CHAPITRE XVII

MYOPIE SPASIHODIQUE

Son existence isolée; son association à la myopie axile. — La contraction correctrice de l'hyperopie ne peut être comparée au spasme myopique. — Nature, intensité et fréquence diÛ'érentes de ces deux phénomènes. — Souvent le spasme myopique ne se résout pas dans la chambre noire. — L'atropine ne triomphe pas de tous les spasmes.

— Mesure du spasme par la méthode du coefficient de correction.

— Sa constance au début des myopies axiles. — Son intensité est proportionnelle à celle de la progression myopique.

§ 206. — Nous venons de faire connaître la fréquence de la myopie et de ses divers degrés. Dans ce but, nous avons dressé des statistiques que nous nous sommes efforcé d'établir sur des bases certaines. Malgré ces précautions, nos chiffres ne représentent ni le pourcentage réel des myopies observées ni celui des degrés atteints; tous sont entachés d'exagération. Tel a été, du reste, le défaut de toutes les statistiques relatives à ce sujet. Cela est facile à comprendre. Nous avons défini la myopie un allongement de l'axe antéropostérieur; or, chez plus d'tm sujet, il n'y avait probablement pas la moindre distension de l'organe. La myopie était uniquement sous la dépendance d'un excès de réfraction cristallinienne dû à un spasme général du ciliaire; elle n'était qu'apparente et non réelle.

Nous avons écarté de notre travail toutes les myopies'dont la nature spasmodique était révélée par l'ophlalmoscope.

MVOl'lE, llYl'EliOl'lE, ASTIGMIE.

Malgré cette précaution, toutes n'ont pas été exclues; c'est que le spasme ne s'évanouit pas toujours dans la chambre noire. 11 nous est arrivé plus d'une lois de faire disparaître par un traitement approprié des myopies qui, à l'ophtainioseope, mesuraient plusieurs dioptries. Ces cas ne figurent pas dans notre statistique; mais des faits semblables ont pu s'y glisser, malgré nos soins.

§ 207. — Pour établir le diagnostic, l'atropine est indiquée; parfois, ce réactif est également incapable de trancher la question.

Nous nous rappelons le cas d'un enfant présentant sur les deux yeux une myopie de 3 dioptries (2 D. à l'ophtalmoscope), chez lequel l'alropine guérit l'araélropie de l'œil droit au bout de trois semaines, et resta sans effet sur celle de l'œil gauche malgré une prolongation de traitement d'une quinzaine de jours. Nous n'avons pu nous dispenser de faire figurer la myopie de cet œil gauche au milieu des axiles, bien que nous soyons presque convaincu qu'elle était uniquement de nature dynamique.

Après une seule épreuve atropinique, une conclusion négative peut être erronée, comme le prouve le cas suivant : Un sujet, myope des deux yeux de 5 dioptries, a séjourné quelque temps parmi notre statistique, consécutivement à une première cure d'alropine, d'une durée de trois semaines restée inefficace; il a dû en être extrait à la suite d'un nouveau traitement fait dans de meilleures conditions el suivi d'un succès complet.

L'atropine triomphe des spasmes légers et récents, mais non de ceux qui dépassent 5 ou 4 dioptries et qui datent déjà de plusieurs années.

L'âge, non plus, ne dissipe pas, comme on peut le penser, tous les spasmes myopiques. Quelques-uns tombent d'euxmêmes quand le sujet arrive a la cinquantaine; mais généralement ils persistent bien au delà. On croit alors être en présence d'un allongement axile; mais si, par hasard, le sujet vient à être atteint d'une cataracte, et, si, après son opération,

MYOI'IH, IIM'KllOI'li:, ASTIC.MŒ.

il i-éclame les mémos verres correcleurs qu'un eTninoIropc, force esl bien d'abandonner cette opinion. Nous avons observé, chez des vieillards de près de soixante ans, plusieurs myopies d'environ 8 dioptries qui, remontant à l'enfance, n'avaient pas survécu à l'extraction du cristallin.

La guérison de la myopie spasmodique, parfois si longue à obtenir à l'aide de l'atropine, se produit quelquefois instantanément, s'il survient mie paralysie morbide du nerf qui tient sous sa dépendance les mouvements du muscle ciliaire. Gaupillat nous a communiqué un fait de cette nature que nous allons résumer :

M. X., docteur eu droit, trente ans, myope depuis l'âge de six ans. Son degré de myopie avait atteint sur chaque œil environ 6 dioptries. Sous l'influence d'une paralysie du nerf moteur oculaire commun, de cause spécifique, il devint subitement enunélrope et resta tel après la guérison de sa paralysie.

On pourrait penser qu'il est facile de distinguer les myopies spasmodiques des axiles par l'examen de la puissance accommodative. En effet, toute myopie spasmodique est fabriquée aux dépens de l'accommodation; dès lors, celle-ci est diminuée d'une quantité égale précisément au degré du spasme. A trente ans, l'accommodation d'un enmiétrope mesure 7 dioptries; s'il survient à cet âge une myopie spasmodique de 4 dioptries, la puissance accommodative restant n'est donc plus que de 5 dioptries. A priori, le diagnostic de myopie spasmodique semble bien simple; en pratique, cependant, il est souvent difficile de se prononcer. La mesure exacte de la force accommodative n'est pas toujours aisée et les calculs supposent que cette dernière est la même chez tous les sujets du même âge. Ce n'est pas toujours vrai chez les myopes, par exemple, qui ont pris l'habitude de porter continuellement des verres concaves relativement forts.

Nous avons cru, un moment, que la présence d'un croissant nettement caractérisé devait faire écarter l'idée d'une myopie spasmodique; il nous a fallu rapidement abandonner cette idée.

MYOPIE, IlYl'EliOl'IE, ASTIGMIE.

Chez trois de nos malades, l'atropine a fait disparaître des myopies de 3 à 4 dioptries aeconipagnées de celte lésion. En outre, un myope de (i dioptries, qui, consécutivement à l'opération de la cataracte, s'est comporté comme s'il avait été antérieurement emmétrope (ce qui indique la nature spasmodique de sa myopie), présentait sur chaque œil un croissant de moyenne grandeur. Ces faits ne doivent pas trop surprendre, car, ainsi que nous l'avons vu, les croissants ne sont pas uniquement le propre de la myopie (§ 145).

§ 208. — La myopie spasmodique ne vit pas toujours à l'état isolé; elle cohabite, au contraire, très souvent avec la myopie axile. C'est là un fait important sur lequel nous voulons insister.

Une des conséquences de cette vie en commun dans le même organe est de le faire paraître plus myope qu'il n'est en réalité. Or, comme on n'a pas l'habitude de défalquer du chiffre total de la myopie la portion due au spasme, il en résulte que, dans les statistiques, lès degrés myopiques ne représentent pas exactement la myopie sous la dépendance de l'axilité. 11 est difficile d'agir autrement, car si l'on peut affirmer que le spasme entre dans la constitution du chiffre d'une myopie pour une quantité importante, il n'est pas possible de dire où s'arrête son domaine, et, par conséquent, où commence celui de la myopie axile.

§ 209. — La myopie spasmodique est si souvent associée à la myopie statique qu'elle a été accusée avec raison d'en être la cause efficiente et aggravante.

Aux premiers auteurs qui ont accusé le spasme accommodateur d'être capable de produire la myopie, on n"a pas tardé à objecter que ce spasme est très fréquent quelle que soit la réfraction, et qu'il n'est pas plus répandu chez les myopes. C'est le langage tenu par exemple par de Reuss,. qui, dans l'examen de 468 yeux, a trouvé, à l'ophlalmoscope, une réfraction moindre aussi souvent chez les hyperopesque chez les myopes.

MYOPIE, IIYPEROTME, ASTIGMIE.

])e son côté, Roosa a noté que 78,5 pour 100 des eniinétropes qu'il a examinés sont devenus hyperopes par le fait de l'alropine. Or, il faut en convenir, les diminutions de myopie, constatées après l'usage de ce médicament, ont été notées sensiblement dans la même proportion. En effet, en rassemblant les chiffres de Dobrowolski (65,7 pour 100), de llosch (79,5), de Schiess (76,5), de Derby (89,5), de Schrœder (77,2 pour 100), on arrive, pour les myopes, à une moyenne de 77,6 pour 100 de spasme, chiffre bien voisin de celui de Roosa.

Mais, môme en admettant que la différence de réfraction avant et après atropinisation dans les deux circonstances que nous venons de signaler soil réellement la même, ce n'est pas une raison pour vouloir écarter l'influence palhogénique mise en avant. Kn dehors de la question de fréquence, il y a celles de nature, d'intensité des contractions, qu'il convient de ne pas négliger.

Dans un œil hyperope, c'est le désir de voir clairement qui commande à la manifestation de la contraction correctrice ; on est en face d'un acte calculé. Rien différent est le phénomène qui s'observe chez les myopes. Là, on est en présence non d'une contraction, mais d'un spasme. Peut-on appeler autrement la contraction musculaire que rien ne sollicite et qui apporte le trouble dans la vision éloignée ? Non, assurément.

Donders interprétait les choses autrement que nous venons de le faire. 11 mettait sur le compte de la tonicité normale du muscle ciliaire les différences de réfraction observées dans l'examen subjectif avant et après usage de l'atrope. Cet auteur estimait que « les écarts de réfraction, variant entre un quart de dioptrie et une dioptrie, dépendaient de la tonicité du muscle ciliaire que fait tomber l'atropine ».

L'écart réfractif était donc la mesure non d'une contraction ou d'un spasme, mais du degré de tonicité du muscle ciliaire.

Landoll, élève de Donders, n'admet pas cette interpréta-

Mvoi'ii;, iivi'Eitoi'iE. AS'ri(;Mii;.

tion. « .Viù soiivont,, dil cet auteur, déterminé la réfraction de mes yeux sous rindueiice de l'atropine et l ai toujours trouvée égale à celle que j'obtiens à tout juoment en relàcliant les 5 dioptries d'amplitude d'accommodation dont je dispose. Chez moi, « ce tonus » n'existe donc point comme dans la plupart des yeux que j'ai examinés avec et sans mydriatique. Peut-être qu'il faut pour le rendre manifeste une atropinisalion prolongée pendant plusieurs semaines, mais ceci est encore une exception d'après nos observations. »

§ 210. — La clinique est d'accord avec le raisonnement pour montrer que la nature des contractions myopiques diffère de celle des contractions hypéropiques.

S'il est parfaitement exact que les contractions de l'Iiypei opie s'évanouissent entièrement dans la chambre noire, il n'en est pas toujours de même en ce qui concerne les contractions myopiques; parfois, une partie seulement disparait. Quand Schnabel a écrit que toujours, dans l'examen ophtalmoscopiqiie, toule contraction du muscle ciliaire cesse, il a fait une généralisation critiquable. Car il y a des contractions qui persistent et même qui s'y montrent plus élevées que dans l'examen subjectif.

Une autre preuve de cette différence de nature est de^nnée par la manière dont l'atropine se comporte vis-à-vis d'elles. Ce médicament d'ordinaire annihile immédiatement les contractions de l'hyperopie, tandis qu'il n'agit avec célérité que sur quelques contractions myopiques. Les faits semblables à celui de Roosa où un spasme de 6,8 dioptries n'existait plus au bout de 24 heures de traitement sont très rares. Généralement, l'atrepine ne triomphe d'une contraction spasmodique qu'au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois ; elle est même tenue en échec par un certain nombre d'entre elles, qui se laissent légèrement entamer, mais qui, au fond, résistent avec énergie.

§ 2H. — L'intensité des contractions myopiques n'est pas à comparer à celle des contractions hypéropiques. Schnabel,

MYOPIE, IIYI'EROPIE, ASTIGMIE.

après avoir soumis à rinfluence prolongée de l'atropine des yeux de dilTérents types, était arrivé à cette conclusion que l'abaissement de réfraction, obtenu par ce moyen, se cbiffrait au maximum, chez les myopes, par une dioptrie, et chez les hyperopes par trois quarts de dioptrie. Une différence si minime dans les résultats n'était pas de nature à modifier les idées de cet auteur. Mais il était tombé vraisemblablement sur une série heureuse et avait pleine confiance — comme beaucoup de nos jours — dans l'efficacité de ce réactif (§177).

§ 212. — 11 est probable que le meilleur moyen de mesurer complètement les contractions myopiques serait d'hypnotiser les sujets et de leur suggérer l'idée qu'ils peuvent et qu'ils doivent voir au loin.

C'est un moyen auquel nous avons eu recours. Au préalable, nous nous étions assuré, avec l'aide et l'obligeant concours du professeur Pitres dont tout le monde connaît la compétence en celte matière, qu'il est possible chez des sujets hypnotisés, ainsi que l'avait annoncé Fontan, de fixer l'accommodation k un point déterminé. Manifestement nous avons rendu myopes de jeunes emmétropes que, quelques instants après, nous transformions en presbytes.

Si l'on peut commander à un muscle ciliaire normal, il paraît aussi aisé de donner des ordres à ce même muscle devenu le siège d'un spasme. Voici deux faits qui prouvent la possibilité du phénomène.

Le premier cas de guérison d'un spasme myopique par la suggestion est relatif à une jeune hystérique d'une vingtaine d'années qui, atteinte d'amblyopie nerveuse à l'œil droit, possédait, à gauche, une myopie de 5 dioptries. Sans verre, la vision de cet œil était de 1/5. Après suggestion, elle put lire facilement, sans lunettes, toutes les lettres du tableau d'épreuves placé à 5 mètres. La myopie avait donc disparu. Cet état persista un certain temps ; mais, au bout d'une demi-heure, le spasme avait fait sa réapparition et

5IY0PIE, IIYPEROI'IE, ASTIG5IIE.

avec une intensité plus grande, car la vision 1/10, sans verre, était devenue impossible.

Le second fait a été observé chez une jeune fille de H ans, nerveuse, mais sans tare liystéiMque. La mvopie de l'œil droit était de 20 dioptries avec V = 1/2 ; celle de l'œil gauche de 16 dioptries avec ¥ = 1/2. Quinze jours d'atropinisation n'ayant en rien modifié la situation, nous pensâmes à la suggestion, à laquelle nous eûmes recours à quatre reprises dilîérentes. Dans toutes ces séances, il nous fut impossible d'obtenir plus que le premier degré d'hypnose : sommeil, impossibilité d'ouvrir les paupières, diminution de la sensibilité ; mais le bras tendu, avec ordre formel de le maintenir en place, n'y restait pas. C'est dire que nous avions affaire à un sujet chez lequel il ne fallait pas fonder de grandes espérances au point de vue de la destruction du spasme. Néanmoins, nous avons constaté d'une façon bien manifeste que deux fois, de chaque œil, la vision avait été de 1/10 et deux autres fois de 1/5 sans le secours d'aucun verre, alors que, quelques instants auparavant, il fallait respectivement pour chaque œil les concaves 6 et 4 dioptries pour obtenir cette vision de 1/10. Mais là s'arrêtèrent les résultats obtenus : l'amélioration visuelle ne persista que quelques minutes ; elle cessa aussitôt que nous vînmes à placer des veri es devant les yeux.

Cette dernière observation contient deux faits importants. Elle montre :

1" Qu'il est possible d'agir, par la suggestion, sur des spasmes résistant à l'atropine;

2" Que des états myopiques, accompagnés de lésions internes (déviation des vaisseaux rétiniens et croissant externe) et paraissant être de nature statique, peuvent relever en grande partie du dynamisme.

La suggestion est, pensons-nous, un excellent moyen de diagnostic du spasme myopique; mais ce' n'est pas, dans l'état actuel des idées, une méthode à laquelle on puisse avoir recours. 11 existe encore trop de préjugés à l'égard de cette pratique.

MYOPIK, IIVI'F.ROI'IE, ASTltiMIE.

^ 015. Nous avons fail connaître, il y a trois ans, un modo d'examen qui nous révèle, sinon la totalité d'un spasme myopique, du moins sa majeure partie.

L'observation nous apprend qu'un myope pour passer de la vision 1/10 (celle que l'on possède quand on ne peut lire à 5 mètres que la première lettre du tableau d'épreuve) à la vision maxima (qui est souvent chez les myopes inférieure à 1/1) n'a besoin que du concave 1,75 et au plus de celui

de 2 dioptries.

Nous appelons, pour simplifier le langage, coefficient de correction la force de réfraction nécessaire pour faire passer la vision de l'acuité 1/10 à l'acuité maxima. D'après ce que nous venons de dire, le coefficient normal serait égal, en chiffre rond et pour faire bonne mesure, à 2 dioptries'; tout coeflicient supérieur à ce chiffre est anormal.

Si un myope possède, sans verre, une vision de 1/10 et qu'il lui faille, pour arriver à l'acuité maxima, un oncave de 5 dioptries, il réclame en trop 5 dioptries de réfraction. Pour expliquer le chiffre de 5 dioptries de myopie, on est forcément obligé de faire intervenir une augmentation progressive de réfraction se produisant pendant la durée de l'examen, augmentation qui ne peut avoir son point de départ que dans une contraction ciliaire et son siège dans un cristallin trop bombé.

Dans le cas supposé, le coefficient de correction, au lieu d'être de 2 dioptries, était de 5 dioptries; il était assez, anormal. 11 aurait pu l'être davantage (car nous en avons trouvé de 10, 12, 14 dioptries et plus), ou n'atteindre que 2,50 dioptries.

Nous avons fait le relevé des coefficients anormaux inscrits sur nos feuilles d'observations. Nous en avons trouvé 916 qui, classés d'après leur degré et l'âge des sujets, donnent lieu au tableau ci-dessous.

ÎIVOl'IK, IIYI'EIiOI'li;, ASTIGMIi:.

Tableau XI

COEFF/CIEXTS EN mOPTHIES

-10 A lo ANS