le canal médullaire. La coupe de l'os confirme tous ces détails, et montre de plus une étroite communication entre le canal médullaire de l'un et de l'autre fragment.

N° 152. — Fémur droit fracturé, trouvé dans le cimetière des Innocents, et donné par le professeur Thouret.

Cette fracture est comminutive , et présente trois fragments distincts: un supérieur, un inférieur, et un moyen. Le fragment supérieur a été détaché des autres par une solution de continuité , oblique de haut en bas et de dehors en dedans, commençant sur le bord externe du fémur, à la hauteur du petit trochanter, et finissant sur le bord interne de l'os, cinq centimètres au-dessous de cette apophyse. Ce fragment, fortement dévié de sa direction normale, forme en dehors et surtout en avant une saillie anguleuse très-considérable, qui s'élève de quatre centimètres au-dessus du niveau de la face antérieure du fémur. Quant au fragment inférieur, il est placé en arrière, et son extrémité taillée en coin correspond au côté externe du petit trochanter: de la rencontre de ces deux fragments principaux résulte un angle de 130 degrés, dont l'ouverture regarde en dedans. Enfin, le fragment moyen est une forte esquille de huit centimètres de longueur, qui a été refoulée en arrière , et s'est appliquée là contre l'extrémité du fragment tibial avec laquelle elle s'est soudée par son milieu, tandis que son extrémité inférieure fait en bas et en dehors une saillie de deux centimètres, et que son extrémité supérieure

s'appuie sur le fragment iliaque. Les parties se sont réunies dans ectte position vicieuse au moyen d'un cal solide , mais percé de plusieurs fentes qui isolent dans quelques points les fragments les uns des autres. Une large ouverture, placée en dehors , permet de pénétrer dans le canal médullaire. Le raccourcissement a dû être considérable pendant la vie, et il tenait à deux causes : 1° au chevauchement du fragment tibial sur le fragment iliaque; 2° à l'abaissement de la tête du fémur, conséquence de la direction oblique de ce dernier fragment.

Sur la tète du fémur on observe cette gouttière circulaire que nous avons déjà signalée (Nos 120, 145, etc.), et que nous considérons comme due à la raréfaction ou à l'absorption du tissu osseux. Ce qui nous confirme dans cette opinion, c'est qu'ici les mêmes désordres se présentent à un degré beaucoup plus prononcé sur l'extrémité inférieure de l'os.

N° 153. — Fémur gauche fracturé, provenant de là collection de Desault.

La fracture , très-oblique , commence en dehors , au niveau du petit trochanter , et se termine en dedans à cinq centimètres au-dessous de cette même apophyse. Les fragments ont exécuté l'un sur l'autre un chevauchement peu considérable (d'environ deux centimètres); le supérieur est demeuré en dedans, et l'inférieur remonté forme au côté externe une saillie aiguë. En outre, le fragment iliaque est fortement incliné de haut en bas, d'arrière en avant , et de dedans en dehors , de manière à rencontrer le fragment tibial sous un angle de 135 degrés , saillant en avant et en dehors. La consolidation s'est ef-

fectuée dans cette position vicieuse: le cal est solide, mais irrégulier, sillonné de gouttières, et percé de trous vasculaires, surtout apparents sur la face antérieure; on voit très-bien, tant en avant qu'en arrière, la ligne de séparation des fragments, sur le trajet de laquelle se trouvent quelques aspérités, et plusieurs ouvertures qui conduisent dans le canal médullaire.

Une coupe verticale, pratiquée au niveau de la fracture, permet de constater l'obliquité de celle-ci; on s'assure également que le canal médullaire n'est pas interrompu , ce qui résulte du peu de chevaucbement des fragments, et qu'il communique à l'extérieur par les ouvertures mentionnées plus haut; enfin, on voit se détacher de la face interne du fragment tibial un prolongement osseux qui s'élargit en montant, et qui semble destiné à recevoir et à soutenir l'extrémité du fragment iliaque.

La tète du fémur présente la déformation que nous avons déjà plusieurs fois signalée : elle ressemble 'qu'on nous pardonne la trivialité de cette comparaison, en faveur de son exactitude) à une vieille pomme dont la peau est ridéepar suite de l'affaissement delà pulpeflétrie. La section de cette portion de l'os montre que le tissu spongieux qui la constitue est ramolli , que ses aréoles sont remplies par une matière jaunâtre, et qu'il est même détruit dans quelques points où l'on aperçoit de petites excavations caverneuses. Le tissu celluleux de l'extrémité inférieure du fémur commence aussi à se raréfier, carie condyle interne est affaissé et déformé; mais on ne rencontre pas cette matière jaune qui existe en si grande abondance dans les aréoles de la tète du fémur.

A0 154. — Fémur gauche fracturé , provenant des Catacombes.

La fracture , qui est comminutive , commence au niveau du petit trochanter, et se porte de là dans une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Le petit trochanter et les portions osseuses qui le supportent semblent avoir été séparées entièrement du reste du fémur , et refoulées en haut. Les extrémités des deux fragments principaux sont arcboutées Tune contre l'autre ; mais le fragment inférieur ayant été entraîné en haut par la contraction musculaire , a fait basculer le supérieur, qui affecte une direction très-oblique de haut en bas et de dedans en dehors , et qui forme en dehors une saillie assez prononcée. Telle est l'inclinaison de ce fragment que la tête du fémur se trouve descendue audessous du grand trochanter: une^semblable déviation a dû produire le raccourcissement du membre inférieur. Le cal est solide, mais irrégulier; la ligne qui indique la soudure des fragments iliaque et tibial est inégale, rugueuse, hérissée de petites éminences , et semée d'ouvertures qui pénètrent dans la substance du cal. Une large perforation , qui correspond au sommet de la saillie externe , permet de pénétrer dans le canal médullaire. La coupe verticale du fémur confirme les détails précédents.

N° 155. — Fémur gauche fracturé, provenant du ca^ binet de Desault.

La fracture siège vers l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de l'os. 11 existe deux fragments principaux, dont l'un est supérieur et l'autre inférieur, et un troisième , moyen par son volume et par sa position.

La solution de continuité qui sépare les deux fragments principaux est oblique de haut en bas et de dedans en dehors: ceux-ci n'ont pas chevauché, et se renconlrent sous un angle de 150 degrés, saillant en avant. Un relief assez prononcé, placé au côté externe du fémur, est formé par l'extrémité du fragment iliaque; celle du fragment inférieur est apparente en arrière, ce qui indique que celui-ci a été légèrement entraîné dans ce sens. En outre , il a exécuté autour de son axe un mouvement de rotation, tel que la pointe du pied devait être tournée en dedans. Quant au fragment moyen, plus large vers son milieu qu'à ses extrémités, long de huit à dix centimètres, il est placé au-devant des deux autres , sur la face antérieure desquels il forme une espèce d'attelle. Le cal paraît être très-solide et régulier.

Une coupe verticale pratiquée sur le fémur permet d'à percevoir, entre les fragments iliaque et tibial,une sorte de barrière , oblique de haut en bas et de dedans en dehors, qui indique le siège et la direction de la fracture , et qui est formée par du tissu celluleux dont la trame est très-forte. Cette barrière intercepte la communication entre les parties supérieure et inférieure du canal médullaire. On voit que le chevauchement a été peu considérable , et que la couche compacte est très-dure et fort épaisse au niveau de la fracture.

Nous trouvons encore sur cette pièce une altération de la tête du fémur, dont la portion articulaire , plus étendue dans le sens vertical que dans le sens antéro-postérieur, est cernée par un sillon circulaire, et semble avoir été refoulée en bas. Au moyen de la coupe pratiquée sur l'os, on peut se convaincre que le tissu celluleux est raréfié dans certains points, et a complètement disparu dans d'autre». !. 12

La surface articulaire tibiale présente des lésions analogues : elle est cernée aussi par un sillon , qui tend à l'isoler de la portion non articulaire du fémur, et qui parait dû également à la raréfaction du tissu spongieux.

N° 156. — Fémur gauche fracturé, provenant de la collection de Desault.

La fracture qui siège immédiatement au-dessous du petit trochanter est comminutive , et il serait difficile de dire quel est le nombre des fragments; cependant on en reconnaît deux principaux, supérieur et inférieur, et un troisième moyen. Le fragment supérieur est séparé de l'inférieur par une solution de continuité oblique de haut en bas et d'arrière en avant , et il fait dans le dernier sens une saillie considérable. Le fragment tibial est passé en arrière, où son extrémité disparaît au milieu du cal; au côté externe, on aperçoit le fragment moyen, forte esquille de huit centimètres de longueur, qui est soudé avec les deux autres. Le petit trochanter n'existe plus; il paraît perdu dans la masse du cal. Quant à celui-ci, il est volumineux, irrégulier, et présente un assez grand nombre de larges ouvertures , orifices de conduits qui pénètrent dans son épaisseur.

Une section verticale , faite devant en arrière , démontre que les fragments sont restés séparés par un intervalle d'un centimètre , lequel est occupé par du tissu celluleux ; rendez-vous des ouvertures et des conduits précédemment indiqués. Chaque fragment a son canal médullaire; on voit sur le côté externe des deux fragments principaux une large excavation, placée entre eux et le fragment moyen , et communiquant à l'extérieur par un grand trou placé en arrière.

N° 157. — Fémur droit fracturé, provenant des Catacombes.

La fracture commence au niveau du petit trochanter, et se dirige très-obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. Les deux fragments ont glissé l'un sur l'autre, de sorte que l'inférieur est remonté jusqu'au niveau de la br.se du grand trochanter, au devant duquel il fait une saillie très-aiguë. Le supérieur, placé en arrière , est incliné, se dirige en dehors, et son extrémité forme un relief d'environ un centimètre au delà du bord externe du fémur. Le chevauchement et le raccourcissement peuvent être évalués à six centimètres au moins. Le cal est trèssolide , et régulier, la matière osseuse intermédiaire aux fragments n'étant point exubérante.

N° 158. — Fémur droit fracturé, provenant de l'Académie de chirurgie.

Cette fracture, située vers la réunion du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de l'os, est trèsoblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les deux fragments ont glissé l'un au devant de l'autre, et le chevauchement peut être évalué à six centimètres. C'est l'inférieur qui est enavant, sens dans lequel il forme, au niveau du petit trochanter, une saillie très-prononcée; le supérieur est en arrière et un peu en dehors. Le cal est solide et régulier, et présente seulement, à la partie inférieure et sur la ligne âpre, quelques productions osseuses, en forme d'apophyses très-aiguës. Au moyen d'une coupe verticale , on s'est assuré que chaque fragment a son canal médullaire indépendant, et que les deux canaux médullaires sont séparés par une cloison osseuse solide, formée en haut parla face antérieure du fragment iliaque,

- ISO —

en bas par la face postérieure cju fragment tibial. Le canal médullaire de ce dernier s'ouvre à l'extérieur par un petit trou situé vers son extrémité.

N° 159/ — Fémur droit fracturé, trouvé dans le cimetière des Innocents, et donné par le professeur Thouret.

La fracture est comminutive, et siège un peu au-dessous du petit trochanter. 11 y a deux fragments principaux, séparés par une solution de continuité oblique de haut en bas, d'avant en arrière, et de dedans en dehors, et formant, parleur rencontre, un angle de 135 degrés, ouvert en arrière. L'extrémité du fragment iliaque forme, en outre, un relief apparent en dehors; celle du fragment tibial représente une saillie très-prononcée, placée au devant du petit trochanter, et terminée par une ouverture qui conduit au canal médullaire. En arrière et en dehors, on aperçoit une forte esquille , sur laquelle on reconnaît la partie supérieure de la ligne âpre , et qui nous paraît être une dépendance du fragment iliaque qui s'est brisé. Le cal est solide , mais irrégulier, percé de plusieurs ouvertures, et sillonné par des gouttières qui semblent creusées dans la matière osseuse, et dont la plus remarquable, passant au-dessous du petit trochanter, était sans doute destinée aux vaisseaux et nerfs circonflexes.

La coupe de l'os confirme tous les détails précédents; on y remarque surtout la solution de continuité trèsoblique du fragment tibial, et la partie postérieure du fragment iliaque , fracturée un peu au-dessous de son milieu.

N° 160. — Fémur droit fracturé , drorigine inconnue. La fracture est comminutive. et siège cinq centimètres

au-dessous du petit trochanter. Il existe deux fragments principaux , supérieur et inférieur, et deux fragments intermédiaires , moyens pour la position comme pour le volume. Le fragment supérieur, dirigé de haut en bas, d'arrière en avant, et un peu de dedans en dehors, fait avec l'inférieur, un angle de 145 degrés saillant en dehors et surtout en avant. Quant aux fragments moyens, ce sont deux fortes esquilles placées devant les extrémités des fragments principaux, côte à côte, et séparées seulement par une gouttière verticale ; l'externe est deux fois plus long que l'interne, qui a six à sept centimètres. Le cal est très-solide et assez régulier, si ce n'est en arrière, 6ens dans lequel l'extrémité du fragment tibial forme une saillie surmontée de plusieurs inégalités.

N° 161. — Os iliaque, et partie supérieure du fémur, du côté droit; pièce provenant de la Société anatomique, et sur laquelle on voit une fracture,

La solution de continuité est située au-dessous du petit trochanter; elle est comminutive , et l'on aperçoit dans le lieu de la fracture plusieurs esquilles , outre les deux fragments principaux, dont l'un est iliaque et l'autre tibial. Le premier est dirigé obliquement de. haut en bas et d'arrière en avant; le second est remonté aucôté interne du précédent. Tous deux forment, par leur rencontre, un angle d'environ 115 degrés, ouvert en arrière, chevauchent et se croisent, de sorte que l'extrémité du fragment supérieur forme en avant une saillie de deux centimètres, tandis que celle du fragment inférieur, surmontée par des productions osseuses irrégulières , remonte en dedans jusqu'au niveau de la tète fémorale,' au-devant de laquelle elle est placée. Dans les mouvements de flexion de

la cuisse sur le bassin, cette extrémité vient toucher l'éminence iléo-pectinée, et il n'est pas douteux que cette disposition a dû, pendant la vie, contenir les mouvements dans d'étroites limites, et causer de vives douleurs pendant qu'ils s'accomplissaient. L'extrémité du fragment iliaque est aussi enveloppée de concrétions osseuses parsemées de trous, de gouttières, et de sillons vasculaircs. Le fragment inférieur a exécuté un mouvement de rotation tel que la pointe du pied regarde en dehors. Le cal est volumineux, et constitué par les végétations osseuses dont nous avons déjà parlé, lesquels forment, en arrière et aussi en avant, une traînée osseuse oblique de haut en bas et de dedans en dehors, dont l'aspect est irrégulier et comme rocailleux. La coupe de l'os permet de voir que 1° les deux fragments sont placés côte à côte ; 2° le canal médullaire de l'inférieur se termine par un culde-sac sans communication avec le fragment supérieur; 3° enfin la consolidation est due seulement aux végétations osseuses , qui forment autour des fragments des espèces d'attelles; car, dans leur point de co.ntact, on trouve un intervalle qui n'est rempli que par de la substance fibreuse.

Nous soupçonnons que le fragment iliaque a été luimême comme éclaté et partagé en deux fractions secondaires par une solution de continuité verticale placée vers la base du col du fémur , et ce qui nous le fait croire, c'est : 1° la présence d'une esquille qui semble s'insinuer par son extrémité supérieure, pointue, dans la fente verticale supposée; 2° une ligne qui se dirige de cette pointe d'esquille vers le sommet du grand trochanter , ligne qui se distingue du reste de l'os par son apparence celluîeuse et sa couleur un peu plus foncée; 3° l'existence d'un angle

formé au niveau de cette ligne par la rencontre du col du fémur avec la face antérieure de cet os , angle qui n'existe pas à l'état normal, puisque alors les faces antérieures du col et du corps du fémur se confondent dans un même plan ; 4° le relief considérable du bord postérieur du grand trochanter , relief qui , dans notre hypothèse , s'expliquerait très-bien par renfoncement de la partie postérieure du col dans le tissu celluleux de la base du grand trochanter. D'un autre côté, l'absence complète de végétations osseuses sur les bords de la fracture, et l'impossibilité de découvrir aucune trace de la solution de continuité à la surface de deux coupes pratiquées sur le fémur, nous inspirent des doutes. S'il a en effet existé une fracture dans le lieu indiqué, peut-être était-elle incomplète ?

N° 162. — Fémur droit fracturé, trouvé dans les amphithéâtres d'anatomie.

Ce fémur a appartenu à un sujet affecté de rachitisme parvenu à cette période où le tissu osseux acquiert une grande solidité. Si l'on se bornait à considérer cet os à l'extérieur , il serait difficile de dire dans quel point précis siégeait la fracture; mais, en examinant attentivement la coupe qui résulte d'une section verticale , on peut se convaincre que la solution de continuité, légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, est située un peu au-dessous du petit trochanter. Les deux fragments sont demeurés arc-boutés l'un contre l'autre, peut-être même l'inférieur s'est-il légèrement insinué dans le tissu celluleux du supérieur: aussi n'y a-t-il ni chevauchement, ni raccourcissement, ni difformité. La fracture est indiquée sur la coupe par une ligne courbe,

à concavité inférieure peu apparente , et qui résulte de la condensation du tissu celluleux, et à l'extérieur, par des productions osseuses dont la disposition est très-singulière en avant ; car , dans ce sens , elles représentent une ligne tranchante qui engaîne le corps du fémur , comme l'apophyse vaginale du temporal engaîne l'apophyse styloïde. La consolidation est parfaite , et très-régulière.

Des aspérités et des sillons placés au-dessus de la fracture principale indiquent que l'extrémité supérieure du fémur a été fracassée; on remarque surtout une dépression oblique de haut en bas et de dehors en dedans , placée sur la face postérieure de l'os, et embrassant les deux trochanters, ligne qui parait être le vestige d'une fracture, par suite de laquelle la partie postérieure du grand trochanter, la ligne qui l'unit au petit trochanter, et cette apophyse elle-même, ont été séparées du reste du fémur et repoussées en dedans.

N° 163. — Fémur droit, fracturé dans deux endroits; pièce provenant de l'Académie de chirurgie.

L'une des fractures est placée au niveau du petit trochanter, l'autre occupe la partie moyenne de l'os, de sorte qu'il y a trois fragments , un supérieur, un moyen , et un inférieur. Le supérieur est dirigé en avant, et surtout en dehors, sens dans lequel son extrémité fait une saillie trèsapparente , terminée en pointe ; il rencontre le fragment moyen sous un angle de 130 degrés, ouvert en dedans; quant au fragment moyen , il s'appuie , par son extrémité supérieure, sur le petit trochanter et la portion de la face du fémur qui est au-dessous, se dirige obliquement en bas , et vient faire saillie à la partie antérieure et interne du fragment tibial, lequel est placé en arrière et en de-

hors, et a chevauché d'environ deux centimètres. Le fémur décrit donc une sorte de zigzag, et présente un raccourcissement dû à deux causes : 1° au chevauchement des fragments moyen et inférieur l'un sur l'autre ; %2° à l'inclinaison du fragment iliaque, qui est si forte , que le grand trochanter est d'un centimètre plus élevé que la tête du fémur. Avec une semblable disposition , les mouvements d'abduction devaient être fort limités. Les fractures sont d'ailleurs parfaitement consolidées.

ÎN0 164. — Extrémité supérieure du fémur gauche, fracturée par un coup de feu immédiatement au-dessous des deux troehanters; pièce provenant de l'Académie de chirurgie, qui l'avait reçue de M. Hédou, élève en chirurgie de l'hôpital de la Charité de Paris.

L'observation relative à cette pièce se trouve dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (édition in-8°, t. IV, p. 112). Nous croyons devoir la rapporter ici en entier, à cause de son importance, et de l'intérêt qu'elle présente, ainsi qu'on le verra, sous le point de vue de la médecine opératoire.

a Un soldat, âgé d'environ trente-cinq ans, reçut, à la bataille de Crevelt, le 23 juin 1758 , un coup de feu à la partie supérieure et postérieure delà cuisse gauche, qui lui fractura obliquement le fémur, immédiatement audessous du grand trochanter, Le chirurgien qui le pansa en premier appareil fit les incisions nécessaires, tant pour extraire la balle et quelques autres corps étrangers engagés dans la plaie, tels que des morceaux de la chemise et de la culotte, que pour prévenir l'engorgement , l'inflammation , la fièvre , les abcès , la gangrène , en un mot, tous les accidents fâcheux qui ont coutume d'arriver

après de pareilles blessures. 11 fit ensuite tout son possible pour contenir les deux bouts de l'os fracturé, moyennant la bonne situation de la partie et l'application d'un bandage à dix-huit chefs , le seul convenable en pareil cas. Le régime et les autres secours accessoires ne furent point négligés; la saignée surtout fut répétée autant qu'il fut nécessaire, par rapport à la plénitude des vaisseaux et à une fièvre considérable.

«On parvint à calmer les premiers accidents; mais, après cinq mois de soins assidus , la fracture n'était point consolidée; la suppuration, qui, dès le commencement, n'avait jamais été bonne, continuait à être de mauvais caractère.

«A la fin du mois de novembre de la même année, on fut obligé de transporter l'hôpital de Creyelt à Meurs : le blessé était alors moribond , consumé par une fièvre lente , et attaqué du scorbut , maladie qu'il avait contractée à l'hôpital , à cause du mauvais air qu'il n'avait cessé de respirer ; peut-être y avait-il quelques dispositions avant son accident.

«Le blessé passa entre les mains d'un autre chirurgien, qui essaya de contenir les deux extrémités de la fracture. 11 était survenu à la plaie des chairs fongueuses , d'où il sortait , à chaque pansement , du sang en très-grande quantité : elles excitaient de grandes douleurs pour peu qu'on les touchât. On se servit d'onguent égyptiac, dans l'intention de les réprimer; le malade fit usage intérieurement des antiscorbutiques; on lui donna quelquefois , suivant le besoin, des potions cordiales et narcotiques, tant pour procurer du repos que pour soutenir et ranimer les forces languissantes. Ce traitement fut continué depuis la fin du mois de novembre de l'année 1758 jusqu'au

6 mai de la suivante, sans que le malade éprouvât aucune diminution dans ses maux , que le pus changeât de qualité , qu'il se fit la moindre exfoliation , et que le cal parut vouloir se former. A cette époque, on évacua ce malade de l'hôpital de Meurs sur celui de Bauchum.

«Il y trouva un troisième chirurgien, qui, ayant reconnu plusieurs sinus formés aux faces antérieure et latérale interne de la cuisse, jugea à propos de les ouvrir, pour prévenir la perte totale du membre et la mort même du sujet, qui paraissait très-prochaine; il résolut, de plus, d'employer les cathérétiques pour détruire toutes les chairs fongueuses, afin de mettre l'os à découvert. Après plusieurs tentatives, voyant que la fracture était toujours dans le même état, ce nouveau chirurgien se détermina à scier plus d'un travers de doigt de la partie supérieure du bout inférieur du fémur , lequel, en chevauchant, irritait les parties voisines, et causait les plus vives douleurs. // espérait, par ce moyen, parvenir à faire la véritable conformation des bouts de Vos , et à les contenir tout le temps nécessaire pour la réunion. 11 fut trompé dans son attente; mais du moins il vit avec satisfaction que tous les accidents qui, depuis près d'un an, n'avaient cessé de menacer la vie de cet homme, se calmaient peu à peu : une bonne suppuration s'établit; il y eut des exfoliations, et le suc nourricier coulait en abondance de l'extrémité du corps de l'os, pour la formation du cal , qui devint très-solide dans l'espace de deux mois et demi , quoique les bouts de l'os fussent écartés de plus d'un pouce (o centimètres) l'un de l'autre , comme il est facile de s'en convaincre en jetant les yeux sur la pièce qui fait le sujet de cette observation.

«On mit tout en usage pour amener les plaies à une

vraie cicatrice; on ne put jamais y parvenir. Lorsqu'une fois ce soldat fut en état de supporter les fatigues du voyage, on l'envoya à Paris, à l'hôtel royal des Invalides: il continua d'y mener une vie fort languissante, malgré tous les soins qu'on apporta pour rétablir son tempérament épuisé tant par l'abondante suppuration que la blessure avait fournie et qu'elle fournissait continuellement que par les douleurs excessives qu'il avait essuyées et par le régime sévère qu'il avait été obligé d'observer pendant un temps assez long.

« Le pus, qui sortait en grande quantité par les fistules , le fit tomber dans le marasme , dont il mourut le 13 avril 1764, après cinq ans, neuf mois et demi, et quelques jours de souffrances. Le lendemain, son cadavre fut porté à l'amphithéâtre de l'hôtel, où M. Hédou, auquel on est redevable de cette observation, faisait alors un cours particulier d'opérations sous M. Sabatier.

«La cuisse fracturée était de quatre travers de doigt plus courte que l'autre. Depuis l'accident, cet invalide n'avait pu faire aucun des mouvements dont elle était auparavant susceptible , les muscles destinés à les lui faire exécuter ayant été en partie détruits par la suppuration, à la suite des fortes contusions et déchirements qu'ils avaient soufferts de la part du corps contondant.

«Avant de faire aucune incision aux téguments, on sonda les fistules , et , pour éviter quelques fausses routes, on se servit d'un stylet assez gros , dont le bout était olivaire : en l'introduisant successivement par chacune des fistules, on parvenait toujours dans le même endroit, et l'on sentait un très-grand vide , ce qui , joint avec le pus sanieux qui en découlait , faisait soupçonner que le fémur était carié dans sa plus grande partie; mais, après avoir

dépouillé l'os de tout ce qui l'environnait, on fut très surpris de voir que ce qu'on avait pris pour une carie n'était autre chose qu'une cavité assez vaste, formée dans la propre substance du cal , à laquelle aboutissaient toutes les fistules, par huit trous fort distincts les uns des autres*.

«L'intérieur de cette cavité était tapissé d'une espèce de poche membraneuse assez épaisse, de peu de consistance, et de couleur blanchâtre, on séjournait une partie du pus qui entretenait les fistules, lequel, ayant fusé vers les parties supérieure et latérale externe de la cuisse, ayant altéré le grand trochanter, et n'ayant pu se faire jour extérieurement, avait gagné l'articulation , détruit la capsule, les glandes synoviales, le ligament qui attache la tête du fémur dans le fond de la cavité cotyloïde, et avait carié en partie lesdites tète et cavité; il s'était même porté le long de la partie supérieure et antérieure de la cuisse, jusque sous les téguments du bas-ventre, où s'étaient formées plusieurs petites ouvertures par lesquelles il suintait. »

On peut se convaincre de l'exactitude de la plupart de ces détails, en examinant la pièce que nous avons sous les yeux. On voit que la fracture est, en effet, située au-dessous des deux trochanters , et dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de sorte que le fragment supérieur comprend la tête et le col du fémur, le grand et le petit trochanter, et se termine en bas par une extrémité pointue placée au-dessous de cette apophyse ; le fragment inférieur est constitué par le corps entier de l'os. Le fragment iliaque est placé sur un plan antérieur à l'autre; il a éprouvé, autour d'un axe fictif qui traverserait le cal d'avant en arrière , un mouvement de ro-

tation en vertu duquel la tète est descendue plus d'un centimètre au-dessous du niveau du grand trochanter. L'extrémité du fragment tibial forme un relief en arrière et en dehors.

L'intervalle compris entre les deux fragments est rempli par des productions osseuses en forme de stalactites, extrêmement irrégulières, hérissées de pointes plus ou moins volumineuses , presque toutes dirigées en bas et en dedans, et criblées de pertuis vasculaires. Telle est l'abondance de ces productions osseuses que le cal a presque le volume du poing. Leur disposition est d'ailleurs très-curieuse : elles constituent deux jetées principales , qui nées des faces antérieure et postérieure du fémur, se portent en dedans, en restant écartées l'une de l'autre , puis vont se jeter sur les bords antérieur et postérieur du fragment iliaque. Elles circonscrivent ainsi , en avant et en arrière, une cavité aplatie d'avant en arrière, longue d'un décimètre, plus large en haut qu'en bas , bornée en dedans par la surface fracturée du fragment supérieur, en dehors par la face interne du fragment inférieur, ouverte en haut, en bas, en avant et en arrière, par des trous arrondis, plus ou moins larges et multipliés. C'est cette cavité qui était tapissée par une poche membraneuse , remplie de pus qui s'écoulait par les trous indiqués, dont chacun correspond ait à untrajet ilstuleux ouvert à l'extérienr. La mort s'explique très-bien par l'existence de ce foyer purulent, qui ne pouvait pas «.'■tre fermé , à cause de l'inflexibilité de ses parois, et qui était le siège d'une suppuration dont l'abondance et la continuité épuisaient le malade.

La coupe verticale pratiquée sur cette pièce nous a permis de constater exactement la disposition de la cavité

en question, et de voir que ses parois internes , dépouillées de la couche membraneuse , offrent un aspect grenu comme celui de la peau de chagrin , et sont, dans la partie formée par le fragment supérieur, hérissées de petites pointes osseuses multipliées, semblables aux papilles de la langue d'un chat. La portion de l'os qui supporte ces sortes de villosités a été le siège d'un travail interstitiel, qui s'annonce par la condensation et l'hypertrophie du tissu celluleux. La couche compacte du fragment inférieur est très-forte , surtout du côté interne, où elle a une épaisseur double de celle qui occupe le côté externe : cette épaisseur, qui est de 15 millimètres, est due à la déposition d'une lame osseuse de nouvelle formation, qui la double en dehors. L'extrémité supérieure de ce fragment parait arrondie, parce qu'elle est enveloppée dans le dépôt de matière calcaire nouvelle. Le canal médullaire s'y termine en cul-de-sac, et sans qu'il y ait une voie de communication avec l'extérieur.

.Sous ne devons pas non plus passer sous silence la présence de plusieurs parcelles de plomb incrustées dans les végétations osseuses qui sont placées sur la face anrieure , au pourtour d'une large ouverture par laquelle on pénètre dans la cavité centrale du cal.

Cette pièce, déjà si curieuse à tant d'autres égards, présente encore un intérêt tout particulier sous le rapport de la pratique. La lecture de l'observation offre, en effet, la preuve que le chirurgien de l'hôpital de Bauchum pratiqua la résection, dans le but d'obtenir la consolidation de la fracture non consolidée: les passages imprimés en italique ne laissent aucun doute relativement à ce fait important. C'est donc la première observation authentifjue de résection pour ce cas particulier , puis-

qu'elle a été pratiquée vers le mois de mai ou de juin 1759, tandis que l'observation de White, qu'on trouve, partout citée comme la plus ancienne, ne date que du 3 janvier 1760. Ainsi, la gloire d'avoir le premier pratiqué cette opération appartient à un chirurgien français. (Voyez pi. 8 , fig. 1 et 1 a.)

N° 165, — Fémur gauche fracturé, donné par M. Prieur, chirurgien en chef de l'hôpital civil et militaire de Moulins.

La lésion siège en même temps au-dessous des deux trochanters , et à la base du col du fémur , c'est-à-dire qu'il y a à la fois fracture du corps et du col. Une solution de continuité commençant au-dessous du petit trochanter, et dirigée obliquement de haut en bas, de dedans en dehors , et un peu d'avant en arrière , sépare le corps de l'os de son extrémité supérieure : celle-ci est partagée à son tour en deux portions par une fracture qui suit le trajet de la base du col. De cette façon , il y a trois fragments : un inférieur , formé par le corps de l'os , qui offre une extrémité taillée en sifflet et pointue; et deux supérieurs , l'un iliaque , constitué par la tête et le col du fémur, l'autre trochantérien , comprenant les deux trochanters, la ligne saillante qui les unit en arrière, et une longue portion osseuse placée au-dessous d'eux. Ce dernier, assez épais à sa partie supérieure, décroît graduellement et se termine en pointe.

Les fragments sont dans les rapports suivants : l'inférieur ou tibial s'insinue à la manière d'un coin entre les deux supérieurs : il en résulte que ceux-ci sont écartés l'un de l'autre en bas, et que leurs extrémités inférieures font Saillie en dedans et en dehors ; en outre , celle du

fragment trochantérien se dirige en arrière, tandis que celle du fragment iliaque se porte en avant, sens dans lequel elle fait un angle obtus par sa rencontre avec le fragment tibial. Le fragment trochantérien, se trouvant sur un plan plus reculé que les deux autres, forme en arrière un relief très-prononcé, tandis qu'en avant on observe une inégalité oblique de haut en bas et de dedans en dehors , dont le côté saillant est constitué par les fragments iliaque et tibial. Par suito de la projection en dehors du fragment externe , le petit trochanter qui lui appartient se trouve transporté à la partie postérieure du fémur; une production osseuse de nouvelle formation , surajoutée à cette apophyse et prolongée en dedans, semble destinée à la suppléer. La consolidation est parfaite, et le cal n'est ni volumineux ni difforme ; on aperçoit seulement quelques rugosités en arrière, au-dessous des trochanters, et suivant la direction delà fracture.

Une section verticale, pratiquée d'un côté à l'autre de l'os , permet de constater renfoncement du fragment inférieur dans le tissu même de l'extrémité du fémur, qu'il semble avoir fait éclater. La trace de la solution de continuité qui séparait les deux fragments supérieurs est plus difficile à saisir; elle n'est indiquée clairement que près du grand trochanter, par une série de vacuoles dispesées en ligne verticale ; plus bas, on la soupçonne plutôt qu'on n'est sur de son existence à un changement brusque dans l'organisation du tissu osseux , qui est beaucoup plus condensé au col du fémur que dans l'épaisseur du grand trochanter.

Art. II. — Fractures du col du fémur.

Les pièces relatives à ces fractures sont au nombre de trente-cinq : douze ont rapport aux solutions de continuité situées en dehors du point d'insertion de la capsule articulaire ou sur ce point d'insertion lui-même , et vingttrois à celles qui sont intra-arliculaires. Nous n'avons pas rencontré une seule pièce qui puisse être invoquée à l'appui de l'existence des fractures à la fois intra et extraarticulaires.

Les fractures extra-capsulaires, décrites du n° 166 au n° 177, sont en général situées à la base même du col du fémur, et dirigées de haut en bas et de dehors en dedans, suivant le trajet de la double ligne oblique qui se porte, tant en avant qu'en arrière, du grand au petit trochanter; or, l'implantation de la capsule se faisant sur le milieu du col en arrière et enhaut, et vers l'union de son quart externe avec ses trois quarts internes en avant, il est clair que la fracture estdebeaucoupen dehors des limites del'articulation.Dans deux cas seulement, sur les douze que nous possédons (nos 176 et 177), il nous a paru que la fracture était placée sur le col fémoral lui-même , à peu près au niveau de l'insertion de la capsule, et que, par conséquent , sa direction était oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Nous avons rapproché ces deux pièces des fractures extra-articulaires, parce que nous avons pensé que les replis fibro-séreux de la capsule devaient se prolonger sur le fragment interne et contribuer à sa nutrition, disposition qui établit de grands rapports entre ce genre de lésion et les fractures qui sont tout à fait en dehors de l'insertion de la capsule.

11 est rare que les fractures extra-articulaires soient simples : trois fois seulement cela a lieu sur nos douze pièces (nos 168, I/o, 177). Dans six cas (n°5 167, 169, 171 , 172, 174, 176), les deux tiers postérieurs du grand trochanter sont séparés du corps de l'os par une solution de continuité oblique de haut en bas et d'avant en arrière; et sur les trois autres pièces (nos 166, 170, 173), les deux trochanters sont détachés et refoulés en dedans et en arrière avec l'arête osseuse qui les unit. Ce résultat est d'autant plus remarquable que les vingt-trois pièces relatives aux fractures intra-capsulaires ne nous offrent pas un seul exemple de lésion concomitante de l'un des deux trochanters.

Le mode de déplacement est assez uniforme : la tète du fémur se porte plus ou moins en arrière; ordinairement elle se place précisément au-dessus du petit trochanter. De là résulte que Taxe du col est oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, et que sa face antérieure, qui, dans l'état normal, est continue dans un même plan avec la face antérieure du fémur, forme, par sa rencontre avec celle-ci, un angle saillant en avant, placé sur le trajet de la fracture; quelquefois même on aperçoit dans ce lieu au sommet de cet angle, un sillon plus ou moins large, plus ou moins profond, dû à l'écartement des surfaces fracturées (nos 172 , 173). D'un autre coté, la partie postérieure de la base du col, pressée contre le fémur , s'enfonce dans l'épaisseur du tissu celiuleux de cet os. Il y a donc en arrière une sorte d'enclavement du fragment iliaque dans le fragment tibial. et le col paraît raccourci , plongé qu'il est dans l'épaisseur même du fémur , et caché par le relief de l'arèfce osseuse qui unit les trochanters. On conçoit que la pointe

du pied doit être fortement tournée en dehors. En outre, le col semble avoir tourné autour de son axe , de sorte que son bord supérieur se trouve sur un plan plus reculé que son bord inférieur, et que sa surface est inclinée de haut en bas et d'arrière en avant . ce qui est précisément l'inverse de la disposition normale.

Malgré ces déplacements , la tête peut avoir conservé son niveau ordinaire, c'est ce qu'on voit sur les pièces décrites aux n0$ 168, 171 , 172 , parce que la partie inférieure de la base du col s'appuie sur le petit trochanter intacte. D'autres fois, elle est plus ou moins descendue, soit que la base du col s'enfonce dans le tissu celluleux central du fémur (n9 169) ou même dans son canal médullaire (n° 170), soit que le fragment s'incline et que son axe devienne horizontal, comme cela s'observe sur quelques-unes de nos pièces (nQ 173, 174, 175).

Lorsque la fracture siège sur le point d'insertion de la capsule, les déplacements diffèrent à peine. Ainsi, les caractères anatomiques de cette espèce de lésion sont : 1° la position reculée de la tête, généralement placée audessus du petit trochanter, de sorte que la section verticale de l'os partage à la fois la tête et le petit trochanter ; 2° l'angle saijlant en avant, placé suivant le trajet de la ligne qui unit les deux trochanters, ou un peu en dedans de cette ligne (n° 177); 3° la brièveté du col mesuré à sa partie postérieure , et le rapprochement de la tête fémorale et du bord postérieur du grand trochanter; 4° la descente de la tète au niveau du grand trochanter ou audessous de ce niveau , signe moins certain que les autres, lesquels paraissent peu sujets à varier.

Dans deux cas seulement (n04 166 et 167), nous trouvons des déplacements différents de ceux qui ont été

précédemment indiqués. Ce n'est pas la tête seule qui s'est portée en arrière, le fragment tout entier a reculé; Taxe du col du fémur n'a pas cessé de se diriger transversalement, et sa face antérieure est sur le même plan que celle du fragment tibial , seulement celui-ci est un peu antérieur. Cette disposition est très-importante à noter, car, loin d'entraîner la rotation du pied en dehors, elle permet que celui-ci garde sa position normale ou même s'incline en dedans. Pour que le fragment iliaque puisse se porter tout entier en arrière , il faut que l'arête osseuse intermédiaire aux deux trochanters ne lui fasse pas obstacle : aussi, voyons -nous qu'elle est fracturée sur les deux pièces qui présentent le déplacement en question.

Parmi nos fractures extra-capsulaires, il en est qui sont consolidées, et les fragments sont unis par un cal osseux (n05 172, 175, 177); d'autres sont en voie de consolidation (n05 173, 174); enfin, dans quelques-unes, les fragments sont demeurés séparés , et l'on peut constater le commencement d'une fausse articulation (n 5 167 , 176j.

Les fractures qui sont en dedans du point d'insertion de la capsule articulaire, décrites du n° 178 au n° 200, siègent en général vers le point d'union de la tête du fémur avec le col , rarement sur le col même, à la distance de trois à quatre millimètres en dehors du rebord de la tète(nos 189, 196); elles sont donc franchement intra - capsulaires.

Les déplacements sont ici bien plus difficiles à apprécier; on verra cependant que, dans les cas où il est possible de les constater , la tète du fémur tend à se porter en bas et en arrière. L'inspection des pièces démontre que les fragments sont quelquefois taillés de manière à

s'engrener l'un dans l'autre (nos 182, 183, 184), mais que, le plus souvent, les surfaces fracturées n'offrent que des inégalités trop légères pour s'opposer au chevauchement.

Il est vrai que le plus grand nombre des fractures intracapsulaires ne semble pas susceptible de se consolider; les pièces décrites du n° 190 au n° 199 nous offrent des exemples de fausse articulation établie entre la tête et le col, avec usure plus ou moins considérable de ce dernier, formation de liens nouveaux, participation du petit trochanter à la nouvelle articulation , etc. , etc. ; mais le musée possède aussi plusieurs pièces très-remarquables (nos 186, 187 , 188 , 189) , d'après lesquelles nous croyons être autorisés à conclure que les fractures intra-capsulaires sont susceptibles de se consolider et de guérir radicalement par l'interposition entre les fragments d'une substance plastique , d'abord molle , dont la consistance augmente peu à peu , dans l'épaisseur de laquelle se déposent des petites parcelles osseuses, et qui finit enfin par s'ossifier complètement.

N° 166. — Extrémité supérieure du fémur gauche, sur laquelle on voit une fracture extra-capsulaire et comminutive du col du fémur.

La couche de tissu compacte qui forme les parois de la diaphyse est blanche et mince, de sorte que l'os paraît assez fragile. Il est partagé en quatre fragments : un premier, formé par les deux tiers postérieurs du grand trochanter; un second, par le petit trochanter entièrement séparé; un troisième, par la tête et le col de l'os ; et enfin un quatrième, par le corps du fémur. L'are le osseuse qui unit en arrière les deux trochanters a été

séparée avec les fragments trochantériens. La solution de continuité principale , celle qui sépare le col du corps du fémur, se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, suivant le trajet de la ligne qui se porte du grand au petit trochanter ; la capsule de l'articulation étant demeurée sur la pièce, on peut se convaincre que la fracture est placée à près de deux centimètres en dehors de son implantation sur le col. Le col du fémur, ainsi détaché à sa base, a presque conservé sa position normale ; il s'est légèrement enfoncé dans le tissu spongieux du fémur, en se portant tout entier un peu en arrière; de sorte que l'extrémité du fragment tibial forme, à la parie antérieure, une saillie linéaire bien tranchée. Le grand et le petit trochanters sont refoulés en arrière et en dedans , tellement qu'il ne reste entre eux et la tête fémorale qu'un intervalle d'un centimètre. Du reste, celle-ci est demeurée aussi élevée que d'habitude; des liens fibreux placés à l'extérieur maintiennent encore les fragments.

Une coupe verticale qui sépare l'os en deux moitiés , une antérieure et une postérieure, permet de s'assurer que la coaptation des surfaces fracturées est parfaite , et qu'elles sont dans un contact intime, mais qu'il n'y a pas encore de lien solide qui s'étende de l'une à l'autre. Il est cependant évident qu'un travail de réparation a commencé à s'accomplir, car les surfaces de la solution de continuité sont doublées par une couche de matière osseuse, épaisse d'un centimètre , et qui, sur le col du fémur, est autant et même plus abondante que sur le corps. Aucun dépôt de matière osseuse n'existe sur les bords de la fracture , à la surface du fémur ou dans l'épaisseur du périoste. Cette disposition est pour nous

une nouvelle preuve que, dans les fractures des extrémités des os longs,le tissu celiuleux prend par lui-même une part très-active à la formation du cal; elle démontre aussi que le travail de consolidation s'accomplit par le concours des deux fragments. 11 est probable qu'il existait entre eux une couche de matière plastique , qui a été entraînée par la macération.

N° 167. — Extrémité supérieure du fémur gauche, d'origine inconnue.

Cette pièce présente une fracture extra-capsulaire , située à la base même du col du fémur; le fragment supérieur comprend donc la tête et la totalité du col. Quant au fragment inférieur, il est formé par le corps entier de los, moine toutefois le grand trochanter, qui a été séparé par une solution de continuité oblique de haut en bas et d'avant en arrière , et sans doute perdu, ainsi que l'arête osseuse qui se porte vers le petit trochanter. Le fragment iliaque s'est porté tout entier en arrière , et il a exécuté un mouvement de bascule tel que la tête est descendue près d'un centimètre au-dessous du niveau du grand trochanter : aussi l'axe du col est-il dirigé suivant le plan transversal du corps , et légèrement oblique de dedans en dehors et de bas en haut, de manière que le col et le corps forment , par leur rencontre , un angle d'environ 85 degrés , dont l'ouverture regarde en bas.

L'extrémité fracturée de ce même fragment , bordée de végétations osseuses, arrondie et renflée, est reçue dans une large cavité creusée dans le tissu celiuleux du fémur , cavité qui était sans doute complétée en arrière par le grand trochanter. Du reste, il n'y a pas d'union entre les fragments, quoiqu'on trouve des traces mani-

— 2di — festes d'un travail de réparation : c'est ainsi que les bords de la solution de continuité sont chargés de végétations osseuses assez considérables , nées surtout des environs du grand trochanter, et qui se réunissent par engrénementavec celles qui proviennent du fragment iliaque.

N° 168. — Portion supérieure du fémur droit , donnée par le professeur Laennec.

Cette pièce a été partagée par une section verticale en deux moitiés , dont l'antérieure seule est restée en notre possession. On voit que la coupe passe à la fois par la tête fémorale et par le petit trochanter; la diaphyse est dépourvue de tissu celluleux, et réduite à sa lame compacte, qui est peu épaisse, mais très-serrée et très-dure. La fracture est située sur le trajet de la ligne d'union des deuxtrochanters; la base du col fémoral s'appuie par son angle inférieur sur le petit trochanter, qui est demeuré intact, et cette disposition prévient tout raccourcissement, et a empêché la tète du fémur de descendre au-dessous de son niveau ordinaire. Nous soupçonnons que la partie postérieure du col s'enfonçait dans le tissu du fémur, et que la tête était par conséquent portée en arrière , ainsi que nous l'avons observé dans la plupart des fractures extra-capsulaires qui existent au musée ; mais , pour l'affirmer positivement, il faudrait avoir le morceau qui nous manque. Les fragments ne sont pas soudés; on aperçoit seulement un dépôt de matière osseuse nouvelle sur le fémur, dans le voisinage du grand trochanter , et l'os est criblé d'orifices vasculaires.

N° 169. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturé . donnée par M. Stanski , interne des hôpitaux

Cet os est de grande dimension , et parait avoir appartenu à un sujet vigoureux et de haute taille ; son tissu ne présente rien d'anormal. La fracture, extra-capsulaire, est située à la base même du col , sur le trajet de la double ligne oblique qui unit les deux trochanters; la base du col, et spécialement son angle inférieur, est implantée dans une cavité profonde qui est creusée dans le tissu du fémur et descend au-dessous du niveau du petit trochanter; les parois de cette cavité sont formées par le tissu compacte, doublé d'une couche de tissu celluleux dans lequel sont incrustées des petites parcelles de tissu compacte. On trouve également un grand nombre de ces petits fragments sur la surface fracturée qui appartient au col.

Outre l'enclavement du fragment interne dans l'externe, on remarque le refoulement de la tête fémorale en bas et en arrière, de sorte que 1° elle est très-rapprochée du petit trochanter ; 2° Taxe du col est horizontal , et dirigé de dedans en dehors et d'arrière en avant; 3° la partie postérieure du col s'enfonce presque tout entière dans l'excavation fémorale , et sa partie antérieure , au contraire, entièrement à découvert, est séparée du fragment fémoral par un écartement de quelques millimètres, plus large en haut qu'en bas. Le petit trochanter est intact, ainsi que l'arête osseuse qui en part pour aller au grand trochanter; celui-ci a été détaché presque en entier, par suite d'une fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière, mais il paraît être demeuré à peu près dans sa position normale.

Les fragments ne sont pas consolidés ; on aperçoit seulement des productions osseuses stalactiformes qui bordent la solution de continuité. Celles qui appartien-

nent au corps du fémur sont plus prononcées en avant qu'en arrière; sur le col . le dépôt osseux manque entièrement dans ce dernier sens; on n'aperçoit qu'en avant une légère couche de matière osseuse.

N° 170. — Extrémité supérieure du fémur gauche, donnée par M. le baron Dupuytren.

Cette pièce provient d'une femme qui, ayant fait une chute sur le grand trochanter. présenta tous les signes de la fracture du col du fémur , et mourut au bout de trentetrois jours. Il existe en effet une fracture extra-capsulaire, située à la base même du col du fémur, sur le trajet des lignes obliques qui se portent, en avant et en arrière, du grand au petit trochanter. La tête et le col fémoral forment donc un fragment interne qui, en raison de la direction de la fracture, se termine en bas par une saillie anguleuse. Si on écarte ce fragment, on aperçoit, à l'endroit même sur lequel il s'insérait, une large excavation dont l'ouverture, qui a la forme d'un V. est plus large que la base du col, et dans laquelle celle-ci entre facilement tout entière à la profondeur de plus d'un centimètre. Les parois de cette excavation sont formées par la couche compacte seule; quant au tissu celluleux , il a été broyé, et Ton n'en aperçoit plus que quelques débris mêlés avec des parcelles de tissu compacte , qui ont été portées là au moment où le col s'est rompu et a été violemment enfoncé dans le tissu même du fémur. Par suite de cet enclavement du fragment iliaque dans le fragment tibial , le col se trouve raccourci : son axe est dirigé de dedans en dehors, d'arrière en avant , et horizontalement, de manière à former un angle droit avec celui du corps de l'os, et la tète est descendue au niveau du grand tro-

chanter. Tout raccourcissement plus considérable eut été impossible. La moitié postérieure du grand trochanter, séparée du reste du fémur et refoulée en dedans et en arrière, est maintenue par la couche fibreuse qui tapisse cette partie ; le petit trochanter n'existe plus , sans doute il a été perdu. La consolidation est fort peu avancée; on aperçoit seulement sur le corps du fémur une légère couche de matière osseuse nouvelle , d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage des surfaces fracturées.

Ce fémur offre un poids et une consistance ordinaires; la couche compacte de la diaphyse a cinq à six millimètres d'épaisseur.

N° 171. \ — Extrémité supérieure du fémur gauche, sur laquelle on voit une fracture du col; pièce d'origine inconnue.

Cet os est de petite dimension, assez léger, brunâtre et huileux ; nous supposons qu'il a appartenu à une femme déjà avancée en âge. La fracture est dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , suivant le trajet de la ligne qui se porte du grand au petit trochanter ; c'est-à-dire qu'elle est située à la base même du col , et qu'elle est extra-capsulaire. Le col tout entier est séparé du reste du fémur : en avant, la solution de continuité est linéaire et bien nette; en arrière, elle est irrégulière, et la surface qui appartient au col présente des inégalités et des dentelures. La moitié postérieure du grand trochanter manque sur la pièce; sans doute il a été complètement séparé par suite d'une fracture, et perdu. Le petit trochanter et la ligne saillante qui le surmonte sont intacts.

La tète du fémur s'est portée en arrière : par suite de ce mouvement, les surfaces fracturées se sont écartées

en avant, sens dans lequel on aperçoit un sillon profond et large de 5 à 6 millimètres; elles se sont, au contraire, pressées Tune contre l'autre en arrière , tellement que la lèvre postérieure du col s'est enfoncée dans le tissu celluleux de l'extrémité supérieure du fémur, et s'y est creusé une cavité; il y a donc enclavement du fragment iliaque dans le fragment tibial. La tête du fémur est à peine descendue au-dessous de son niveau habituel; l'axe du col est oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant, et le col a cessé de se continuer dans un même plan avec la face antérieure du fémur ; il forme, par sa rencontre avec cette face, un angle obtus saillant en avant, au sommet duquel on aperçoit le sillon dont nous avons parlé plus haut. De cette disposition résulte que le col paraît raccourci en arrière, sa moitié externe étant enfoncée dans le fémur, et cachée par le relief du bord postérieur du grand trochanter. Il devait y avoir une forte rotation du pied en dehors. Quoique la tête du fémur ne soit pas descendue au-dessous de son niveau ordinaire , la distance qui existe entre elle et le petit trochanter est diminuée de beaucoup , et cela parce qu'elle s'est portée en arrière et est restée placée directement au-dessus de cette apophyse, de sorte que l'intervalle compris entre ces deux points est mesuré non plus par une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, mais bien par une ligne droite verticale.

Du reste, cette lésion paraît récente, et rien n'indique qu'un travail de consolidation ait commencé à se faire.

N° 172. — Extrémité supérieure du fémur gauche fracturé ; pièce qui provient de l'Académie de chirurgie. Cet os est peu volumineux, brunâtre, huileux; il op-

pose peu de résistance à l'action de la scie; sa lame compacte est mince; le canal médullaire est rempli d'un tissu celluleux jaune et très-friable. La fracture, extra-capsulaire, est placée à la base même du col ; le petit trocbanter est intact , ainsi que l'arête osseuse qui se porte vers le grand trochanter , mais les deux tiers postérieurs de cette dernière apopbyse ont été détacbés du corps du fémur et repoussés en arrière et en dedans.

Le fragment iliaque, composé de la tète et du col, a éprouvé des déplacements analogues à ceux que nous avons indiqués avec détail dans la description de la pièce précédente. La tête fémorale dépasse le grand trochanter d'environ un centimètre ; elle s'est également portée en arrière, et la direction de Taxe du col est changée; mais, en outre , le col semble avoir lui-même tourné autour de son axe , de sorte que son bord supérieur est sur un plan plus reculé que son bord antérieur, ce qui est contraire à la disposition normale. L'écartement qui existe à la partie antérieure de la solution de continuité entre le fragment et le corps du fémur est assez considérable , et le sillon linéaire qu'on observe dans ce point a plus d'un centimètre de largeur ; l'angle inférieur de la base du col s'appuie sur le petit trochanter. 11 semblerait, à la vue du sillon dont nous venons de parler, que les fragments sont demeurés séparés, et qu'il n'y a eu encore aucun travail de consolidation ; mais nous nous sommes assuré du contraire, en pratiquant une section qui partage le fémur transversalement et suivant sa longueur.

L'examen de celte coupe prouve que la partie postérieure du col s'est enfoncée dans le tissu celluleux du fémur. La ligne de séparation des deux fragments est courbe à convexité externe et assez difficile à saisir; cependant

elle est indiquée : en bas et immédiatement au-dessus du petit trochanter, par une traînée de tissu compacte qui appartient au col du fémur enclavé ; en haut et près du grand trochanter , par une trace linéaire brunâtre, due à la présence du tissu fibro-celluleux intermédiaire aux fragments; puis, un peu plus bas, par une petite excavation qui forme le fond du sillon antérieur déjà indiqué; enfin, au-dessous de cette excavation, la fusion des deux fragments paraît complète, et il n'y a rien dans l'apparence du tissu osseux qui indique le point de jonction. Ce qui confirme le résultat de cet examen , c'est que, en exerçant une traction forte sur les deux fragments , nous sommes parvenu non pas à les désunir entièrement, mais à les disjoindre un peu, et la séparation s'est faite précisément suivant le trajet de la ligne que nous avons décrite. Cette pièce nous parait donc une preuve irrécusable de la consolidation osseuse des fractures extra-capsulaires du col du fémur, et elle jette en même temps beaucoup de jour sur la manière dont s'opère cette consolidation. Le grand trochanter est aussi solidement adhérent au fémur, et consolidé dans sa position anormale. Voy. pi. 8 , fig. 2 et 2 à.)

N° 173. — Extrémité supérieure du fémur droit , donnée par le professeur Dupuytren.

Cet os, volumineux, fort, compacte, présente une fracture extra-capsulaire , comminutive , accompagnée d'un déplacement extrême et de grands désordres , circonstances qui nous font croire qu'une violence considérable a été nécessaire pour la produire. Le col du fémur est fracturé «à sa base; le grand et le petit trochanter et la ligne qui les unit en arrière sont fracassés ot brisés en

plusieurs esquilles, qui ont été refoulées du côté de la tète fémorale.

Les déplacements sont les mêmes que ceux qu'on observe sur la pièce précédente, seulement ils sont trèsprononcés et en quelque sorte exagérés. Ainsi , la partie supérieure de la tête est sur une même ligne horizontale que ce qui reste du grand trochanter; elle est portée en arrière à tel point que, si on place le corps du fémur dans sa position normale , l'axe du col se dirige presque directement d'avant en arrière; et, si c'est le fragment supérieur qu'on met en position , la ligne âpre est tournée en dedans; ce n'est plus seulement un sillon qui existe en avant, entre les surfaces fracturées , mais bien un écartement considérable , de plus de deux centimètres en bas, et de plus de trois en haut. La pointe du pied devait être, pendant la vie, portée très-fortement en dehors.

Une section verticale , qui partage en deux la tête et le grand trochanter, ayant été pratiquée, on peut s'assurer que la base du col s'est enfoncée dans le tissu celluleux du fémur. Les deux fragments ne sont encore réunis que par l'intermédiaire d'une substance fibro-cellùleuse , mais on voit qu'il s'est passé en eux des changements qui se lient sans doute au travail de consolidation. Près des surfaces fracturées , le tissu celluleux acquiert une densité remarquable ; sur le fragment inférieur, c'est presque une couche compacte qui bouche entièrement le canal médullaire , et forme une espèce d'excavation demi-circulaire , destinée à la réception du fragment iliaque. D'un autre côté , on ne remarque à la surface de l'os , dans le voisinage de la solution de continuité, aucune production osseuse de nouvelle formation. Ainsi , sur cette pièce ,

comme sur celle du n° 167 , le travail de consolidation paraît avoir pour agent principal le tissu même de l'os.

N° 17 4. — Extrémité supérieure du fémur gauche fracturée ; pièce donnée par la Société anatomique.

Cet os, volumineux et fort, a dû être soumis à une violence considérable , car la fracture est comminutive, et les déplacements exagérés, comme dans le cas précédent. La solution de continuité principale consiste dans la brisure du col fémoral à sa base; les deux tiers postérieurs du grand trochanter ont été séparés du tiers antérieur, et refoulés en arrière , mais la ligne qui se porte vers le petit trochanter est demeurée intacte ; cette dernière apophyse est elle-même très-forte, et n'a souffert aucun dommage.

La tête du fémur est descendue au niveau de ce qui reste du grand trochanter, et s'est portée fortement en arrière , de sorte que le fragment iliaque est en quelque sorte couché horizontalement sur la surface fracturée du fragment inférieur. La base du col s'enfonce dans le tissu celluleux du fémur, au devant de l'arête osseuse qui unit les deux trochanters, et semble renvoyée en avant par cette arête, de sorte qu'il existe dans ce dernier sens une saillie anguleuse formée par la partie antérieure du col. Entre cette saillie et le grand trochanter, existe une esquille détachée du fragment inférieur; une autre petite esquille quadrilatérale se voit sur le fragment iliaque.

Une coupe horizontale , qui partage en deux le fragment supérieur et passe par la base du grand trochanter, nous permet de constater l'exactitude des rapports assignés aux fragments. Ils ne sont unis encore que par des liens fibreux interposés aux deux surfaces fracturées ; mais ees 1. 11

surfaces, et surtout celle qui appartient au fragment iliaque , sont le siège d'un travail incontestable, qui a eu pour effet de produire l'hypertrophie et la condensation du tissu osseux, à la profondeur d'un centimètre.

N° 175. — Bassin, avec la moitié supérieure des deux fémurs ; pièce provenant d'un sujet centenaire , et donnée par M. le professeur Breschet.

Le fémur gauche présente une fracture extra-capsulaire, qui suit le trajet des deux lignes obliques qui se portent, en avant comme en arrière, du grand au petit trochanter. Ces deux apophyses sont intactes, ainsi que l'arête osseuse qui les réunit à la partie postérieure.

Le fragment supérieur a éprouvé des déplacements tels que la tète est descendue un centimètre au-dessous du niveau du grand trochanter, et portée en arrière, immédiatement au-dessus du petit. L'axe du col, dirigé de dedans en dehors et d'arrière en avant, est horizontal, et forme un angle droit par sa réunion avec le corps de l'os; la ligne âpre regarde en dedans, et la pointe du pied devait être tournée en dehors. Le col est raccourci d'un centimètre, et ce raccourcissement, qui porte particulièrement sur ses parties postérieure et inférieure, est dû à son enfoncement dans le tissu celluleux du fémur. Tout autour de la base du col, sur le trajet de la fracture, on aperçoit une ligne rugueuse formée par une série de productions osseuses stalactiformes , nées du fragment inférieur. La tête du fémur est déformée , et agrandie par l'adjonction à sa partie supérieure d'un bourrelet osseux qui la renforce , et qui correspond au sourcil glénoïdien , c'est-à-dire au point par lequel le poids du tronc est transmis aux extrémités inférieures, Les changements dans la

conformation de cet os sont d'autant plus faciles à apprécier, que Ton possède , comme terme de comparaison, le fémur du côté opposé.

Nous avons pratiqué sur le fémur brisé une section verticale et transversale. L'examen de cette coupe nous permet de constater , immédiatement au-dessus du petit trochanter, une ligne horizontale formée par du tissu compacte , qui indique le lieu où le col s'est enfoncé dans lé tissu celluleux qui forme la base du grand trochanter. Du reste, c'est la seule trace qu'on trouve de la solution de continuité. En comparant la coupe de ces deux os , nous trouvons entre eux une différence notable sous le rapport de l'épaisseur de la couche compacte qui constitue la diaphyse : la paroi du canal médullaire de l'os fracturé est d'un tiers moins épaisse que celle de l'autre; il semble vraiment qu'elle ait subi une atrophie; et, en effet, si on pèse comparativement les deux moitiés du fémur, dont la longueur est parfaitement égale , on voit que le poids de l'os sain est de 110 grammes , tandis que eelui de l'o» fracturé n'est que de 94.

IN0 176. — Extrémité supérieure du fémur droit, pro venant de l'Académie de chirurgie.

Cet os est d'un poids et dune consistance ordinaires. La fracture qu'il présente est comminutive, et correspond assez exactement à l'insertion de la capsule articulaire; aussi la portion du col qui appartient au fragment iliaque est-elle plus longue en avant qu'en haut et en arrière. Le grand trochanter a été fracassé, et il est le siège de déformations telles qu'il a tout à fait perdu sa forme normale. La coupe oblique de la fracture a favorisé des déplacements analogues à ceux que nous avons décrits

dans les pièces précédentes , c'est-à-dire que la tête du fémur est en arrière, et que l'axe du col est presque horizontal et dirigé directement en avant. L'extrémité du fragment iliaque est reçue dans une sorte d'excavation quadrilatérale, appartenant au fragment tibial, placée immédiatement au-dessus du petit trochanter, et bordée de tous côtés par un dépôt de matière osseuse. Au milieu de cette excavation, on aperçoit une surface dure, lisse, polie, comme éburnée , sur laquelle porte principalement le fragment iliaque. D'après cette disposition , il y a lieu de croire qu'une fausse articulation commençait à s'établir entre les deux fragments.

N° 177. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée, provenant de la Société anatomique.

Cet os paraît avoir appartenu à un sujet d'une taille audessus de la moyenne; mais il est presque réduit à sa lame compacte, dont l'épaisseur n'est pas en rapport avec ses dimensions. La fracture étant parfaitement consolidée, il est difficile d'indiquer d'une manière précise quel en est le siège : il nous paraît cependant certain qu'elle n'est pas extra-capsulaire ; peut-être est-elle intra-capsulaire ; nous n'osons pas l'assurer , mais nous ne croyons pas trop nous avancer en disant qu'elle est , comme dans l'exemple précédent, placée sur le point d'insertion même de la capsule, et, par conséquent, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Ce qui nous inspire cette opinion, c'est , d'une part , la brièveté de la partie postérieure du col comparée à l'étendue de sa partie antérieure; d'une autre part, la présence d'une crête saillante située en avant et au côté interne de la ligne oblique étendue entre les deux trochanters, crête qui, dans notre hypothèse ,

correspond au point précis où le col a été fracturé : du reste 7 les deux trochanters sont intacts.

Nous supposons que les déplacements suivants ont eu lieu : la tête s'est, comme a l'ordinaire , portée en arrière et en bas; par suite du mouvement en arrière , la partie postérieure du col restée adhérente au fémur s'est enfoncée dans le tissu celluleux de la tète , et la partie postérieure de ce même col, demeurée en continuité avec la tête, entraînée par celle-ci, est venue s'appuyer sur l'arête osseuse qui unit en arrière les deux trochanters, et se continuer presque sans interruption avec cette ligne. Au niveau de la lèvre antérieure de la solution de continuité, les fragments se sont à peine abandonnés ; seulement ils se sont inclinés l'un sur l'autre, et la partie du col qui appartient au fragment iliaque fait , avec celle qui est restée continue au fémur, un angle obtus saillant en avant, au sommet duquel se trouve la crête que nous avons indiquée tout à l'heure. Par suite du mouvement en bas, la portion inférieure du col, sa base, s'est aussi plongée dans le tissu spongieux de la tête : celle-ci est descendue quelques millimètres au-dessous du sommet du grand trochanter ; elle n'est distante du petit que d'un centimètre au plus , et se trouve tout à fait sur la même ligne verticale ; enfin, il n'y a entre son rebord et l'arête osseuse trochantérienne, qu'une distance de cinq à six millimètres, laquelle mesure la longueur de la partie postérieure du col.

Nous avons pratiqué sur cette pièce une section verticale qui la partage en deux moitiés , une antérieure et une postérieure, et qui divise à la fois la tête et les deux trochanters. Cette coupe présente plusieurs détails, confirmatifs de ce qui précède : 1° une traînée osseuse compacte,

large de deux à trois millimètres, et dirigée obliquement d'un des trochanters à l'autre , indique le point de jonction des deux fragments; 2° sur la moitié antérieure du fémur, et à F extrémité supérieure de la ligne de jonction indiquée, on aperçoit un chevauchement de la lame compacte du fragment iliaque sur celle du fragment inférieur ; 3° sur la moitié postérieure du fémur , et à l'extrémité inférieure de la ligne de jonction , immédiatement au-dessus du petit trochanter , existe un sillon courbe, en forme de coup d'ongle, à concavité interne, qui est l'indice d'un intervalle , d'une solution de continuité non réunie. Or , cet intervalle, peu large , peu étendu , mais qui pénètre profondément dans l'épaisseur des tissus, nous paraît la preuve irrécusable de l'existence d'une fracture : il est placé entre la lame compacte de cette portion de la base du col qui s'est enfoncée dans le tissu celluleux de la tète, d'une part, et d'une autre part, le tissu celluleux luimême, qui s'est condensé, ainsi que cela a quelquefois lieu dans les déplacements de ce genre (voyez plus loin la pièce décrite sous le n° 186). Nous ne parlons pas d'une seconde section qui à partagé la moitié postérieure du fémur en deux morceaux, parce que l'examen de celte coupe ne nous a fourni aucun résultat intéressai! t. (Voy. pi. 8, fig. 3 et 3 a.)

N0S178, 179, 180, et 181. — Sous ces numéros figurent quatre fractures intra-capsulaires récentes, données par la Société anatomique.

Ces pièces offrent la plus grande analogie entre elles : la fracture est placée vers l'union de la tète et du col du fémur , c'est-à-dire qu'elle est intra-capsulaire ; la tète fémorale est entièrement séparée; les surfaces fracturées

sont rugueuses et irrégulières; celle qui appartient au col du fémur est, en général, excavée; celle qui appartient à la tète présente au contraire quelques inégalités et des saillies peu considérables, et qui sont plus ou moins prononcées. Sur les deux premières pièces (n0* 178 et 179), on remarque une esquille formée de tissu compacte, qui a été enfoncée dans le tissu celluleux de la tête. La lésion parait récente sur ces quatre pièces, et il n'y a pas même un commencement de consolidation.

N° 182. — Extrémité supérieure du fémur gauehe fracturée, donnée par M. Stanski, interne des hôpitaux.

La fracture, placée sur le col du fémur, à quelques millimètres de son point de jonction avec la tête de cet os, est complète etintra-capsulaire : la presque totalité du col est demeurée adhérente' avec le fémur, et la tète fémorale est entièrement séparée. Des deux surfaces de la fracture , l'interne présente une saillie anguleuse qui occupe la moitié antérieure, et en arrière de laquelle on voit une gouttière semi-lunaire dont la concavité regardeen haut et en avant; l'externe est creusée régulièrement, et offre une excavation assez profonde, dont le bord, formé par du tissu compacte , est arrondi et tranchant. La tête du fémur ayant été portée en arrière, la saillie cunéiforme de sa surface fracturée s'enfonce dans l'excavation centrale du col du fémur , tandis que la partie postérieure du pourtour de cette excavation est elle-même reçue dans la gouttière qu'on remarque sur le fragment iliaque ; de cette façon , il y a engrènement réciproque des deux fragments , et la tète est à peine descendue audessous de son niveau habituel. Du reste, la fracture

parait récente, et rien n'indique qu'un travail de consolidation ait commencé à se faire. Une petite esquille a été détachée de la partie inférieure de la tète du fémur,

N° 183. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée, donnée par M. Stanski, interne des hôpitaux.

La fracture est placée sur la limite de la tète et du col du fémur; elle est donc intra-capsulaire. La tète est entièrement séparée du reste de l'os , et il n'existe aucune trace d'un travail de réunion. Les surfaces fracturées présentent des saillies et des enfoncements moins marqués que dans le cas précédent, mais dont la disposition est analogue , et permet également de concevoir que les fragments aientpu s'engrener l'un dansl'autre etdeineurer en contact,

Nô 184. — Extrémité supérieure du fémur droit, sur laquelle on voit une fracture intra-capsulaire, avec engrènement des fragments; pièce donnée par M. Pigné.

Cette pièce a été présentée à la Société anatomique , dans le courant du mois de mars 1837 ; elle a été recueillie sur une femme de 75 ans qui avait fait une chute sur la hanche droite. Pendant la vie , on ne remarqua aucun raccourcissement, aucune déviation, aucune difformité du membre. La malade était dans un état d'imbécillité qui ne lui permettait pas d'expliquer les sensations qu'elle éprouvait dans les mouvements communiqués au membre. Elle mourut au bout de huit jours, sans* qu'on pût se rendre compte de la cause de sa mort.

Sur le cadavre, on essaya de constater le raccourcissement , et de mesurer la distance du grand trochanter à la symphyse du pubis , mais les résultats obtenus furent

insignifiants. En ouvrant l'articulation, on trouva la capsule intacte; la cavité articulaire contenait une assez grande quantité de synovie mêlée à du sang, le tout rendu demi-solide par un grand nombre de fragments très-fins et comme pulvérulents. La tête du fémur était séparée du col par une solution de continuité placée au niveau de son point de jonction avec lui , et ne tenait plus au reste de l'os que par une bandelette très-mince appartenant en partie à la capsule, en partie au périoste, située à la partie supérieure, et qu'on a conservée jusqu'à ce jour. Ce qui est curieux, c'est la disposition des surfaces articulaires : celle qui appartient au col du fémur est creusée d'une cavité infundibuliforme , dont le contour, constitué par la substance compacte, est assez tranchant, mais échancré en arrière; quant à celle de la tête, elle présente en avant un cône dont le sommet dirigé en bas s'enfonce dans la cavité du col, tandis que sa base, cernée par une sorte de gouttière profonde et demi-circulaire, s'appuie sur une partie du contour de la susdite cavité. De cette disposition résulte que la tète est comme accrochée au col du fémur; l'engrènement des fragments est tel , qu'un raccourcissement plus considérable que celui qui existe est impossible , et que tout autre genre de déplacement devait aussi être fort difficile. La tête est d'ailleurs portée en arrière et un peu en bas , de sorte que sa partie supérieure est sur le même plan que le sommet du grand trochanler, et qu'en arrière elle est à peine distante d'un centimètre de la crête inter-trochantérienne.

N° 185. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée; pièce donnée par la Société anatomique.

Cet os , fort et volumineux , a sans doute appartenu à

— as —

un sujet robuste et dans la force de l'âge. La fracture, placée à l'union de la tête et du col du fémur, est oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors , et celte obliquité semble résulter de ce que la partie postérieure du col a subi un écrasement qui l'a broyé et a réduit sa substance en esquilles petites et irrégulières. La tète , entièrement séparée , a été portée en bas et en arrière , de sorte que, d'une part, elle est descendue au niveau du grand trochanter, et, d'une autre part, elle s'est rapprochée du bord postérieur de cette apophyse et du petit trochanter, dont elle n'est distante que d'un à deux centimètres au plus. Elle est maintenue dans cette position par plusieurs raisons : 1° de la partie antérieure et inférieure du col s'élève une saillie anguleuse constituée par la couche compacte de l'os , laquelle s'enfonce dans le tissu celluleux de la tête; 2° une forte esquille détachée du col et soudée avec lé petit trochanter, représente une sorte de traverse horizontale qui s'oppose à un chevauchement ultérieur des fragments; 3° la capsule articulaire, incrustée de plaques osseuses qui sont ou des esquilles ou des productions anormales, forme à la tête une enveloppe ostéofibreuse, très-résistante, qui prévient les déplacements ultérieurs. On n'aperçoit nulle trace de réunion entre les surfaces fracturées elles-mêmes , soit qu'en effet aucun travail de consolidation n'ait eu lieu de ce côté, soit qu'il ait seulement consisté dans le dépôt de matière plastiqi « que la macération a fait disparaître.

N° 186. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée, donnée par M. le professeur Cruveilhier.

Cet os est brunâtre et gras, mais sa couche compacte offre partout une épaisseur et une consistance ordinaires.

La fracture siège sur le col, à sept millimètres de distance du rebord de la tète : elle est donc intra-capsulaire. Il ne saurait y avoir de doutes à cet égard, car la capsule a été conservée, et Ton voit que son insertion se fait sur le fragment fémoral. La tête, avec la petite portion du col qui lui est restée adhérente, s'est portée en bas et en arrière, de sorte que : 1° elle est placée presque directement audessus du petit trochanter; 2° il n'y a qu'un centimètre de distance entre elle et la ligne saillante qui unit , en arrière, les deux trochanters; 3° elle dépasse tout au plus de deux ou trois millimètres lebord supérieur du grand trochanter. De ce déplacement résulte que la surface fracturée de la tête ne correspond à celle du col que par sa partie antérieure et supérieure ; quant à ses portions inférieure et postérieure, elles sont en contact avec l'arête osseuse qui du petit trochanter monte vers la tête du fémur, et avec la face postérieure du col.

Une substance fibro-celluleuse, intermédiaire aux deux fragments, établit entre eux des adhérences intimes et très-serrées; cette substance est développée seulement au niveau des points par lesquels les surfaces fracturées se correspondent: elle n'existe pas dans les lieux où la surface fracturée qui appartient à la tète porte sur le tissu compacte qui forme l'enveloppe du col; là, au contraire, le tissu celluleuxde la tète s'épaissit et se transforme en une lamelle solide qui est simplement juxtaposée au col : si l'union est maintenue, c'eàt seulement par des liens fibreux disposés autour des fragments. Nous supposons que la substance intermédiaire et les ligaments périphériques se seraient ossifiés, si le malade avait survécu plus longtemps à l'accident; et ce qui nous porte à le penser, c'est que , d'une part , on aperçoit déjà des parcelles os-

seuses déposées dans leur épaisseur, et, dune autre part, la pièce suivante nous fournira l'exemple d'un travail d'ossification du même genre, parvenu à un degré plus avancé.

N° 187. — Extrémité supérieure du fémur gauche fracturée , provenant de la Société anatomique.

Cet os, de petites dimensions, présente d'ailleurs des conditions normales de texture. La fracture , intra-capsulaire, siège précisément au point de jonction de la tête et du col. La tête n'a pas éprouvé de déplacement considérable; elle est seulement descendue au-dessous de son niveau habituel , de sorte qu'un plan horizontal passerait à la fois par sa partie supérieure et par le sommet du grand trochanter. Par suite de ce mouvement de descente de la tête, la partie inférieure de sa surface fracturée a cessé de correspondre au col du fémur, et réciproquement la partie supérieure de la surface fracturée du col, abandonnée par la tête^ est libre, et se présente à nu aux regards de l'observateur.

On a pratiqué sur cette pièce une section oblique de dedans en dehors et de haut en bas, qui passe par la base du grand trochanter, et partage le col et la tête en deux moitiés, supérieure et inférieure ; cette section traverse donc à la fois la fracture et les deux fragments. On voit que les surfaces de la solution de continuité sont exactement affrontées; celle qui appartient au col est bordée par une lamelle de tissu compacte très-apparente ; celle qui dépend de la tête est doublée par une couche de tissu celluleux hypertrophié et condensé, ce qui atteste dans le fragment iliaque un travail de réparation. Entre ces deux surfaces existe un intervalle de deux millimètres au

plus, qui est rempli par une substance brunâtre, fibrîneuse, élastique, ainsi que nous nous en sommes convaincu en la ramollissant dans de l'eau chaude. Cette substance adhère très-intimement aux deux fragments et les empêche de se séparer; on aperçoit dans son épaisseur des parcelles osseuses, les unes irrégulières, les autres disposées en lamelles parallèles à la fracture, et d'un autre côté, de petits prolongements osseux , nés de chaque fragment, s'avancent dans son intérieur, et s'étendent presque d'un côté à l'autre. On ne découvre à la surface de l'os et sur les bords de la solution de continuité aucune de ces productions osseuses de nouvelle formation, si fréquentes dans les fractures qui intéressent la diaphyse des os des membres. (Voy. pi. 8, Rg. 4 et 4 a.)

N° 188 — Extrémité supérieure du fémur gauche fracturée; pièce donnée par la Société anatomique.

Cet os est petit , mais il offre une consistance , une épaisseur, et une texture tout à fait normales. La fracture , intracapsulaire, siège à la jonction du col et de la tête; celle-ci s'est portée en bas et en arrière , de sorte que : 1° sa partie supérieure est au niveau du grand trochanter , et sa partie inférieure n'est séparée du petit que par une distance d'un centimètre; 2° en arrière il ne reste entre elle, d'une part, et d'une autre part le bord postérieur du grand trochanter et la crête osseuse inter-trochantérienne, qu'un sillon large de quatre à cinq millimètres ; 3° la lèvre antérieure de la surface fracturée qui appartient au col est libre, et forme une crête irrégulière et saillante, dont la présence et l'aspect ne laissent aucun doute sur l'existence de la fracture; 4a la partie postérieure du col et son angle inférieur sont enfoncés dans le tissu spongieux de

la tête ; 5* enfin, la surface fractura de ia tête appuie, en arrière et en bas , sur la lame compacte qui forme l'enveloppe du col. Les deux fragments paraissent soudés entre eux , et solidement réunis , sans aucune difformité autre que celle qui résulte du déplacement indiqué. Quelques inégalités placées sur la face antérieure du col semblent dues au dépôt d'une petite quantité de matière osseuse de nouvelle formation. On remarque aussi à la partie postérieure, le long de la crête inler-trochantérienne , une petite lame osseuse , qui a la forme d'un croissant , dont la concavité est tournée en dedans du côté de la tête. Ce sont là les seules traces d'un travail de consolidation cmi se serait accompli à la surface de l'os.

Une double coupe verticale , pratiquée sur cette pièce , permet de constater une continuité si intime entre les deux fragments , qu'il semble qu'il n'ait pas existé de fracture. Cependant , il faut remarquer qu'on aperçoit très-bien une ligne blanche, brillante, formée par du tissu compacte, qui fait suite à la couche compacte de la diaphyse de l'os , et s'enfonce au milieu du tissu celluleux de la tête; or, cette ligne compacte n'est pas autre chose que le col fémoral , plongeant, ainsi que nous l'avons expliqué précédemment, au centre de la tête, qui coiffe en quelque sorte le fragment externe. En outre , le tissu celluleux de la tête et du col est condensé, et offre une espèce d'hypertrophie qui ne lui est pas habituelle, et qui atteste un travail particulier dans les deux fragments.

Nous regardons cette pièce comme une preuve incontestable de la possibilité de la guérison radicale des fractures intra-capsulaires du col du fémur , et nous sommes persuadés que tous ceux qui l'examineront avec soin partageront notre opinion. (Voy. pi. 8,fîg. 5 et 5 a.)

Na 189. — Fémur droit trouvé dans des amphithéâtres d'anatomie, et sur lequel on voit une fracture intra-capsulaire consolidée.

Cet os appartient , sans aucun doute , à un sujet rachitique : il est contourné , et présente une courbure à concavité interne ; sa longueur, mesurée du sommet du grand trochanter à la surface articulaire du condyle externe, en suivant sa courbure, est de 28 centimètres; sa texture est spongieuse; sa lame compacte, épaisse d'un à deux millimètres vers le milieu de la diaphyse, devient extrêmement mince en se rapprochant des extrémités: son poids total est de 80 grammes.

Sur ce fémur rachi tique existe une fracture située sur le trajet du col , un peu plus près de la tète que des deux trochanters , par conséquent en dedans de l'insertion de la capsule articulaire. Les preuves de l'existence de cette fracture sont nombreuses; elles ressortiront de la description suivante: La tète et la portion de col qui la supporte sont descendues d'au moins un centimètre, sans se porter ni en avant, ni en arrière, et Ton aperçoit, dans le lieu qu'ils ont abandonné, une surface inégale, rugueuse, qui dépend de la moitié du col restée sur le fémur. Les deux fragments sont continus l'un à l'autre , et paraissent réunis par un col osseux; un sillon très-marqué, surtout en haut, existe dans le point qui correspond à la fracture. C'est sur la moitié inférieure du col et sur des végétations osseuses dans lesquelles se perd le petit trochanter , que s'implante le fragment iliaque ; quant à lui , aucun dépôt de matière osseuse ne s'est fait à sa surface. Lne section verticale pratiquée sur cet os , et passant à la fois par le grand trochanter et par la tète fémorale, confirme les résultat? de l'inspection extérieure. On voit très-bien que

1° le fragment iliaque comprend la tête du fémur, et environ un centimètre du col; 2° il est descendu tout entier, de manière à laisser libre au-dessus de lui la partie supérieure de la surface fracturée qui appartient à la base du col ; 3° il est soudé avec la partie inférieure de cette même surface , et le point d'union est indiqué par un sillon interrompu de distance en distance par des jetées osseuses, par des espèces de chevilles qui se continuent d'un des fragments à l'autre, en laissant entre elles des vacuoles assez larges ; 4° la continuité n'est pas rétablie entre la lame compacte du fragment interne, et celle du fragment externe; 5° sur l'un comme sur l'autre , le tissu celluleux est condensé et hypertrophié à quelque distance de la solution de continuité.

De tous ces détails nous concluons qu'il existe en effet sur cet os une fracture intra-capsulaire du col du fémur, et que cette fracture s'est consolidée. Comme dernière preuve, s'il en est encore besoin, nous ajouterons qu'ayant exercé quelques tractions sur les deux fragments , pour nous assurer du degré de résistance du col, nous en avons opéré la séparation dans le lieu même où siégeait la fracture ; et , pour qu'on ne cherche point à trouver dans le résultat de cette dernière expérience un argument contre la solidité de la réunion , nous ferons remarquer que nous sommes parvenus, par des efforts qui n'étaient pas plus considérables , à opérer une fracture dans la continuité de l'os, et à détacher une partie du condyle interne , ainsi qu'on peut s'en assurer sur la planche qui représente cette pièce remarquable. (Voy. pi. 8, fig. 6 et 6 a.)

W0 196. — - Os iliaque et extrémité supérieure du fé-

mur, du côté gauche; pièce donnée par M. Stanski, membre de la Société anatomique.

Les os paraissent avoir appartenu à un sujet déjà avancé en âge ; le fémur est réduit à sa lame compacte, et cassant. La fracture est intra-capsulaire; elle siège au niveau du point d'union de la tête et du col; celui-ci est demeuré tout entier sur le fémur. Les deux fragments sont séparés, et il n'y a aucune tendance à la consolidation ; loin delà, une fausse articulation est établie.

La tête est demeurée dans la cavité cotyloïde, maintenue par le ligament rond , sans doute , et aussi par des prolongements fibreux , qui de la capsule et du sourcil cotyloïdien se portent sur son bord , où ils s'insèrent en haut et en bas. La surface fracturée qui lui appartient est partagée en cavités antérieure et postérieure : la première, inégale et rugueuse , donnait probablement insertion à des liens fibreux de nouvelle formation ; la seconde présente une excavation peu profonde , lisse , revêtue de tissu éburné , qui s'articulait avec le col du fémur. Celui-ci s'est conservé entier et n'a point été usé, comme cela arrive quelquefois dans les fractures de cette espèce. La surface fracturée qui lui appartient est irrégulière , hérissée d'inégalités très-aiguës et saillantes en arrière , émoussées, arrondies, et revêtues de tissu éburné en avant. Cette disposition indique que c'était la partie antérieure du col qui correspondait à la cavité articulaire accidentelle de la tète. Ce point admis, le grand trochanfer devait nécessairement être attiré en avant, et le membre inférieur était tourné dans la rotation en dedans. Nous pensons nue le fragment externe exerçait aussi des frottements habituels contre le quart inférieur du sourcil cotyloïdien ; car cette portion de l'os iliaque est aplatie , lisse , dépourvue de 1. \>

tissu fibreux , et tapissée par du tissu compacte. Le petit trochanter est également aplati , et il n'est pas impossible que cette déformation soit due à des frottements répétés sur la tubérosité sciatique ou sur quelque autre point de l'os iliaque.

N° 191. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée , donnée par la Société anatomique.

La fracture est placée précisément sur la limite de la tête et du col : elle est ancienne , mais non consolidée ; une fausse articulation paraît s'être établie entre les deux fragments. La surface qui appartient au col est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, convexe d'avant en arrière , assez lisse, et revêtue à sa partie inférieure d'une couche de tissu compacte, polie, brillante, et comme éburnée; la tête offre , au contraire, une excavation peu profonde et régulière , sur laquelle on remarque aussi quelques points éburnés. Sur la tête comme sur le col, on aperçoit des débris d'une capsule fibreuse supplémentaire , qui assurait l'union des surfaces articulaires accidentelles. Une bride fibreuse qu'on a conservée empêche que les deux portions de cette pièce puissent être complètement séparées. Le col a sans doute été en partie absorbé, car sa longueur dépasse à peine un centimètre.

Le fémur sur lequel on observe ces lésions est brunâtre, huileux, et assez mince; il semble provenir d'un sujet déjà avancé en âge.

N° 192. — Extrémité supérieure du fémur droit fracturée , provenant de la Société anatomique.

Cet os est très-léger, et les parois de son canal médullaire, excessivement minées et constituées presque uni-

quement par du tissu compacte, n'ont qu'un millimètre ou deux d'épaisseur. La fracture occupe la base delà tète, comme dans le cas précédent; elle est ancienne et non consolidée. Une fausse articulation existait entre les deux fragments , mais les ligaments ne se trouvent plus sur la pièce telle que nous la possédons; il ne reste que les surfaces articulaires accidentelles. Celle qui appartient au col est oblongue, légèrement excavée , criblée de trous vasculaires, et elle présente un plan oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors , continué presque sans interruption avec la ligne osseuse qui unit les deux trochanters et avec le petit trochanter lui-même , qui est aplati, lisse, et éburné. L'obliquité de ce plan tient sans doute à l'absorption lente de la partie postérieure du col, sous l'influence de la pression et des frottemerts exercés par la tête rejetée en arrière , ainsi que cela a souvent lieu dans cette espèce de fracture. La surface qui dépend de la tête fémorale est presque plane, lisse , polie , éburnée, et partagée en deux moitiés par un sillon vertical. Il est probable que la moitié antérieure correspondait au col, et la postérieure à la ligne inter-trochantérienne et au petit trochanter; le sillon médian a sans doute été déterminé parla même pression à laquelle nous avons attribué déjà l'usure du col. La déformation du petit trochanter et de la crête osseuse indiquée nous porte à penser que ces parties étaient, pendant la vie, exposées à des frottements répétés contre la tète du fémur; ce qui suppose des mouvements étendus entre les deux fragments et la possibilité d'un raccourcissement considérable. La tète est déformée, aplatie, de manière à n'avoir en avant qu'un centimètre et en arrière que deux centimètres au plus d'épaisseur. Du côté de la cavité cotyloïde , elle offre une

surface tout à fait plane , qui résulte , à n'en pas douter, de l'usure de l'os ; car la lame compacte a entièrement disparu dans le centre où l'on aperçoit à nu le tissu celluleux , tandis que cette lame forme à la circonférence un cercle facilement reconnaissable. Le pourtour de la tête est chargé de petites concrétions osseuses de nouvelle formation , de forme granuleuse , et d'une consistance moindre que celle du tissu propre du fémur.

N° 193. — Os iliaque du côté droit , et extrémité supérieure fracturée du fémur, du même côté; pièce trouvée dans les amphithéâtres de la Faculté , et donnée par MM. Ribes et Sabalier.

Les deux os sont forts et solides, et paraissent avoir appartenu à un adulte vigoureux. La fracture correspond au point d'union de la tête et du col ; elle est ancienne et non consolidée : nous pensons qu'une fausse articulation s'est établie entre les deux fragments. La tête fémorale est libre dans la cavité cotyloïde, et la surface fracturée qui lui appartient peut être partagée en deux portions: l'une articulaire, placée en haut et en arrière, lisse, polie, éburnée , présentant une éminence mamelonnée , enveloppée à sa base par un sillon large et profond ; l'autre , non articulaire , beaucoup plus petite , rugueuse , située en bas et en avant, d'où partaient sans doute des liens fibreux qui allaient s'insérer sur le petit trochanter. Quant au fragment fémoral , il est maintenu en rapport avec l'os iliaque au moyen d'une portion de la capsule articulaire. La surface fracturée du col fémoral, éburnée et brillante, représente une cavité arrondie, de trois à quatre centimètres de diamètre, sur un centimètre de profondeur , qui reçoit la saillie mamelonnée de la

tète, tandis que ses bords, assez prononcés, surtout en avant, s'engrènent dans le sillon qui embrasse cette même saillie. Une telle disposition rappelle ce que nous avons déjà observé sur les pièces décrites aux IN0S 181, 182, 183. D'après l'état des parties , il parait probable que les mouvements se faisaient avec force et facilité; mais le membre avait dû éprouver un raccourcissement de trois à quatre centimètres.

N° 194. — Os iliaque du côté droit, et extrémité supérieure du fémur fracturée, du même côté; pièce donnée par la Société anatomique.

Ces os sont gras, huileux , légers, et semblent provenir d'un sujet avancé en âge. La fracture, qui n'est aucunement consolidée, paraît ancienne, et occupe la base de la tète fémorale : cette tête est demeurée dans la cavité cotyloïde, fixée par quelques liens fibreux, étendus du bourrelet glénoïdien au pourtour de la surface fracturée; celle-ci est légèrement convexe, rugueuse et parsemée d'aspérités. Le fragment fémoral , entièrement séparé , porte le col, dont la cassure est également rugueuse, oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors, et continue avec la ligne osseuse inter-trochantérienne postérieure, et avec le petit trochanter lui-même, qui est aplati, étalé, et creusé d'une légère excavation. D'après cette disposition, nous sommes disposés à croire que les deux fragments ont exécuté pendant la vie des frottements multipliés l'un sur Tautre, et que le membre était le siège d'un raccourcissement assez étendu.

j\° 195. — Os iliaque du côté gauche ,Jet extrémité su-

périeure du fémur fracturée ; pièce donnée par la Société anatomique.

Les deux os sont rougeâlres , minces , légers , spongieux, et semblent provenir d'un sujet avancé en âge. La fracture siège à la base de la tête; le col tout entier est demeuré sur le fragment fémoral , et présente l'aspect d'une apophyse convexe, mamelonnée , lisse, et polie. La tête est restée tout entière dans la cavité cotyloïde; les deux fragments ne sont ni réunis ni continus, mais séparés l'un de l'autre , et dans l'intervalle qui existe entre eux on remarque : 1° deux petits noyaux osseux , qui ont peut-être été détachés du col écrasé; 2° des liens fibreux, très-résistants \ étendus de la partie inférieure du col à celle des surfaces fracturées qui appartiennent à la tête fémorale; 3° un autre faisceau fibreux également puissant, inséré, d'une part, sur la partie supérieure du sourcil cotyloïdien, et, d'une autre part, sur la surface fracturée qui dépend du col.

Ces ligaments interposés entre les fragments étaient-ils assez forts pour retenir les surfaces à une petite distance l'une de l'autre, de sorte que les mouvements fussent encore possibles et assurés? C'est là ce que l'observation du malade eût seule pu nous apprendre.

N° 196. — Moitié supérieure du fémur gauche fracturée; pièce qui provient de la collection de M. le professeur Dupuytren.

Cette portion d'os est extrêmement remarquable par sa légèreté; elle ne pèse que 70 grammes, tandis qu'une portion semblable, empruntée à un autre os à peu près de même grosseur, en pèse 180. La section verticale de la

pièce démontre que les parois du canal médullaire sont extrêmement minces; à peine si elles atteignent deux millimètres dans les points les plus épais. L'os est donc creusé d'une cavité centrale fort large, et qui l'occupe presque tout entier. Le grand trochanter est formé par un tissu réticulaire très-délié et à mailles larges ; la tète fémorale offre dans son centre un noyau opaque , d'où partent une multitude de rayons fins et divergents. En somme , l'aspect de cette pièce rappelle celui des os de9 oiseaux de grande dimension.

La fracture est située environ sept à huit millimètres en dehors de la base de la tète , c'est-à-dire sur une partie du col qui est dans l'intérieur de l'articulation. La surface fracturée qui dépend du fragment fémoral est arrondie et légèrement rugueuse ; celle qui appartient au fragment iliaque est lisse et concave. Les deux fragments sont retenus par des liens fibreux, interposés entre eux, et insérés tant sur les surfaces de la solution de continuité que sur la partie postérieure de la base du col. D'après cette disposition , il nous parait probable que le pied était tourné en dehors.

N° 197. — Moitié supérieure du fémur droit fracturée; pièce donnée par la Société anatomique.

Cet os , très-gras , creusé d'un canal médullaire large , dans lequel on ne trouve point de tissu réticulaire, et dont les parois sont minces et compactes, parait avoir appartenu à un sujet avancé en âge. La fracture siège à la base même de la tête du fémur; celle-ci s'est portée en bas et en arrière, de manière à abandonner presque entièrement la portion du col dont elle a été détachée , laquelle apparaît sous la forme d'une surface concave, inégale et ru-

gueuse, libre par sa moitié antérieure, articulée par sa moitié postérieure avec une partie de la tête fémorale ; le reste de cette même tête porte sur la face postérieure du col, sur la ligne inter-trochantérienne , et sur le petit trochanter. Cette éminence présente à son sommet une surface aplatie , lisse , tapissée de tissu éburné , à laquelle correspond une surface arrondie et très-légèrement excavée , appartenant à la tète du fémur. Un ligament, assez long pour permettre l'écartement des deux fragments, distants d'environ un centimètre, s'étend sous la forme d'une lame verticale, depuis le bord postérieur du col jusqu'à la tête fémorale, sur laquelle il s'implante entre ses surfaces articulaires antérieure et postérieure. D'après cette disposition, il est probable que, pendant la vie, d'une part, le pied était tourné en dehors, d'une autre part, la fausse articulation établie entre les deux fragments leur permettait d exécuter des mouvements de glissement, de telle sorte que le raccourcissement habituel devait augmenter à chaque pas au moment où le poids du corps était reporté sur le membre fracturé.

N° 198. — Moitié supérieure du fémur gauche fracturée; pièce donnée parla Société anatomique.

Cet os présente les mêmes caractères ; il provient sans doute aussi d'un sujet âgé. La tète du fémur est séparée du fragment fémoral par un intervalle de deux centimètres , et maintenue par une toile membraneuse verticale, large et forte, étendue de sa partie postérieure à la ligne inter-trochantérienne. La surface fracturée qui lui appartient est plane et lisse; celle du fragment fémoral est également polie et légèrement excavée. H y a lieu de supposer aussi que la tête fémorale descendait , pendant la vie,

sur la base du col. et jusqu'au niveau du petit trochanter ; car on aperçoit , à la hauteur de cette apophyse et en avant , une éminence semblable à elle , qui nous paraît résulter du frottement des deux fragments l'un contre l'autre. Dans cette hypothèse, il y aurait eu , a la suite de cette fracture , comme après la précédente , une fausse articulation assez lâche pour permettre les glissements du corps de l'os dans le sens vertical.

N° 199. — Extrémité supérieure du fémur gauche fracturée; pièce provenant de la Société anatomique.

Cet os semble appartenir à un sujet avancé en âge. Les parois du canal médullaire sont assez épaisses; mais tout le tissu qui entre dans la composition du col et de la tête du fémur est gras , jaunâtre , et présente un aspect semblable à celui du suif. Il existe là deux fractures : Tune siège à ia base même de la tète , à l'endroit où elle fait suite au col ; et l'autre est placée au niveau du petit trochanter. La première est en voie de consolidation , et la tête fémorale, qui est seulement un peu descendue, est maintenue par une substance fibreuse très-résistante, interposée aux deux surfaces de la solution de continuité; la seconde n'est nullement consolidée, et la section verticale de l'os permet de constater que l'extrémité du fragment inférieur s'est enfoncée dans le tissu spongieux qui forme le col. Un petit fragment qui semble avoir été détaché de ce même tissu, et qui a été partagé en deux par le trait de scie, est de son côté logé dans le canal médullaire du fragment tibial.

IN0 200. — Extrémité supérieure du fémur droit , provenant de l'Académie de chirurgie.

La fracture est le résultat d'un coup de feu qui parait avoir été reçu en avant. Une petite portion de la tête et du col a été détachée et perdue; ce qui en reste est sillonné par plusieurs solutions de continuité, sans aucun écartement possible entre les parties brisées. On voit encore du sang infiltré dans les fêlures indiquées. Une croûte calcaire très-mince existe à la partie antérieure du fémur, sur le trajet de la ligne oblique qui se porte du grand au petit trochanter; le col est érodé en arrière, près de la tête , et au niveau de l'insertion de la capsule articulaire , ce qui prouve que le blessé a vécu pendant quelque temps après son accident.

Ordre IIe. — Fractures de la rotule.

Les pièces relatives aux solutions de continuité qui intéressent cet os sont au nombre de huit. La première, décrite sous le n° 201, prouve que Ton peut obtenir la réunion des deux fragments par un cal osseux; les cinq suivantes, nos 202, 203, 204 , 205, 206 , nous montrent les deux fragments écartés l'un de l'autre , et unis par une substance fibreuse intermédiaire , d'une longueur variable entre quelques millimètres et plus d'un décimètre. Dans la septième, n° 207, nous voyons les deux fragments séparés par un intervalle considérable , qui n'est rempli par aucun ligament; et enfin, la huitième et dernière, n° 208 , est remarquable en ce que , au lieu d'occuper , comme dans toutes les autres , le milieu de la hauteur de l'os , la fracture se rapproche beaucoup du bord supérieur.

N° 201. — Articulation du genou gauche desséchée, au devant de laquelle on voit la rotule fracturée et supportée par le ligament rotulien ; pièce qui provient de l'ancienne Académie de chirurgie.

La fracture, placée vers le milieu de la hauteur de l'os. un peu plus près de son bord inférieur que du supérieur, parait avoir été transversale. Les fragments, placés dans un même plan vertical, sont unis par un cal osseux parfaitement solide , ainsi que nous en avons acquis la certitude, en pratiquant sur la rotule une section longitudinale. La hauteur de l'os n'est augmentée que d'un centimètre; il est un peu plus mince au niveau de la fracture , qui est indiquée à la partie antérieure par une dépression transversale , et à la partie postérieure par une ligne plus marquée en dedans qu'en dehors. On n'aperçoit plus sur cette rotule les deux facettes articulaires, séparées par une saillie en dos dàne, dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , comme cela s'observe sur une rotule à l'état normal; on n'en voit qu'une seule bien marquée , plus profonde qu'à l'ordinaire , et qui correspond au condyle externe du fémur, sur lequel elle se moule très-exactement.

N° 202. — Rotule gauche fracturée , provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.

La fracture , dirigée en travers , est placée à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur delos: elle n'est point consolidée. Les fragments , écartés seulement de quelques millimètres, sont unis par une substance fibreuse très-forte, au milieu de laquelle on aperçoit quelques points d'ossification. Les deux facettes articulaires sont conservées, et très-visibles sur le fragment supérieur.

N° 203. — Rotule droite fracturée , provenant de l'Académie de chirurgie.

La fracture , qui occupe à peu près la partie moyenne de l'os , est transversale , et oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que le fragment supérieur paraît plus long lorsqu'on îe regarde en avant que quand on examine sa face postérieure, et que le contraire s'observe pour le fragment inférieur. Les fragments sont d'ailleurs séparés par un intervalle d'un centimètre, qui est rempli par un ligament très-fort , et d'une largeur égale à celle de la rotule. Les deux facettes articulaires sont restées bien apparentes sur le fragment inférieur.

N° 204. — Rotule gauche fracturée , qui vient de la collection de Desault.

Cet os, très-volumineux , doit avoir appartenu à un sujet robuste. La fracture est dirigée en travers, et située un peu au-dessous du milieu de la rotule. Les deux fragments sont réunis par une toile fibreuse très-résistante, longue de quatre centimètres environ , et d'une largeur à peu près égale. Le fragment supérieur, peu déformé, porte les deux facettes articulaires ; quant à l'inférieur, il est extrêmement large et irrégulier , comme s'il avait été lui-même partagé en plusieurs fractions.

N° 205. — Rotule fracturée, provenant de l'Académie de chirurgie.

La fracture est transversale, et semble avoir occupé la partie moyenne de la rotule. Les deux fragments sont séparés l'un de l'autre par un intervalle qui n'a pas moins de sept centimètres, et que remplit une membrane fibreuse, de même longueur, mais médiocrement résistante et assez

étroite. Une particularité remarquable , c'est que le fragment inférieur a conservé sa force et ses dimensions , tandis que le supérieur est atrophie et méconnaissable.

N° 206. ■ — Rotule fracturée , provenant de l'Académie de chirurgie.

La fracture présente absolument les mêmes caractères que ceux qui ont été observés sur la pièce précédente ; la seule différence est dans les dimensions du ligament intermédiaire aux deux fragments , lequel est très-mince , très-étroit , et a plus de dix centimètres de longueur.

N° 207. — Articulation du genou gauche , desséchée et conservée avec ses ligaments ; pièce qui vient de la collection de Desault , et sur laquelle on voit une fracture de la rotule.

La fracture , transversale , occupe le milieu de l'os. Les deux fragments , écartés l'un de l'autre , sont séparés par un intervalle de cinq à six centimètres , qui n'est rempli par aucun ligament, de sorte qu'on aperçoit l'intérieur de l'articulation. Le fragment supérieur placé sur la face antérieure du fémur, trois centimètres au-dessus de la poulie condylienne , est fixé dans cette position par une toile fibreuse , qui , de son bord inférieur, se porte sur le pourtour de l'articulation. Le fragment inférieur est retenu au devant du tibia, au-dessous de l'interligne articulaire, par le ligament rotulien , et maintenu en outre solidement par un ligament transversal fémoro-rotulien , qui , de son bord latéral interne , se porte au condyle interne du fémur, et par un autre ligament très-fort, né de sa face postérieure, et allant s'implanter sur l'intervalle triangu laire qui existe au devant de l'épine et entre les deux ca-

vîtes articulaires du tibia. L'intervalle qui sépare les fragments devait augmenter encore clans les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse. Le malade qui a présenté cette lésion curieuse était-il privé de la faculté de marcher? C'est ce que nous ignorons complètement; et nous regrettons d'autant plus d'être privés de renseignements précis à cet égard que nous avons rencontré tout récemment, dans un des hôpitaux de Paris, un malade qui marche facilement et fait plusieurs lieues par jour, bien qu'il porte une ancienne fracture de la rotule , non consolidée, et dont les fragments, très-écartés l'un de l'autre, nous ont paru aussi entièrement isolés qu'ils le sont sur la pièce qui nous occupe en ce moment.

N° 208. — Rotule fracturée, donnée par MM. Marjolin et Rullier , prosecteurs de la Faculté de médecine.

Cette fracture est remarquable en ce qu'elle siège tout près du bord supérieur. Le fragment inférieur comprend la rotule presque tout entière ; le supérieur, très-petit, est dirigé obliquement , de manière à toucher le premier par un de ses bords et à s'en écarter par l'autre. Une toile fibreuse , très-résistante , et qui semble se continuer avec le tendon du triceps fémoral, unit les deux fragments entre eux.

Ordre IIIe. — Fractures des os de la jambe.

Nous partageons les pièces décrites dans ce troisième ordre en trois divisions : 1° fractures du tibia seul ; 2° fractures du péroné seul; 3° fractures du tibia et du péroné.

Art. 1er. — Fractures du tibia seul.

Les pièces rangées sous ce titre sont au nombre de treize; les quatre premières (n03 209, 210, 211, 212) ont rapport aux fractures du corps et de la partie supérieure du tibia; les cinq suivantes (nos 213, 214, 215, 216, 217) nous représentent des solutions de continuité de la partie inférieure : il est remarquable que toutes ces fractures sont divisées obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et que le fragment inférieur a exécuté un mouvement en vertu duquel la malléole externe s'est portée en dehors et en arrière. Lesn09 218, 219, 220, offrent des exemples de fractures comminutives. Enfin, sous le n° 221 est décrit un tibia fracturé suivant sa longueur par une balle de fusil. Les pièces qui figurent aux nos 216 et 217 sont curieuses , en ce que la fracture du corps de Fos est compliquée d'une autre fracture, qui pénètre dans l'articulation tibio-tarsienne et qui est bien consolidée.

N° 209. — Tibia gauche fracturé , pièce dont l'origine est inconnue.

La fracture occupe la partie moyenne , et présente une direction légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans. On remarque un léger chevauchement des deux fragments l'un sur l'autre ; le supérieur fait saillie en dedans et en arrière , tandis que l'extrémité de l'inférieur forme un relief assez prononcé à la partie externe de l'os ; et la crête iliaque, interrompue vers le milieu de son trajet, au niveau de la fracture, décrit là un léger zigzag. Mais le changement le plus remarquable qu'ait subi le tibia, c'est une incurvation dans le sens opposé à sa cour-

bure naturelle, de telle sorte qu'il est concave en avant et convexe en arrière.

La consolidation est complète, et le cal assez régulier. Toute la surface de Tos est couverte de petites ouvertures vasculaires, et Ton aperçoit sur le coté externe des deux fragments plusieurs sillons horizontaux, qui servaient sans doute à loger des ramifications artérielles.

N° 210. — Tibia droit fracturé ; pièce tirée du cabinet de Desault.

La fracture , située à la partie supérieure du corps de l'os , se dirige très-obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Elle commence en dedans , huit centimètres au-dessous de l'articulation du genou, et se termine en dehors, seize centimètres au-dessous du même point. Les surfaces fracturées se correspondent exactement, et il ne paraît pas qu'il y ait eu ni chevauchement , ni raccourcissement, ni aucun autre déplacement; mais il n'y a point encore de cal formé. Toutefois on retrouve sur cet os les indices d'un travail destiné sans doute à la consolidation. Les deux fragments sont légèrement hypertrophiés au voisinage de la fracture , et recouverts d'un dépôt de matière osseuse de nouvelle formation , ce qui donne un aspect inégal et rugueux à leur surface, qui est criblée de trous vasculaires , et couverte de canalicules et de sillons verticaux destinés probablement aussi à des vaisseaux. On remarque particulièrement un dépôt de matière osseuse , assez considérable , qui forme une petite éminence sur la face externe du fragment inférieur, dans le point où il correspond à l'extrémité terminale du fragment supérieur.

N° 211. — Tibia droit fracturé, provenant de la collection de Desault.

Cette fracture, située, comme la précédente, vers le tiers supérieur, est, comme elle aussi, très-oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et les surfaces fracturées ne semblent pas avoir eu moins de dix centimètres d'étendue verticale. La consolidation est complète, sans chevauchement et sans raccourcissement , et le cal est assez régulier : on remarque seulement au côté externe une légère saillie formée par le bout du fragment supérieur, et en arrière , sur le trajet de la fracture , deux ouvertures de forme irrégulière , par lesquelles on pénètre dans l'épaisseur du tibia. Au lieu de présenter une légère courbure, comme cela a lieu à l'état normal , celui-ci est tout à fait rectiligne. Toute la moitié supérieure de l'os est d'ailleurs un peu hypertrophiée, et sa surface tout entière est couverte de stries verticales et d'ouvertures vasculaires, et parsemée de plaques osseuses de nouvelle formation , assez étendues , et de trois à quatre miliimèires tout au plus d'épaisseur. La coupe du tibia permet de voir que 3e canal médullaire est interrompu au niveau de la fracture, dans l'étendue de huit à dix centimètres et comblé par du tissu celluleux.

N° 212. — Partie inférieure du fémur, articulation fémoro-tibiale , et squelette de la jambe du côté gauche ; pièce sur laquelle on voit une fracture du tibia , et dont l'origine est inconnue.

La fracture siège vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du tibia , et paraît légèrement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Le péroné est intact. La consolidation est parfaite , mais les frag-

ments ont subi des changements remarquables dans leur direction : les extrémités fracturées s'étant portées en arrière et en dehors , les deux fragments forment entre eux un angle d'environ 160 degrés, saillant en arrière et en dehors , de sorte que le tibia est infléchi en sens inverse de sa courbure normale, et que l'espace interosseux est considérablement rétréci.

N°213. — Tibia gauche fracturé, tiré du cabinet de Desault.

La fracture , située vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du tibia , est dirigée obliquement de haut en bas , de dehors en dedans , et d'arrière en avant. Les fragments ont légèrement chevauché l'un sur l'autre , de telle sorte que le supérieur fait saillie en avant, et l'inférieur en arrière et en dedans. La consolidation est d'ailleurs parfaite , et le cal assez régulier : on remarque seulement au niveau de la fracture une tuméfaction générale du tibia, dont la surface est parsemée de sillons et de trous vasculaires, apparents surtout à la face postérieure. En dehors on aperçoit une ouverture oblongue, placée vers le point d'union des deux fragments , qui pénètre dans l'épaisseur de l'os , et paraît résulter de ce que la soudure n'est pas complète.

N° 214. — Tibia droit fracturé , qui a été recueilli par Desault.

La fracture correspond à l'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur du tibia; elle est oblique de haut en bas et de dehors en dedans. La consolidation est parfaite , mais l'os est notablement déformé. Les deux fragments ayant chevauché l'un sur l'autre, l'extrémité

du supérieur forme en dedans une saillie abrupte , de six à huit millimètres ; celle de l'inférieur, saillante en dehors, est surmontée d'une crête aiguë et tranchante. Plusieurs ouvertures assez petites se voient sur la ligne oblique qui indique le trajet de la fracture. Le fragment tarsien semble en outre avoir exécuté autour de son axe vertical un mouvement de rotation tel que la malléole interne s'est portée en avant, et que le plan antérieur de l'articulation tibio-tarsienne est dirigé obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière. De cette déformation résultait sans doute , pendant la vie , une déviation du pied , dont le bord interne était relevé et la pointe portée en dehors.

N° 215. — Tibia gauche fracturé, provenant de l'Académie de chirurgie.

Cette pièce offre beaucoup d'analogie avec la précédente. La fracture siège à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du tibia , et se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, et d'arrière en avant. Les deux fragments sont réunis solidement , mais dans des rapports tels que le supérieur forme un léger relief en dedans, tandis que l'inférieur, incliné de bas en haut, de dedans en dehors, et d'avant en arrière , rencontre le premier sous un angle obtus , ouvert en avant, et fait à la partie externe et postérieure une saillie très-considérable, surmontée d'un débri osseux adhérent , qui nous parait appartenir au péroné. Cette disposition nous porte à croire qu'il existait une soudure entre l'os que nous venons de nommer et le fragment tarsien.

ft° 216. — Tibia droit , fracturé en deux endroits; pièce tirée de la collection de Desault.

L'une des fractures ressemble à celle que présentent les deux numéros précédents : même siège vers le quart ou le tiers inférieur de l'os, même obliquité de la fracture, même consolidation et même déformation , même saillie du fragment supérieur en dedans et de l'inférieur en dehors , même direction oblique, et même rotation de ce dernier fragment autour de son axe vertical. La seule différence qui existe entre ces deux pièces , c'est que sur celle que nous examinons en ce moment les désordres sont plus prononcés.

La seconde fracture , très-remarquable, a porté sur la partie postérieure de l'extrémité tarsienne du tibia, et pénétré dans l'intérieur même de l'articulation. Le petit fragment , qui paraît avoir été complètement détaché du reste de l'os, a la forme d'une pyramide à trois pans ; sa base, qui représente un triangle à sommet interne, répond à la facette articulaire tibio-astragalienne , dont elle forme le tiers postérieur ; de ses trois faces , la moins étendue correspond à la facette qui s'articule avec le péroné ; les deux autres sont plus grandes et symétriques ; l'une se voit à la face postérieure du tibia dont elle fait partie , l'autre est la surface même de la solution de continuité , et elle est intimement soudée avec le reste du tibia. La consolidation est parfaite , et presque sans aucune difformité : le petit fragment a remonté seulement d'un millimètre. La fracture n'est indiquée que par un sillon, très-marqué sur les facettes articulaires péronière et tibio-astragalienne , moins apparent du côté interne , et qui circonscrit exactement le fragment postérieur.

Les lésions que présente cette pièce sont probablement les conséquences d'une chute sur les pieds, faite d'un lieu élevé; et nous regrettons beaucoup de n'avoir pas le pé-

roné , car il ne nous parait pas probable qu'il soit demeuré intact.

N° 217. — Tibia gauche fracturé , provenant du cabinet de Desault.

La fracture, fortement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, se termine, du côté interne, à quatre centimètres seulement au-dessus de l'articulation tibiotarsienne. La consolidation s'est faite, mais non sans déformation et sans chevauchement des deux fragments l'un sur l'autre. Le supérieur est terminé par une extrémité mousse et arrondie, qui se perd graduellement dans le reste de l'os , restant toutefois distincte et séparée de lui par une sorte de sillon très-apparent. L'inférieur est surmonté d'une pointe aiguë distincte du corps de l'os , mais unie à lui par une jetée osseuse intermédiaire , de sorte qu'on voit dans ce point une ouverture longitudinale de plus d'un centimètre de longueur. En arrière, une gouttière assez profonde, placée sur le trajet de la solution de continuité, démontre que, dans ce sens, l'union ne s'est pas opérée entre les fragments.

Un sillon profond, apparent sur la surface articulaire tibio-astragalienne , semble indiquer qu'ici, comme dans le cas précédent, un petit fragment a été détaché de la partie postérieure et inférieure du tibia , puis réuni et soudé , sans changement notable clans sa position.

N° 218. — Tibia droit fracturé, provenant de l'Académie de chirurgie.

La fracture, qui siège vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du tibia , est comminutive. L'os paraît avoir été partagé en trois fragments : le supé-

rieur, qui est le plus volumineux , fait en avant une saillie d'environ un eentimètre ; l'inférieur, moyen pour la grosseur, est dirigé obliquement de bas en haut et de dedans en dehors , de sorte que son extrémité fracturée forme en dehors un relief tranchant , à côté duquel existe une ouverture arrondie, par laquelle on pénètre dans le canal médullaire ; ce même fragment a exécuté , autour de son axe vertical , un mouvement de rotation en vertu duquel la malléole interne dépasse en avant, de près de deux centimètres , la surface triangulaire qui s'articule avec le péroné. Quant au troisième fragment, c'est un éclat osseux de neuf à dix centimètres de longueur, qui semble détaché du fragment tarsien, à la partie interne et supérieure duquel il est couché obliquement, de manière à se terminer en haut par une pointe saillante. De cette disposition résulte que la face postérieure du tibia paraît , au niveau de la fracture, aplatie et notablement élargie. Des stries longitudinales , parsemées de petites ouvertures, et destinées sans doute à loger des vaisseaux rampants à la surface du tibia , se remarquent dans toute son étendue ) et prennent un plus grand développement au voisinage de la lésion.

j\To 219. — Tibia gauche fraeturé, tiré de la collection de Desault.

Située vers le tiers inférieur du tibia, la fracture est à la fois oblique et comminutive. L'os est partagé en trois fragments, dont l'un, moyen pour la position, est trèspetit, tandis que les deux autres, inférieur et supérieur , sont volumineux. Ces deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre , de telle sorte qu'il existe un raccourcissement de deux ou trois centimètres. Le fragment tarsien tout

entier s'est porté en avant et en dehors , sans que d'ailleurs sa direction soit aucunement changée, et son extrémité forme une saillie très-aiguë. Il en est de même de celle du fragment fémoral. Quant au fragment moyen, sorte d'esquille de cinq à six centimètres de longueur , il est placé en dedans , et dirigé très-obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, soudé par son extrémité inférieure au fragment tarsien , et par son milieu au fragment fémoral, séparé de tous deux par un trou oblique , dans lequel on a introduit un morceau de plume , libre enfin par son extrémité supérieure , qui forme un relief très-marqué le long du bord interne. La consolidation est d'ailleurs parfaite. Il n'est pas probable qu'une semblable lésion ait existé sans fracture concomitante du péroné.

N° 220. — Tibia gauche fracturé , d'origine inconnue.

La fracture , qui est placée un peu au-dessous de la partie moyenne de l'os, est parfaitement consolidée. Les fragments supérieur et inférieur ont une très-bonne direction, mais ils ne sont pas réunis bout à bout; entre leurs extrémités existe un intervalle de plusieurs centimètres, qui est comblé par un cal osseux très-solide, aplati dans le sens antéro-postérieur , et plus large dans le sens transversal que le tibia, au côté interne duquel il forme une saillie convexe très-considérable. Ce cal est probablement dû à un dépôt de matière osseuse nouvelle, mêlée à des petites esquilles détachées du tibia ; il est traversé d'avant en arrière par un petit trou arrondi, et l'on voit à son côté interne une ouverture également ronde , et dont les bords sont épais et lisses. Nous supposons que le tibia dont nous venons de donner la description a été fracassé par une balle , ou écrasé , soit par la chute

d'un corps pesant, soit par le passage d'une roue de voiture.

N° 221. — Tibia droit, donné par MM. Marjolin et Rullier , lorsqu'ils étaient encore prosecteurs de la Faculté.

Cet os , grand, épais et pesant, semble avoir appartenu à un sujet robuste et de haute taille. Un peu au-dessous de sa partie moyenne , et sur son bord interne , on voit une impression produite par une balle de fusil , qui s'est aplatie sur l'os , et a été conservée , de sorte qu'on peut s'assurer qu'elle répond parfaitement à l'impression osseuse indiquée; celle-ci, qui estoblongue, a son grand diamètre dans le sens vertical, et est assez lisse, si ce n'esta ses deux extrémités, qui sont relevées, inégales et raboteuses. Trois fêlures très-apparentes existent sur les faces interne et externe du tibia : deux ont environ cinq centimètres de longueur, l'autre est trois fois plus étendue; toutes sont longitudinales, sans écartement, et non cicatrisées. 11 est probable que cette curieuse altération est le résultat de l'action du projectile sur le tibia.

Art. IIe. — Fractures du péroné seul.

Les pièces que possède le musée ne sont pas très-nombreuses , il n'y en a que onze : deux siègent à la partie supérieure de l'os (nos 222 , 223) ; trois à la partie moyenne (n04 224 , 225 , 226 ) ; et six à la partie inférieure ( nos 227, 228.229,230,231, 232).

N° 222. — Péroné droit fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture siège à la partie supérieure de l'os , à cinq centimètres environ de son articulation avec le tibia ; elle est très-obliquement dirigée de haut en bas , de dehors en dedans , et d'avant en arrière, et consolidée avec une légère déformation , les deux fragments ayant légèrement chevauché l'un sur l'autre, et l'inférieur faisant en avant et en dehors un léger relief, tandis que le supérieur se prolonge sous la forme d'une double pointe saillante en bas, en dedans, et en arrière.

IN0 223. — Péroné droit fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture, placée à la même hauteur que dans le cas précédent , est comminulive, et l'on distingue surtout une esquille de trois à quatre centimètres de longueur, qui est réunie au fragment supérieur, et suit à peu près la même direction que lui. La consolidation est complète , mais l'os présente une difformité notable, résultant de ce que les fragments se sont réunis dans une position vicieuse : l'inférieur est placé en arrière et en dehors du supérieur, qui présente en outre une forte obliquité d'avant en arrière et de haut en bas ; tous deux se terminent par une extrémité pointue, et qui fait une saillie déplus d'un centimètre; le cal interposé entre eux est irrégulier , et hérissé de plusieurs pointes dues à la présence de plusieurs petites esquilles. Toute la surface de cet os est brunâtre, rugueuse, et criblée d'ouvertures vasculaires , comme si un travail inflammatoire s'était accompli dans les parties molles environnantes , et dans sa propre substance. On voit de plus s'élever de la face interne , à l'union du cinquième inférieur avec les quatre cinquièmes supérieurs, une saillie pointue dirigée en avant, que nous

ne pouvons mieux comparer qu'à une forte épine de rosier, et qui est surmontée de deux facettes oblongues et rugueuses , également situées sur la face interne du péroné, précisément sur le trajet de la ligne qui donne attache au ligament interosseux. Ces dernières circonstances, jointes au chevauchement des fragments , nous font présumer que le tibia était aussi fracturé vers son tiers inférieur, et que les fragments frottaient contre le péroné , avec lequel ils avaient peut-être contracté des adhérences , au moyen d'une sorte d'articulation anormale.

N° 224. — Péroné gauche fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture est située vers l'union des deux cinquièmes supérieurs avec les trois cinquièmes inférieurs : il est probable qu'elle a été comminutive. On n'aperçoit distinctement que deux fragments , l'un supérieur et l'autre inférieur. Entre eux existe un intervalle de quatre à cinq centimètres, qui est comblé par un cal osseux , solide, qui résulte probablement d'un dépôt de matière osseuse nouvelle, mêlée à des esquilles : au moyen de cette substance intermédiaire , les deux fragments sont réunis et consolidés, et l'os a conservé sa longueur et sa direction normales. Le cal est peu difforme : on remarque seulement à son côté externe une dépression profonde, comme si l'os avait subi dans ce point une perte de substance; son bord antérieur est hérissé de petites pointes irrégulières, et sa face interne présente plusieurs ouvertures vasculaires très-prononcées ; il se confond insensiblement avec les extrémités des deux fragments , qui sont renflées , et criblées aussi de petits pertuis vasculaires.

N° 22ô. — Péroné droit fracturé, donné par le professeur Lassus.

La fracture est comminutive , et répond à la partie moyenne de l'os. On distingue deux fragments principaux, fémoral et tarsien , qui , après avoir chevauché l'un sur l'autre , se sont réunis , de telle sorte que le premier est en arrière, et le second occupe la partie antérieure , où il forme un léger relief; derrière eux sont couchées deux esquilles minces, longues de cinq à six centimètres, qui se confondent avec le reste du cal par une partie seulement de leur étendue , et se terminent en bas par deux pointes très-aiguës et entièrement libres. De cet arrangement résulte un cal irrégulier , creusé de gouttières et de sillons plus ou moins larges et profonds, interrompus par des trous , des fentes, et des scissures qui correspondent aux points de réunion des divers fragments et éclats osseux précédemment indiqués.

N° 226. — Péroné droit fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture , située à la partie moyenne de l'os , est dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans . et parfaitement consolidée , avec un léger chevauchement des fragments , dont l'inférieur s'est porté en dehors , et le supérieur en dedans. Les axes des deux fragments ne se confondent plus dans une même ligne droite, comme cela a lieu à l'état normal ; mais ils se rencontrent sous un angle d'environ 160 degrés, dont l'ouverture est tournée en avant. Au point de rencontre des deux fragments , on aperçoit une sorte d'exostose, ou de végétation osseuse, de forme ovalaire , dont la surface , rugueuse et criblée de trous, concourait probablement à la formation d'une

articulation anormale, établie entre le péroné et le tibia aussi fracturé. Dans cette hypothèse, l'individu de qui provient le péroné que nous décrivons aurait été affecté d'une fracture complète de la jambe , qui se serait consolidée avec la singulière déformation mentionnée plus haut, c'est-à-dire avec une courbure anguleuse, saillante en arrière.

IN0 227. — Péroné gauche fracturé , d'origine inconnue.

La fracture siège un peu plus haut que l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de l'os , et paraît simple et transversale. Elle est parfaitement consolidée y mais avec un chevauchement qui peut être évalué à trois ou quatre centimètres : c'est le fragment inférieur qui s'est placé en avant, dételle sorte que l'épaisseur de l'os, dans le sens antéro-postérieur, est doublée au niveau de la lésion.

N° 228. — Extrémité inférieure du péroné droit, sur laquelle on voit une fracture; pièce qui provient de l'Académie de chirurgie.

La fracture , placée vers le tiers inférieur de l'os , est parfaitement consolidée. Le fragment inférieur , long de onze centimètres, est passé au devant du supérieur, de même que dans le cas précédent , et le chevauchement est aussi de trois centimètres. Une section longitudinale et antéro-pos.térieure, pratiquée sur cet os, permet de constater le déplacement indiqué , et de voir les deux fragments juxtaposés, ainsi que le canal médullaire, qui n'est point oblitéré.

N° 229* — Péroné droit fracturé , donné par le professeur Lassus.

La fracture est située précisément au point d'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur. La consolidation est complète , mais irrégulière. Le fragment inférieur, long de neuf centimètres , est fortement oblique de bas en haut , d'avant en arrière, et un peu de dehors en dedans , de sorte que, d'une part, la malléole externe est portée en dehors , et, d'une autre part, l'extrémité fracturée est passée derrière le fragment supérieur, auquel elle est unie au moyen d'un cal , dans lequel semble être comprise une esquille qui se prolonge légèrement en arrière sous la forme d'une éminence mamelonnée; à la partie interne , on remarque aussi quelques aspérités osseuses.

N° 230. — Moitié inférieure du péroné droit fracturé; pièce qui vient du cabinet de Desault.

Vers la partie inférieure de l'os, six centimètres audessus du sommet de la malléole externe , existe une fracture presque transversale, légèrement oblique, cependant, de haut en bas et d'avant en arrière. Les fragments se correspondent bout à bout , le supérieur formant une petite saillie en arrière, et l'inférieur en avant; ils sont soudés solidement l'un avec l'autre, non dans toute leur étendue , mais seulement en avant et en arrière, par deux jetées osseuses d'une épaisseur médiocre , de telle sorte que dans l'intervalle une fente étroite les sépare complet tement.

En examinant l'extrémité supérieure de ce fragment du péroné , on remarque qu'elle est mousse , arrondie , et assez semblable aux cicatrices qui se trouvent sur les os des membres qui ont subi une amputation. Cette disposition nous porte à penser qu'il existait , vers la partie

moyenne, une seconde fracture dont la consolidation ne s'est pas opérée. Il est à regretter que le musée ne possède pas la partie supérieure de cet os.

N° 231. — Extrémité inférieure du péroné gauche frac» turée; pièce d'origine inconnue.

La fracture , située tout à fait à la partie inférieure , est obliquement dirigée de haut en bas, de dehors en dedans, et un peu d'arrière en avant; elle commence en haut, six centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, et vient aboutir, après deux centimètres de trajet, à quelque distance au-dessus de la facette triangulaire qui s'articule avec l'astragale. La fracture est parfaitement consolidée, sans autre déformation qu'un léger chevauchement, et un refoulement du fragment inférieur, qui est tout entier reporté en dehors. L'extrémité du fragment supérieur porte une petite facette articulaire accidentelle , qui a la forme d'un croissant à convexité supérieure , et qui résulte sans doute des frottements que cette partie exerçait sur le tibia. Enfin, on voit naître de la face antérieure de l'os , au niveau de la partie supérieure de la solution de continuité, une production osseuse semblable à l'apophyse styloïde du temporal, et dont la pointe se recourbe en dedans.

N° 232. — Moitié inférieure des deux os de la jambe gauche ; pièce donnée par M. Pigné , membre de la Société anatomique , et sur laquelle on voit une fracture de la partie inférieure du péroné et un arrachement de la malléole interne.

La fracture du péroné commence dix centimètres audessus du sommet dé la malléole externe , et se termine

à six centimètres de distance du même point ; elle est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les fragments, demeurés à distance l'un de l'autre, ne sont point soudés, bien que la lésion date de quarante jours. Les seules traces qui persistent d'un travail de réparation accompli dans le lieu de la fracture consistent dans une couche mince et irrégulière de matière osseuse , déposée sur les extrémités des fragments. La malléole interne , arrachée précisément à sa base, et séparée du reste du tibia par une solution de continuité exactement transversale , n'est pas non plus réunie et consolidée.

Art. IIIe. — Fractures du tibia et du péroné.

On compte dans le musée douze pièces qui se rapportent à ce genre de solution de continuité : elles sont décrites du n° 233 au n° 244 inclusivement. Les fractures présentent beaucoup de variétés : tantôt chacun des os de la jambe porte une fracture unique et simple (n°* 233 , 234, 235 ) ; tantôt la fracture du tibia est simple et unique , tandis que celle du péroné est simple et double ( n°* 236 , 237, 238) ; d'autres fois la fracture, unique pour les deux os, est simple pour le péroné, et comminutive pour le tibia (nos 239, 244); ou bien elle est comminutive pour l'un comme pour l'autre (n°* 240, 241, 243).

Le siège de la lésion est presque toujours le même pour le tibia: si l'on excepte les trois dernières pièces (nM 242, 243, 244), qui ont rapport à des écrasements de l'extrémité inférieure de l'os , la fracture correspond invariablement à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Il s'en faut de beaucoup que les fractures du péroné présentent iiné disposition aussi constante: nous les trouvons

à la même hauteur que celles du libia dans cinq cas seulement ( nos 233, 234, 235, qui ont rapport à des fractures simples et uniques des deux os ; et nos 242, 243, qui concernent des écrasements de l'extrémité inférieure). Dans les autres pièces , tantôt le péroné est fracturé plus haut que le tibia ( n05 238, 241, 244); tantôt il est fracturé plus bas (n° 240); tantôt, enfin, il porte deux solutions de continuité, dont l'une est située plus bas, et l'autre plus haut (nos 236, 237).

Le mode de déplacement des fragments est loin d'être uniforme, le chevauchement seul est à peu près constant; mais 1° l'extrémité fracturée du fragment inférieur du tibia peut se placer, soit en avant (nos 233, 236, 240, 243 ) , soit en arrière ( n° 235 ) , soit en dedans ( n° 237) , soit en dehors (nos 234, 238 , 239, 241); 2° le fragment inférieur du tibia peut être transporté en masse en dehors ou en dedans, sans que sa direction soit sensiblement altérée ( nos 234, 237, 238 ,239); ou bien , au contraire, sa direction peut avoir subi un tel changement qu'il forme avec le fragment supérieur un angle plus ou moins prononcé (nos 235, 240); 3° quant au fragment inférieur du péroné, il accompagne, dans tous ses changements de place et de direction, le fragment correspondant du tibia.

Rien n'est plus commun que de voir une union osseuse, une espèce d'ankylose , s'établir entre les deux os fracturés , que la solution de continuité ait été simple ou comminutive , que chaque os présente une seule fracture, ou que l'un d'eux soit brisé en plus d'un endroit. Parmi les douze pièces que possède le musée, il n'en est que quatre sur lesquelles ces ankyloses n'existent pas (nos 233, 238 , 24 1 , 244 ) , et encore faut-il en distraire une , celle décrite

sous le n° 244, qui est toute récente , et sans travail de consolidation commencé. Sur toutes les autres, nous trouvons une ou plusieurs de ces ankyloses, qui correspondent aux endroits où les os ont été brisés, et où le cal s'est l'orme. La pièce qui porte le n° 239 nous offre une double ankylose ; celle qui est décrite au n° 236 en présente une triple ; sur le n° 235, on trouve non-seulement une soudure osseuse entre les deux os au niveau de la fracture, mais encore une véritable ankylose de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Enfin, le n° 243 offre l'exemple dune soudure complète de l'astragale avec le péroné , et surtout avec le tibia , et de l'enclavement dans le cal d'esquilles irrégulières , qui sont fixées par leurs angles , et paraissent suspendues au milieu des autres fragments, et des deux os de la jambe violemment écartés l'un de l'autre.

N° 233. — Squelette de la jambe droite, dont l'origine est inconnue, et sur lequel on voit deux fractures simples, l'une du péroné et l'autre du tibia.

Ces fractures sont situées vers l'union des trois cinquièmes supérieurs avec les deux cinquièmes inférieurs, presque à la même hauteur, celle du péroné un peu plus bas que celle du tibia. Toutes deux sont simples, obliquement dirigées de haut en bas et d'avant en arrière , et parfaitement consolidées, sans autre déformation qu'un léger chevauchement des fragments, dont les inférieurs sont placés en avant, et les supérieurs en arrière. Chacune des extrémités de ces fragments forme , dans le sens indiqué , un relief assez considérable.

N° 234. — Pièce d'origine inconnue , consistant dans L 17

les trois quarts inférieurs du squelette de la jambe gauche, sur laquelle on voit deux fractures simples, l'une du tibia et l'autre du péroné.

La fracture du tibia répond à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, et est consolidée complètement et régulièrement; mais le fragment inférieur est en entier reporté en dehors , sans que sa direction soit d'ailleurs changée. De cette disposition résulte que le fragment inférieur du péroné a été repoussé vers le côté externe, de manière à former avec le supérieur un angle obtus, dont le sommet, tourné en dedans, est uni au tibia par un pont osseux très-solide , de deux centimètres environ d'épaisseur , et de trois de hauteur.

N° 235. — Tibia et partie inférieure du péroné, du côté droit, soudés entre eux et fracturés; pièce qui a appartenu à Desault.

Le tibia est fracturé vers l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs ; la fracture paraît oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et les deux fragments se sont soudés dans une position relative telle qu'ils forment, par leur rencontre, un angle d'environ 160 degrés, saillant en dehors. Une large ouverture traverse le cal d'avant en arrière ; le sommet de l'angle indiqué est uni au péroné par un prolongement osseux d'un centimètre d'épaisseur et de deux centimètres de hauteur. Une ankylose complète existe également entre le péroné et le tibia, au niveau de leur articulation inférieure, et cette ankylose est vraiment remarquable par la disposition de la matière osseuse au moyen de laquelle elle est établie, disposition qui reproduit avec tant d'exactitude celle des Ijgamenls tibiopéroniers qu'il semble, en vé-

rite , que ceux-ci aient subi une transformation osseuse, sans être altérés d'ailleurs dans leur direction, leur forme, ou leur épaisseur.

Il est probable que le péroné a été fracturé à peu près au même niveau que le tibia. La portion qui reste de cet os est d'ailleurs hypertrophiée, rugueuse, et comme exostosée.

N° 236. — Pièce d'origine inconnue , comprenant les deux tiers inférieurs de la jambe gauche , et sur laquelle on voit une fracture du tibia et deux fractures du péroné.

La fracture du tibia , située vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de l'os, est consolidée , avec une déformation due à ce que les deux fragments ont chevauché l'un sur l'autre d'environ six centimètres , le fragment supérieur s'étant porté en arrière et en dehors, et l'inférieur en avant, sens dans lequel son extrémité forme une saillie abrupte et considérable. Une section verticale et antéro-postérieure , pratiquée sur le tibia, permet de bien voir la disposition respective des deux fragments , placés l'un à côté de l'autre , et conservant chacun ses parois et son canal médullaire bien distinct et terminé en culde-sac.

Les fractures du péroné sont placées, Tune au-dessus de la précédente, vers la partie moyenne de la jambe; l'autre au-dessous , à huit centimètres du sommet de la malléole externe. Cette dernière fracture est consolidée régulièrement. Quant à l'autre, elle est aussi consolidée , mais avec un chevauchement assez étendu des fragments , dont le supérieur est placé en dehors , tandis que l'inférieur occupe la partie interne : de là résulte que l'espace interosseux, qui offre en bas ses dimensions ordinaires, est

doublé d'étendue dans la portion située au-dessus de la fracture qui nous occupe en ce moment.

Les deux os de la jambe sont soudés entre eux dans les points qui correspondent à la triple solution de continuité. La plus remarquable de ces ankyloses est la moyenne, qui répond à la fracture du tibia ; elle n'a pas moins de cinq centimètres d'étendue verticale. Vient ensuite la supérieure , placée au niveau de la fracture la plus élevée du péroné. Enfin, l'inférieure est peu considérable, et consiste dans une petite jetée osseuse , de quelques millimètres d'épaisseur, partie du péroné, et non encore soudée avec le tibia.

N° 237. — Squelette de la jambe , sur lequel on voit une fracture simple du tibia et une double fracture du péroné; pièce qui provient du cabinet anatomique de Desault.

La fracture du tibia siège à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur ; celles du péroné sont placées vers son quart supérieur et son quart inférieur. Ces (rois fractures sont consolidées , mais avec un chevauchement assez marqué des fragments, et avec un raccourcissement proportionné du membre.

Au tibia, le déplacement des fragments s'est fait dans le sens latéral : l'inférieur s'est porté en dedans, et le suoérieur en dehors , vers le péroné , auquel il est uni par une petite jetée osseuse. Entre les deux fragments se voit, on arrière , un hiatus auquel succèdent un trou et une rente indiquant que l'union n'est pas complète. Vu par sa face postérieure , le fragment supérieur paraît avoir éprouvé un éclatement par suite duquel a été détachée une esquille de quatre centimètres de longueur.

Au péroné, le fragment moyen est oblique de haut en bas , de dehors en dedans, et d'avant en arrière. De cette double inclinaison résulte que, dune part, l'espace interosseux est élargi en haut et rétréci en bas, et, dune autre part , l'extrémité supérieure du fragment indiqué fait saillie en avant, tandis que l'inférieure se prolonge en arrière.

N° 238. — Squelette de la jambe , sur lequel on voit une fracture du tibia et deux fractures du péroné; pièce provenant de la collection de Desault.

La fracture du tibia, qui en occupe le tiers inférieur, est obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; la consolidation est achevée , mais le cal présente une grande irrégularité , due au chevauchement des fragments , dont l'inférieur est placé en dehors , tandis que le supérieur forme en dedans une saillie pointue de plus d'un centimètre. Cette disposition a pour conséquence le rapprochement extrême du fragment tarsien et du péroné, la disparition presque complète de l'espace interosseux dans sa partie inférieure , et son élargissement dans sa partie supérieure.

Des deux fractures du péroné , Tune , placée à cinq ou six centimètres de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, est simple et consolidée d'une façon assez régulière ; l'autre, située plus bas, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs , est comminutive, et l'on aperçoit, outre les deux fragments principaux qui ont chevauché dans le sens antéro-postérieur , le supérieur placé en arrière, et l'inférieur en avant, Ton aperçoit, disons-nous , un troisième petit fragment, sorte d'esquille de trois centimètres de longueur, qui est placé en dehors

des précédents , et intimement réuni à eux. Par suite de ces deux fractures , le péroné est contourné , et sa configuration anguleuse altère la régularité de l'espace interosseux.

N° 239. — Squelette de la jambe droite , sur lequel on voit une fracture comminutive du tibia , et une fracture simple du péroné ; pièce provenant de la collection anatomique de Desault.

La fracture du tibia , située un peu au-dessous de sa partie moyenne , présente quatre fragments : un supérieur ou fémoral, un inférieur ou tarsien , et deux moyens, dont l'un antérieur et l'autre externe. Le fragment inférieur a été transporté en masse du côté externe , sans que sa direction paraisse du reste sensiblement altérée , de telle façon que son axe, reporté à deux centimètres en dehors , est resté parallèle à celui du fragment supérieur; quant à ce dernier, son extrémité fait une légère saillie en dedans et en arrière. Le fragment antérieur, long de neuf centimètres, est placé dans la direction de la crête du tibia , et soudé surtout avec le fragment supérieur , qu'il semble continuer en bas. Enfin, le fragment externe, qui n'a que huit centimètres de longueur , adhère également au fragment fémoral par son extrémité supérieure , puis se dirige de haut en bas, de dedans en dehors , et un peu d'avant en arrière , et son extrémité inférieure forme un relief très-prononcé. De cette disposition des trois fragments résulte que le bout supérieur du fragment tarsien est en quelque sorte intercalé entre eux. Le cal, solide, mais fort irrégulier, offre plusieurs saillies anguleuses, dues aux extrémités des fragments , et divers enfoncements, dont le plus remarquable est une profonde exca-

vation longitudinale , placée en avant, entre lès fragments antérieur et externe, et dont le fond est percé de plusieurs trous de formes variées.

La Solution de continuité du péroné est à peu près au niveau de la précédente , simple et oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Le fragment inférieur est également reporté en dehors : à cela près, le cal est solide et régulier; une jetée osseuse l'unit au fragment externe du tibia. Une autre ankylose située un peu plus bas existe entre le péroné et le fragment tarsien.

Toute la moitié inférieure de la jambe est , ainsi qu'on a pu s'en convaincre par la description , reportée en dehors , sans changement notable dans sa direction.

N° 240. — Squelette de la jambe gauche, sur lequel on voit deux fractures comminutives, l'une du tibia, et l'autre du péroné; pièce donnée par le professeur Lassus.

La fracture du tibia en occupe le tiers inférieur; les fragments, au nombre de trois, un supérieur, un inférieur et un moyen , sont soudés dans la situation suivante : les deux fragments principaux ayant chevauché l'un sur l'autre, le supérieur, taillé en bec de flûte, est placé en arrière , et l'inférieur en avant , sens dans lequel son extrémité fracturée forme une saillie abrupte ; ce fragment a en outre une direction légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de sorte qu'on remarque au niveau de la fracture un angle très-peu apparent, dont la saillie regarde en dehors. Quant au fragment moyen, mince et long de huit centimètres, il s'appuie, par son extrémité inférieure , sur le fragment tarsien , puis se dirige obliquement en haut et en arrière , de sorte que son bord postérieur et son extrémité supérieure se détachent

à la partie nterne et postérieure de la jambe sous forme d'une crête très-prononcée et terminée par une pointe aiguë. Très-irrégulier, surtout en arrière, le cal présente dans ce sens une ouverture large et anfractueuse , placée entre les fragments et pénétrant jusque dans le canal médullaire. Un dépôt de matière osseuse disposée en couche mince se voit sur les extrémités des deux principaux fragments. Des adhérences se sont en outre établies, au niveau de la lésion que nous venons de décrire, entre les deux os de la jambe, dans l'étendue de cinq à six centimètres, et cela au moyen d'une jetée osseuse , traversée d'avant en arrière par plusieurs ouvertures arrondies.

La fracture du péroné , placée à peu de distance de la malléole externe, est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et les deux fragments se sont consolidés dans une position vicieuse, le supérieur ayant passé en arrière et l'inférieur en avant, et tous deux se terminant par une extrémité fort aiguë. En examinant avec attention , on aperçoit : 1° en avant, une ouverture qui conduit dans le canal médullaire , et 2° en arrière, une petite esquille perdue dans le cal, qui prouve que la fracture a été comminutive.

N° 241. — Pièce dont l'origine est inconnue, et qui consiste dans les deux tiers inférieurs du squelette d'une jambe droite , sur lequel on voit deux fractures comminutives, l'une du tibia, l'autre du péroné.

Celle du tibia siège vers son tiers inférieur. On compte trois fragments, supérieur , inférieur et moyen : les deux premiers, qui sont les principaux , ont été séparés par une solution de continuité oblique de haut en bas et de dehors en dedans , et ont légèrement chevauché l'un sur l'autre ,

de telle sorte que l'extrémité du supérieur forme un relief en dedans et en avant, tandis que celle de l'inférieur s'est portée en dehors et en arrière vers le péroné. Tel est même le rapprochement des deux os que l'espace interosseux a complètement disparu dans toute sa partie inférieure. Le fragment moyen , long de onze centimètres, est couché , en dedans et en arrière , contre les deux autres auxquels il semble servir d'attelle. Toutes les pièces osseuses sont solidement réunies; seulement on observe à la surface du cal plusieurs inégalités et ouvertures, dont la plus remarquable est précédée d'une sorte de fosse , large et infundibuliforme, située en avant , entre les extrémités des deux principaux fragments.

La fracture du péroné occupe à peu près le milieu de la jambe, et est parfaitement consolidée. Il y a quatre fragments, un supérieur, un inférieur, et deux moyens, dont la disposition est assez curieuse. Ils ont, en effet, de six à huit centimètres de longueur : dirigés obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, ils forment avec l'inférieur un angle de 170 à 175 degrés, saillant en arrière; ils sont de plus placés l'un au devant de l'autre , de sorte que l'épaisseur du péroné , dans le sens antéro-postérieur, est plus que doublée, et Ton aperçoit entre eux une gouttière longitudinale dont la partie moyenne est percée d'une fente très-étroite. Entre les extrémités de ces deux fragments s'insinuent celles des deux autres, qui se perdent insensiblement dans la masse du cal.

N* 242. — Tibia et portion inférieure du péroné, du côté gauche , soudés entre eux, et sur lesquels existe une fracture des deux os ; pièce provenant de la collection de Desault.

La fracture, située très-près de l'articulation tibio-tarsienne , est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et consolidée avec un déplacement du fragment inférieur, qui a remonté et s'est incliné de telle sorte que son extrémité articulaire est portée en avant; de cette disposition devait résulter une tendance du pied à rester fléchi sur la jambe. Le fragment tarsien tout entier présente d'ailleurs un gonflement si considérable qu'il a plus que doublé de volume ; sa surface est rugueuse et criblée d'une multitude de trous arrondis , par lesquels pénétraient sans doute des vaisseaux; et enfin, une ankylose complète existe entre lui et l'extrémité inférieure du péroné , qui a lui-même été fracturé. Des sillons et des trous vasculaires se voient dans la moitié inférieure du tibia , sur ses trois faces , et spécialement sur l'externe.

N° 243. — Squelette de la jambe droite , sur lequel on voit une fracture comminutive de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné , avec luxation et soudure de l'astragale; pièce très-curieuse , qui provient du cabinet anatomique de Desault.

La fracture du tibia est dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , de telle sorte que le fragment inférieur comprend toute la surface articulaire astragalienne, surmontée d'un prisme triangulaire appartenant à l'extrémité et au corps de l'os. Celle du péroné est, au contraire, dirigée de haut en bas et de dedans en dehors , et le fragment inférieur est formé par la malléole externe , surmontée d'un prolongement mince et trèsaigu : ce fragment est porté en dehors et surtout en avant, et dévié de sa direction naturelle , de telle façon que son extrémité supérieure fait saillie en dehors; quoique placé

à distance du fragment supérieur, il est soudé avec lui au moyen de jetées osseuses intermédiaires. Quant au fragment inférieur du tibia, il est complètement soudé par sa facette articulaire avec l'astragale dévié de sa direction , et fortement oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que le pied devait être étendu sur la jambe. Astragale et fragment, ainsi soudés ensemble, ont été portés en haut, et poussés violemment entre les deux os de la jambe; de là résulte : 1° le raccourcissement du membre, 2° l'écartement ou diastasis du tibia et du péroné, et l'agrandissement de l'espace interosseux , dont la largeur est plus que doublée. 11 est très-probable que ces désordres sont dus à une chute faite d'un lieu élevé, et dans laquelle le pied a supporté tout le poids du corps.

Outre les fragments principaux , on remarque plusieurs esquilles, dont une , plus considérable que les autres, représente une plaque triangulaire, qui est soudée par ses angles et par sa face antérieure avec les os voisins, et qui semble suspendue, à la partie postérieure, entre le tibia. le péroné et l'astragale. Tous les éclats osseux sont recollés entre eux ; la malléole externe est aussi ankylosée avec l'astragale ; et le cal qui résulte de toutes ces soudures est très-solide, mais aussi, comme on le pense bien, très-difforme et très-volumineux. Le gonflement, considérable , surtout au niveau de la lésion , s'étend à la totalité des deux os, dont la surface est en outre recouverte de sillons longitudinaux et de trous vasculaires multipliés , et qui présentent sur celle de leurs faces qui correspond à l'espace interosseux des productions osseuses irrégulières , rugueuses , et comme mamelonnées , sortes de végétations ou d'exostoses attestant un travail phlegmasique

général et très-développé , lant dans les os que dans la membrane qui les enveloppe.

N0 244. — Moitié inférieure des deux os de la jambe, artieulés avec l'astragale et le calcanéum ; pièce donnée par M. Nivet, interne des hôpitaux, et sur laquelle on voit une fracture du tibia et du péroné, vers leur extrémité inférieure.

Cette pièce provient d'une femme âgée de soixante ans. qui fit une chute d'un lieu élevé , et qui tomba sur les talons. L'astragale, le calcanéum et l'articulation tibio-astragalienne paraissent intacts; mais le tibia a souffert un véritable écrasement : il est rompu obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, à quatre ou cinq centimètres de son articulation , et les surfaces des deux fragments sont inégales et hérissées de petites saillies anguleuses et pointues. Le fragment inférieur est, en outre, brisé et partagé, par deux solutions de continuité verticales, en trois morceaux principaux, au milieu desquels on trouve plusieurs esquilles , formées , soit par des éclats de la lame compacte, soit par des masses de tissu celluleux détachées du centre de l'os.

Quant au péroné, il est fracturé en travers un peu plus haut que le tibia , à huit centimètres de distance du sommet de la malléole externe.

La lésion paraît encore récente ; car les fractures ne sont pas réunies, et on ne trouve sur la pièce aucune trace qui indique le commencement d'un travail de consolidation.

N° 245. — Tibia droit, sur lequel on voit une fracture non consolidée; pièce d'origine inconnue.

La fracture siège vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur. 11 ne semble pas qu'il y ait eu ni perte d ï substance , ni fracas considérable de l'os ; mais la solution de continuité paraît avoir été dirigée obliquement de debors en dedans et de baut en bas. Les deuxsurfaces fracturées présentent une surface légèrement arrondie , et revêtue d'un tissu compacte et lisse; l'inférieure est de plus chargée d'un dépôt de matière osseuse nouvelle. Toute la surface de l'os est couverte de sillons verticaux , et criblée de petits trous vasculaires.

11 est probable que le péroné était fracturé à la même hauteur; car il serait difficile, sans cette circonstance, de concevoir comment une fracture aussi simple a pu ne pas se consolider.

Ordre IV. — Fractures des os du pied.

Le musée ne possède , à cet égard, que deux pièces, qui lui ont été données par M. le professeur P. H. Bérard : ce sont les pieds d'un individu qui a fait une chute d'un lieu élevé , et qui est tombé debout et sur les talons. Ces deux pièces portent les n08 246 et 247.

N° 246. — C'est le pied droit. On voit que le calcanéum est fracassé, de telle sorte que la grande et la petite apophyse de cet os sont les seules parties qui aient conservé leurs rapports et leurs articulations naturelles , la première avec le cuboïde, la seconde avec l'astragale. Le reste de l'os est partagé par une solution de continuité, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, en deux fragments principaux , autour desquelles se trouvent plusieurs es-

quilles de diverses grosseurs , entièrement séparées , et tenant seulement au moyen des ligaments ou du périoste conservé. L'astragale ne paraît point fracturé; mais sa facette articulaire inférieure et postérieure est libre , les liens qui l'unissent au calcanéum ayant été rompus, et ce dernier os ayant été repoussé en arrière et en dedans ; et la, moitié supérieure de sa tête fait saillie au-dessus du niveau du scaphoïde , c'est-à-dire qu'il y a une luxation astragalo-scaphoïdienne incomplète. Le ligament astragaloscaphoïdien supérieur est seul déchiré; tous les autres sont demeurés intacts. Les articulations tibio-astragalienne et péronéo-tibiale ne sont aucunement endommagées.

L'explication des désordres que nous venons de décrire se présente facilement à l'esprit. La chute ayant eu lieu de très-haut , et le malade étant dans la station verticale , le poids du corps a été transmis par le tibia jusqu'à l'astragale ; cet os ayant résisté , sa partie postérieure a été portée violemment en bas, et, glissant sur la facette articulaire postérieure du calcanéum, qui lui offrait un plan incliné , elle a déterminé la rupture de cet os précisément au bas de cette facette , au niveau du sillon qui sépare les deux surfaces articulaires astragaliennes et correspond à l'union du corps du calcanéum avec sa grande et sa petite apophyse. Le calcanéum rompu, la partie postérieure de l'astragale, toujours chargée du poids du corps, s'est enfoncée de plus en plus vers le sol , tandis que la partie antérieure s'est relevée, retenue qu'elle était par la tête du calcanéum demeurée en place, a déchiré le ligament astragalo-scaphoïdien , et est sortie en partie de sa cavité articulaire. L'astragale a donc ainsi exécuté une espèce de mouvement de révolution autour d'un axe fictif, étendu d'un côté à l'autre, et placé vers sa partie moyenne.

N° 247. — C'est le pied gauche du même sujet. Les désordres sont ici beaucoup plus considérables que dans le cas précédent. Le tibia , le péroné, et l'articulation de ces deux os entre eux , sont intacts ; mais l'articulation tibio-astragalienne est largement ouverte , les ligaments antérieurs et latéraux ayant été rompus , et les deux os de la jambe ayant été jetés fortement en arrière. Cette disposition permet d'apercevoir parfaitement les lésions plus profondes. L'astragale, repoussé en haut et complètement luxé, ne tient plus que par quelques débris du ligament calcanéo-astragalien , et l'on aperçoit, privées de leurs rapports naturels, toutes ses surfaces articulaires, calcaniennes, scaphoïdienne , tibiales, et péronière ; en outre, son angle postérieur a été détaché , et divisé en plusieurs petits fragments qui ont été repoussés en arrière , et sa tête est elle-même partagée en deux morceaux. Le calcanéum est brisé et réduit en quatre ou cinq fragments principaux , et en un très-grand nombre d'esquilles. Ce qu'il y a de remarquable , c'est que la partie postérieure de cet os est fortement inclinée d'avant en arrière et de haut en bas, de sorte qu'elle fait, avec la partie antérieure, un angle saillant en haut; sa petite apophyse est entièrement broyée; sa grande apophyse, fracturée aussi, est, en outre, luxée sur le cuboïde, et fait au-dessus du niveau de cet os une saillie d'environ un centimètre. Le puissant ligament calcanéo-cuboïdien a été conservé , et c'est lui seul qui retient les deux rangées du tarse. Les autres os ont conservé leurs rapports; mais, les ligaments supérieurs des articulations scaphoïdo - cunéennes ayant été déchirés , ces articulations sont entr'ouvertes. 11 en est de même de l'articulation du quatrième métatarsien avec le

cuboïcle; et enfin, le cinquième métatarsien est fracturé près de son extrémité postérieure.

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se sont opérées ces diverses fractures et luxations, il faut admettre que la chute s'est faite sur un terrain inégal, et que le milieu de la plante du pied a porté sur quelque saillie , peut-être sur une pierre ou sur un pavé pointu : de là, le glissement et la luxation en arrière des deux os de la jambe . la brisure et la courbure anguleuse du calcanéum , la propulsion en haut et la luxation de l'astragale , de la grande apophyse du calcanéum , etc. etc.