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sion engagée, en 1901, à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris. Au cours de ces débats deux camps bien distincts se trouvaient en présence.

« 1° Les abstentionnistes, pour la plupart accoucheurs (Pinard Bar, Ribemont-Dessaignes, Lepage) et un certain nombre de chirurgiens, Routier, Quénu, Delbet, Segond, Monprofit, Delagenière, Pozzi, arrivaient à conclure

« L’expectative est une règle presque absolue, même sl l’accoucheur a des craintes; il doit attendre le début du travail et intervenir s’il y a lieu. Les seules exceptions à cette règle sont l’apparition de complications graves au cours de la grossesse, hémorragies, troubles de compression, etc. » (Pozzi.)

2° Les interventionnistes étaient, pour la plupart, des chirurgiens (Richelot, Schwartz, J.-L. Faure, Condamin), et désiraient avant tout sauvegarder la vie de la mère et tenaient pour plus négligeable l’existence plus hypothétique de l'enfant.

À l'étranger, l’école allemande était plutôt abstentionmxee, avec Wertheim Olshausen et Hofméier, tandis que les Américains étaient plutôt franchement interventionnistes.

Cette divergence d'idées, absolue en principe, est peut-être plus apparente que réelle. En effet, les accoucheurs. sont, par raison, portés à l’expectative, vu le grand nombre de fibromes qu'ils voient évoluer sans complication jusqu'au terme, tandis que les chirurgiens ne sont guère appelés qu'à examiner uniquement les fibromes entraînant des troubles très graves et par là une intervention nécessaire.

La myomectomie au cours de la grossesse ne doit pas être considérée de parti pris sous un jour favorable ou défavorable soit par les accoucheurs, soit par le$ chirurgiens. Cette intervention présente, en effet, des indications tout à fait différentes : les unes font de la myomectomie une véritable opération d'urgence, d'autres, au contraire, sont plus discutables et constituent à proprement parler des indications relatives. Les anciennes controverses consacrent donc un esprit trop absolu dans le jugement de cette opération, et il semble qu'il faille s’en tenir aux idées résumées dans la phrase de Pozzi : « La myomectomie au cours de la grossesse est une opération d'exception, qui ne doit être faite qu’en vertu d’une indication impérieuse. Elle doit être pratiquée avec des précautions spéciales. La grossesse peut continuer à évoluer et l’accouchement se faire à terme. »

Quelles sont donc les indications de la myomectomie ?

Certaines indications sont véritablement formelles et nous devons dans ces cas pratiquer une véritable opération d’urgence; par exemple

1° LA TORSION DE L'UTÉRUS FIBROMATEUX est d'un diagnostic clinique malaisé et ne se vérifie guère qu'à l'intervention.

2° LA TORSION DU PÉDICULE DU FIBROME entraînant ou non la nécrobiose de la tumeur. Ces accidents de torsion sont différents dans leur allure clinique et peuvent être marqués par un début :

a) brusque avec douleur syncopale en coup de poignard,

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avec signes péritonéaux, pouls rapide et filant sans température;

b) lent avec douleur plus atténuée, rémissions et apparition tardive des signes péritonéaux, douleur au palper du fibrome.

3° On peut observer au cours de grossesses avec fibrome des réactions périlonéales, de gravités très diverses

a) la péritonite aiguë franche ne peut provenir que d'un: foyer de nécrose infecté soudainement et propagé à la grande séreuse péritonéale. Elle est d’ailleurs aussi rare que grave;

b) la péritonite plastique, dont la constatation se fait à l'intervention, n’est que la traduction du processus d’irritation chronique autour du fibrome. Elle se traduit cliniquement par des douleurs abdominales intenses et continues avec météorisme, vomissements pouvant aboutir à l’obstruction et à l’occlusion intestinale et par conséquent à l’opération d’extrème urgence.

4° L’utérus gravide dont le volume est encore augmenté par celui du fibrome peut également entraîner de nombreuses compressions surtout par les tumeurs de segment inférieur.

Tous les organes voisins peuvent être comprimés, en particulier dans les cas d’enclavement de l’utérus gravide dans le bassin.

À. — La compression du rectum se traduit par une constipation opiniâtre dont le toucher rectal donne facilement la clef. À la longue il s'établit chez le malade de la stercorémie avec tous ses accidents nerveux, digestifs, mauvais état général et amaigrissement, qui plongent le malade dans un état inquiétant de faiblesse.

Ÿ B. — Les voies urinaires peuvent ‘également être comprimées à différents niveaux.

a) L'uréthre peut être écrasé par un fibrome postérieur qui refoule l'utérus en avant, ou bien par un fibrome antérieur du segment inférieur comprimant l’uréthre contre la symphyse pubienne.

b) 11 peut y avoir rétention vésicale complète ou incom-

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plète, avec possibilité d'infection de la vessie et même d’infection ascendante de tout l'arbre urinaire.

ce) La compression uretérale peut aboutir à une uronéphrose qui pourra évoluer vers une pyonéphrose ou une pyclonéphrite suivant que la poche infectée sera exclue ou non. La bilatéralité des compressions uretérales se traduira par de l’anurie qui est en même temps l’expression de lésions rénales très avancées dont le pronostic est des plus sombres.

C. — Le plexus sacré peut également être écrasé contre les parois postérieures du bassin, et le malade se plaint alors de douleurs sacrées intenses, avec irradiations au périnée et aux membres inférieurs. Dans certains cas, ce sont des douleurs de névralgie crurale, sciatique ou obturatrice, augmentant par la fatigue et nécessitant un repos prolongé.

D. — Enfin les troncs veineux du petit bassin peuvent être comprimés et donner des varices des membres inférieurs, de l’œdème remontant progressivement vers l’abdomen avec possibilités de poussées phlébitiques, thrombose et menaces continuelles d’embolies.

5° Il peut'se produire des métlrorragies incessantes dans certains fibromes au cours de la grossesse; elles sont particulièrement fréquentes dans les fibromes du col, à évolution surtout vaginale. Elles ne tardent pas à retentir sur l’état général et conduisent d'autant plus facilement à l’intervention qu'on observe simultanément des accidents d’excitation cervicale pouvant déclancher à chaque instant des contractions utérines, prélude d’un avortement ou d’un accouchement prématuré. |

La myomectomie reconnaît également des indications relatives dans lesquelles elle n’a plus le même caractère de nécessité urgente et où elle est naturellement plus discutable. La longue expérience des accoucheurs les amène en effet à conclure qu'il est difficile de prévoir à l'avance quelle sera l'évolution d’une grossesse gênée par un fibrome et quel sera l'avenir du travail. Il y a de nombreuses modifications de la tumeur dues à la gravidité, un travail de ramollissement et

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de laminage au cours de l’accouchement, même dans certains fibromes prævia du ligament large, qui amènent à une heureuse issue les cas parfois les plus sombres.

Peut-être le siège de la tumeur peut-il faire prévoir jusqu'à un certain point ce qui arrivera; en l'espèce les tumeurs du corps utérin auraient tendance à remonter, surtout si elles sont sessiles au fur et à mesure de l’ascension du globe uté- Tin.

Les tumeurs pédiculées peuvent s’enclaver dans le cul-de-sac de Douglas et être réductibles par le toucher, mais parfois elles contractent des adhérences et doivent dès lors être considérées comme des tumeurs du segment inférieur (Bon). Les fibromes du segment inférieur ont un pronostic variable suivant leur point d'insertion, les tumeurs de la paroi latérale ont des chances de s'élever au moment du travail et n’ont donc pas d'indication immédiate pour la myomectomie.

Les noyaux de la face postérieure s’enclavent dans = Douglas, ceux de la face antérieure gênent la présentation dans ces deux cas il y aurait une indication beaucoup plus nette, ainsi qu’en conclut Fontaine en 1914.

Quant aux fibromes inclus dans le ligament large, ils n’ont aucune raison de faire ascension dans l’abdomen, ils devraient logiquement constituer une cause de dystocie. Il n’en est pas fatalement ainsi; et de nombreuses observations ont montré un accouchement spontané avec une tumeur prævia d’un ligament large, ramollie et laminée.

Aussi les idées ont-elles évolué, et d’après les conclusions du rapport de Labey (38° Congrès de chirurgie 1924), peut-on gonclure que les indications relatives de la myomectomie se sont considérablement restreintes.

L’expectative armée, ainsi que l’a préconisée M. le Professeur Bégouin, est donc, dès lors, la meilleure ligne de conduite. Il faut attendre le travail et n’intervenir que s’il n’y a ni ascension de la tumeur, ni modification rendant l’accouchement possible au bout d’une surveillance continue de

quatre heures. Après ce laps de temps, s’il n'y avait aucune amélioration, et si la vie de la mère ou de l’enfant était en danger, on doit pratiquer une césarienne, avec myomectomie ou hystérectomie suivant le cas.

Nous pouvons donc conclure, en résumé, que la myomectomie, opération de choix pour les fibromes d’utérus gravidiques, reconnaît certaines indications formelles, où elle revêt un caractère de grande urgence, mais que la plupart du temps, ses indications au cours de la grossesse sont beaucoup plus relatives.

Il nous reste à fixer

Quel est le moment de la gestation le plus propice pour pratiquer cette intervention ? En effet, l’âge de la grossesse et le développement fœtal sont des facteurs primordiaux. Chirurgiens et accoucheurs sont d'accord pour reconnaître qu'il ne faut opérer après le sixième mois, uniquement, que des cas exceptionnels qui sont réellement en dehors de toute considération d'âge de la gestation. Mais, dans tous les autres cas à indications relatives, la période d'intervention optima est constituée par les six premiers mois. En précisant encore davantage, et en tenant compte de la vitalité et de la fixation de l’œuf, en même temps que du degré d’accroissement possible du fibrome, on peut dire avec Vautrin et Jamain que le moment le plus favorable est le troisième mois. Vincent et Ferrari préfèrent le cinquième mois, Fontaine le troisième mois. Baudot le cinquième mois. La plupart des myomectomies sont, d’après les statistiques, pratiquées au cours des troisième et quatrième mois de la gestation, soit que les malades soient venues se faire examiner à ce moment, soit que cette époque ait été attendue par les auteurs avant d'intervenir,

Dante

Denis