CHAPITRE YJJl

DE L'ASTHENOPIE

Sa définition. — État fréquent et pénible. — Quatre variétés d'asthénopie : l'iiypéropique, l'astigmique, la musculaire, la nerveuse. — Doutes sur l'existence réelle des deu.x dernières variétés. — Symptomatologie et traitement des diverses espèces.

§ 102. — Lo mot asthénopie (aaOev-f^ç, faible; wJ/, œil) est synonyme de fatigue oculaire. Il indique un état dans lequel les yeux, au bout d'un temps qui varie entre quelques minutes et plusieurs heures, deviennent incapables de se livrer à un travail de près, bien que la vision soit intacte el qu'il n'existe aucune apparence morbide.

L'asthénopie est un état fréquent, d'ordinaire pénible, qui plonge parfois dans l'épouvante : on se croit à la veille de devenir aveugle.

Mackensie reçut la visite d'une dame venue tout exprès des Indes à Londres pour le consulter : elle était simplement asthénope, mais fortement torturée par cette pensée qu'elle perdait la vue. Donders cite le cas d'un Révérend Père qui, dans sa jeunesse, obsédé par l'idée que les douleurs et la fatigue oculaire du travail le conduisaient à la cécité, ne contracta pas un mariage auquel tenait le bonheur de sa vie. Nous avons connu un jeune notaire dont la carrière fut brisée, parce que, chaque fois qu'il voulait lire ou écrire, il avait une sensation d'épuisement, de tension dans les globes oculaires, phénomène qui lui faisait présager à

MYOPIE, llYPEROPIE, ASTIGMIE.

ttort une perte prochaine de la vue. Nous pourrions multiipliei- les exemples d'actes importants motivés chez les >asthénopes par l'appréhension de la cécité, et que le port de •verres bien choisis aurait pu empêcher.

g 105. — La cause de l'asthénopie réside dans une fatigue -de l'accommodation résultant des efforts correcteurs néces- : sites ou par l'hypéropie ou par l'astigmie. A cette cause, : les auteurs en ajoutent deux autres : l'une provenant de l'insuffisance des muscles droits internes; l'autre, d'une extrême sensibilité des globes oculaires. Il y aurait donc trois variétés d'asthénopie : l'accommodative, la musculaire, la nerveuse. 11 n'y a pas par conséquent une asthénopie correspondant à chaque amétropie. L'hypéropie et l'astigmie ont chacune la leur; mais la myopie n'en possède pas une spéciale.

Beaucoup d'auteurs mettent encore la fatigue éprouvée par les myopes sur le compte de l'insuffisance des droits internes. Cela peut être vrai dans de rares circonstances; mais, sans aucun doute, la cause la plus ordinaire de l'asthénopie chez ces sujets est l'astigmie.

Nous pensons également que l'asthénopie nerveuse n'est qu'une forme de l'asthénopie asligmique.

g 104. — Pour quelles causes les hyperopes ont-ils à souffrir d'asthénopie? C'est qu'ils demandent à leur muscle ciliaire un travail exagéré. Déjà, dans la vision éloignée, ce muscle est mis à contribution ; impuissantqu'il est à satisfaire sans olfort aux conditions physiques en face desquelles il se trouve, il se contracte outre mesure et se surmène. D'où une fatigue croissante, et, à la longue, un épuisement complet.

L'asthénopie ne se rencontre que dans les degrés faibles ou movens de l'hypéropie; les forts en sont exempts. Le fait est facile à expliquer. Dans les hyperopies élevées, la vision au loin absorbe une grande partie ou la totalité de l'accommodation ; il n'en reste plus pour les besoins de la vision de près. Or, où il n'y a pas d'efforts il ne peut exister de fatigue.

MYOPIE, HYPEROI>IK, ASTIGMIE.

Dans les degrés moyens d'hypciropie, plus le sujet est jeune, plus il est capable de correction ; la lutte est possible, mais elle épuise et conduit à l'asthénopie. Dans les cas léiievs, l'apparition de cette dernière est également fatale, mais plus tardive. Elle ne survient qu'au moment où l'accommodation ne peut que difficilement suffire à l'adaptation de la vision de près.

§ 105. — Dans l'astbénopie hyperopique, on voit très bien au début du travail ; il n'existe aucune sensation douloureuse. Mais au bout de quelque temps, le canevas, le dessin, les caractères d'imprimerie deviennent troubles, comme couverts d'un léger brouillard. Cela tient à ce que le muscle cilaire fortement tendu se trouve dans l'obligation de se reposer ; alors l'œil cesse d'être adapté à l'objet. 11 suffit, pour rendre possible la reprise des occupations, de quelques minutes de repos pendant lesquelles les sujets passent la main sur les paupières et le front, regardent au loin, ou ferment les yeux, pour les soustraire à toute stimulation accommodative. Mais bientôt le brouillard reparaît et oblige à une nouvelle interruption. Ces troubles de vision durent d'autant plus longtemps et se représentent d'autant plus souvent que le travail se prolonge davantage. A ces symptômes s'ajoute une sensation de tension douloureuse ayant surtout pour siège la région qui se trouve au-dessus des sourcils. Il est à remarquer que la douleur dans les yeux eux-mêmes, après un travail même longtemps continué, est une chose exceptionnelle (Donders). Si le sujet persiste dans son travail, la fatigue précédente ne tarde pas à augmenter, parfois même elle prend le caractère de mal de tête continu que l'on confond souvent à tort avec la migraine. En même temps l'œil devient quelquefois larmoyant, rouge, et donne une impression de chaleur.

Dans les premiers temps de la maladie, les phénomènes douloui eux décrits ne se produisent qu'après un travail prolongé et tout particulièrement le soir. A une époque plus avancée, ils apparaissent plus rapidement, au bout de quel-

WVOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

ques minutes. Le repos du dimanche rend la force à ces yeux qni peuvent alors, les deux ou trois premiers jours do la semaine, se livrer assez facilement à leurs occupations, tandis que le travail des autres jours se fait avec la plus grande difficulté et au milieu des plus pénibles sensations.

g 10(3. — 11 va quelques points de ressemblance entre l'asthénopie des hyperopes et la fatigue oculaire qui s'observe ;iu début de la presbytie; mais les troubles de cette dernière sont toujours d'une intensité moindre et l'on n'observe jamais, comme chez les jeunes asthénopes, ces tensions orbilaires et frontales, ces douleurs qui nécessitent la suspension du ti^avail. Cela se comprend : le presbyte n'a aucune jiuissance accommodative cà appliquer cà des distances rapprochées; il lui est donc impossible de se fatiguer. 11 n'y voit pas en deçà d'une distance donnée, voilà tout! 11 en est autrement chez l'hyperope, et c'est le fait même d'avoir en sa possession une force accommodative encore notable, cependant insuffisante, qui crée chez lui la possibilité de ll'asthénopie (Giraud-Teulon).

g 107. — Des verres convexes bien choisis font cesser icomme par enchantement tous les tourments des asthénopes. (Combien reconnaissants doivent-ils être envers l'homme i illustre qui est venu montrer la cause de leur mal! Que la inolion actuelle fait contraste avec celle qu'enseignait Siebel ipar exemple! Pour ce maître, l'asthénopie était le premier ipas vers la cécité. Quelle différence dans le traitement! Avant Donders, purgatifs, sédatifs, toniques, contre-stimu- Uants, altérants, tout était employé et toujours en pure perte. lOn finissait par conseiller le repos absolu des yeux, ce qui t'était loin d'être une solution pour ceux qui devaient vivre idu labeur quotidien.

En général, le verre à porter est un peu plus fort que le I degré de l'hyperopie manifeste. Il est des cas où, par le fait I d'une contraction rénitente, l'hypéropie peut passer inafperçue. Lorsqu'on soupçonne le fait, il convient d'examiner

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

le sujet à l'ophtalmoscope : dans la chambre noire, la contraction tombe d'ordinaire et la nature du mal se dévoile immédiatement. On prescrit alors des verres légers que l'on remplace peu à peu par de plus forts ; on s'arrête quand tous les symptômes d'asthénopie cessent de se montrer. Les instillations d'atropine constituent un moyen plus expéditif : la contraction est rapidement vaincue et la réfraction se dévoile complètement; mais l'atropine a un inconvénient, c'est que, pendant huit à douze jours, elle met dans l'impossibilité de travailler. On ne doit y avoir recours que dans les cas où la douleur empêche le malade de se livrer à ses occupations, ou si l'on suppose l'existence d'une contraction ne disparaissant pas dans la chambre noire.

g 108. — Un bon nombre de cas que l'on croyait relever de l'hyperopic, dépendent réellement de l'astigmie. Dès 1884, nous avons montré que l'astigmie légère était souvent prise pour de l'hyperopie. En effet, tous les sujets qui, dans l'épreuve à 5 mètres, n'avaient pas la vue troublée par l'interposition d'un verre sphérique convexe faible, étaient déclarés hyperopes (§ 31). Or, nombre d'emmétropes, légèrement astigmes, acceptent un tel verre avant la correction cylindrique qu'ils refusent, au contraire, lorsque l'astigmie est neutralisée. Quand des sujets supportent la présence d'un verre convexe léger, il convient de pousser plus loin l'examen. On apprend souvent qu'ils voient plus gros, mais pas mieux, et que, en réalité, le verre fait apparaître un léger brouillard. On est conduit à soupçonner une fausse hyperopie, diagnostic confirmé par les cylindres. Ces cas viennent donc grossir le chiffre des aslhénopies qui relèvent réellement de l'astigmie.

§ 109. — L'observation qui suit, et que nous empruntons à Donders, est un exemple d'asthénopie astigmique d'intensité moyenne. Cet auteur la qualifiait d'asthénopie apparente.

Mme N..., 35 ans, femme nerveuse et faible, se plaint de ne pas pouvoir continuer ses occupations. Elle se fatigue

MYOPIE, IlYPEROPIE, ASTIGMIE.

rapidement et éprouve en même temps des douleurs. Les yeux se mettent à pleurer, et elle est incapable de reprendre son travail pendant le reste de la journée. Dans la soirée surtout, elle est contrainte d'éviter toute application. De temps à autre, elle éprouve de la photophobie (aversion de la lumière). Elle est myope de 1,25; son acuité est normale; l'opthtalmoscope révèle une congestion du nerf optique.

Ce cas, ajoute Donders, diffère sous bien des rapports de l'asthénopie hypéropique. La douleur siège dans les yeux mêmes, elle est continue et exaspérée par l'exercice ; la tension sus-orbilaire caractéristique fait ici défaut. La vision est distincte jusqu'au dernier moment ; ce ne sont que les douleurs qui obligent à interrompre le travail. De pareils faits ne sont pas rares et se rencontrent surtout chez les myopes, mais parfois aussi chez d'autres sujets. C'est une forme d'hyporesthésie (sensibilité excessive) encore mal définie dans sa nature, liée à des symptômes congestifs. L'usage de verres bleuâtres, le repos, les dérivatifs stirhulanls restent souvent sans efficacité. Désigner l'ensemble de ces phénomènes sous le nom d'aslhénopie, c'est appliquer un même terme à deux faits qui diffèrent sensiblement dans leur essence et leur manifestation.

Depuis que Donders a écrit ces lignes, la science a marché et la nature astigraique de cette asthénopie apparente s'est dévoilée à nous ; grâce à de meilleures méthodes, on a pu découvi^ir plus facilement l'astigmie et lui attribuer des asthénopies qu'on mettait auparavant sur le compte d'une insuffisance musculaire ou d'une vive sensibilité de l'œil.

§ 110. — Dans le principe, nous n'accusions que les astigmies d'au moins 0,75 dioptrie ; mais, peu à peu, constatant chez des astigmes de 0,50 et même 0,25 D. des symptômes identiques à ceux observés chez des sujets plus astigmes, nous eûmes l'idée de poursuivre ces phénomènes avec des cylindres. Grâce à cette idée, des états très pénibles et résistant à des traitemenls variés disparurent rapidement.

Donders considérait comme une quantité négligeable une

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astigmie d'une dioptrie. Il en était résulté que le plus faible cylindre ((ui figurait autrefois dans nos collections de verres était de 0,75 dioptrie, aujourd'hui toutes contiennent des cylindres d'un demi et d'un quart de dioptrie. « Si l'on me donnait le choix, écrivait Javal en 1891, de renoncer dans mon cabinet aux cylindres supérieurs à 1 ,50 ou aux cylindres faibles de 0,50 à 1,50, je n'hésiterais pas une seconde à sacrifier les premiers, non seulement à cause du nombre beaucoup plus grand de personnes qui bénéficient de l'emploi des cylindres faibles qu'à cause de cette circonstance tout à fait inattendue, mise en lumière par G. Martin, que l'astigmatisme faible est souvent une cause d'asthénopie intolérable, tandis que l'astigmatisme fort entraine seulement une amblyopie qui est tolérée beaucoup mieux qu'on ne le pourrait croire. »

Notre manière de voir n'a pas été acceptée seulement en France, elle a traversé l'Océan, et nous voyons un Américain certainement plus royaliste que le roi, qui, dans une année, a prescrit avec avantage 600 cylindres d'un quart de dioptrie !

g 111, — n est une école, peu nombreuse il est vrai, qui ne croit pas aux corrections astigmiques et qui estime que le seul souci des astigmes est d'accommoder de telle sorte qu'ils aient la vision nette d'une des lignes focales, la verticale de préférence (§ 71). Dans ces conditions, i'asthénopie serait due à des efforts semblables à ceux dont les yeux hyperopes sont le siège.

Nous ne pouvons acquiescer à celte manière de voir; nous comprenons, en effet, difficilement l'existence d'une asthénopie due à une contraction générale, quand le sujet emmétrope possède une ou deux fois plus d'accommodation qu'il ne lui en faut pour adapter une des lignes focales à la distance ordinaire du travail. Nous pourrions citer des centaines d'observations d'asthénopie astigmique chez de jeunes emmétropes qui étaient pourvus de la force accommodalive correspondant à leur âge. A nos yeux, l'intervention des contractions partielles est tellement utile pour expliquer ces

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cas que, bien des fois, à leur propos, nous avons répété que, si les contractions partielles n'existaient pas, il faudrait les inventer.

Mais la raison principale qui nous porte à combattre l'idée d'une accommodation pour une des lignes focales, c'est que, maintes fois, il nous est arrivé de constater, à la suite de l'usage de cylindres, une amélioration rapide et une guérison complète de phénomènes aslliénopiques qui avaient résisté au port prolongé de simples verres convexes. Néanmoins, il faut avouer que, parfois, ces derniers verres conduisent à la guérison certains astigmes emmétropes ou hyperopes. Les verres concaves parviennent également, dans quelques circonstances, à faire cesser l'asthénopie de myopes astigmes. A cela, il est facile de trouver une explication : il est démontré que les sphériques, inclinés d'une certaine façon devant l'œil, arrivent à produire un elTet cylindrique et partant à remédier à une asymétrie.

§ H2. — On se le rappelle, il y a trois variétés de contraclions partielles : les rénitentes qui remplissent exactement le rôle d'un cylindre; les élastiques qui, pour résister à une application prolongée, ont besoin d'être soutenues par une contraction générale ; enfm, celles qui ne se produisent que dans la vision rapprochée, sous l'intluence de la convergence et de l'accommodation.

Seules, ces deux dernières variétés semblent donner lieu à l'asthénopie. Une contraction partielle qui se fait sans effort n'est pas une cause de fatigue pour l'oeil ; il n'en est pas de même des contractions qui ont besoin pour se manifester ou pour persister d'une tension plus ou moins forte de l'accommodation. Au travail intra-oculaire, imposé à un certain groupe de fibrilles, s'ajoute celui résultant d'une contraction généralisée à toute la périphérie du muscle ciliaire. Un œil qui se surmène pour avoir une vision symétrique des objets fms est un organe dont la nutrition souffre et dont la nervosité augmente.

Ainsi que Javal l'a fait remarquer dès 1868, l'asthénopie

MYOPIE, IIYI'EROPIE, ASTIGMIE.

s'établit quelquefois presque subitement, et le médecin esl aussi étonné que le malade de trouver à ce mal une cause congénitale. A cette époque, l'apparition subite d'un mal lié à un état qui remonte d'ordinaire à la naissance pouvait paraître singulière. Mais, à l'heure actuelle, grâce à nos connaissances des contractions partielles et des atteintes que leur portent les divers états morbides, nous pouvons comprendre les changements subis d'un jour à l'autre par la tonicité musculaire et les conséquences qu'ils ont sur le fonctionnement de la vision rapprochée.

Les premiers débuts de l'asthénopie astigmique ne surviennent parfois que vers la quarantaine. On se croit en présence des signes précurseurs de la presbytie. Si l'on a la précaution d'ordonner alors le cylindre correcteur, on peut partois retarder de plusieurs années (7 et même 8 ans) le port des convexes de la presbytie.

g 115. — Les jeunes astigmes qui ont besoin de renforcer leurs contractions partielles par des contractions générales sont les lymphatiques dont le système musculaire manque de ton, les débiles depuis la tendre enfance, les exténués par des habitudes secrètes et des excès vénériens.

Toutes les maladies locales ou générales capables d'aflaibUr profondément l'organisme sont des causes d'asthénopie. Parmi ces dernières, nous citerons la fièvre typhoïde et la rougeole. Nous avons étudié tout particulièrement le fait à la suite de cette dernière maladie. Que d'enfants qui, avant de la contracter, se tenaient à une bonne distance de l'objet de travail! Et combien, à la reprise des études, s'en rapprochaient outre mesure pour provoquer ces contractions partielles !

A la suite des épidémies d'influenza que nous venons do traverser, il nous a été donné d'observer nombre de cas d'asthénopie astigmique, même chez des personnes légèrement atteintes de cotte maladie. En 1890, nous avons publié un article sur ce sujet dans l'Écho médical de Toulouse.

MYOPIE, HYPEROPIE, ASTIGMIE.

Les lumières artificielles et surtout le gaz sont journellement accusés d'être une cause d'asthénopie. Il y a, selon nous, plutôt de mauvais yeux que de mauvaises lumières. A vrai dire, les luinières artificielles, même suffisantes, ont des effets nuisibles sur les organes de la vision : elles engendrent trop de chaleur, exhalent de l'acide carbonique qui, absorbé par les poumons, occasionne de la céphalalgie et augmente la nervosité des sujets en les anémiant. Les flammes sont souvent vacillantes, trop distantes, mal placées. Ce sont là autant de conditions défavorables, mais tout à fait incapables de conduire à l'asthénopie; elles peuvent seulement l'aggraver. Les lampes incandescentes ne sont pas passibles de tous ces reproches, si l'on prend la précaution de se garantir des rayons directs émis par leur foyer; néanmoins les asthénopes les rendent encore responsables de toutes leurs souffrances. Les personnes qui se plaignent des mauvaises qualités d'une lumière feraient bien mieux d'accuser leurs yeux et leur tempérament. Les yeux qui ne supportent que difficilement les lumières du soir sont astigmes et fatigués déjà par le travail de la journée. Lorsque, sans examen, nous voulons savoir si un écolier e^t astigme et s'il vit en bonne intelligence avec son astigmie, nous l'interrogeons sur la manière dont ses yeux se comportent lors d'un travail exécuté le soir. Ou encore, nous lui demandons si la réverbération d'une route blanche est pour lui une cause de fatigue et s'il se trouve dans l'obligation, l'été, de porter des conserves fumées. Lorsque la réponse à ces deux questions est affirmative, nous en concluons que nous avons affaire très probablement à un astigme nerveux qui ne corrige pas spontanément, liarement l'examen nous amène à modifier ce diagnostic anticipé.

Il est un fait prouvant indirectement que la nervosité des sujets joue un grand rôle dans l'apparition de l'asthénopie. Nombre d'élèves atteints d'astigmie non corrigée, et qui rapprochent beaucoup l'objet de l'attention, ne se plaignent en aucune façon après de longues heures d'étude ; le travail du soir ne les fatigue pas. Nous avons constaté ce fait en

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procédant à des examens en masse d'yeux bien portants. Ces sujets nous ont paru d'un tempérament mou, d'une nature indolente; au contraire, ceux qui se plaignent d'astliénopie appartiennent à des tempéraments où l'élément nerveux prédomine.

§ 114. — L'astlîénopie astigmique est parfois susceptible de guérison complète, et l'on peut mettre de côté les cylindres que l'on avait portés pendant des années avec le plus grand avantage. Cela arrive dans le cas de retour des contractions partielles rénitentes. L'astbénopie disparaît parce que les motifs du rapprochement et de la fatigue cessent.

Le médecin oculiste, en présence d'une asthénopie astigmique, ne se contentera pas d'ordonner le cylindre approprié; il devra prescrire un traitement général qui touille le muscle et apaise le nerf. Le médecin non spécialiste, de son côté, ne peut uniquement compter sur une médication fortifiante dont les effets sont parfois inutiles, souvent insuffisants et toujours trop lents à se manifester. Ce qu'il faut, dans la majorité des cas, c'est l'association des deux traitements.

Parfois l'astbénopie hyperopique peut se trouver associée à l'asthénopie astigmique; dès lors, pour remédier aux accidents, il conviendra d'utiliser les verres sphéro-cylindriques.

Roosa prétend que, dans ces cas, la correction de l'astigmie cornéenne déterminée à l'ophtalmomètre suffit pour faire disparaître l'asthénopie. Il y a là deux idées auxquelles nous ne pouvons souscrire. La force du cylindre correcteur n'est pas toujours égale au degré de l'astigmie révélé par l'ophtalmomètre; elle peut lui être inférieure ou supérieure; l'examen objectif, très utile à divers titres, doit toujouj-s être suivi d'un examen subjectif. En second lieu, il est contraire à l'observation que des cylindres seuls, non combinés à des spbériqups convexes, suffisent pour faire cesser l'asthénopie survenant dans les cas d'astigmie hyperopique composée. Risley, qui combat les idées de Roosa, reconnaît néanmoins

que, dans les faibles degrés d'hypéropie, la correction de l'iisligmie suffit. Nous nous expliquons parfaitement le fait : on est en présence alors, comme nous l'avons fait remarquer plus haut (g 108), d'une fausse hyperopie.

§ 115. — Autrefois, presque tout le domaine de l'astliénopie était occupé par la variété nerveuse. Donders est venu montrer qu'il fallait faire une part à l'accommodation ; de Grsefe, à l'insuffisance musculaire des droits internes. Ces temps derniers, de divers côtés on a revendiqué les droits incontestables de l'astigmie. A l'heure actuelle, nous voulons déposséder d'une façon absolue le premier propriétaire. Selon nous, en effet, l'aslhénopie nerveuse n'existe pas en tant que variété spéciale. C'est tout simplement, comme nous l'avons déjà dit, une forme de l'asthénopie astigmique.

La débilité nerveuse ou bien l'hypéresthésie n'était admise autrefois que pour le besoin de donner une cause à un état morbide. C'est après avoir écarté l'influence d'un vice de réfraction ou d'une insuffisance musculaire qu'on portait le diagnostic d'asthénopie nerveuse. « Peut-être l'avenir, disait Liebreich en 1865, nous réserve-t-il de voir enlever à cette classe d'asthénopie un bon nombre de cas par la découverte d'une nouvelle espèce. »

Le fait entrevu par cet auteur est devenu une réalité qui même a dépassé ses prévisions. Depuis une dizaine d'années que nous nous livrons d'une façon toute spéciale à l'étude de la réfraction, tous les cas d'asthénopie nerveuse que nous avons rencontrés présentaient de l'astigmie. Plusieurs de ces cas, traités par ailleurs depuis longtemps sans succès, sont arrivés assez rapidement à la guérison par le port des cylindres correcteurs d'une astigmie jusqu'alors méconnue.

§ 116. — Il est un fait à remarquer, c'est que les cas d'asthénopie astigmique ne sont que des diminutifs de ceux classés parmi l'asthénopie nerveuse. Qu'observe-t-on, en effet, dans la forme ordinaire?

MYOPIE, HYPEROI'IE, ASTIGMIE.

Pendant la journée, ces sujets ne se plaignent nulleinciil / ou fort peu de leurs yeux, mais, à la veillée, les cuissons, les démangeaisons arrivent, une impi'ession désagréable de ' la lumière se produit, le tout indiquant indirectement la / congestion de la rétine.

Le premier degré de l'asthénopie nerveuse résulte d'une exagération de cet état. La crainte de la lumière tsl plus , intense, les douleurs plus vives, leur apparition plus rapide. On n'arrive à travailler le soir qu'en ayant recours ; aux éclairages très doux de lampes h huile, en les entourant d'abat-jour, ou eu garnissant les yeux de lunettes foncées.

A un degré plus avancé, on retrouve les mêmes symptômes, mais plus intenses. Le travail du jour s'accompagne de vives douleurs; celui du soir est impossible par suite de l'horreur de la lumière.

Parfois s'ajoutent divers autres signes révélateurs de l'état d'exaspération dans lequel se trouve la rétine. C'est tantôt l'apparition de phénomènes lumineux tels que des éclairs, tantôt la suspension subite et momentanée de la vision; les yeux présentent souvent de la rougeur et du larmoiement.

§117. — L'astigmie est la cause initiale de l'asthénopie, mais le tempérament, suivant ses diverses modalités, imprime à la maladie oculaire des allures toutes spéciales. L'asthénopie nerveuse emprunte ses caractères essentiels à la nervosité du sujet. On retrouve, parmi les causes de cette asthénopie, la chlorose, l'anémie, l'hystérie, la faiblesse, suite de maladies aiguës ou d'excès vénériens, une trop grande application à un travail d'esprit, enfin une forte dépression morale.

Deux faits sont de nature à écarter les idées d'une bonne interprétation sur la cause initiale de ce mal : d'une part, la difficulté de faire un bon exaiuen subjectif de l'astigmie, vu l'état douloureux des yeux; d'autre part, l'impossibilité qu'on éprouve, à une certaine période, d'améliorer l'état

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morbide par les cylindres correcteurs. 11 est évident que le cylindre employé dès le début du mal, alors que le Iravail est encore possible, peut triompher de l'asthénopie; mais, quand la maladie est à son apogée, que l'hyperesthésie est extrême, que peut faire un cylindre? Ce qu'il faut alors, c'est le repos complet des yeux, c'est une atropination qui paralyse le muscle ciliaire, c'est aussi une médication locale qui décongestionne les membranes profondes, c'est enfin, et surtout, un traitement de l'état général et de tous les organes dont l'état de soulTrance est capable de retentir sur la nervosité du sujet.

Pendant la période aiguë de l'asthénopie, le traitement général doit primer le traitement optique. Ici, en efl'et, comme dans maintes circonstances, la cause efficiente d'un mal est une conséquence infiniment moindre que l'influence qui l'a préparé et le perpétue. Lorsque l'hyperesthésie est tombée, le cylindre montre alors de nouveau son utilité : il permet la reprise du travail et s'oppose aux rechutes.

§ H8. — Lorsque deux yeux regardent ensemble un objet situé à la distance ordinaire du travail (50 centimètres environ), et qu'ils continuent à le regarder malgré l'interposition devant l'un d'eux d'un verre dépoli, on peut conclure que la force des droits internes équivaut cà celle des droits externes. Si, au contraire, l'œil caché sous le verre se dévie, cela prouve que les muscles externes ont une prépondérance sur les internes; on dit alors qu'il y a insuffisance des droits internes.

Qu'on le remarque, ce n'est pas un état de faiblesse dans lequel se trouvent les muscles. En dehors de l'acte de la convergence, ils sont pourvus généralement de force normale; mais, lorsqu'il s'agit de maintenir les yeux sur un objet rapproché, ils sont insuffisants pour la besogne à remplir.

Pour prévenir pendant le travail (lecture, écriture, couture, etc.) une déviation semblable à celle qui s'opère sous

MYOPIE, IIYI'EKOI'IE, ASTIGMIE.

le verre dépoli, il faut que le sujet fasse un effort constant; cet effort serait la cause de l'asthénopie musculaire.

D'après les auteurs, celte asthénopie se reconnaîtrait aux symptômes suivants :

La vue nette, au début du travail, est bientôt plus ou moins pénible; les lettres dansent, miroitent, paraissent doubles pour se fusionner l'instant d'après. En même temps, le sujet éprouve de la douleur dans les yeux, particulièrement dans les régions internes et autour de l'orbite. S'il persiste à vouloir lire, ces organes deviennent rouges et larmoyants; il arrive un moment où il est obligé d'interrompre.

Les caractères distinctifs de l'asthénopie musculaire résideraient dans ce fait que les symptômes précités persisteraient plus longtemps après la cessation du travail que ceux qui dépendent de l'asthénopie hyperopique, et dans cet autre fait que l'exclusion d'un œil suffirait pour les prévenir, l'absence de convergence supprimant tout effort de la part des droits internes.

§ 119. — Le traitement de l'insuffisance des droits internes est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste dans l'emploi de lunettes munies de prismes à base dirigée du côté du nez. Dans un œil qui, travaillant de près, a une tendance à se dévier en dehors, l'image de l'objet regardé par l'autre œil va se faire dans l'œil louchant en dehors de la macula. Le prisme interposé comme il vienl d'être dit (base tournée en dedans) ramène l'image rétinienne sur la macula; car on sait que la lumière qui traverse un prisme est réfractée du côté de sa base.

Un coup d'œil jeté sur la figure 50 montre la direction donnée aux rayons lumineux par le prisme. L'objet 0 va se reproduire dans l'œil droit en 1 (macula); il ferait également son image dans l'œil gauche en I, si cet œil n'était pas dévié en dehors par le fait d'une insuffisance des droits internes. Par suite de cette déviation, l'image va se former en I";

■ MVOI'IE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE. 125

mais, si l'on met le jDrisme P devant cet œil, les rayons lumineux, au lieu de converger vers 1', iront se réunir en I. Dans ces conditions, le sujet ne verra par double et l'insuffisance sera corrigée.

On donne aux verres sphériques une action prismatique en les faisant monter de telle sorte que le centre du verre

FiG. 50. — Schéma indiquant l'effet d'nn prisme (base interne) dans le casd'insuffisance des droits internes.

ne coïncide pas avec le degré d'écarteraent des deux pupilles; on rapproche de la ligne médiane les verres convexes, et l'on en écarte les concaves.

Dans le cas de myopie, le verre concave agirait d'une autre manière pour remédier à l'insuffisance, en permettant au sujet de voir de plus loin; la nécessité d'une forte convergence disparaît et avec elle une partie du travail de convergence imposé aux droits internes.

Le traitement curatif est constitué par une opération ayant pour but soit de reculer le tendon d'un des muscles externes pour les affaiblir, soit d'avancer un des muscles droits internes pour augmenter leur pouvoir.

§ 120. — Il ne faut pas conclure de toutes les améliorations ou guérisons consécutives à ces divers traitements que réellement l'asthénopie dépend de l'insuffisance muscu-

MYOPIE, ilYPEROPIE, ASTIGJIIE.

laire. En effet, si à des prismes on vient à associer des verres spliériques, ces derniers peuvent agir à la manière des cylindres, et, dès lors, corriger des astigmies restées inaperçues.

De même, une opération sur les muscles de l'œil peut provoquer des corrections ciliaires qui changent absolument l'état des choses. C'est ainsi qu'un malade, jeune encore, opéré à l'étranger d'une insuffisance qu'il conserva, vit cesser son asthénopie. L'avancement musculaire avait provoqué la production de contractions partielles rénitentes. Chez un autre sujet, nous avons observé consécutivement à un reculement tendineux, la transformation d'une asligmie hypéropique en myopique. La possibilité de travailler sans la moindre fatigue avec les anciens verres (90» -f- 1) pouvait aussi bien tenir à ce fait qu'à la guérison de l'insuffisance. Ce qui nous ferait admettre plutôt la première interprétation, c'est que, un an après, la fatigue reparut, et fut heureusement combattue par l'adjonction au cylindre d'un sph"rique convexe d'une dioptrie.

Dans les cas d'insuffisance des droits internes, il ne faut pas porter le diagnostic d'aslhénopie musculaire toutes les fois que des verres prescrits pour corriger l'amétropie co-existante n'ont pas fait cesser la fatigue du travail. Ces verres peuvent avoir été déterminés trop à la hâte, ou mal montés, ou portés peu convenablement: ils peuvent n'être plus appropriés à la vue. C'est ce qui est arrivé dans le cas suivant : un sujet, porteur depuis des années de verres cylindriques, vit un jour apparaître les symptômes de l'asthénopie. On lui proposa une opération dans le but de guérir une insuffisance manifeste des droits internes. Il vint nous trouver; nous lui conseillâmes, avant de se soumettre à l'opération, de changer ses cylindres négatifs pour des positifs de même force. Notre conseil fut suivi, et, à partir de ce moment, nous n'eûmes plus la peine de discuter l'opportunité de l'opération proposée. L'asthénopie était donc de nature accommodative.

C'est toute une série de faits de celle nature qui nous a

MYOPIE, llYPEROPIE, ASTIGMIE.

rendu assez sceptique sur le rôle joué par l'insuffisance musculaire dans la fatigue oculaire. A l'heure actuelle, nous sommes tout à fait de l'avis de Javal quand il dit : « Pour ceux qui corrigent exactement les défauts de réfraction, les asthénopies rebelles deviennent une rareté. »