OPHTALMIES ET MALADIES AMÉTROPIQUES

L'astigmie est le principal coupable. — L'effort correcteur constitue pour l'œil un lociis minoris resisteniix; il localise les manifestations diathésiques. — Preuves principales. — Traitement rationnel. — Migraine vulgaire. — Migraine ophtalmique. — Épilepsie et autres névroses.

§ 121. — Les amélropies sont souvent la cause de mala- -dies oculaires. Avant nos recherches, l'hyperopie était le grand coupable; nous avons démontré que ce rôle revenait .à bon droit à l'astigmie.

Si les confrères qui nous ont précédé dans cette étude m'ont accusé qu'exceptionnellement cette dernière, c'est qu'ils ne l'avaient rencontrée que fort rarement. Ainsi que nous l'avons vu (§ 49), les faibles degrés de cette amétropie prennent parfois l'apparence de l'hyperopie, ou échappent souvent à une observation subjective pendant la période dans laquelle le muscle ciliaire est capable de correction (§ 108). Pour rencontrer l'astigmie, il faut aller à sa recheixhe avec l'ophtalmomètre, et, pour ne pas être exposé à noter de l'hyperopie qui n'existe pas, il convient de ne déterminer la réfraction qu'après avoir corrigé l'asymétrie. Même, si l'ophtalmomètre et l'examen subjectif restent muets, il ne faut pas en induire qu'il n'y a pas d'astigmie en cause; le défaut peut siéger du côté du cristallin et être aieuLralisé par une contraction.

MYOPIE, IIYI'EROPIE, ASTIGMIE.

Voici un fait qui prouve qu'on ne doit pas, en face de résultats négatifs, écarler l'idée d'astigmie : M. P., fds d'un vétérinaire de noire ville, était, depuis l'âge de six ans, atteint de fréquentes inflammations de paupières. Traité de diverses manières sans le moindre succès, il vint nous consulter en avril 1888. 11 était alors âgé de quatorze ans, ses cornées étaient exemptes de toute asymétrie; placé en face du cadran rayonné, toutes les lignes lui semblaient également noires. Le sphérique -+- 0,75 dioptrie, mis devant chaque œil, en même temps qu'il révéla de l'emmétropie, lit apparaître une ligne horizontale plus noire. Le cylindre — 0,75 dioptrie, à axe vertical, ne troubla ni la vue ni l'harmonie dans la teinte des lignes du cadran, harmonie qui cessa d'exister dans toutes les autres inclinaisons du cylindre. Depuis cette époque, ce jeune homme se sert des cylindres indiqués, et, bien qu'il ait continué ses études et qu'il n'ait été soumis à aucun autre traitement, il n'a pas eu la moindre inflammation palpébrale. Cette observation, malgré sa brièveté, est pleine d'enseignements : elle prouve l'existence de contractions partielles corrigeant l'astigmie cristallinienne, l'effet nuisible de ces mêmes contractions et enfin l'utilité des cylindres.

§ 122. — Ce n'est pas l'astigmie statique qui est la cause directe des manifestations morbides, mais bien l'absence ou l'insuffisance des contractions partielles. Le sujet, dans la vision rapprochée, fait des efforts ciliaires qui amènent à la longue des désordres dans la circulation et dans la nutrition du globe L'irritation peut retentir sur les annexes de l'œil (paupières et voies lacrymales).

Divers faits font toucher du doigt les liens qui rattachent différentes ophtalmies à l'astigmie.

C'est d'abord ce phénomène, maintes fois constaté, qu'une ou plusieurs de ces maladies se sont reproduites à diverses reprises, toujours sur le même œil, le seul atteint d'astigmie; c'est ensuite les merveilleuses guérisons obtenues dans certains cas à l'aide de l'atropine qui, comme on le sait, para-

JIYOPIK, HYPEROl'IE, ASTIGMIE

lyse les mouvemenls du muscle ciliaire ; c'est enfin la vertu souvent préservatrice des cylindres correcteurs portés sans interruption.

Dans l'étiologie des maladies asligmiques, nous ne voulons pas remplacer l'influence attribuée jusqu'à ce jour à l'état général par l'action toute locale des contractions partielles. L'une et l'autre interviennent; la première comme cause prédisposante, l'astigmie comme cause déterminante. L'état général, variable selon les individus, explique pourquoi l'eiTort ciliaire se révèle par des phénomènes d'ordres divers. Ciiez les scrofuleux, il engendre surtout les inflammations graves de la cornée (kératites); chez les lympliatiques, les inflammations légères de cette membrane et de la conjonctive; chez les herpétiques, l'inflammation des paupières (blépharites) ; chez les anémiques, les mouvemenls spasmodiques de ces dernières (blépharospasmes).

Bien d'autres maladies sur lesquelles nous n'insisterons pas (mouches volantes, orgeolets, kystes des paupières, larmoiements, etc.), reconnaissent comme cause déterminante refl"ort ciliaire. On peut dire, d'une façon générale, que les étals morbides oculaires qui ne sont dus ni à une infection, ni à un accident, ni à des maladies des centres nerveux, sont plus ou moins liés à l'astigmatisme. Une généralisation est toujours nuisible à une idée; ce n'est pas ici le cas. La théorie astigmique, tout en soutenant ses droits à la vie, ne veut en aucune façon se mettre au lieu et place des causes généralement admises. Un œil asymétrique doit être considéré comme un locus minoris resisteniise dont profitent pour se manifester au dehors, sous diverses formes, les maladies générales. Si la vitalité des organes visuels n'était pas amoindrie par le surmenage auquel les soumet la correction astigmique, les maladies diathésiques n'auraient aucun motif à les choisir pour théâtre de leur action. De même que l'influenza et bien d'autres maladies épidémiques frappent les organismes les moins résistants, de môme les diathèses installent leurs manifestations sur les organes fatigués.

MYOPIE, HYPEKUPIE, ASTIGMIE.

C'est une vieille croyance populaire que le plus grand nombre des maladies des yeux serait, la conséquence d'un fonctionnement exagéré.

Certains opticiens, pour montrer la valeur de leurs marchandises, exhibent à leurs vitrines des peintures de sujets non munis de verres, ayant les yeux rouges et enflammés, et, à côté, ces mêmes yeux encadrés de lunettes et absolument guéris. I.a réclame de ces industriels s'appuie sur un fait absolument vrai ; il est à regretter qu'ils fournissent rarement les verres capables d'amener les résultats annoncés. Ils ne le peuvent, car le nombre des opticiens aptes à déterminer exactement la réfraction est fort restreint. Si le public veut avoir les verres qui préservent et guérissent, il faut qu'il prenne l'habitude de les faire déterminer par des spécialistes connus, et qu'il s'adresse à de bons opticiens pour l'exécution des ordonnances.

§ 123. — Dans les ophtalmies astigmiques, il ne faut pas compter, pour mettre le mal à la porte, sur les traitements généraux indiqués par la diathèse ; ils sont à eux seuls tout à fait impuissants. Les soins locaux, au contraire, inspirés par la présence de l'asymétrie et par l'effort ciliaire, amènent rapidement une guérison. 11 n'y a pas d'ophtalmie où l'état général semble avoir plus d'influence que la kératite dite scrofuleuse. Or, c'est précisément elle qui nous a amené à placer en première ligne le traitement local constitué surtout par les instillations fréquentes d'atropine dans les deux yeux. Les nombreuses guérisons obtenues à l'aide de cette pratique nous avaient conduit, en 1883, à terminer notre première communication sur la kératite astigmique par cette prédiction que douze nouvelles années d'observation ont pleinement confirmée :

« Il est permis de penser que, désormais, la physionomie de la kératite scrofuleuse sera complètement transformée ; au lieu d'une forme grave, on sera en présence d'une forme atténuée. On n'observera plus ces ophtalmies interminables, douloureuses pour le patient, compromettantes pour sa

MYOPIE, IIYI'EIIOI'IE, ASTIGJIIE.

vision, retardant ses éludes, les empêchant même, et toujours d'un eiïet nuisible sur la santé. Elles seront remplacées par des kératites légères, bénignes, d'un traitement facile et sûr. On aura même en son pouvoir le moyen de les éviter. »

Qu'on n'aille pas croire que, dans ces cas, nous mettons de côté l'hygiène et la médication tonique anliscrofuleuse. Nous l'utilisons, mais plutôt en vue de prévenir les rechutes, car il serait imprudent de compter uniquement sur le port des verres, dont l'utilité a certainement des limites.

§ VIA. — Les amétropies ne se contentent par d'appelé)vers les organes de la vue les ophtalmies diathésiques ; elles sont également un motif d'irritation du côté des nerfs voisins, et la cause de maux de tète et même de migraine. Ici encore, intervient surtout l'astigmie.

D'après les faits que nous avons observés, l'hyperopie et la myopie n'occasionnent que de fausses migraines (maux de tète sans périodicité et de durée variable). Seule l'astigmie préside à la genèse des véritables migraines.

C'est la présence des contractions partielles qui locaUse vers les régions orbitaires et temporales une des manifestations de l'arthritisme.

Qu'on nous permette d'emprunter à la physique une ou même deux comparaisons. La contraction ciliaire, chez un dialhésique, c'est la lentille convergente qui peu à peu met le feu à une matière inflammable, ou, si l'on veut, c'est la pile qui, à chaque moment, produit l'électricité et qui en charge la lame de plomb de l'élément secondaire. La prédisposition, c'est le corps inflammable, c'est la lame qui est apte à condenser l'électricité.

Les contractions partielles pourraient également être appelées causes préparantes des accès. Le travail accompli par l'œil d'une crise à l'autre est bien le facteur préparant tout ce qu'il faut pour amener la révolte qui n'éclate qu au moment même où le complot morbide est suffisamment trame. Qu'une cause occasionnelle d'une crise survienne, quune femme migraineuse ait ses règles, qu'un dyspeptique (égale-

MYOPIE, llYPEIiOPIE, ASTIGMIE. 131

ment diathésique) fasse un repas un peu trop copieux, cette cause n'ébranlera pas le système nerveux des deux côtés; un seul d'ordinaire sera atteint, et ce sera celui qui, quelque temps auparavant, était sorti sain et sauf de la bagarre. Les crises de migraine sont, en effet, alternantes : elles siègent tantôt à droite, tantôt à gauche. Ce fait clinique montre que la crise éclate lorsque l'œil a fourni une certaine dose de travail. Et celte observation que la migraine est beaucoup plus tardive à reparaître lorsque les deux côtés ont été envahis pendant la durée d'une même crise, ne vient-elle pas donner du poids à cette idée que le li avail prépare les crises?

Un autre fait qui semble justifier cette expression de cause préparante est celui-ci : si, par un médicament quelconque, on vient à retarder l'explosion d'une crise, on peut être certain que la crise sera plus violente. 11 pourra même arriver que l'attaque, loin d'être limitée à une moitié de la tête, se généralisera. Pourquoi? Sinon que, à droite, comme à gauche, les préparatifs de la douleur étaient faits. ^ La cause occasionnelle de l'accès, au lieu de résider dans l'estomac ou dans un autre organe éloigné de la tête, peut partir de l'œil ou résulter d'une influence agissant sur cet organe. C'est quelquefois le travail oculaire (lecture prolongée, lecture de quelques instants seulement, mais faite en marchant au moment de la digestion, longue séance de micrographie) qui fait éclater la crise. Dans ces circontances, la cause occasionnelle se confond avec les derniers agissements de la cause préparante. D'autres fois, l'éclosion procède d'une fatigue oculaire produite par l'usage de verres trop forts ou peu appropriés à la conformation des yeux. Dans certains cas, c'est une trop vive impression de la lumière, une promenade au grand soleil, une soirée prolongée au théâtre, le reflet d'une nappe d'eau, d'un champ de neige, d'une grande route, la vue d'une glace polie. Ces divers faits, joints à ceux dans lesquels l'œil est douloureux pendant les crises, devaient conduire les médecins à considérer la migraine comme une afl'ection ayant des liens

^52 MYOPIE, IIYPEHOPIE, ASTIGMIE.

d'attache avec l'œil. Ces laits, du reste, nous ont porté à entreprendre nos recherches.

« 125. Si, dans la plupart des maladies astigmiques, c'est l'action curative de l'atropine et la vertu préservatrice des cylindres qui servent à établir le rapport de cause a effet, il n'en est plus de même dans les migraines.

En effet, des instillations d'atropine peuvent faire éclater une crise ou l'exaspérer; d'un autre côté, le port des cyhndres ne modifie que fort rarement l'état migraineux.

Le lien qui unit la migraine à l'astigmie se dévoile principalement par les faits suivants : . » ,

1» Quand un seul œil est astigme, c'est uniquement du côté de cet organe que se localise la migraine.

2" Si les deux yeux sont atteints d'asligmie à un degré inéo-al c'est d'ordinaire du côté de l'œil présentant la plus fort^e anomalie que se montrent les crises les plus violentes et les plus fréquentes.

50 Lorsqu'un seul œil sert à la vision, serait-il le moins astigme, c'est de son côté que les crises se mamfestent.

40 Si l'on parvient, à l'aide d'un traitement, à triompher d'une contraction partielle spasmodique, la migraine disparait.

2 196 — Malgré ce que nous avons dit de l'action peu curative de l'atropine chez les migraineux, le médicament neut parfois leur être utile. Nous estimons, par exemple, qu'une cure atropinique d'une durée de plusieurs semâmes devra toujours être conseillée aux malades qui ont des crises p que quotidiennes. La cure, en même temps qu el e écartera les manifestations de la névrose, agira avantageusement sur la congestion intra- oculaire. 11 conviendra d associer au traitement local une médication générale appropi lee Nous avons obtenu de la sorte quelques améliorations bien

voisines de la guérison. ,1... ,

L port des cylindres ne modifie que fort rarement 1 état migraineux, parce qu'ici, à l'encontre de ce qm a heu dans

MYOPIE, IIYPEHOPIE, ASTIGMIE.

les autres maladies asligmiques, ce sont, les contractions présentes et non les absentes qui jouent un rôle causal, et que, en outre, cette contraction est généralement rénitenle. Les cylindres ne peuvent être utiles que lorsqu'il n'existe plus de contractions partielles de celte nature — et l'on sait qu'elles persistent très longtemps chez les migraineux — ou lorsqu'elles sont élastiques.

Si les guérisons sont rares, celles que l'on rencontre sont généralement bien significatives; tel est le cas suivant :

M. L., 45 ans, avait des migraines bi-mensuelles, à gauche, depuis l'enfance. L'emploi de verres concaves trop forts pour la myopie de cet œil avait bien souvent provoqué des crises. La prescription que nous fîmes, en 1883, d'un cylindre exactement correcteur de l'astigmie cornéenne (0" — 0,75) eut pour effet de faire disparaître complètement les accès pendant plus de deux ans. En 1885, M. L. eut une crise très forte; il vint aussitôt nous trouver et nous raconta qu'il avait perdu ses anciens verres, que l'opticien les avait remplacés, et que c'était peu de jours après l'emploi de ces nouveaux verres que la migraine avait réapparu. Nous constatâmes qu'au lieu et place du cylindre se trouvait un sphérique. Depuis ce jour, M. L. surveille de près la forme cylindrique de ses verres et n'a plus à souffrir de ses migraines.

§ 127. — La migraine ophtalmique a également au nombre de ses causes l'astigmie. C'est à Paris, au sein d'une société d'ophtalmologistes, que pour la première fois nous avons signalé le fait. Un des membres cita son propre cas à rencontre de notre dire. Il était atteint de migraine ophtalmique, sans être, disait-il, « astigmate ». Fort de nos recherches, nous affirmâmes à notre contradicteur qu'il ne se connaissait pas lui-même, que ses yeux présentaient certainement de l'astigmie. Dès le jour même, l'examen fut pratiqué par une de nos célébrités parisiennes et le collègue était reconnu possesseur d'une astigmie un peu supérieure à une dioptrie.

La migraine ophtalmique offre des formes diverses qu'il

HIYOI'IE, IlYI'EliOI'Ilî, ASTIGMIE.

importe davoir présentes à l'esprit, si l'on ne veut pas ôlre exposé à croire à un mal plus sérieux.

Dans toutes les variétés, il y a trouble visuel d'une durée ordinaire de 15 à 30 minules, constitué tantôt par un nuage d'une intensité variable qui voile la totalité de l'objet fixé ou seulement une de ses moitiés, tantôt par une cécité complète. Le trouble visuel est accompagné ou suivi de la manifestation de phénomènes lumineux bien variés (scintillement en forme de fortification, arche des lignes lumineuses en zigzag, lame brillante et colorée des feux de l'arc-en-ciel, pluie de feu, gerbe lumineuse tournant rapidement, etc.). A ces phénomènes succède généralement un mal de tête de courte durée, localisé à un seul côté, se terminant assez souvent par des vomissements. Les crises de migraine ophtalmique sont plus ou moins fréquentes ; elles alternent parfois avec des crises de migraine vulgaire.

Des troubles généraux sensitifs, moteurs, intellectuels, peuvent s'adjoindre à ces symptômes.

Les premiers consistent en des sensations d'engourdissement, d'insensibilité. Ces troubles sont limités à une partie d'un membre ou généralisés à toute une moitié du corps.

Les troubles moteurs sont des tremblements convulsifs simples ou épileptiformes, dos faiblesses, des paralysies; ces phénomènes atteignent la face, une paupière, un bras, ou la moitié du corps.

Parmi les troubles intellectuels, les plus fréquents sont l'impossibilité où l'on se trouve, pendant quelques minutes, de pouvoir parler, ou l'oubli des mots que l'on veut employer. On rencontre parfois le vertige, un sommeil profond et irrésistible.

A la suite de ce court exposé, on comprend l'effroi des malades et même du médecin, s'il n'est pas au courant des modalités que peut revêtir cette névrose. Instruit de ces faits, il peut rassurer immédiatement ses clients sur le peu de gravité de leur état, malgré la malignité apparente des symptômes. Le pronostic n'est grave que dans le cas où la maladie fait sa première apparition à un âge avancé; mais

MYOPIE, IIYPEUOPIE, ASTIGMIE.

alors il s'agit non d'une migraine ophtalmique, mais d'une maladie cérébrale revêlant les allures de celte affection.

La correction de l'état astigmique doit être faite dans tous ces cas. Si elle ne procure pas une guérison complète, elle écarte sensiblement l'apparition des crises.

§ 1 28. — Quelques auteurs américains, Stevens entre autres, affirment que la chorée, l'épilepsie et d'autres maladies nerveuses ont des rapports effectifs avec l'hyperopie et l'astigmie.

Nous avons voulu vérifier le fait en ce qui concerne l'épilepsie. Nos éludes sur la migraine nous avaient préparé à bien accueillir cette opinion. Entre la véritable migraine et l'épilepsie il y a des points de contact. Ces deux affections dérivent de la même souche morbide. De plus, l'une et l'autre procèdent par accès; lorsque la décharge nerveuse a eu lieu, le calme réapparaît pour un temps plus ou moins long. D'autres raisons nous portaient à supposer réelle la pathogénie en question : les sensations diverses qui, au début des attaques, ont pour siège les organes visuels ; les bons effets de l'atropine utilisée larga manu de manière à produire la paralysie de l'accommodation ; enfin, les quelques extractions d'yeux blessés suivies de la guérison d'attaques épileptiques.

Pour nous faire une idée sur les valeurs de l'étiologie en question, nous avons examiné 67 épilepliques. Voici les conclusions auxquelles nous sommes arrivé :

1° L'astigmie ni l'hyperopie ne présente chez les épileptiques une fréquence et des degrés exceptionnels;

2° L'atropine employée en instillations n'a été d'aucune utilité;

3" Les verres cylindriques, pas plus que les sphériques, n'ont produit d'amélioration.

Ces résultats sont en complète contradiction avec ceux publiés par Stevens qui dit avoir obtenu des guérisons par le port de verres correcteurs. Peut-être cela tient-il à ce fait que, en Amérique, on ne détermine ni ne corrige la réfraction qu'après avoir fait tomber les contractions correctrices

MYOPIE, IIYPEROPIF:, ASTKiMIE

à, l'aide de l'atropine, de façon à donner les verres qui neutralisent la totalité de l'hyperopie. En Europe, au contraire, nous avons l'habitude, suivant l'enseignement de Donders, de ne corriger que l'hypei'opie manifeste plus un quart de la latente. U en résulte que nous laissons travailler beaucoup plus le muscle ciliaire de nos malades que ne le font les Américains. Est-ce à un repos plus complet de l'accommodation que Slevens doit ses giiérisons? c'est possible.

Un fait récent publié par Hern donne du poids à cette supposition. Il s'agissait d'un jeune garçon, épileptique depuis quatre ans, et possédant une légère hyperopie manifeste jointe à l'hyperopie latente beaucoup plus marquée. Au début, le malade' ne put supporter le port continuel des verres entièrement correcteurs; les attaques ne subirent aucune modification. Mais, à partir du moment où il put en faire usage sans la moindre interruption, les attaques cessèrent.