CHAPITRE X

STRABISMES AMÉTROPIQUES

Strnbismc interne hyperopique. — Mécanisme producteur. — Causes adjuvantes. — Formes diverses de ce strabisme. — Traitement optique : cliirurgical. — Strabisme externe myopique. — Son explication et son traitement. — Strabisme convergent exceptionnel des myopes.

§ 129. — Les amétr'opies conduisent au strabisme, dont elles sont la cause la plus fréquente. Sur iOO loucheries, on note environ 70 fois l'existence de l'hyperopie ou de la myopie. A la première de ces anomalies se rattache la forme convergente (strabisme interne); à la seconde, la forme divergente (strabisme externe).

§ 150. — Une relation bien intime existe entre l'hyperopie et le strabisme convergent; ce qui le pi^ouve, c'est que cette amétropie se rencontre environ dans les trois quarts des cas et que sa correction par les sphériques convexes suffit, quand la déviation n'est pas trop ancienne, pour amener la guérison du strabisme.

Par quel mécanisme l'hyperopie conduit-elle à la déviation strabique. Certains hyperopes, nous le savons (§ 55), ne peuvent amener l'image sur leur rétine qu'en faisant appel à la convergence. Mais cela ne peut exister, ou s'en souvient, qu'au détriment de la vision binoculaire. Alors que l'un des yeux fixe l'objet, l'autre a sa ligne visuelle dirigée en deçà.

MYOPIE, IIYPEIUJI'IE, ASTIGÎIIE.

Quand les deux yeux sont sensiblement pourvus de la même force visuelle, c'est tantôt l'un, tantôt l'autre qui entre en convergence. Si, au contraire, un de ces organes est plus faible, généralement par le fait de l'astigmie, c'est toujours lui, ainsi que Javal l'a signalé, qui subit la déviation ; tandis que son congénère, mieux doué, est chargé de la vision. Dans le principe, cet excès de convergence disparaît aussitôt que le sujet cesse de regarder de près; la déviation, en eilel, n'a aucune raison de persister, puisque l'effort accommodateur n'est plus utile. Ce strabisme est qualifié de relatif ou d'intermittent.

Plus tard, la déviation peut devenir absolue, c'est-à-dire qu'elle existe aussi bien dans la vision éloignée que dans la rapprochée. Lorsque les deux yeux sont sensiblement égaux, le strabisme, tout en étant absolu, peut résider pendant des années soit sur un œil, soit sur l'autre {strabisme alternant). S'il existe un œil plus fort, il arrive un moment où c'est toujours lui qui est dévié {strabisme permanent). Quand cet état dure depuis des années, cet œil perd la faculté de fixer: il ne peut plus se redresser quand on couvre son congénère. (J'est là le degré le plus avancé du strabisme.

g 131. — Lorsque le sujet met un des yeux en convergence pour accroître sa force accommodntive, il devrait voir double. Dans ces conditions, en effet, l'image de l'objet ne va pas se former dans l'œil dévié sur la macula, et le cerveau reçoit deux impressions différentes qu'il est incapable de fusionner. Or, l'observation prouve que cette diplopie s'observe très rarement et qu'elle est peu persistante. Eu effet, l'image reçue par l'œil dévié impressionne une partie peu sensible de la rétine. Cette image, en outre, n'étant jamais au point, est diffuse. C'est là le phénomène que Javal a décrit sous le nom de neutralisation, et dont la connaissance joue un rôle absolument capital dans le traitement.

§ 152. — En vertu de quoi le strabisme, d'abord intermittent, devient-il absolu, puis permanent? On admet que

MYOPIE, HYPEROPIE, ASTIGMIE.

riiyperope, à force d'accommoder dans la vision voisine, prend l'habitude de le faire dans l'éloignée, alors même que le besoin ne s'en fait plus sentir.

Au début, le strabisme doit être considéré comme un simple trouble de l'innervation des mouvements des yeux sans lésion musculaire. La preuve, c'est qu'il ne persiste pas pendant le sommeil ni pendant l'anesthésie par le chloroforme.

§ 155. — Un tiers environ des hyperopes ne louche pas; nous devons en chercher le motif.

deux d'un léger ou d'un fort degré n'y sont pas prédisposés, parce qu'ils n'ont pas besoin de recourir à la convergence; les premiers n'en ont pas besoin, les seconds n'en tireraient aucun profit.

Si les hyperopes d'un degré moyen, qui usent de la convergence, ne louchent pas, cela tiendrait, d'après Maulhner, à ce que tous n'arrivent pas à connaître le moyen de se procurer des images nettes. « Il faut, pour qu'ils le découvrent, certaines conditions favorables, comme par exemple une paresse de l'accommodation (Javal), ou l'exemple donné par un condisciple expert dans l'art de loucher qui les entraînerait à l'imitation. Cette interprétation prêterait un fond de vérité à la légende, si souvent répétée, d'un strabisme infligé comme punition aux enfants qui auraient contrefait un camarade. »

A notre sens, il faut sûrement tenir compte du tempérament nerveux sur lequel, ces années dernières, Valude a attiré l'attention. .

Le strabisme des hyperopes se développe généralement dans la seconde enfance, à l'époque des premiers efforts de fixation sur un objet rapproché ; il peut se déclarer assez brusquement à la suite de maladies générales ou même d'affections oculaires même légères (conjonctivite ou kératite lymphatique).

§ 134. — Le strabisme convergent des hyperopes a souvent une tendance spontanée à la guérison. Alors, il

MYOPIR, IlYPEROPIE, ASTIGMIE.

revêt, mais en sens inverse, les formes qu'il avait primitivement présentées. Après avoir été permanent, il devient intermittent, et finit par disparaître parfois tout à fait. Cette guérison est liée, soit à une amélioration dans l'état de santé générale, soit à l'impuissance qu'éprouve le sujet à faire les frais d'une corre(;tion hyperopique.

Les rechutes sont possibles; il n'est pas, en elfet, absolument rare de voir un strabisme que l'on croyait guéri se montrer de nouveau sous l'influence d'un mauvais état général, d'excès de fatigue, ou même d'une violente émotion.

11 convient de traiter de bonne heure le strabisme de l'hyperope. Il faut faire en sorte qu'une loucherie périodique ne devienne pas permanente et toujours limitée au même œil. Tout strabisme périodique, en effet, peut être guéri par des moyens optiques, tandis que le strabisme permanent ne laisse que peu de prise au traitement optique.

Les règles de conduite sont donc variables selon les cas.

Que faut-il faire quand le strabisme est franchement indiqué? Chez les jeunes enfants auxquels, pour un motif ou pour un autre, on ne peut faire porter des lunettes, on doit paralyser l'accommodation à l'aide de l'atropine, de telle sorte que le besoin d'une vision nette ne vienne pas solliciter la convergence. Mais, aussitôt qu'il sera possible de déterminer à l'ophtalmoscope le degré de l'hyperopie, il conviendra de prescrire des lunettes munies des verres correcteurs. Si, à la suite d'un examen bien conduit, — ce qui suppose que l'enfant est déjà d'un certain âge, — on vient à constater que l'acuité de l'œil dévié est faible, il faudra le faire travailler pendant plusieurs heures par jour, à l'exclusion du congénère. A cet effet, on ordonne des lunettes possédant d'un côté le verre qui corrige la réfraction de l'œil dévié, et, de l'autre, un morceau de cuir qui s'oppose à toute vision.

Ces exercices visuels sont de la plus grande importance; ils font apparaître la diplopie, chose heureuse, que l'on doit rechercher avec soin. « Les doubles images, dit Javal. soni

MVOI'llî, llYI'EI\OriE, ASTIGMIE

un point de départ précieux, car il ne s'agit plus que de les faire fusionner pour obtenir la gnérison. »

Les exercices de fusion s'exécutent à l'aide du stéréoscope. C'est là un traitement qui n'a pas assez pénétré dans la pratique courante. Il trouve son application, dit de Wecker, dans le strabisme périodique des hyperopes chez lesquels on n'arrive que difficilement à supprimer la tendance à loucher, même en se servant pour le travail de verres corrigeant l'hyperopie.

Dans le strabisme alternant, comme généralement les deux yeux ont une bonne acuité, une opération sur les muscles de l œil (reculement du tendon du muscle producteur de la loucherie ou avancement de l'antagoniste) constitue le véritable traitement.

Dans le strabisme permanent, mais avec redressement possible de l'œil dévié, l'opération est de rigueur. Avant d'y avoir recours, il est important d'améliorer la force de l'œil en le soumettant à des exercices visuels.

Aussitôt l'opération faite, il est bon d'utiliser le stéréoscope, car il ne faut considérer réellement comme guéris, et à l'abri de récidive, que ceux chez lesquels on a pu rétablir la vision avec les deux yeux.

Enfin, dans les cas de strabisme permanent avec perte de fixation, l'opération est également de rigueur, mais ne peut avoir d'ordinaire pour effet que de redresser le regard : il faut peu compter sur l'amélioration de vision que Javal a obtenue dans le cas cité plus haut (§ 8;).

§ 155. — Le strabisme divergent est souvent de nature amétropique. Environ les deux tiers des sujets qui louchent en dehors sont myopes. Dans la myopie, le strabisme divergent peut être considéré comme l'exagération de l'insuffisance des droits internes, insuffisance si fréquente que des auteurs ont voulu l'ériger au rang des causes productrices de celte amétropie. Mais, qu'on le retienne bien, le strabisme divergent pas plus que la myopie ne saurait être la conséquence de l'insuffisance de ces muscles.

MYOI'IK, IIYPEROI'IE. ASTIGMIE.

Pour exjDliquer l'apparition du strabisme externe dans la myopie, on s'appuie encore sur les relations qui existent eutre la convergence et l'accommodalion.

Une école, estimant que pour voir de près les myopes n'ont besoin que d'une dose faible ou nulle d'accommodation selon le degré de l'anomalie, en induit que l'impulsion à la convergence, si grande dans l'hyperopie, doit être très légère dans la myopie. Et, par une fatalité inéluctable, cette impulsion serait à son minimum dans les hauts degrés, précisément dans ceux où les besoins de convergence par suite du rapprochement du punclum remotum, sont plus impérieux. L'impulsion à la convergence n'étant pas suffisante, un des yeux cesserait de fixer l'objet rapproché et serait entraîné en dehors par les droits externes, position que, dans le principe, il garderait seulement dans la vision voisine, mais que, peu à peu, il conserverait même dans la vision lointaine.

Nous ne croyons pas que cette théorie soit la réelle ; nous la repoussons parce que, selon nous, elle pèche par la base. L'impulsion à la convergence est faible, dit-on, par suite de l'absence d'accommodation. Voilà le point de départ du raisonnement. A la vérité, dans la myopie, l'accommodation proprement dite est fort limitée, mais cela n'implique pas que le musle ciliaire ne soit pas le siège de contractions. Nous sommes de ceux qui pensent qu'une myopie spasmodiquc, due à une contraction générale du ciliaire, précède et accompagne la myopie statique. Or, que le ciliaire se livre à une contraction morbide ou à une contraction physiologique, ses connexions avec la convergence restent les mêmes et l'impulsion à produire ce dernier acte est plus forte qu'on ne l'admet. C'est pour ce motif que nous invoquons une autre théorie.

Le myope, pour voir de près, a besoin d'une dose d'accommodation plus faible que l'emmétrope. Mais est-ce que. dans l'acte visuel, il ne se manifeste que la dose d'accommodation qui soit réellement nécessaire? Est-ce que l'accommodation qui habituellement accompagne une convergence

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTICMIE. 145

d'un certain degré, ne se produit pas en dehors des besoins de l'œil? Rien ne nous autorise à supposer que, chez les myopes, les liens qui unissent la fonction accommodative à celle de la convergence soient relâchés. On comprend donc que toutes les fois qu'un myope dirige ses axes visuels sur un objet rapproché, une accommodation survient et a pour conséquence l'apparition d'une myopie dynamique, qui vient s'ajouter à celle déjà existante et force le sujet à rapprocher pour bien voir. Mais ce rapprochement, comme tout rapprochement ultérieur, va être une cause d'augmentation de la myopie dynamique.

Le sujet court après une image rétinienne nette, sans plus de succès que les animaux après leur ombre. Pour sortir de cette situation sans issue directe, il use d'un moyen analogue, mais inverse, à celui utilisé par l'hyperope. 11 a trop de force réfractive pour une convergence donnée, alors qu'il lui faudrait moins d'accommodation que de convergence. Pour obtenir ce résultat, il porte plus ou moins au dehors un de ses yeux, le mauvais de préférence. Ce faisant, l'accommodation qui survient alors dans le congénère est proportionnelle à la distance où l'objet se trouve.

Dans les hauts degrés de myopie, à celte cause initiale s'ajoute l'excès de dimension de l'organe dans le sens antéro-postérieur ; cet excès s'oppose mécaniquement à la convergence.

§ 136. — Le strabisme divergent, à l'inverse du convergent, ne s'observe pas dans la première enfance. Il ne peut apparaître que consécutivement à la cause qui l'engendre. Or, la myopie est fort rare avant sept ou huit ans. La jeunesse est donc l'époque des premières manifestations du strabisme divergent, dont le nombre des cas va en s'accentuant à mesure que viennent les années.

§ 137. — Ou n'observe pas ici, comme dans le strabisme interne, des guérisons spontanées; la déviation a plutôt de la tendance à s'accentuer.

MYOPlIi, llYl'lîaui'lE, ASTKJMIE

Une opération est le seul traitement à opposer au strabisme divergent des myopes; mais, si l'on veut être assuré contre les récidives, il convient de n'opérer que les cas dans lesquels il est possible, avec l'aide ou non d'exercices stéréoscopiques, de rétablir la vision binoculaire.

g 138. — Parfois, les myopes loucbent en dedans; sur 100 cas de strabisme convergent, il y en a 5 ou i qui sont accompagnés de myopie. Le plus souvent, cette dernière présente un degré moyen; elle dépasse rarement 6 D. Ce strabisme se distingue de celui des hypéropes en ce qu'il se manifeste qu'exceptionnellement avant ÔO ans, et qu'il se complique le plus souvent de diplopie. Il faut en rechercher la cause la plus fréquente dans les efforts d'accommodation longuement prolongés. Le malade fixe très facilement des deux yeux un objet placé à la distance de 15 à 50 centimètres; mais, lorsqu'il veut regarder un objet plus éloigné, l'axe optique d'un de ces organes continue à être dévié en dedans. Le traitement consiste dans le repos momentané des yeux, l'emploi de verres concaves qui permettent de travailler plus au loin; enfin, comme dernière ressource, une des opérations indiquées plus haut pour rétablir la rectitude du regard (§ 154).