CONTRE-INDICATIONS
C’est, d’ailleurs, des diagnostics imprécis, que naissent les contre-indications des polypectomies.
En pratique, il n’y a pas de contre-indication à la polypectomie vaginale : un polype dans le vagin s’enlève par le vagin.
Toutefois, le nombre trop grand des polypes, contenus
dans la cavité utérine, peut seul décider le chirurgien à préférer à la polypectomie l’hystérectomie vaginale.
2° MYOMECTOMIES VAGINALES
par colpotomie postérieure
DÉFINITION
C’est encore par voie vaginale qu’on est en-droit de procéder à l’ablation des fibromes qui bombent dans le cul-de-sac de Douglas, que ceux-ci soient ou non enclavés et quel que soit leur volume, à la condition, toutefois, que le diagnostic soit certain et que la malade présente un vagin suffisamment large.
La technique en est toute banale et si le fibrome est gros, on procède au morcellement de la tumeur ou plutôt à son évidement conoïde, sans toucher au corps utérin.
INDICATIONS
Les indications d’une telle intervention sont limitées : vouloir les étendre, c’est s’exposer à des déboires.
La situation du noyau myomateux dans le muscle importe peu, qu’il soit sous-séreux, pédiculé ou non, interstitiel, ou sous-muqueux, l’ablation en est facile.
Quant au volume de la tumeur, il n’entre pas en ligne de compte: les gros fibromes du Douglas sont aussi aisés à enlever que les petits.
ES Ares
Les fibromes enclavés, les fibromes de la cloison rectovaginale s’enlèvent par le même procédé.
Les petits noyaux myomateux sur un utérus rétroversé sont également justiciables d’un tel procédé.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Elle est simple ; nous allons expliquer rapidement en quoi elle consiste.
Instruments
Nous nous servons des mêmes que pour une hystérectomie vaginale. Soit :
— deux valves vaginales, une courte et une longue.
— deux pinces longuettes, une droite et une courbe.
— trois pinces de Museux.
— deux bistouris à vaginale et un bistouri ordinaire.
— deux paires de ciseaux droits.
—— une paire de ciseaux courbes.
— deux pinces à disséquer à griffe et sans griffe.
— une dizaine de pinces hémostatiques, tant de
Kocher que de Péan.
Technique proprement dite.
La grande valve mise en place, on déprime la paroi vaginale postérieure. Une pince à abaissement saisit la lèvre postérieure du col, on l’abaisse un peu et on la porte en avant de façon à bien tendre le vagin au niveau du cul-de-sac postérieur.
De la main droite, avec des ciseaux courbes dont la concavité est tournée en haut, on incise transversalement le vagin au niveau du dôme vaginal sur la paroi postérieure de l'utérus et d’un seul coup de ciseau le péritoine doit être ouvert. Il n’y a aucun danger. Dès
SR Hot
qu’on est dans le Douglas, on s’en rend compte très facilement au caractère particulier de la surface séreuse du péritoine, les ciseaux sont introduits fermés par la brèche et retirés grands ouverts; et par l’orifice ainsi agrandi, on introduit l’extrémité de la valve vaginale qui va protéger le rectum.
Le fibrome apparaît; un aide tire sur le col en haut; l’autre aide tient la valve postérieure.
Lorsque le fibrome est très gros, bombant dans le Douglas, l'ouverture du cul-de-sac postérieur est très simple, il suffit pour l’ouvrir de couper sur la tumeur.
Le péritoine ouvert, plusieurs cas se présentent :
A. — Le fibrome n'occupe pas tout le Douglas
a) Le myome est pédiculé :
L'opérateur le saisit avec une pince de Museux et son extirpation est alors très facile, avec ou sans morcellement. (Obs. 17.) Une ligature à la base ou un point profond au catgut assure l’hémostase. Nous placons une mèche et un drain dans le Douglas.
b) Le myome est interstitiel ou même sous-muqueux :
Il est pour l’extirper deux façons de faire que nous employons indistinctement. Si le noyau est bas, nous préférons employer un procédé qui s'inspire de ceux décrits par Segond. Si le noyau est près du fond, nous incisons le tissu utérin in situ.
1° Si le noyau est bas au niveau de l’isthme — et
sous-muqueux, par exemple, on pratiquera une hystérotomie médiane postérieure. (Obs. 20.) Le cul-de-sac postérieur étant
