ACUITÉ VISUELLE DES AMÉTROPES

Leur acuité est très variable. — Amblyopie partielle des astigmes. — Causes abaissant l'acuité : EtTet diminutif des verres concaves; structure anormale; congestion intra-oculaire; défaut d'usage; anes- Ibésie rétinienne. — Manière dont s'elfectue l'éducation de la rétine; l'usage fait la fonction. — Conseils pour favoriser le développement de la sensibilité rétinienne.

§ 86. — L'acuité du myope est toujours inférieure à celle de l'emmétrope. La diminution, à peine appréciable dans les faibles degrés, devient considérable dans les forts. Avec une myopie de 0 dioptries, il y a presque toujours une acuité imparfaite; avec une myopie de 8 dioptries, l'imperfection est la règle; si la myopie atteint 10 dioptries, cette règle est sans exception.

Quand on assiste aux lectures des myopes, aux travaux délicats auxquels ils se livrent, on serait tenté de les croire pourvus d'une meilleure acuité. La perfection apparente de leur vision voisine lient à ce fait qu'ils se rapprochent fort près de l'objet; ils le voient alors sous un plus grand angle visuel, ce qui permet à un "plus grand nombre d'éléments rétiniens d'être impressionnés par l'image.

g 87. — L'acuité des hyperopes est souvent inférieure à la normale. Dans les faibles degrés, elle est généraleiuent la même que celle des emmétropes, surtout si le sujet est jeune

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

et capable de neutraliser son défaut. Dans les hauls degrés, au contraire, elle subit joresque toujours une diminution (phis ou moins grande. Lorsqu'un seul œil est byperope, son acuité tombe d'ordinaire assez bas. C'est également ce qui arrive du côté de l'œil le plus amétrope, lorsque l'anomalie [porte inégalement sur les deux yeux. Si un œil louche en itledans — ce qui se présente assez fréquemment — il est parifois ad'ecté d'une grande faiblesse.

Lorsque les hyepropes se mettent à porter d'une façon (Constante les verres qui font cesser les efforts correcteurs, lil n'est pas rare de constater des améliorations visuelles : lleur acuité peut doubler et même devenir entière. Dans le . cas de strabisme, l'acuité ne subit souvent aucun changeiment malgré les exercices visuels. On peut prévoira l'avance ce qui arrivera. Si l'œil dévié, après l'occlusion momenttanée de son congénère, ne fixe pas l'objet présenté, le (résultat sera nul. Nous ne connaissons que le seul fait cité ipar Javal qui fasse exception. Si, au contraire, pendant cet ( examen, il y a fixation bien franche, il est à peu près certain ique des exercices systématiques, à l'aide de verres convexes appropriés, apporteront plus ou moins rapidement une améllioration sensible.

§ 88. — Jusqu'à ces dernières années, on était encore peu I renseigné sur les particularités de l'acuité des astigmes. En H86'i, Javal écrivait : « Nous sommes malheureusement hors 1 d'état de chiffrer l'influence défavorable que l'astigmatisme lexerce sur l'acuité de la vision. C'est un chapitre encore i inexploré. » En 1890, nous fîmes paraître sur ce sujet une ■série de recherches que nous allons résumer.

Rien de plus variable que l'atteinte portée à l'acuité par ll'astigmie : parfois elle est nulle, d'autres fois à peine appréiciable, dans d'autres cas très prononcée.

D'une manière générale, on peut dire que le chiffre de 1 l'acuité est en raison inverse de celui de l'astigmie.

Mais cette règle n'est pas sans présenter de nombreuses ■ exceptions. Une acuité entière peut exister avec une asiigmie

MYOPIE, IIYPEHOPIE, ASTIGMIE.

de 2 OU 3 dioptries, et même des acuités de -p et de r

avec des astigmies de 1, 5 dioptrie; tandis que des acuités inférieures à la normale accompagnent parfois des astigmies d'une demi-dioptrie.

L'inlluence délétère de l'astigmie varie d'une façon différente suivant que l'anomalie est monolatérale ou bilatérale. , Un même degré d'asymétrie aura des conséquences plus funestes dans le premier cas que dans le second. Ainsi, un ■œil astigme de 1,25 dioptrie dont le congénère est normal,

présentera exceptionnellement une acuité de^; le plus

souvent, cette acuité sera inférieure à ce chiffre. Au contraire , deux yeux astigmes également de 1 , 25 dioptrie seront pourvus d'ordinaire d'une acuité normale et parfois même supérieure. Il est, en outre, tout à fait exceptionnel de

rencontrer une acuité inférieure à g avec les plus forts

degrés d'astigmie lorsque le défaut est bilatéral; tandis

qu'on note généralement des acuités de ou inférieures

quand des degrés forts ou même moyens d'astigmie n'existent que sur un œil.

11 en résulte qu'il faut, pour produire une même lésion de l'acuité, un chiffre moins élevé dans l'asymétrie monolatérale que dans la bilatérale. En réunissant les cas d'une

acuité de ^ par exemple, nous avons trouvé que la moyenne

asligmique n'était que de 1,75 dioptrie lorsque le défaut

siégeait sur un seul œil; cette même moyenne atteignait

^,50 dioptries si le défaut portait d'une façon à peu près +;gale sur les deux yeux.

§ 89. — Si l'on veut analyser les particularités de l'acuité <lcs astigmes, il est important de |se servir de notre tableau <iventail édité par Steinhcil (Paris) (fig. 18).

Sur ce tableau se voient des groupes radiairemenl disposés

MYOPIE, IIYl'EnOPIE, ASTIGMIE

autour d'un point central et composés de trois lignes pro- ♦^ressives et équidistantes. Ces trois lignes, longues d'environ 55 centimètres, mesurent avec leurs deux intervalles, à la périphérie, 58 millimètres, et, vers le centre, 7,6 millimètres. La ligne médiane d'un groupe est séparée des deux autres par un intervalle blanc dont l'épaisseur est toujours égale, en un point donné, à celle correspondante des lignes. La lettre choisie, pour designer un groupe, est celle dont les traits caractéristiques sont dirigés, ou à peu près, dans le sens des lignes.

Perpendiculairement à la direction des groupes, se trouvent des courbes poinlillées qu'on ne voit pas sur le dessin de la figure 18 reproduisant en petit notre tableau éventail, mais qui sont indiquées dans le schéma de ce tableau (fig. 29). Ces courbes correspondent aux diverses

Fig. 29. — Schéma de noire lableau-éventail. Ambljopie limitée el amblyopie généralisée.

acuités. L'œil qui voit distinctement les trois lignes dans toute l'étendue d'un groupe possède en conséquence, selon

un des méridiens principaux, une acuité de ^; celui qui

n'arrive à les voir que jusqu'à la première, la deuxième, etc. , courbe concentrique, est seulement pourvu d'une acuité

9j myopie, HYPEHOPIE, ASTIGMIE.

de 77,1 de 77;. etc., par le motif que, au niveau de ces courbes,

l'épaisseur de trois lignes noires et des deux intervalles blancs est égale à celle des lettres qui, à la distance indiquée, mesurent ces acuités.

Avec ce tableau, nous avons habitude de parler non d'acuité, mais d'amblyopie, ce qui revient au même, car le mot amblyopie, synonyme de faiblesse visuelle, est l'inverse

de l'acuité. L'individu qui a V=j^. ^q' Jq' ^'c., possède

par ce fait une amblyopie de —, —, etc. Pour ne pas con- ^ ^ 10 10 10

fondre les résultats visuels que fournit le tableau éventail avec ceux que procure l'épreuve des lettres, nous exprimons les amblyopies en chiffres décimaux; ainsi, au lieu 19 5

d'écrire ttt. -j^. ttv nous marquons, 0,1 0,2 0,5. Dans notre 10 10 10

schéma, les chiffres qui se trouvent à l'extrémité des courbes, bien qu'ayant l'apparence des nombres entiers, représentent des dixièmes d'amblyopie.

§ 90. — En face du tableau éventail, un sujet atteint d'asligmie verticale, corrigée par le cylindre approprié, peut fournir quatre réponses différentes.

A. 11 verra les trois lignes de chaque groupe jusqu'à leur extrémité. Dans ce cas, il n'y a pas la moindre amblyopie dans aucun méridien.

B. Il ne pourra voir, dans chaque groupe, les trois lignes que par exemple jusqu'à la troisième courbe pointillée; audessous, les lignes apparaissent confuses et comme réunies ensemble pour n'en former qu'une seule, d'une teinte peu accentuée. Il y a alors une amblyopie de 0,5 généralisée à tous les méridiens.

C. Les trois lignes du groupe correspondant à un des méridiens principaux, l'horizontal par exemple, seront vues nettement jusqu'à la petite extrémité; il n'y a donc pas-

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

' d'amblyopie du côté de ce méridien. Mais il y en aura du ■ côlé du groupe perpendiculaire si la vision ne peut s'effectuer, par exemple, que jusqu'à la quatrième courbe pointillée. On sera donc en présence d'une amblyopie limiiée < dont la mesure est donnée par le chiffre correspondant à la .courbe pointillce au niveau de laquelle commence le trouble visuel, soit une amblyopie limitée de 0,4 dans le cas supposé. Dans la figure 29, cette amblyopie limitée a la forme d'un croissant, circonscrit, d'un côté, par la courbe la plus accentuée, et, de l'autre, par la courbe moyenne à trait plein.

D. Enfm, aucun groupe ne sera vu dans toute sa longueur, 1 mais le trouble commencera dans chacun d'eux à des hau- 1 teurs différentes ; ce sera, par exemple, dans le groupe hori- : zontal, au niveau de la quatrième courbe poinlillée, et, dans '. le vertical, au niveau de la septième. Cette amblyopie peut, > en réalité, se subdiviser en deux parties : l'une, limitée, figurée par le croissant signalé en C ; l'autre, généralisée à tous les (méridiens, et représentée par une zone comprise entre la moyenne et la moins accentuée des courbes à trait plein (fig. 29). On a la mesure de l'amblyopic limitée en retranchant, du plus fort chiffre trouvé, le plus faible. Ici donc on .aurait 0,7 — 0,5 rr=0,4.

g 91. — Dans notre étude sur l'amblyopie limitée, voici les résultats auxquels nous sommes arrivé :

L'amblyopie limitée n'est pas toujours en raison directe ' de l'amblyopie généralisée. Les degrés varient entre 0,1 et 0,6 : le degré le plus fréquent est le 0,2; le plus exceptionnel le 0,6.

On peut avoir une acuité entière, bien qu'il existe une .amblyopie limitée de 0,1 de 0,2 et même do 0,3.

Le degré d'amblyopie limitée est proportionnel à celui de ll'astigmie, mais il y a des exceptions.

On peut trouver de l'amblyopie limitée avec une astigmie . de 1 dioptrie et même moins, et ne pas en rencontrer dans '. une astigmie de 2 ou 3 dioptries.

L'amblyopie limitée ne siégeant que d'un côté est accom-

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

pagnée d'ordinaire d'une moyenne asligmique moindre que lorsqu'elle est bilatérale.

Si l'amblyopie monolatéralo coexiste avec un faible degré d'astigmie, celle-ci siège d'ordinaire dans le cristallin.

^92. — L'amélioration immédiate apportée à l'acuité visuelle par l'interposition de cylindres correcteurs est très variable. Dans les astigmies d'un même degré, l'amélioration est tantôt évidente et très appréciée, tantôt presque nulle et sans avantage. Ces faits contradictoires dépendent d'ordinaire surtout de la présence ou de l'absence d'une amblyopie limitée. Quand celle-ci fait défaut, la différence entre la vision avant et après correction par les cylindres, est généralement accentuée, surtout dans les forts degrés. Cette différence est presque nulle lorsqu'il existe une amblyopie limitée d'un chiffre élevé.

liC port continu du cylindre correcteur augmente d'ordinaire sensiblement l'acuité. Ce résultat heureux est sous la dépendance, non d'une diminution de l'amblyopie limitée, mais de la disparition d'un ou plusieurs dixièmes de l'amblyopie généralisée à tous les méridiens.

g 93. Les causes qui interviennent chez les amétropes pour abaisser leur acuité visuelle sont au nombre de cinq :

1» La diminution de l'image rétinienne par le verre correcteur dans le cas de myopie ou d'astigmie myopique ;

2" Une structure anormale chez les myopes et chez les> hypéropes ;

5» La congestion intra-oculaire sous 1 influence des contractions du muscle ciliaire ; 4" Le défaut d'usage ; 5° L'anesthésie rétinienne.

8 94. Après ce que nous avons dit (§ 85) de l'effet diminutif des verres concaves, on comprend l'influence nuisible qu'ils doivent avoir sur l'acuilé. Le système optique qui résulte de la combinaison d'un œil myope et d'un verre

MYOI'IE, IIYPEROPIE, ASTIG3IIE.

concave abaisse l'acuité à la manière des jumelles de théâtre utilisées par la petite ouverture. Dans l'un et l'autre cas, l'image qui se peint sur la rétine est exiguë. Cette membrane recevant une stimulation moindre, l'acuité se montre inférieure à ce qu'elle est en réalité.

Comme la diminution de l'image est d'autant plus prononcée que le verre concave est plus fort, et que les altérations de structure se font surtout sentir dans les myopies élevées, il en résulte que c'est précisément dans les cas où les sujets auraient le plus besoin d'une acuité renforcée que celle-ci est amoindrie par les verres.

Les cylindres concaves engendrent chez les astigmes, à un degré moindre il est vrai, les mêmes inconvénients que Iles sphériques concaves chez les myopes.

§ 95. — Chez les myopes, la diminution de l'acuité sous n'influence de la structure tient à ce fait que l'organe visuel m'est pas primitivement trop long. En effet, on ne naît pas imyope, on le devient dans les premières années de la vie. I L'œil des myopes, pour arriver à des allongements antéroipostérieurs de 25, 28, 30 millimètres et même plus, subit (des distensions qui écartent les éléments nerveu.v les uns ides autres, qui tiraillent et congestionnent les membranes fprofondes.

Dans ces conditions, il est aisé de comprendre que l'acuité 'doit être d'autant plus défectueuse que la distension de I l'organe est plus prononcée.

La rétine a surtout à souffrir si la déformation s'effectue irapidement et de bonne heure. Un enfant qui présente à ^8 ou 10 ans une myopie de 10 à 12 dioptries aura d'ordinaire une très mauvaise acuité, tandis qu'on peut rencontrer des acuités encore très bonnes chez des sujets porteurs des mêmes degrés de myopie, mais qui y sont arrivés au bout .d'un temps beaucoup plus long.

La structure de l'œil hypérope influencerait l'acuité de deux manières. D'abord, les images qui se peignent sur le fond de :'œil hyperope sont relativement petites; c'est la conséquence

,100 MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

de la courte distance qui existe entre le point d'entre-croisement des rayons lumineux et la rétine. L'agrandissement des images rétiniennes par les verres convexes ne compense qu'en partie leur petitesse primitive. 11 n'y aurait compensation complète que si les verres convexes exigés sont forts et tenus assez loin de l'œil. D'après Donders, la structure laisserait également à désirer sous le rapport des fibres nerveuses et des éléments rétiniens dont le nombre serait inteirieur à celui que l'on rencontre chez l'emmétrope.

^96 __ La congestion intra-oculaire qui résulte des contractions du muscle ciliaire nous a été révélée surtout ces dernières années, à la suite d'extractions ou. de fontes du cristallin pratiquées dans des myopies très fortes et a marche progressive.

Chez les sujets opérés, on a constaté un relèvement plus ou moins sensible de l'acuité, tombée très bas chez la plunart Une partie de l'amélioration n'est qu apparente et due ï ce fait que les verres utilisés après l'opération sont des concaves beaucoup moins forts ou même souvent des convexes Mais il est hors de doute que la suppression des con- Ii^actions du muscle ciliaire, qui n'ont plus leur raison d être anrès la disparition du cristallin, amène peu a peu un calme mÔfond du côté de la choroïde et de la rétme; la circulation s'v fait mieux, la congestion disparait, et en même temps ILxeni une augmentation progressive de 1 acuité. On ne do t considérer comme relevant de l'action des verres que ies améliorations constatées immédiatement après la dispa-

^ n ^omolète des débris cristalliniens ; mais celles ulten Zs nTpelivent être rattachées qu'à la disparition de la Heures ne F mouvements accommodateurs.

'7:X.ZZt:Lu.lé constatées chez les myopes à la \ Srcure prolongée d'atropine, destinée à mettre au !eoos îe muscl ciliaire,'avaient déjà fait prévoir les consé- ^ m nu^ibles de ces mouvements incessants. Mais, comme lŒi P -al se qu'imparfaitement les fibres ciliaires, ies e£oî,Lnus éLenl minimes et dès lors peu saisissants.

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

La suppression presque complète des mouveTnents accoramodaleurs, consécutifs aux extractions ou aux fontes crislalliniennes, révèle l'importance du rôle que jouent ces mouvements dans l'abaissement de la force visuelle des myopes.

Chez les hyperopes comme chez les astigmes, une partie du trouble visuel est généralement sous la dépendance d'ime congestion inlra-oculaire due aux efforts correcteurs du muscle ciliaire. Cette congestion tombe chez les hypéropes par l'usage du verre convexe et chez les astigmes par celui des cylindres; il en résulte une amélioration de la vue.

Lorsque," chez les divers amétropes, le trouble visuel ne porte que sur un seul œil, la congestion ne peut être invoquée. En effet, l'œil qui reçoit des images dilïuses, s'il est associé à un congénère bien organisé et disposé à faire toute la besogne, se livre cà peu d'efforts pour y v,oir et dès lors fatigue peu. Mais, au contraire, un œil qui ne travaille pas est un organe dont la puissance visuelle diminue de plus en plus, d'où une amblyopie par défaut d'usage. Si tous les yeux qui se trouvent dans ces conditions n'arrivent pas aux extrêmes limites de l'amblyopie, c'est que l'inactivité n'existe pas chez eux d'une façon absolue et qu'elle varie selon la nature des occupations. A vrai dire, la déviation strabique, en écartant l'image rétinienne de la région de la macula, précipite la faiblese visuelle et conduit plus sûrement aux plus forts degrés d'amblyopie. Les exercices prolongés à l'aide des verres correcteurs peuvent remédier à ce qu'avait engendré l'inactivité. Chez les astigmes, nous l'avons vu, une partie ou la totalité de l'amblyopie généralisée à tous les méridiens disparaît.

g 97. — La cause la plus importante de la faiblesse visuelle est certainement celle constituée par une anesthésie de la rétine. Cette cause, nous l'avons mise en relief à propos de nos études sur la vision des astigmes.

Donders, il y a plus de trente ans, avait remarqué qu'après la correction complète d'un œil atteint d'hyporopie et d'astigmie, l'acuité demeurait généralement assez fort au-

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

dessous de la normale. Cet auteur s'était demandé quelle pouvait être la cause de celte diminution visuelle. « Il est possible, écrivait-il, que des examens microscopiques de la macula faits avec soin nous en rendent compte ».

Le microscope est resté muet, mais l'étude de la fonction intime de cette région de la rétine nous a révélé la nature, les causes et le moment d'apparilion de la faiblesse visuelle que n'améliore pas l'usage des verres appropriés.

L'anesthésie rétinienne doit d'abord être étudiée chez les astigmes.

L'amblyopie limitée, dont le tableau éventail nous a indiqué la forme, les degrés, l'orientation, est sous la dépendance d'une anesthésie partielle des éléments de la rétine. Quel est le mode de production de cette anesthésie?

Il faut se rappeler que la lumière n'est pas seidement l'incitateur du sens de la vue, elle est également son éducateur. Un œil, pour qu'il acquière la faculté de voir, doit être impressionné par cet agent. Toule entrave à la marche des rayons lumineux, pendant le jeune âge, conduit à une amblyopie dont l'intensité est proportionnelle à l'épaisseur et à la persistance de l'obstacle mécanique. Une opacité cristallinienne, apportée en naissant, conduit fatalement à une faiblesse visuelle excessive si, par une intervention hâtive, ou ne vient pas à ouvrir un passage aux rayons lumineux. Une cataracte épaisse, non congénitale, au contraire, peut demeurer en place vingt ans, et même plus, sans amoindrir la vision.

Un œil, pour apprendre à bien voir, ne doit pas seulement être librement pénétré par la lumière, il faut, de plus, que, lors de la période d'éducation du sens de la vue, tous les rayons qui concourent à la formation des images convergent exactement sur la rétine en un foyer unique. En d'autres termes, il faut que l'astigmie ne fasse pas sentir ses effets en altérant la forme de l'image rétinienne.

Cette obligation ne doit surprendre en aucune manière pour peu qu'on se souvienne des conditions qui président chez l'adulte à une bonne vision. Un œil pour bien voir

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

doil concentrer sur sa réline une image nette des objets ; cela ne peut exister qu'avec des milieux oculaires à courhures identiques. Si les courbures sont inégales, l'image sera forcément diffuse et l'objet imparfaitement vu.

Si la réline du tout jeune enfant n'est impressionnée que par de semblables images, sa vision sera forcément mauvaise et restera telle, car bien voir dans l'âge adulte suppose une éducation parfaite dans le jeune âge au moment du développement fonctionnel des sens.

Pour que les éléments rétiniens arrivent alors à posséder ime sensibilité égale dans toutes les directions, il faut qu'ils soient excités d'une façon égale par la lumière. Or, dans le cas d'astigmie, l'excitation n'est pas la même dans un sens que dans le sens perpendiculaire. Si les rayons qui traversent l'œil horizontalement vont faire leur foyer sur la rétine, chaque élément rétinien sera stimulé par une image vive dans le sens vertical et par une image diffuse dans le sens opposé (§ 71); ou ce sera le contraire si ce sont les rayons verticaux qui convergent sur la rétine.

Comme cette action inégale de la lumière est de tous les instants, que la stimulation parfaite porte toujours sur les mêmes points et que les autres sont toujours en relation avec une stimulation imparfaite, il en résulte que les éléments acquièrent définitivement im degré inégal de sensibilité selon les méridiens.

Une réline constituée par la réunion d'éléments qui auront subi une telle éducation verra, comme eux, d'une façon asymétrique. Dans la suite, on aura beau corriger l'astigmie par des cylindres, on aura beau remplacer les images de diffusion par des images nettes, on ne parviendra pas à établir une vision égale dans tous les sens : l'anomalie de réfraction sera neutralisée, mais le trouble visuel persistera parce que la rétine est incapable de bien apprécier la bonne qualité de l'image qui vient se peindre sur sa surface,

L'amblyopie limitée est donc sous la dépendance directe

MYOriE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

de l'astigmie ; c'est pour ce motif que nous avons cru devoir lui donner le nom d' amhlyopie astigmique.

§ 98. — On est étonné, au premier abord, que l'amblyopie astigmique ne soit pas toujours proportionnelle au degré de l'anomalie qui lui a donné naissance, et qu'elle fasse même défaut dans des asligmies prononcées alors qu'on a rencontre dans des faibles.

Les astigmies prononcées sans amblyopie limitée s'expliquent par ce fait que l'asymétrie est survenue à une époque de la vie où l'éducation de la rétine est déjà faite.

L'intensité plus ou moins forte des contractions partielles correctrices rend compte des différences dans le degré de l'amblyopie partielle.

Dans les astigmies élevées, les contractions fortes expliquent les amblyopies légères; les contractions faibles, les amblyopies prononcées. L'insuffisance de ces contractions chez des sujets anémiés engendre forcément de l'amblyopie, même lorsque l'astigmie est peu importante.

Lorsqu'à un œil peu astigme et voyant bien se trouve associé un organe plus asligme, la contraction partielle n'existe pour ainsi dire que dans le premier; l'autre fait peu d'efforts pour arriver à bien voir.

Cela explique pourquoi chez un astigme d'un seul œil l'amblyopie est toujours plus prononcée que celle qui accompagne l'astigmie binoculaire du même degré.

Si l'astigmie cristallinienne, légère, engendre de l'amblyopie, c'est que le cristallin éprouve une certaine difficulté à corriger par un bombement partiel l'asymétrie dont il est le siège.

On voit donc que l'amblyopie est proportionnelle, non au degré d'astigmie statique, mais bien à la partie d'astigmie restée sans correction.

g 99. — Si une mise au point défectueuse est la cause, chez l'astigme, d'une anesthésie rétinienne limitée, le même phénomène chez un jeune hyperope doit entraîner une am-

MYOriE, IlYPEROPIE, ASTIGMIE.

blyopie de même nature généralisée à tous les méridiens. La clinique nous en fournil des preuves.

11 existe eu elîet des cas d'hyperopie dont le degré exact nous est révélé par l'ophtalmoscope et que n'améliore en aucune manière la présence de sphériques convexes. Les rétines qui, mises en rapport avec des images nettes, ne voient pas mieux, sont les analogues des rétines d'asligmes qui ne reçoivent aucun bénélice de l'emploi des cylindres. Dans l'un et l'autre cas, la membrane nerveuse présente de l'anesthésie.

L'amblyopie astigmique se présente dans deux circonstances bien différentes :

1» Lorsque le degré d'astigmie à corriger est supérieur au degré de correction dont le muscle ciliaire est capable.

2° Lorsque la correction, bien que possible, n'a pas lieu par paresse de ce muscle.

C'est également dans les mêmes circonstances que les hypéropes deviennent amblyopes.

Mais il est à noter que, si dans l'amblyopie monolatérale des astigmes, la présence d'une asligmie de moins d'une dioptrie suffit pour y localiser le trouble visuel, il faut un degré d'hyperopie plus élevé pour conduire au môme résultat. Néanmoins, le défaut existant est d'ordinaire de ceux que l'accommodation est capable de corriger, pour peu qu'elle soit pourvue de bonne volonté.

Sous prétexte que l'byperopie, même forte, dépasse rarement un degré qui ne peut être couvert par l'accommodation dont dispose le tout jeune enfant, il ne faudrait pas en conclure que la mise au point a existé dans le jeune âge et que, pour ce motif, l'amblyopie par anesthésie n'a pu s'y établir.

Qu'on veuille bien le remarquer, il ne suffit pas qu'une chose soit possible pour que son existence soit réelle. Nous venons de voir à l'instant que, dans l'amblyopie monolatérale, l'hyperopie qui est en cause aurait pu être complètement corrigée dans la majeure partie des cas. Elle l'aurait été sûrement si, pour une raison ou une autre, le congénère

MYOPIE, HYPEhOPIE, ASTIGMIE.

était venu à perdre la vue de bonne heure. De plus, il faut faire une différence entre l'existence momentanée d'une chose et la permanence de cette même chose. L'accommodation peut neutraliser pendant un inslant un fort degré d'hyperopic et ne saurait le faire continuellement. Elle doit ménager ses forces et les tenir en réserve pour le moment opportun. Or des images nettes, si elles ne sont que temporaires, ne peuvent faire l'éducation d'une rétine.

Si l'acuité d'un astigme emmétrope devient meilleure sous l'influence du cylindre, cela résulte de la disparition progressive de l'amblyopie généralisée à tous les méridiens; mais Tamblyopie limitée à certains d'entre eux, celle due à l'anesthésie rétinienne, ne subit aucune modification (g 92).

Chez les hyperopes, l'amblyopie généralisée subit parfois le même sort que l'amblyopie limitée et présente la même persistance.

§ 100. — On peut rencontrer l'anesthésie rétinienne chez le myope, si les conditions suivantes sont réunies : myopie monolalérale foite et coexistant avec une vision normale de l'autre œil. En effet, un œil atteint d'une myopie de 10 diop. tries par exemple ne reçoit que des images diffuses de la majeure partie des objets environnants, qui, en réalité, ne sont vus que par l'autre œil. Les occasions étant fort rares où des rayons réunis en foyer impressionnent la réline de cet œil myope, il est forcément atteint d'une paresse fonctionnelle.

A la vérité, pour accepter la théorie de l'anesthésie rétinienne chez les myopes, il faut être pénétré de sa valeur chez les hyperopes, de même que pour l'admettre chez ces derniers, il faut l'avoir trouvée vraie chez les astigmes. Ce sont eux qui fournissent la clef de l'énigme.

g 101. On devra s'abstenir, pendant la période d'éducation du sens de la vue, de toute pratique de nature à contrarier la formation d'images nettes ou à augmenter le trouble de celles qui laissent déjà à désirer. Ainsi pensons-nous qu'on doit renoncer aux instillations d'atropine prolongées

MYOPIE, UYPEROPIE, ASTIGMIE.

ipendanl dos mois et même des années dans le but de c<m- Ibattre une déviation strabique. Si l'on y a recours, il sera iprudent de mettre des interruptions dans leur emploi et de ine pas s'en servir pendant trop longtemps. Il conviendra de (•corriger le plus tôt possible les défauts optiques qui coniduisent à l'anestbésie rétinienne.

11 faut pratiquer de bonne heure les pupilles artificielles ! nécessitées par les taies consécutives aux ophtalmies des 1 nouveau-nés; redresser immédiatement les yeux qui dés les [premières années de la vie louchent parle fait d'un spasme, (•opérer sans retard les cataractes congénitales à l'aide du pro- 1 cédé qui expose le moins à une astigmie cornéenne conséicutive. Par suite de l'absence du crislallin, il n'y a pas de corirection possible : toule astigmie conduit alors fatalement à ll'amblyopie limitée. L'opération faite, il convient d'ordonner immédiatement, pour éviter une amblyopie généralisée, les \'verres qui correspondent à la force du cristallin.