HISTORIQUE

A l’histoire de la myomectomie, se rattache l’histoire du traitement des fibromes en général. Née avec la chirurgie, elle a évolué avec elle, tantôt prônée, tantôt condamnée.

À son origine, la chirurgie des fibromes est conservatrice, non pas parce que timide et incertaine, mais parce qu’il ne paraît pas naturel, au premier abord, d’extirper en même temps que la tumeur l’organe tout entier qui la porte. Et la méthode conservatrice de l’utérus et de ses annexes dans le traitement des fibromes par voie abdominale est considérée comme un acte d’audace tentée sans succès par les uns, avec bonheur par les autres; c’est ainsi que, pendant une période de 30 ans, jusqu’en 1863, les annales médicales comptent quelques cas sporadiques de myomectomies : SPENCER WELLS pratiquait sa première myomectomie le 12 janvier 1868.

À cette époque, qui s'étend en somme de 1837 à 1864, parallèlement aux opérations abdominales, les opérations conservatrices par voie vaginale se font une place décisive et mieux déterminée. Il était facile et satisfaisant d’extirper un polype encadré par le col. Encouragé par les opérations par voie vaginale, AMUSSAT, en 1840, pratiquait l’énucléation vaginale d’un fibrome intersticiel; LISFRANC, BOYER, MAISONNEUVE, le suivent dans cette voie; en Amérique, ATLEE, BAKER BROWN et d’autres l’imitent. Mais, à cause des désastres dus à l’in-

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fection qui régnait alors, cette séduisante opération cest combattue violemment par GUYON, de 1850 à 1860.

La chirurgie conservatrice des fibromes, tant abdominale que vaginale, subit une éclipse presque complète pendant de nombreuses années. C’est que la chirurgie mutilante s’installe avec KOEBERLE en 1864, PEAN en 1869. En 1875, POZZI y consacre une thèse d’agrégation, discutant la valeur de l’hystérotomie dans le traitement des corps fibreux.

Puis, les divers procédés d’hystérectomies abdominales ravissent tout le monde. Chacun s’en occupe, qu’il s'agisse d’hystérectomies abdominales totales ou subtotales (DOYEN 1894. DELAGENIÈRE 1894. FAURE 1896) «t c’est ainsi que naissent les divers procédés parfaitement mis au point et employés de nos jours.

Mais en France, à cette époque, la méthode conservatrice dans le traitement des fibromes est à peu près oubliée.

Aux réunions des sociétés de chirurgie, d’obstétrique, aux différents congrès de chirurgie, jusqu’en 1896, 12 radicalisme le plus absolu se concentre sur l’hystérestomie abdominale. Le mémoire de CHEVRIER inspiré par DOLERIS n'eut pas grand écho quand il parut en 1891. Cependant, quelques cas isolés d’énucléation abdominale dus à Pozzi, publiés par POTHERAT, plaidés par PEAN, font sortir de l’oubli la méthode conservatrice.

Pendant cette période d’engouement, en France pour l'hystérectomie, la myomectomie trouve à l'étranger d'ardents défenseurs et des partisans convaincus.

En Allemagne, MARTIN s’y consacre activement et fait école.

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En Amérique, KELLY s’en fait le défenseur enthousiaste.

En France, ce n’est qu’en 1896 que les publications et les brillants résultats publiés par TÉMoIN, de Bourges, font sortir la méthode conservatrice de sa période de latence. MONTPROFIT, RICARD, TUFFIER, LEGUEU, Du- PLAY, BLANC, PAUCHET, etc., apportent en sa faveur de nombreuses observations. |

Toutefois, dans cette même période, l’hystérectomie abdominale atteint son apogée. Aussi, les tentatives faites pour remettre en honneur les myomectomies vaginales restent-elles lettre-morte. Il convient cependant de citer quelques publications isolées d'EMMET, 1874; de PEAN, 1883 ; de LEJARS, 1898 ; de LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, BOUILLY, POZZI, TERRIER, 1898.

L'intervention n’intéresse plus personne; toute l’attention se porte sur l’hystérectomie abdominale ou vaginale.

Les méthodes atrophiantes, au moyen de ligatures vasculaires, défendues par SEGOND qui veut établir un blocus systématique destiné à réduire les fibromes par la famine, les intéressants travaux anatomiques, en 1897, d'HARTMANN et de FREDET, n’obtinrent de la part de la majorité chirurgicale qu’un accueil réservé.

Mais un courant de chirurgie conservatrice, côtoyant le grand courant de chirurgie mutilatrice pour fibromes avait fait son lit.

Et en 1900, au XIII Congrès de Chirurgie, tenu à Paris, la chirurgie conservatrice est devenue la grande question du jour, DIMITRID OTT, de Saint-Petersbourg, fait une communication sur les résultats de l’interven-

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tion chirurgicale dans les cas de fibro-myomes rétropéritonéaux et de l’importance de la méthode vaginale avec myomectomie conservatrice.

En 1901, paraît la thèse de DARTIGUES, qui reste pendant longtemps un véritable monument. C’est le travail le plus important qui paraît à cette époque sur la question. Il semble alors que la partie soit gagnée.

En France, comme à l'étranger, la myomectomie n'a plus de détracteurs farouches, partout l'intervention conservatrice intéresse et tente la plupart des chirurgiens.

EMERSON, en 1903, écrit un article des plus intéres-

sants sur les résultats éloignés de l’intervention. TU+r-

FIER, la même année, publie plusieurs cas de myomectomies abdominales et revient, l’année suivante, dans une belle monographie, sur l’énucléation des fibromes utérins.

MONTPROFIT, POZZI, continuent à s'intéresser à la chirurgie conservatrice.

En 1909, MAYo W., de Rochester, publie sa statistique sur 1.244 opérées pour fibromes pratiqués de 1901 à

Il faut noter encore l’article d’un parfait éclectisme de BORDET et de MASSON sur : « Myomectomies, hystérectomies et radiothérapie dans les fibromes utérins et leur valeur réciproque. »

À la Société de Chirurgie, en février 1910, FRANZ, de Kiel, rapporte une belle statistique sur le traitement chirurgical des myomes utérins.

Mais, en France, la majorité des chirurgiens et gyné-

cologues semble rester sur la réserve en ce qui concerne la myomectomie.

En 1913, GOULLIOUD, par la voix de ses élèves, se déclare partisan convaincu de la myomectomie et l'Ecole Lyonnaise ne cesse de s’y intéresser : publications répétées, thèses bien étudiées paraissent successivement sur la question.

Toutefois, la myomectomie reste l’opération de quelques-uns, et au XXXIII° Congrès de Chirurgie, en 1924, à propos des indications du traitement chirurgical dans les fibromes utérins, TIXIER se déclare nettement partisan de l’hystérectomie totale, tandis que J. L. FAURE et LABBÉ lui préfèrent l’hystérectomie subtotale. GoUL- LIOUD et TÉMOIN se lèvent pour défendre la myomectomie.

En 1928, à Paris, la question de la myomectomie semble reprendre figure d'actualité. C’est ainsi que l’on note, à la Société de Chirurgie, les discussion de LABBÉ, J. L. FAURE, BAZY, TUFFIER, MOCQUOT, puis celles de CHIFOLIAU et de DUJARIER.

Le Congrès de Gynécologie et Obstétrique de Langue Française, tenu à Bruxelles, en octobre 1929, s’y intéresse. ;

Et alors qu’à l'étranger la myomectomie semble classée, elle reste en France l’intervention en suspens dont on entend chanter les plus belles louanges, comme on l'entend accuser des pires méfaits.

Quant aux opérations sur utérus gravide, on est loin de l’époque où l’on criait au sacrilège quand on touchait un utérus en gestation et la plupart des publications et monographies parues, pendant ces vingt dernières an-

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nées, montrent que j’énucléation des fibromes sur un utérus gravide est considérée par tous comme l’opération qui s’impose; surtout lorsqu'on opère à l’occasion d’une complication de la grossesse due au fibrome.

DELAGENIÉRE, au Congrès de Nantes, en 1901, étudie la question. COUVELAIRE, en 1910, dans les Annales de Gynécologie et d’Obstétrique publie une monographie in: téressante. On relève, dans le Journai des Praticiens de 1912, un travail de BAR; nous notons successivement les publications d'HARTMANN, de COTTE de Lyon, en 1922, de LE LORIER, de BROOK BLAND de Philadelphie, en 1925, de MOURE, de DEVRAIGNE, de BRINDEAU.

La myomectomie, au cours de la grossesse, semble, à l’heure actuelle, l’intervention non discutée.

Et l’on conçoit mal pourquoi tant de réticences, pourquoi tant de discussions plus ou moins byzantines, quand il s’agit d’énucléer un myome d’un utérus non gravide.

INDICATIONS D'ORDRE GENERAL d

Sauf contre-indication médicale, tout fibrome utérin doit être opéré, c’est là maintenant une vérité incontestable, mais tout fibrome n’est pas justiciable de myomectomie.

Il est pourtant des raisons non discutables qui militent en faveur des opérations conservatrices, quelques contre-indications, que nous ajlons étudier, s’y opposent cependant.

Des raisons d’ordre anatomo-pathologique et d’ordre physiologique et social plaident éloquemment la cause de la myomectomie.

La Physiologie utérine post-opératoire fut l’objet, tant à Paris qu’à Lyon, d’études complètes et intéressantes dont nous rapportons les principes. Quand on a énuclée un fibrome assez volumineux au moyen de la myomectomie, le volume de l’utérus diminue immédiatement et considérablement jusqu’au moment où il aura atteint à peu près le volume qu’il doit posséder normaiement. La réparation de l’utérus s’effectue tant et si bien qu’on ne trouve, d’après TUFFIER, plus trace de l’opération quelques mois après, et tout permet d’espérer le fonctionnement normal d’un organe aussi peu altéré.

Quant au tissu utérin proprement dit, son hypertrophie est absolument variable; le plus souvent, il a conservé sa coloration et sa consistance normales, il n’est