CHAPITRE IV

CONTRACTIONS CORRECTRICES

Contractions générales rénitentes, élastiques. — Hyperopie latente, manifeste, facultative, relative, absolue. — Contractions partielles rénitentes, élastiques. — L'astigmie comporte les mêmes formes que riiyperopie.

g 49^ — L'hyperopie et surtout l'astigmie se présentent assez fréquemment à notre examen, mais ces deux états se rencontreraient plus souvent encore sans l'intervention d'un phénomène correcteur qui dissimule un assez grand nombre de cas. La correction est due à une contraction du muscle ciliaire et à un bombement du cristallin. C'est une sorte d'accommodation qui a également pour but l'amélioration de la vision.

Mais, tandis que l'accommodation proprement dite sert à bien faire voir les divers objets rapprochés, le phénomène en question vient uniquement en aide à la vision éloignée de l'hypérope. Sous l'influence d'une contraction générale du muscle ciliaire et d'une convexité plus accentuée du cris- 1 lallin, les rayons parallèles, qui, d'après la conformation ana- I lomique de l'œil, devraient effectuer leur rencontre en ar- 1 rière de la rétine, formeront leur image sur cette membrane. I procurant ainsi au sujet une excellente vision éloignée. I L'hypérope, pour voir au loin met donc en jeu une fonction f que ce dernier n'utilise que pour les objets rapprochés. H se donne ainsi les apparences d'un emmétrope.

MYOPIE, IIYPEUOI'IE, ASTIGMIE.

Chez l'asligme, le phénomène coiTecteur peut inlei'venir et dans la vision lointaine et dans la vision voisine. Il se manifeste sous la forme d'une contraction partielle et d'un bombement limité à une zone du cristallin, le tout orienté perpendiculairement à la direction de l'astigraie préexistante.

On se rappelle que le muscle ciliaire possède des fibres dirigées d'avant en arrière, d(! la périphérie de la cornée aux parties profondes de la choroïde (§ 15). Ces tibi'es peuvent se contracter indépendamment les unes des autres. D'autre part, le zpnule H) n'est pas, comme on l'avait, cru jusqu'ici, une membrane continue, elle est composée d'une série de cordages dont chacun peut supporter une pression de la part du ciliaire sans la communiquer aux cordages voisins (Hocquard). On comprend donc que le cristallin puisse devenir plus convexe uniquement du côté où les cordages de la zonule ne seront pas tendus. Dans le cas d'astigmie verticale, c'est l'ensemble des fibres dirigées horizontalement — à la partie interne et externe de l'œil — qui deviendront le siège d'une conlraction entraînant avec elle le bombement horizontal du cristallin.

Si l'astigniie préexistante réside du côté de la cornée, l'œil, malgré la présence de la contraction correctrice, continue à offrir à l'ophtalmomèlre une construction asymétrique. L'astigmie réside-t-elle, au contraire, du côté du cristallin, la contraction partielle, si elle est absolument correctrice, a pour effet non seulement d'améliorer la vision, mais de faire disparaître l'asymétrie des courbures du cristallin. Cet organe, pendant tout le temps de la contraction, est absolument exempt d'astigmie physique et fonctionnelle.

On voit donc que la nature est tout à fait ingénieuse dans les procédés qu'elle emploie pour corriger les défauts visuels auxquels elle a pu donner naissance. Ses efforts tendent incessamment à rendra l'œil emmétrope et à lui donner une vision symétrique. On peut comparer cette action au réglage qu'on fait subir aux instruments d'optique avant de s'en

MYOriE, llYl'EROPIli;, ASTIGMIE.

servir. Mais c'est un réglage qui se fait d'une façon inconsciente et sans la moindre perte de temps.

g 50. — Il existe deux espèces de contractions générales correctrices de l'hyperopie : les rénitenles et les élastiques.

Voici un exemple de contraction rénitente correctrice : un sujet possède, sans verre, une bonne vision éloignée, mais un verre convexe, léger, trouble la netteté de cette vision et un verre concave ne l'améliore nullement (§ 51). Cet examen tendrait à prouver que l'organe est emmétrope. Si, en effet, il était hyperope ou myope, sa vision aurait été augmentée par un des verres. Comme cet œil ne peut être déclaré ni myope ni hyperope, on doit penser que c'est un emmétrope. Il ne faut pas cependant conclure précipitamment. Avant de porter un diagnostic définitif, on instillera sur la surface de cet œil quelques gouttes d'une solution contenant de l'atropine, substance qui, tout en dilatant la pupille, jouit de la propriété de paralyser le muscle ciliaire et de réduire à néant l'accommodation.

Si. après quelques instants, en même temps que la vision rapprochée se trouble, il ne survient aucun changement dans la vision éloignée, si le verre convexe continue à être refusé par le sujet, on pourra en induire la présence d'une emmétropie. Mais, si l'on constate que la vision lointaine est moindre et qu'un verre convexe lui redonne sa force primitive, on diagnostiquera l'existence réelle d'une hypéropie qui, jusqu'alors, avait les apparences d'une emmétropie. L'atropine a pu troubler la vision éloignée parce que l'accommodation masquait le déficit de la réfraction statique. Le voile tombé, l'organe présente son défaut en entier, et l'on peut en apprécier l'importance par la force du verre convexe employé à le neutraliser. Chez ce sujet, l'hyperopie était corrigée par une contraction rénitente. Ce mot nous l'avons créé ainsi que celui d'élastique, à propos des contractions partielles astigmiques; nous avons cru pouvoir étendre l'emploi de ces deux mots aux contractions générales. En chirurgie, une tumeur est dite rénitente quand elle résiste

MYOPIE, IIÎPEHOPIE, ASTIGMIE.

à la pression du doigt qui veut la déprimer. Une conlraclion est rénilente toutes" les fois qu'elle résiste à la puissance d'un verre convexe et qu'elle ne veut pas lui céder la place.

g51. Supposons maintenant que, chez un sujet non atropinisé, la vision lointaine se trouve excellente sans le moindre aide, qu'elle continue cà demeurer telle, malgré la présence d'un verre convexe, et qu'enfin elle resie toujours la même après le retrait du verre. Dans ce cas, l'hyperopie se révèle immédiatement; son existence est établie par ce fait que le verre convexe est bien supporté. 11 y a également une correction, puisque sans verre la vision est parfaite; mais cette correction est due à une contraction ayant une tout autre nature que celle de l'exemple précédent. Elle disparaît lorsque le verre est devant l'œil, elle revient aussitôt qu'il n'y est plus; cela indique de l'élaslicité-dans la contraction. Pour ce motif, nous l'appelons « élastique ». Cette contraction se comporte, en effet, vis-à-vis du verre comme les corps doués d'élasticité dont la forme est altérée lorsqu'une cause mécanique passagère intervient, et qui sont susceptibles de reprendre leur forme antérieure lorsque cette cause cesse d'agir.

Les contractions élastiques, de même qu'une très grande partie des contractions rénitentes, cessent de se manifester dans la chambre noire; il en résulte que tel sujet qui, à l'examen subjectif, paraît emmétrope, est reconnu hyperope à l'ophtalmoscope.

§ 52. — On donne à l'hyperopie divers noms selon la présence ou l'absence d'une contraction correctrice, sa nature, et les circonstances dans lesquelles elle se produit.

Existe- t-il une contraction correctrice, l'hyperopie est dite (( latente ». Si cette contraction est élastique, l'hyperopie est qualifiée de « facultative ».

Lorsque la correction est insuffisante, l'hyperopie est alors « nianife.^îte ». Dans les cas où la correction n'a lieu que lorsque les yeux convergent comme s'ils voulaient regarder

MYOPIE, HYPEROPIK, ASTIGMIE.

de près, l'iiyperopie est o relative ». Elle est « absolue » si, malgré la convergence, sa correction est entièrement absenle.

§ 53. — Ces variétés d'hyperopie sont comme les degrés d'un même état.

Dans le plus faible degré, le défaut se trouve complètement caché par une contraction rénitente (hyperopie latente). Au premier abord, l'organe paraît normal, et voit admirablement les objets distants. 11 faut l'emploi de l'atropine pour révéler sûrement sa véritable conformation; l'examen dans la chambre noire n'est pas toujours suffisant (§ 107).

Un degré un peu moins faible est celui où le vice de réfraction est encore totalement neutralisé, mais par une contraction élastique (hyperopie facultative).

Le degré qui vient après, est constitué par l'hyperopie relative. Ici, le défaut est assez élevé pour qu'il soit impossible à l'accommodation de le corriger spontanément; elle y arrive néanmoins, grâce à un effort, en faisant appel à la convergence.

La contraction des muscles accommodateurs d'un sujet et celle des muscles droits internes, qui président au mouvement de convergence, sont tellement liées ensemble que, à un degré donné de convergence, correspond toujours un degré à peu près égal d'accommodation : si celle-ci est forte, cellelà est prononcée et inversement. 11 semble que l'inllux nerveux se partage entre les deux groupes musculaires. Un emmétrope, pour voir de près, met en jeu une quantité égale d'accommodation et de convergence. Quand, par exemple, il regarde un objet situé à 20 centimètres, il emploie dans chaque œil 5 dioptries d'accommodation et 5 unités de force convergente.

Pour voir à cette même distance, un hypérope de 5 dioptries devra dépenser 8 dioptries d'accommodation et sera obligé conséquemment de faire un effort de convergence égal à 8 unités. Mais, avec une convergence de 8 unités, les yeux ne fixent plus l'objet : l'entre-croisement de leur axe, au lieu d'avoir lieu à 20 centimètres où se trouve l'objet, se

MYOPIE, MPEROPIE, ASTIGMIE.

fait à 12,0 centimètres (100 : 8 = 12,5). Il en résulte qu'à 20 centimètres, l'hyperope en question ne voit pas l'objet parce que les yeux ne possèdent pas une accommodation suffisante, et que, lorsqu'il est dans les conditions nécessaires d'accommodation, c'est-à-dire lorsque ses axes visuels se rencontrent à 12,5 centimètres, il ne voit pas l'objet parce qu'alors il ne le regarde pas. Triste situation 1 il faut en convenir!

Ce sujet ne peut se tirer d'embarras qu'à l'aide d'un compromis entre ses deux yeux. L'un demeurera uniquement chargé de la vision sans avoir à intervenir dans l'acte de la convergence; il restera immobile en face de l'objet. L'autre abandonnera ses droits à la vision, et convergera de la quantité suffisante pour provoquer l'accommodation nécessaire à la correction de l'hyperopie pour une vision à 20 centimètres. En effet, un œil qui ne converge pas ne saurait être le siège d'une accommodation. Ce phénomène indispensable trouvera son motif d'apparition dans une convergence forcée de l'autre œil, en raison du lien physiologique qui unit les deux fonctions.

Grâce à cet artifice, la vision d'objets rapprochés est rendue possible, mais au détriment de la vision binoculaire.

Cette description du mécanisme intime de la vision rapprochée d'un hyperope d'un assez fort degré nous amène à comprendre comment s'effectue chez lui, dans la vision éloignée, une correction qui n'a pas de tendance à se faire spontanément. Un hyperope des deux yeux, par exemple de 5 dioptries, tiendra l'un d'eux dans la parfaite rectitude, tandis qu'il imprimera à l'autre une convergence de 10 unités. Comme à 10 unités de convergence correspondent 5 dioptries d'accommodation dans chaque œil, il en résulte que l'œil resté dans la rectitude verra bien les objets éloignés, puisque son hyperopie de 5 dioptries sera neutralisée par une contraction ciliaire de 5 dioptries.

La correction dont il vient d'être parlé s'effectue sans que la personne s'en doute. Elle n'a conscience ni de l'effort accommodateur qui lui procure une bonne vision éloignée,

ni du mouvement de convergence, cause première du phénomène correcteur. C'est par pur instinct qu'elle arrive à remédier à son défaut visuel.

L'hyperopie absolue est le degré le plus élevé. Ici, l'accommodation, impuissante à corriger le vice de réfraction, n'essaye môme pas de le faire et la vision éloignée reste indistincte.

g 54. — L'importance de la correction d'une hyperopie ne tient pas seulement au degré de cette dernière, mais également à la puissance de l'accommodation. Chez l'enfant en bas âge, l'effort constant du ciliaire donne lieu à une contraction qui neutralise la totalité de l'hyperopie. Mais, au fur et à mesure que l'accommodation faiblit, les corrections diminuent : l'hyperopie de latente qu'elle était devient en partie manifeste, puis la portion manifeste augmente de plus en plus. Chez le vieillard, l'hyperopie la plus légère devient absolue.

On le voit, chez l'hyperope, la fonction accommodative joue un rôle beaucoup plus important que chez l'emmétrope. Elle préside non seulement au bon fonctionnement de la vision rapprochée, mais encore à celui de la vision lointaine.

§ 55. — Il existe deux variétés de contractions partielles correctrices de l'astigmie. Leur manière d'être correspond tout à fait à celle des contractions générales qui neutralisent l'hyperopie.

La première dénote un certain degré de tension du muscle ciliaire. Elle est permanente, résiste au verre cylindrique, et ne cède que sous l'influence d'une solution plus au moins active d'atropine ; c'est la contraction rénitente.

La seconde variété indique un degré moindre de tension ; cette contraction n'est pas continue. Sa présence vient-elle à être utile à la netteté de la vision, elle se manifeste, corrigeant alors plus ou moins l'asymétrie existante. Le cylindre correcteur est-il employé, elle disparaît pour réapparaître

MYOPIE, liYPEROPIE, ASTIGMIE.

aussitôt que le verre est enlevé. On reconnaît à ces caractères la contraction élastique.

Jusqu'à ces dernières années, les contractions rénitcnles étaient seules connues. La présence des contractions élastiques chez les hyperopes nous a donné l'idée de rechercher s'il n'existait pas quelque chose de semblable chez les astigmes. Le phénomène prévu ne tarda pas à se révéler, jouant un rôle correcteur important.

§ 56. — Les contractions partielles procurent le plus ordinairement des corrections variant entre 0,25 et 0,75 dioptrie. Des chiffres plus élevés (1 et 2 D.) sont tout à fait exceptionnels, tandis qu'ils sont la règle en ce qui concerne les contractions générales des hyperopes.

Les plus fortes corrections astigmiques se rencontrent dans le jeune âge ; elles diminuent peu à peu, à mesure que la fonction accommodative perd de son pouvoir. La loi de décroissance de ces contractions est bien difficile à établir. En dehors de l'âge, il y a d'autres facteurs qui interviennent. Le tempérament lymphatique, l'anémie, et toutes les maladies cpii affaiblissent l'organisme, agissent puissamment pour s'opposer à leur manifestation. C'est ce qui explique pourquoi les contractions partielles ne se rencontrent pas chez toutes les personnes qui, vu leur âge, devraient en bénéficier; leur disparition prématurée est assez fréquente. Ces contractions, anéanties par la maladie, peuvent, chez les jeunes sujets, revenir avec la santé et les forces. Bien que l'amoindrissement apporté à la fonction accommodative vers 45 ans soit prononcé, les contractions partielles existent encore à cet âge et persistent pendant longtemps chez certains sujets nerveux.

C'est surtout dans les faibles degrés d'astigmie, dans ceux qui ne dépassent pas 1,25 dioptrie que se rencontrent les plus fréquentes corrections. Au-dessus de ce chiffre, elles sont fort rares.

Les corrections astigmiques s'observent tout particulièrement chez les hyperopes :: la manifestai ion d'une contrac-

MYOPIE, IIYPEROPIIÎ, ASTIGMIE.

tion générale entraîne celle d'une contraction partielle.

§ 57. — Les contractions partielles sont tout à fait exceptionnelles dans la vision lointaine des myopes. On les rencontre 3 fois environ sur 100 cas. Et encore ne faul-il pas voir dans celte manifestation un acte quasi-physiologique ; c'est une contraction morbide, spasmodique, comme tétanique, ainsi que l'atteste le peu d'action qu'a sur elle l'atropine. Celle-ci, au contraire, réduit facilement la contraction astigmique des emmétropes.

Si, dans les circonstances ordinaires, les myopes ne présentent pas de contractions partielles correctrices, cela ne pas veut dire qu'ils soient tout à fait incapables d'en produire. On rencontre ces contractions dans certains conditions où elles ont intérêt à se manifester. Pour leur forcer la main, il suffit de corriger la myopie à l'aide d'un verre concave un peu plus fort que celui réellement nécessaire. Que se passet-il alors?

L'image des objets extérieurs est transportée plus loin que la rétine par la force divergente du verre; il survient aussitôt une contraction générale qui neutralise cet effet, mais l'image après ce déplacement devrait rester asymétrique. Or, on la retrouve, si l'astigmie est d'un assez faible degré, avec toutes les apparences d'une parfaite symétrie. Ne faut-il pas en conclure que la présence du verre a provoqué et une contraction générale et une partielle, qui ont neutralisé non seulement l'action trop divergente du verre, mais encore l'astigmie existante?

L'apparition de la contraction partielle élastique dans les circonstances indiquées explique pourquoi les myopes ont une prédilection bien marquée à choisir pour leur usage des verres concaves trop forts, Ce faisant, ils arrivent à corriger, ail détriment de la santé de leurs yeux, l'astigmie qui accompagne leur myopie. La correction ainsi obtenue est si fréquente que les statistiques, dressées pour savoir dans quelle proportion l'astigmie existe chez les myopes, n'in-

MYOPIE, HYPEROPIE, ASTIGMIE.

cliquent en moyenne qu'un chiffre d'environ 25 pour 100, alors que nous avons montré que le chiffre réel est au moins de 95 pour 100.

g 58. — Si les myopes sont capables dans les circonstances indiquées de corriger dans la vue de loin leur astigmie, il n'est pas étonnant qu'ils puissent le faire quand ils regardent de près. Ils y ari-ivent en procédant de la même façon que tout à l'heure.

Mais, ici, ils remplacent le verre concave, qu'ils ne portent pas d'ordinaire dans la vision voisine, par un grand rapprochement de l'objet. Un trop grand rapprochement lui aussi a pour conséquence de porter l'image asymétrique en arrière de la rétine. Le besoin de bien voir sollicite la mise en jeu d'une contraction irrégulière qui, comme tout à l'heure, ramène l'image sur la surface rétinienne et la rend parfaitement symétrique.

Voilà, selon nous, la principale raison de la mauvaise atlitudo de la plupart des myopes. On comprend dès lors pourquoi les préceptes de bonne tenue qu'on leur prodigue sont si rarement mis en pratique. On se heurte à une impossibilité physiologique. Tant que ces sujets trouveront dans le rapprochement le moyen d'améliorer leur vision, ils continueront à se mal tenir, malgré tout ce qu'on pourra leur dire sur les conséquences néfastes de cette habitude. Heureusement, on le verra plus loin, nous avons mieux à leur donner que des conseils impraticables.

La conduite des myopes est imitée par certains emmétropes qui ne corrigent pas spontanément leur astigmie, soit parce que leur tempérament est un peu débile, soit parce que leur asymétrie est relativement trop élevée.

§ 59. — Les contractions partielles ne neutralisent pas seulement l'astigmie cornéenne, elles arrivent également à remédiera l'astigmie cristallinienne. Dans ce cas, c'est d'ordinaire la variété élastique qui est l'agent correcteur. Il est intéressant de voir que, dans un même organe, siègent le

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mal et son remède, que l'asymétrie d'une surface réfringente soit neutralisée par une asymétrie en sens mverse de cette même surface.

« 60 — Il est possible d'établir chez les astigmes les mêmes divisions que chez les hyperopes. On trouve d'abord rastigmie absolument corrigée par une conlraclmn remtente .'(astigmie latente), puis vient l'astigmie entièrement neutralisée par une contraction élastique (astigmie facultative); ■ensuite existerait l'astigmie relative, celle qui, sans correction au loin, n'en possède que par le rapprochement; enlin on constate l'astigmie absolue, celle où toute correction fait défaut, aussi bien dans la vision rapprochée que dans la lointaine.

^61 - Les contractions générales et les partielles ne sont pas toujours aussi utiles à la vision que nous venons de le montrer. On les rencontre parfois constituant de toutes pièces des états morbides. ,

La contraction générale entraîne toujours une exagération de réfraction du cristallin qui se traduit chez 1 emmétrope, et même chez l'hyperope si elle est assez intense par de la mvonie 206). Cette même contraction se manifestant chez un myope - ce qui est très fréquent - vient augmenter le degré de la myopie due à un allongement axile.

Une contraction partielle peut également amener la defoimation astigmique d'une, cornée ou d'un cristallin jusqu aiors parfaitement symétrique (§ 17 / et 178).

Un même phénomène, selon les circonstances deue l donc un agent bienfaisant ou un facteur morbide, ^ous aurons à étudier plus tard la genèse de ces diverses con a^^^^ lions et l'innuence (ju'elles ont réellement sur la production de la myopie et l'astigmie.