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profonds sont seulement alors serrés et noués, sans toutefois trop serrer les fils, ce qui peut provoquer des nécrobioses du tissu utérin, facilement infecté secondairement. Les chefs ne sont points coupés, ils sont deux à deux réunis sur une pince, en attente.

Le péritoine se prête mal souvent à un surjet séroséreux, et nous nous en abstenons parfois. La suture de la poche étant terminée, il importe avant tout de s’assurer si elle est satisfaisante, c’est-à-dire parfaitement obturatrice et hémostatique.

A) Si la brèche était courte, si elle n’a exigé que la pose d’un point ou deux, si le surjet séro-séreux a été possible, et si la suture est parfaitement hémostatique, nous croyons que l’on peut être autorisé a juger l’hystérorraphie comme satisfaisante.

B) Si la suture d’une longue brèche nécessite plusieurs points, si le fibrome était interstitiel ou sous-muqueux, un peu gros, si le surjet séro-séreux a été impossible ou si la suture ne paraît pas hémostatique, nous ne saurions trop conseiller de placer €: son contact une greffe épiploique libre. (Obs. 104 à 116.) Pour ce faire, on va à la recherche du grand épiploon et au-dessous d’une ligature, on en prélève un fragment de dimensions proportionnelles à celles de l’incision utérine. Ce fragment libre est placé entre les deux chefs des différents points profonds, noués précédemment sur l'utérus et dont les ñls n’ont pas été coupés. Il est assujetti sur toute la longueur de la suture par les fils précédents qu’il suffit de nouer deux à deux. A cette greffe épiploï-

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que libre, nous voyons plusieurs avantages : sa mise en place facile, son adhérence rapide (quelques heures) à la plaie utérine qui va favoriser l’hémostase et constituer une barrière à l'infection venue de la cavité utérine, si elle a été ouverte. En outre, cette greffe épiploïque met à l’abri des adhérences intestinales, toujours possibles, à la cicatrice utérine.

C) Si l’incision a porté sur la face antérieure de l’utérus, si la suture ne paraît pas parfaite, si l’on juge superflue une greffe épiploïque, nous la remplaçons volontiers par une ligamentopexie à la Doleris. (Obs. 117 à 131.) Nous voyons à cette façon de faire les mêmes avantages que présente l’épiplooplastie : adhérence rapide à la paroi, hémostase assurée ct barrière à l’infection.

Quelle que soit la méthode employée pour suturer le muscle utérin, qu’on ait eu recours ou non à l’épiplooplastie ou à une ligamentopexie, la question du drainage de la cavité abdominale reste entière.

Elle a été souvent agitée. Contrairement à d’autres (GOULLIOUD), nous croyons inexact de dire que tout drainage est inutile quand la cavité utérine n’a pas été ouverte; et, lorsque nous envisageons la question du draiïnage, il ne s’agit pour nous que de drainage abdominal.

Plusieurs procédés ont été tour à tour employés : drainage par le col et le vagin, préconisé par TUFFIER, et pratiqué soit par une mèche, soit par un tube de caoutchouc. Drainage vaginal du Douglas, suivant la technique de GOULLIOUD (Thèse de Benquet). Quant à nous,

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nous réservons le drainage abdominal du Douglas aux cas suspects de suintement hémorragique, ou encore, dans certains cas d'ouverture de la cavité utérine. Une fois nous avons placé un drain dans l’utérus sortant par le col. (Obs. 93.)

Voici la règle de conduite que nous adoptons et que nous conseillons

1° La suture ne suinte pas du tout, le noyau fibromateux était petit ou moyen, et unique; la cavité utérine n’a pas été ouverte :

Nous fermons sans drainage.

2° La suture suinte, le noyau unique était petit; malgré une épiplooplastie ou une ligamentopexie Nous mettons un drain dans le Douglas.

3° Le noyau fibromateux était volumineux, ou il y avait plusieurs gros noyaux; la cavité utérine n’1 pas été ouverte, mais malgré une épiplooplastie faite sur chaque suture, il existe un léger suintement sanglant :

Nous mettons dans le Douglas un drain gros comme le pouce.

4° La cavité utérine a été ouverte : nous conseilllons de faire toujours une épiplooplastie et de mettre un drain dans le Douglas. ‘ Si l’hémorragie est très abondante, il faut pas hésiter à faire une hystérectomie.

. Nous insistons sur le calibre du drain qui doit toujours être gros et qui est assujetti à la peau par un où deux crins. On peut être amené à faire de l’aspiration par ce drain dans les jours qui suivent l’opération.

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Nous n’avons laissé que 2 fois une mèche hémostatique (Obs. 97-99) ; une autre fois, nous avons dû laisser un sac de Mickulicz (Obs. 102).

Si, du fait de l’énucléation d’un gros fibrome, il existe des lambeaux utérins exubérants, plutôt que de pratiquer une résection de l’utérus qui entraîne toujours une hémorragie, nous préférons placer des points en U qui alors capitonnent parfaitement la poche.

La paroi abdominale est fermée comme nous l’avons dit, en prenant toutes précautions utiles, s’il y a un drain. Disons toute de suite que, quoi qu’il en paraisse, la situation du drain ne prédispose pas plus aux éventrations que lorsqu'il est sus-pubien.

SUITES OPÉRATOIRES

Le jour de l'intervention : diète absolue; diète hydrique le lendemain, et si la malade ne vomit plus, on autorise anis, bouillon, tisane. On pratique une aspiration quotidienne par le drain, s’il y en a un. Le 3° jour, injection intra-musculaire d’une ampoule de strychnine ou de produit similaire spécialisé, et ceci 3 jours de suite, pour exciter le péristaltisme intestinal.

Une petite purgation à l'huile de ricin sera donnée le 4 jour. Le drain est aussi retiré le 4 jour. Les malades se lèveront le 14° jour.

La température, en général ne dépasse pas 38°, 38°4.

COMPLICATIONS QPÉRATOIRES

Il en est d’inhérentes à la myomectomie. Il en est également qui sont celles de toute laparotomie. Sur les com-

plications des laparotomies, nous n’insisterons pas. Ce

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sont les péritonites avec tous les degrés, dues à une inoculation septique venant du dehors ou à une hémorragie interne. Ce sont celles äues à l’oubli de compresses ou de champs abdominaux dans la cavité péritonéale:; ce sont les suppurations de paroi, les phlébites, les éventrations. Il est quelques complications qui sont particulières à la myomectomie et dont il faut la rendre responsable.

L'infection, secondaire à l’ouverture de la cavité utérine, est possible, mais facile à éviter en prenant les précautions que nous avons édictées. Jamais nous ne l'avons vue responsable d’accidents péritonéaux inquiétants. C’est à peine s’il faut signaler quelques légères réactions de péritonisme avec ballonnement et pouis un peu rapide. Mais c’est plutôt du côté de la paroi (Obs. 37) qu’on verrait survenir des suppurations à la faveur d’un hématome pariétal. Nous ne saurions trop dire l’utilité qu’il y a à changer d’aiguille pour fermer les parois et aussi à changer de gants

après ouverture de la cavité utérine.

Les hémorragies, secondaires à l'insuffisance de l’hystérorraphie, sont considérées en général comme le danger de la myomectomie. On en a exagéré de tout temps l'importance, à telle enseigne que c’est contre elle que nombre de chirurgiens, autrefois, pratiquaient « l’hémostase préventive ».

MARTIN, qui, le premier, a bien réglé l’énucléation abdominale, préconise d'appliquer à cette opération le procédé de Kleberg, c’est-à-dire l’hémostase par une ligature élastique temporaire, placée le plus près possible du col. DOLÉRIS et POZZI étaient partisans de cette

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hémostase temporaire. TÉMOIN, DELBET (1896), Tii. LAUX (1897), la pratiquaient aussi en plaçant sur les ligaments larges un clamp flexible. BONNEY, de Londres, a fait dans ce but, construire une pince spéciale à mors arrondis qui enserre le segment inférieur. La pression de ce clamp pouvant, dit-il, énucléer l'utérus par en haut, et ainsi blesser le vagin, il conseillle de saisir en même temps dans la pince les ligaments ronds pour éviter que cet accident se produise. Il wlace, également dans ce but, un clamp sur les ligaments larges.

Nous voyons mal, quant à nous, la possibilité de placer ces clamps, sur un utérus bosselé, et nous jugeons absolument inutile leur emploi. S'il y a hémorragie pendant l’énucléation, elle est toujours minime, mais ce qui est à craindre, c’est l’hémorragie tardive, postopératoire, qui se manifeste, soit par l’hématocèle rétro-utérine,témoin de petites hémorragies qui se collectent dans le Douglas et qui se révélent le 12° jour par un clocher thermique (Obs. 69 et 55) (il s'agissait de cas non drainés) ; soit par une inondation péritonéale, lente, secondaire à une hémorragie grave, avec pouls filant, ballonnement du ventre, et péritonite rapide: (Obs. 94 et 131.) C’est contre cette complication que sont dirigés nos efforts de suture utérine. Nous répéterons qu’en cas de doute sur l’hémostase de la stuture, nous plaçons un très gros drain dans le Douglas par lequel, quotidiennement, nous ferons de l’aspiration. Si l’hémorragie est trop inquiétante, c’est à l’hystérectomie qu’il faut demander la thérapeutique de la myomectomie imparfaite.