CAUSES DE L'HYPEROPIE ET DE LA MYOPIE

L'éliologie de l'hyperopie est peu connue. — Los causes du rapprochement occasionnent parfois la myopie : lumière insuffisante; mobilier mal proportionné ; écriture anglaise; fines impressions; astigmie. — Influence de la durée du travail: de l'insuffisance des exercices physiques. — La prédisposition est souvent héréditaire. — En quoi consiste-t-elle? — Arrêt de développement. — Insuffisance musculaire. — Abaissement de la voùtc orbitaire. — Brièveté du nerf optique. — Critique de ces théories. — La prédisposition réside dans le tempérament. — Le spasme myopique consiitutionnel rend compte de toutes les myopies. — La myopie n'est pas une providentielle adaptation de l'œil aux travaux des lettrés.

g 219. — Certains auteurs pensent que l'hyperopie d'un léger degré est la forme de l'œil normal et que l'emmétropie constiltie la première étape de la myopie.

Nous ne saurions nous ranger à cet avis. L'œil emmétrope, faisant converger sur la rétine le foyer des rayons parallèles, est bien l'œil idéal; c'est vers ce type que convei^gent tous les efforts de la nature. La lueilleure preuve que l'on puisse donner, c'est la fréquence relativement plus grande de la réfi^action emmétropique comparée à celle de chacun des divers degrés hyperopiques ou myopiques. Chez les adultes, les emmétropies réelles se présentent dans la proportion de 30 pour 100 (Herrenheiser). Quel est le degré hyperopique capable de réunir une aussi forte proportion d'yeux? Peuton comprendre, du reste, que l'reil hyperope soit le rêve

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE

de la nature, alors qu'il y a le plus grand avantage à être emmétrope? Avec un tel œil, une bonne vue au loin est assurée à tous les âges, et la vue rapprochée, à accommodation égale, peut s'exercer de plus près et cela pendant plus d'années.

§ 220. — Pour quel motif l'œil hyperope à la naissance n'acquiert-il pas chez tous, avec les années, la longueur nécessaire pour revêtir la forme emmétropique?

On a émis l'idée que les causes transformant l'emmétropie en myopie sont celles qui font passer de l'hyperopie à l'emmétropie. Ce serait à l'absence de ces causes que serait due la persistance de l'hyperopie. Cette opinion ne nous paraît pas fondée. Les phénomènes qui conduisent à la forme emmétropique sont d'essence biologique; leur intervention cesse d'ordinaire lorsque le but visé est atteint. La preuve, c'est que l'emmétropie est le degré de réfraction le plus stable. Dans la myopie, c'est autre chose; tout dépend du caprice du tempérament, de l'état de la santé, de la nature des occupations. Il n'y a pas d'objectif; telle myopie s'arrête presque dès son début, telle autre a une marche incessante.

La plupart des auteurs considèrent l'œil hyperope comme un organe incomplètement développé. La réfraction hyperopique serait celle de tous les yeux qui présentent une malformation du côté de l'iris, du nerf optique, ou un amoindrissement de volume accompagné ou non d'un arrêt de développement de l'orbite, de la face ou même du crâne. Dans les cas moyens d'hyperopie, la face offre peu de rehef; l'aplatissement est surtout prononcé au niveau de la racine du nez, du front, des bords orbitaires. La petitesse de l'œil serait liée à un manque de profondeur de l'orbite. Le rapport entre la conformation du crâne el la forme de l'œil est surtout frappant dans certains cas d'asymétrie du crâne et de la face ; l'œil seul hyperope ou présentant l'hyperopie la plus forte se trouverait du côté le moins développé.

Batten a émis sur l'hyperopie et la myopie une opinion qui ne nous paraît pas justifiée en ce qui concerne la pre-

MYOPIE, llYl'EROPIE, ASTIGJIIE.

iiiuM'c do ces anomalies. « Elles sont, dil-il, les signes exlôl'ieurs et visibles d'un élal intérieur et vasculaire. L'arrêt de développement de l'œil hyperope correspond à un développement défectueux d'autres organes... ; il y a un système cardio-vasculaire hyperopique. Batten aurait ^impression que les hyperopes se développent plus lentement que les myopes. Chez les jeunes hyperopes, le pouls est, selon lui, accéléré, très impressionnable et sujet à des variations rapides. Il aurait constaté des intermittences qui disparaîtraient par l'usage de verres correcteurs. Il aurait vu descendre les pulsations de 120 à 80 à la suite d'instillations d'atropine.

Nous ferons remarquera notre confrère que les elléts constatés par lui à la suite de l'emploi des verres correcteurs et de l'atropine ne témoignent pas de l'existence d'un système cardio-vasculaire spécial, mais d'une irritation réflexe engendrée par les contractions correctrices, irritation qui cesserait par les moyens employés ^

g 221. — L'étiologie de la myopie est mieux connue, bien qu'il existe encore des points obscurs.

La myopie scolaire est celle qui a donné lieu au plus grand nombre de recherches.

Des fort nombreux examens visuels pratiqués dans les écoles de tous les pays, il ressort, sans conteste, les faits suivants déjà signalés :

La myopie augmente en fréquence selon les exigences des établissements d'instruction; elle croît d'une manière constante des écoles de village, aux écoles élémentaires des villes et de celles-ci aux collèges, lycées et universités (§ 1 97).

Le nombre et le degré des myopies, dans chaque établissement, s'élèvent des classes inférieures aux supérieures (§ 197 et 205).

1. Si le fait est exact, on pourrait comparer ces phénomènes circulatoires à l'excitation cérébrale qui prive de sommeil certains hyperopes lorsqu'ils se livrent à des travaux assidus sans avoir recours aux verres dont ils ont réellement besoin.

MYOPli:, lIYPEROPli:, ASTKiMIE.

§ 222. — Quelles sont les causes qui, dans le milieu scolaire, favorisent l'apparition de la myopie? On a accusé la contention des yeux sur les objets rapprochés et de petites dimensions, si souvent utilisés par les écoliers. Le danger a paru d'autant plus menaçant que la dislance habituelle du travail était plus réduite. Ainsi, tout ce qui force les élèves à se rapprocher de l'objet du travail est considéré comme nuisible. On a surtout mis en avant l'éclairage insuffisant, un mobilier mal proportionné, des méthodes d'écriture incompatibles avec une bonne attitude, enfin l'emploi de livres imprimés trop finement.

A nos yeux, ces causes sont réelles, mais on a exagéré leur infiuence. A l'heure actuelle, il est possible de les apprécier à leur juste valeur. Depuis plusieurs années déjà, elles ont été signalées et bien des remèdes ont été mis en usage. Les hygiénistes ont assigné les distances minima auxquelles les écoliers, selon leur âge, doivent se tenir éloignés de leur cahier; les éditeurs se sont rendus au desiderata de la science et ont fourni des livres imprimés avec plus de soin, sur meilleur papier et en plus gros caractères; les architectes ont édifié, à grands frais, des écoles bien éclairées et bien aménagées. Dans certaines écoles de l'étranger, l'écriture inclinée, cause de rapprochement et de mauvaise tenue, a été remplacée par l'écriture droite.

§ 223. — Or, quel profit a-t-on retiré de toutes ces modificaiions? On est obligé de reconnaître que les résultats obtenus ont été bien minimes.

Florschûts, trois ans après la construction des nouvelles écoles de Gobourg, aurait vu tomber de 20 à 15 pour dOO le nombre des myopes; Van Hippel a trouvé 54,5 pour 100 de myopes dans celles de Giessen, alors que la moyenne était, d'après Cohn, de 40,opour 100 dans les anciens locaux scolaires. Si d'autres résultats heureux ont été obtenus et publiés, ils sont certainement en petit nombre. D'autre part, aucun travail, à notre connaissance, n'est venu annoncer la diminution de la moyenne des degrés de myopie propre à

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

chaque classe. Même certains observateurs, parmi lesquels nous Irouvons Mayweg et Just, affirment que les améliorations apportées à la construction et à l'aménagement des locaux scolaires n'a été d'aucune utilité.

Steflan a montré que le transfert d'un gymnase dans un palais scolaire n'a eu aucune influence sur la fréquence de la myopie. Nicati a trouvé le chiffre relativement élevé de 22,3 pour 100 de myopie parmi les élèves du petit lycée de Marseille, établissement bien construit, bien éclairé et établi en pleine campagne. Despagnet fait remarquer que le collège de Paris dans lequel il a rencontré 35,5 pour 100 de myopes (§ 197) est précisément une construction récente où le plus grand nombre d'améliorations ont été apportées.

C'est avec raison que Forsler, dés 1885, pensait que les mauvaises conditions hygiéniques ne sont que des causes adjuvantes de la progression de la myopie. « Ce qui le prouve, dit cet auteur, c'est que, depuis dix ans qu'on a corligé ces défauts, la proportion des myopies n'a fait qu'augmenter. »

§ 224. — A vrai dire, pour beaucoup d'élèves, les devoirs à l'école ne représentent pas la totalité du travail; une partie s'effectue dans la famille, à une lumière artificielle parfois insuffisante, et sur une table pas toujours proportionnée à la taille. Il faut tenir compte de ces faits et avouer que les heures d'occupation en dehors de l'école contribuent à compromettre un peu les résultats avantageux que les nouvelles installations scolaires auraient pu donner.

On doit également reconnaître qu'il ne suflit pas, pour que les enfants se tiennent bien, de les mettre dans des écoles modèles. Rester droit pendant toute une journée, c'est assurément beaucoup trop demander à certains élèves, qui, mous, indolents, très oublieux des conseils donnés, prennent en travaillant toutes les attitudes possibles et sont souvent vus comme couchés sur leur pupitre. Dès lors, rien d'étonnant que, chez ces sujets, la myopie se déclare en dépit des bonnes installations.

MYÛPIl' , IIYJ'EUOPIE, ASTIGMIE.

Mais ces concessions faites, nous devons faire remarquer qu'un très grand nombre d'élèves continuent, malgré tout, à se rapprocher outre mesure. Or, parmi ces sujets, la myopie fait des victimes.

§ 225. — Après Javal et Nordenson, nous avons accusé l'asligmie d'être un des facteurs de la myopie.

Tous ceux qui croient à l'iniluence d'un mauvais éclairage, de livres mal imprimés, ne peuvent hésiter à admettre l'action nuisible de l'astigraie qui, ainsi que nous l'avons montré, agit également par le rapprochement.

L'astigmie est plus active parce que le rapprochement qu'elle nécessite est plus constant.

En effet, si les sources lumineuses manquent d'intensité, ce n'est qu'exceptionnellement. Pendant la journée, les places qui se trouvent au fond d'une classe de construction défectueuse ne sont pas toujours mal éclairées. Et, si la lumière artificielle laisse à désirer, la mauvaise tenue, qui en est la conséquence, ne dure que quelques heures au plus. Un éclairage insuffisant n'agit donc que d'une façon intermittente, tandis que le rapprochement dû à l'astigmie est de tous les moments.

De même, un bureau mal adapté à la taille de l'enfant n'est pas une cause perpétuelle de rapprochement.

Si, pendant le temps consacré aux devoirs, la position est forcément mauvaise, lors des leçons et pendant la durée des classes, une attitude tout autre est généralement conservée.

De son côté, l'écriture anglaise, quelle que soit sa pente, n'entraîne pas pendant ,tout le temps qu'on la trace l'inclinaison de la tête. L'écolier ne se penche d'ordinaire qu'au moment où arrive la fatigue des muscles du cou. Et c'est pour prévenir cette fatigue que l'on conseille l'écriture droite, qui permet de prendre une attitude où la tête est en équilibre stable, sans l'intervention de la contraclilité musculaire.

Enfin, tous les livres scolaires ne sont pas mal imprimés.

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

et, depuis longtemps déjà, ceux qui imposent le rapprochement sont l'exception.

On le voit, leclairage, le matériel, l'écriture, la lecture, n'agissent donc que passagèrement; l'astigmie, au contraire, intervient d'une façon permanente.

Diverses raisons cliniques nous portent à incriminer l'astigmie.

1" La myopie choisit pour s'installer les enfants qui ne corrigent pas spontanément leur astigmie; elle survient tout particulièrement à la suite des maladies qui portent atteinte aux contractions partielles (§ 115).

2" Chez les jeunes myopes, comme du reste chez les vieux, les contractions partielles spontanées sont presque toujours absentes ; l'astigmie subjective se rencontrant, ou se le rappelle, chez 97 pour 100 des myopes (§ 17o).

o» A partir de 1 dioptrie (comprise), l'astigmie, tant cornéenne que subjective, est plus fréquente chez les myopes que chez les autres sujets : la première, dans une proportion à peu près double (53 au lieu de 25,7 pour 100); la seconde, dans plus des 4/5 des cas (57,6 au lieu de 10,9 pour 100).

¥ La fréquence et l'intensité des astigmies cristalliniennes atteignent également des chiffres plus élevés chez les myopes (§171).

5" Les hauts degrés de myopie sont tout particulièrement accompagnés d'astigmie. C'est Chauvel qui nous a signalé le fait. Ses chiffres montrent une progression constante de la proportion de l'astigmie cornéenne à mesure que le degré de la myopie augmente.

Myopie.

0 à 1 Dioptr.

Aslifcm. cor. Myopie. Asligm. cor.

60,1 "O/O 4 à 6 Dioptr. 72,6 0/0

Il est incompréhensible que cette proportionnalité croissante de 60 à 84 pour 100 n'ait pas frappé Chauvel

MYOPIi:, IIVI'KUOI'IE, ASTIGMIK

et ne l'ait pas amené à une conclusion autre que celle-ci : 0 L'astigmatisme régulier, déjîi fréquent dans les faibles degrés de la myopie, se montre plus souvent encore dans les myopies élevées, mais il n'existe aucun rapport entre le développement des deux amétropies; elles coïncident fréquemment et n'ont aucune action l'une sur l'autre. »

6» Ce qui prouve que l'astigmie est un facteur causal tout au moins de la myopie spasmodique, c'est que, dans les cas de guérison de spasme, nous avons observé des reclmtes deux fois plus fréquentes chez les sujets qui n'avaient pas fait usage de cylindres correcteurs. Parlent également dans le même sens, les myopies confirmées qui. jusqu'alors progressives, ont \u leur marche s'arrêter presque subitement, dés que les cylindres ont fait cesser l'obligation du rapprochement.

Mais, tout en étant persuadé que l'astigmie joue un rôle dans la production et l'aggravation de la myopie, nous ne la considérons pas comme seule coupable : elle constitue une des causes occasionnelles et rien de plus. Les cas où il n'existe pas la moindre astigmie, et ceux où elle est minime, ne sont pas exceptionnels; pour ces faits, l'effort correcteur ne peut être invoqué. D'autre part, on rencontre des sujets, plus nombreux que nous ne l'avons cru tout d'abord, chez lesquels la myopie apparaît ou augmente bien que l'astigmie soit exactement neutralisée par un verre cylindrique, et que rien ne laisse à désirer dans les conditions du milieu scolaire. Ces faits relèvent certainement d'une ou plusieurs autres causes.

§ 226. — Certains hygiénistes, après avoir constaté l'inefficacité des améliorations apportées dans les écoles, estiment que la myopie serait plutôt due aux longues heures consacrées au travail et aux programmes trop chargés. C'est aussi notre avis. Les statistiques montrent d'une façon indéniable que le nombre des myopes augmente proportionnellement au temps consacré à l'étude.

MYOPIE, IlYPEROl'IE, ASTIfiMIE.

Aux laits déjà cités (g 221), ajoutons les doux recherches suivanlos qui sont également concluantes :

Seggel, chez 1600 soldats, a rencontré la myopie :

Chez les paysans 2 pour 100

Chez les journaliers 4 —

Chez les artisans . . 9 —

Chez les négociants, imprimeurs 44 —

Chi'zies volontaires d'un an (longues éludes). oS —

De son côté, Tscherning est arrivé au pourcentage suivant :

Journaliers, paysans, marins 2,4 pour 100

Arlisans divers 5,2 —

Artisans à travail rapproché 11,0 —

Artistes, ingénienrs, architectes 15,5 —

Négocianis ,. • 15,7 —

Professions libérales 52,5 —

Tout travail rapproché, étranger à l'école, vient ajouter son action nuisible : Buschheck a constaté, chez les enfants occupés à enfiler les aiguilles dans les ateliers de tricotage mécanique et allant en même temps à l'école, plus de myopes (5,47 pour 100 en sus) que chez ceux ne s'adonnant pas à cette occupation.

g 227. — Il y a en outre une cause connexe, d'une grande importance à nos yeux et sur laquelle nous venons d'attirer l'attentiou. Elle réside dans l'insuffisance des exercices physiques auxquels se ti ouve condamnée la majeure partie de nos écoliers. Les observations relevées à ce sujet sont encore en petit nombre, mais elles sont très significatives.

Ainsi, on voit qu'en Angleterre, en France, en Allemagne, le nombre des myopes est directement en rapport avec les heures consacrées à l'élude et inversement avec celles réservées à la gymnastique.

MYOPIE, HVl'EHOPIK, ASTIGMIK

-Nombre Heures Ueures de

de Myopes. de travail. gymnastique.

Angleterre 20 0/0 16,500 4,500

France ii4,2 — 19,000 1,500

Allemagne 55,0 — 20,000 650

De même, les résultais publiés par Van Hippel sont instructifs.

Depuis 1879, le collège deGiessen, nouvellement construit, répondait à toutes les exigences hygiéniques. En 1881, le pourcentage des myopies était, d'après Van Hippel, de 27,0 pour 100. En 1884, un décret ministériel rendit impossible le surmenage des élèves. Lestravaux d'application furent restreints; l'enseignement n'eut lieu que le malin et fut interrompu par des récréations assez longues, etc. Le résultat heureux de ce nouvel état de choses ne se fit pas attendre longtemps. En 1889, Van Hippel constata que la proportion des myopes, au lieu d'être de 27,6 pour 100. n'était plus que de 17 pour 100, et trouva une acuité visuelle meilleure.

Il convient de rapprocher de ces faits ceux observés par Molais à l'École des arts d'Angers et au Prylanée militaire. Ils témoignent, eux aussi, des heureux effets des exercices physiques sur la myopie. Motuis a constaté que, à l'Ecole des arls d'Angers, la myopie n'augmente pas pendant les trois ans de séjour, et que, au Prylanée militaire, elle est inférieure aux autres lycées. Il a trouvé, notamment, que la proportion des myopes, à la Flèche, était, en rhétorique et en philosophie, de 26 pour 100, tandis que cette proportion atteignait, pour ces deux mêmes classes, 46 pour 100 dans les collèges et lycées du centre ouest de la France. Cependant, dans ces deux établissements, les conditions d'hygiène oculaire sont déplorables; mais les études sont d'une heure, une heure un quart au plus, et coupées par des travaux manuels et des exercices physiques. Il convient d'ajouter que, au Prylanée militaire, la moyenne de l'instruction est égale à celle de nos lycées ordinaires.

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTKiMlE.

Rappelons quo, chez les jeunes filles (|ui s'adonneiiL à fort peu de mouvements, qui passent souvent leurs récréations à travailler à des ouvrages manuels, à des exercices de piano, ou qui se livrent à des jeux d'esprit, la myopie scolaire, à égalité de programme, se montre plus fréquente que chez le^s garçons et atteint rapidement des degrés plus élevés.

Rappelons également que, dans les écoles de la campagne, les élèves qui mènent une existence plus- conforme aux lois de la nature présentent toujours une proportion heaucoup moindre de myopie que ceux des écoles des villes dont cependant les programmes d'études sont les mêmes.

Depuis que nos recherches nous ont montré la présence constante du spasme ciliaire dans toute myopie commençante ou en voie d'évolution, depuis que nos lectures nous ont appris que les exercices physiques contrihucntà abaisser la proportion des myopes, nous n'avons laissé passer aucune occasion de recourir à ces exercices pour mettre à la porte tout spasme myopique voulant s'installer ou déjà installé dans un œil. Or, depuis trois ans que nous agissons de la sorte, nous ne nous rappelons pas avoir échoué chez aucun de nos jeunes malades. Dans ce laps de temps, nous avons bien préservé une vingtaine d'élèves d'une myopie sûrement menaçante.

Il ne suffit pas de faire faire de l'exercice aux élèves des deux sexes aussitôt qu'ils fréquentent les maisons d'instruction. Il convient de ne pas les admettre avant un certain âge, et, ce qui revient au même, de ne pas commencer trop tôt dans les familles à les faire lire et écrire. Javal, après avoir examiné les yeux de 525 élèves d'une belle école libre de Paris, où les conditions d'éclairage des classes et la disposition des bancs et des tables sont d'une perfection vraiment exceptionnelle, a partagé les enfants de chaque classe en deux catégories d'égal nombre, comprenant, d'une part, les plus jeunes, et, d'autre part, les plus âgés. 11 s'est trouvé ceci : que, dans les petites classes, le plus grand nombre des myopes appartenait à la moitié la plus jeune. Nous avons fait la même remarque par deux fois différentes.

'-^^^ MYOPIE, IIYPEROI'IE, ASTKJMIE.

à la suite d'oxamens visuels pratiqués chez de jeunes écoliers. Il découle également des obsei-vaiions de Vignes que dans une même classe, les élèves plus âgés que la moyennè de leurs camarades, ceux, en d'autres termes, dont Tinslruction a été retardée, soit volontairement au début, soit par leur peu d'aptitude, ont présenté une réfraction inférieure à celle de leurs camarades. Ne trouve-t-on pas dans ces divers résultats la preuve évidente qu'il ne faut pas donner trop tôt les premières leçons?

C'est donc au moyen de mesures hygiéniques raisonnables que la fréquence de la myopie pourra être diminuée, et, dans la grande majorité des cas, son degré être tenu dans des limites modérées.

§ 228. — De l'avis presque unanime, toutes les causes occasionnelles seraient inaclives s'il n'existait pas une prédisposition liée à l'hérédité ou dépendant d'une autre cause

11 règne la plus grande divergence parmi les auteurs sur la fréquence de l'hérédité. Tandis que Querenghi, Widmarck Deeren, Knies, nient l'influence héréditaire, que Cohn ne l'admet que dans la proportion de 5 pour 100, Durr dans celle de 50 à 45 pour 1 00, Straumann et Schmidt-Rimpler dans celle de 56 pour 100, Motais, après une enquête sérieuse, l'a trouvée dans 65 pour iOO des cas.

Selon lui, la myopie est transmise par le père à la fille {86 pour 100) et par la mère au fds (79 pour 100).

La myopie héréditaire se distinguerait de la myopie acquise par :

a. Son apparition plus précoce; h. Son développement plus rapide ;

c. Une moyenne plus élevée de son degré ;

d. Des complications plus fréquentes et plus étendues.

§ 229. — En quoi consiste la prédisposition, qu'elle soit ou non héréditaire?

Les avis sont bien partagés. Arlt et Pflûger admettent une prédisposition, sans pouvoir se prononcer sur sa nature.

5IY01ME, IIYPKK0IM15, ASTKIMIE.

Galezowski el autres, tout en la localisant dans lu'il, ne disent pas en quoi elle consiste. D'autres invoquent un manque de résistance congénitale du fond de l'œil, constitué, soit par un arrêt de développement, soit par un amincissement primitif de la sclérotique, soit par une conformation oblongue de l'œil.

L'idée d'un arrêt de développement est due à V. Anuuon. Cet auteur prétend que la sclérotique pendant la preiuiére époque de la vie fétale présente en bas une ouverture qui se fei inerait à l'époque où le globe de l'œil exécuterait un mouvement de rotation de dedans en dehors. Le germe de l'ectasie staphylomateuse dépendrait donc de la fermeture incomplète de la fente scléroticale. Cette théorie, quelque savante qu'elle soit, a rencontré de sérieuses objections el n'est acceptée à l'heure actuelle que par fort peu d'oculistes.

L'amincissement primitif de la sclérotique est une pure hypothèse qu'aucune donnée anatomique n'est venue confii-mer. Il en est de même de la prétendue conformation oblongue du globe. On supposait que les yeux prédisposés présentaient la forme d'un œuf à grand axe antéro-postérieur. Si, dans un tel organe, disait-on, la tension oculaire vient à augmenter, son effet se fera sentir, conformément aux lois de l'hydrostatique, à l'endroit qui offre le plus de surface, c'est-à-dire au pôle postérieur qui est le plus courbe. Imbert, que ses connaissances spéciales rendent bon juge en la question, n'est pas de cet avis : à ses yeux, la résistance serait d'autant plus grande que la courbure est plus accentuée.

§ 250. — Selon certains, la prédisposition résiderait dans une insuffisance des muscles droits internes ou dans l'obstacle apporté à la convergence par suite d'une insertion anormale des muscles obliques (§ 15.) Dans ces deux circonstances, l'acte de la convergence ne pourrait s'effectuer qu'avec effort et obligerait le sujet à se rapprocher beaucoup de l'objet. Dans ces conditions, les muscles moteurs exerceraient sur le globe oculaire une compression énergique dont

JIVOI'IIÎ, IIVI'KIiOlME, ASTICMir:

le résultai serait d'augmenter la tension inlra-oculaire, laquelle, à son tour, amènerait la déformation antéro-postérieure de l'organe.

Giraud-Teulon, le défenseur ardent de cette théorie, a oublié un point important, c'est de montrer chez les candidats à la myopie une fréquence heaucoup plus grande de l'insuffisance musculaire; Hoffmann et Ulrich ont essayé de l'établir. Leurs recherches sont loin d'avoir entraîné la conviction.

On a fait à cette théorie deux objections très sérieuses : 1° Si la convergence est une cause de myopie, celle-ci

devrait se rencontrer fréquemment dans le strabisme interne,

qui, on le sait, est fort rare chez les myopes (§ 138);

2" Si la myopie est causée par la convergence, comment se

fait-il qu'elle se déclare dans le cas de vision monolatérale où

la convergence n'est pas utilisée?

§ 231. — Pour Stilling, Cohen, Révolat, la prédisposition à la myopie serait constituée par un abaissement de la voûte orbitaire qui aurait pour conséquence d'augmenter la surface d'enroulement du muscle oblique sur le globe de l'œil. Ce serait là l'origine d'une compression anormale'.

Weiss proleste contre la manière de voir de Stilling. Il aurait rencontré chez des hyperopes et des emmétropes une brièveté du diamètre vertical de l'orbite, et, au contraire, une hauteur normale chez des myopes.

Schmidt-Himpler est également arrivé à des résultats directement contraires à ceux de Stilling. Il a trouvé que la moyenne de l'ouverture orbitaire était plus élevée chez les myopes que chez les autres sujets et que celte disposition particulière de l'orbite était même antérieure à l'apparition de la myopie.

1. Cohen a pratiqué des mensurations sur le cadavre et aurait trouvé qu'en Allemagne, la terre classique delà myopie, le diamètre vertical de l'orbite serait plus petit qu'en Alsace. Les mensurations, au nombre de 20 seulement, sont-elles suffisantes pour établir un fait général?

JIYOIME, IIYI'EROPIE. ASTIGMIE.

D'ailleurs, ainsi que le fait observer Magnus, la théorie de Slilling a été proposée d'une façon analogue par Desmarres.' Si réellement l'oblique supérieur était l'unique cause de la myopie de travail, sa ténotomie serait le vrai moyen prophylactique. Cependant, les opérations failes dans ce sens par Desmarres et bien d'autres n'ont pas eu ce résultat. Du reste, l'oblique jouerait-il un rôle dans la genèse de la myopie, ce ne serait pas un rôle dominant, à l'exclusion de toute autre cause, comme Slilling le veut.

§ 202. — Weiss place la prédisposition dans une brièveté du nerf optique. Si ce nerf a une longueur suffisante, il ne saurait exercer, dans le mouvement de convergence, des tractions sur le globe ; lorsque, au contraire, cette portion est courte, il tiraille ce dernier et le déforme.

Malgré toutes ses recherches, Weiss n'a pas établi cette théorie sur une base certaine. 11 aurait fallu qu'il prouvât non les variations de longueur du nerf d'une façon générale, mais sa brièveté chez les myopes en particulier.

Weiss, en outre, raisonne comme si les premières lésions de la myopie se trouvaient localisées dans le trou sclérotical qui donne passage au nerf optique. Le microscope ne nous a rien révélé en ce point ; les premières traces du processus myopique se montrent au contraire à l'intérieur, sur la papille ou dans son voisinage, et non sur les gaines du nerf au niveau de leur point de jonction avec le globe.

Enfin, la théorie de Weiss est passible du reproche adressé à la théorie de la convergence. Les tiraillements d'un nerf trop court, en effet, ne peuvent se produire que s'il y a convergence. Or, celle-ci n'existe pas si la vision est monolatérale.

§ 255. — La prédisposition, d'après .lavai, serait tout particulièrement constituée par l'astigmie, qui infligerait à la myopie son hérédité indiscutable. Gomme on l'a vu plus haut, nous croyons à l'inlluence de l'astigmie, mais seulement en tant que cause occasionnelle. S'il en était autre-

MYOPIE, IIVI'HlUM'Ii;, ASTIGMIK

nient, le travail scolaire conduirait à la myopie tous les astigmes qui ne corrigent pas. 11 faut donc chercher une autre cause prédisposante.

§ 234. — Pour nous, la prédisposition, loin d'être constituée par un état spécial de l'œil ou de ses annexes, résiderait dans l'état général du sujet, dans son tempérament.

Cette idée a déjà été formulée par divers ophtalmologistes. Gillet de Grandmont dit, par exemple, « que la myopie est un état de déchéance oculaire provenant directement d'une déchéance vitale générale ». Batten est plus explicite « 11 croit que la myopie est due à un état cardio-vasculaire caractérisé par un pouls lent, par des hémorrhagies spontanées (nasales, utérines, rectales), par des congestions capillaires, par des affections cardio-vasculaires. » Il y a, pensons-nous, un fonds de vérité dans l'opinion de Batten, mais cet auteur n'a pas indiqué le lien qui unit la myopie à cet état général.

Nous avons dit qu'un spasme ciliaire accompagne toute myopie statique et qu'il en est la cause immédiate (§ 216). Or, si la mise en activité de la fonction accommodativc provoque chez des sujets la contracture du muscle qui préside à cette fonction, c'est que leur système nerveux suhil les influences d'une cause générale morbide. Le spasme des paupières, et le spasme du muscle droit interne qui conduit au strabisme, révèlent l'existence d'un état nerveux général. 11 en est de même du spasme qui engendre une myopie fonctionnelle.

L'existence, chez les myopes, du nervosisme constitutionnel est une supposition que confirme pleinement l'observation. Qu'on examine avec soin leur manière d'être, leurs mouvements, leur sensibilité, leur caractère, on ne tardera pas à reconnaître que leur système nerveux présente une excitabilité morbide toute spéciale. Si l'on pousse plus loin l'inlerrogatoire, comme nous l'avons fait chez beaucoup de nos malades, on arrivera à cette autre conclusion que les divers phénomènes morbides présentés par les myopes.

[MYOPIi:. llYI'KliOl'IE, ASTIGMIK

eulacliés ou non d'hérôdilé, relèvent, chez l;i plupart,, de l'arihritisme.

Chez les jeunes myopes, on ne trouve d'ordinaire aucun phénomène révèlaleur, si ce n'est parfois la migraine ou les épistaxis. Mais, en recherchant quelles sont les maladies présentées par les parents, on aura bientôt acquis la certitude de l'existence fréquente de l'arthritisme chez les myopes.

§255, — La théorie qui rend le tempérament responsable du spasme myopique nous satisfait à bien des points de vue. Elle nous explique les intensités si diflérentes présentées par le spasme, les marches si diverses de la myopie toujours en rapport avec l'état géniM^al. Le sujet a-t-il une bonne santé, son spasme sera léger et la défoiiuation axile consécutive peu accentuée. Est-il, au contraire, faible ou débile, le spasme sera fort et engendrera un allongement pi'ononcé du globe.

L'état général nous explique ces myopies malignes et précoces qui surviennent chez les enfants en dehoi's du milieu scolaire, et chez lesquels il est impossible d'accuser ni la convergence ni la tension accommodative d'être la cause provocatrice du spasme.

Chez ces sujets, nous ne pouvons constater la pi'ésence du spasme avant l'apparition de la déformation. Ils sont alors trop jeunes ; niais, lorsqu'ils sont d'âge à être examinés, la portion dynamique de leur myopie est telle qu'il est difficile de ne pas admettre que chez eux la myopie spasniodique a précédé et engendré la myopie axile. Vu leur prédisposition au spasme myopique, il suffit d'une cause minime pour le faire apparaître. L'allongement rapidement prononcé résulte de l'intensité du spasme toujours en relation avec l'état général.

L'affaiblissement d'un organisme par le surmenage ou par la maladie nous explique les myopies tardives. La plupart de celles qui surviennent pendant l'adolescence reconnaissent une de ces deux causes. Jusque-là, la santé avait réduit la diathèse au silence ; celle-ci profite d'une résis-

MVUI'IE, IIYI'EIIOI'IE, ASTIGMIE

tance moindre de l'organisme pour reprendre ses droits et faire sentir ses ell'ets. Le spasme tivant-coureur apparaît, et, à sa suite, rallougemenl du globe d'ordinaire restreint quand il survient lardivemcnl.

Notre dynamisme myopique explique toutes les variétés de myopie, leurs particularités de début et de marche, ce que ne peut faire dans leur rigorisme anatomique aucune des théories que nous avons examinées. Il est impossible de se rendre compte avec la théorie de Stilling, par exemple, pourquoi chez un élève la myopie apparaît à tel âge, et, plus tard chez son compagnon d'études, alors que l'un et l'autre sont adonnés aux mêmes travaux, vivent dans le même milieu, et présentent la même ouverture orbitaire. On ne voit pas également pourquoi la myopie progresse plus vite chez les uns que chez les autres.

Tandis que nous ne fournissons qu'une seule explication pour toutes les myopies, les auteurs des théories que nous combattons invoquent, pour les divers degrés, des causes diverses. C'est ainsi que Stilling fournit des explications différentes pour les myopies légères, moyennes et fortes. Ce serait l'allongement physiologique du globe sous l'influence de la croissance qui conduirait aux faibles degrés. Pour les moyens, représentant une adaptation de l'œil aux travaux que la culture intellectuelle impose, il fait intervenir l'abaissement de la voûte orbitaire et la compression du globe par l'oblique supérieur. Quant aux myopies fortes, que caractériserait une grande distension de tous les diamètres de l'œil, elles seraient dues à une hydrophtalmie résultant d'une tension glaucomateuse sans refoulement du nerf. Stilling pense que cette absence de refoulement dépendrait d'une évolution très lente et de l'existence d'une fdtration compensatrice'.

Selon nous, les myopies légères sont, pour la plupart, des myopies spasmodiques. Celles avec distension de tous les

J L'auteur, dit avec raison Magiius, parait oublier que l'hydroplilalmie coiigénilale, considérée génénilcment comme le type du glaucome iiifanlilerpi-ésenle toujours un reloulcmenl typique du nerf optique.

MYOPIH, HVPEROT'IE, ASTIGMIE.

diamètres sont fort rares, si nous nous eu rapportons aux nombreuses mesures de rayons de courbure cornéence que nous avons prises. Il y a donc nombre de myopies dépassant 6 dioptries sans la moindre hydropbtahiiie qui, malgré leur degré et leurs altérations, ne doivent pas être séparées au poïiit de vue étiologique des myopies moyennes. Ce qui le prouve, c'est qu'on trouve assez fréquemment les dilTérents types représentés parles membres d'une même famille. La parenté des myopes ne prouve-t-elle pas celle de leur myopie 1

11 n'est pas exceptionnel non plus de rencontrer, chez la même personne, des myopies de degrés bien différents. Est-il admissible que la myopie d'un œil soit d'iuie nature autre que celle du congénère? Si à chacune de ces divisions correspondait une éliologie différente, il serait fort rare de rencontrer de tels faits.. Du reste, Stilling lui-même est obligé d'avouer qu'il n'y a pas de limites bien définies entre les diverses myopies. Parmi les plus faibles, on trouverait des cas qui portent tous les caractères de la myopie délétère, et, parmi les fortes, des yeux qui paraissent sains.

§ 256. — L'influence des races n'est autre chose que l'influence des tempéraments propres à ces races. La misère physiologi(iue, souvent le seul héritage des familles par trop nombreuses, vient accroître la prédisposition diathésique.

Ce qui se passe chez les jeunes filles ne révèle-t-il pas le rôle joué par l'état général? Jusque vers 10 ou \i ans, la myopie est moins fréquente que chez les garçons; mais, de

12 à 15 ans, l'apparition des règles, amenant avec elles des désordres dans la sauté, est la cause d'une augmentation du nombre des myopes chez les jeunes filles. A partir de io à 16 ans, elles ne sont pas sensiblement plus atteintes que les garçons, mais elles présentent des moyennes myopiques plus élevées.

A la vérité, on doit tenir compte que, dans leurs heures de loisirs, les jeunes filles s'occupent d'ordinaire à des ouvrages manuels et à des exercices de musique. Mais il faut également se rappeler qu'elles ne se iïvrent pas assez aux exer-

MYOPIE, IIVI'IIKOPII;. ASTIGMIK

cicos pliyskjues; d'où il résulte que le spasme myopique se inonlre facilement et sévit fortement chez elles.

Les myopies monolatérales consécutives à un traumatisme sur le globe trouvent dans le spasme myopique une explication satisfaisante. Tous les traumatismes oculaires ne sont pas suivis de myopie. Si certains, même peu violents, y conduisent, c'est qu'ils atteignent des sujets prédisposés par tempérament.

Les myopies qui surviennent à l'occasion d'une conjonctivite ou d'une kératite n'ont-elles pas la même origine? L'inflammation oculaire provoque le spasme et celui-ci la déformation axillaire. La fréquence des myopies accompagnées de taies a frappé divers observateurs, et particulièrement Nicati (5,8 pour 100) et Manguis (15 pour 100). Ces myopies ont été mises uniquement sur le compte du rapprochement nécessaire pour voir sous un plus grand angle visuel. N'y a-t-il pas lieu d'appliquer au myope avec taie la cause qui provoque la myopie dans les cas où l'inflammation a guéri sans laisser de lâche cornéenne? En d'autres termes, le spasme n'a-t-il pas là encore ses droits d'auteur à réclamer?

§ 237. — En résumé, la théorie que nous défendons n'est pas la théorie dite de l'accommodation, mais celle du spasme ciliaire. L'action causale ne résulte pas d'un phénomène physiologique, mais de l'activité morbide d'un organe.

Les causes de cette activité sont, en somme, celles de la myopie. Elles sont de deux sortes : les occasionnelles, parfois peu appréciables, et les prédisposantes, héréditaires ou non.

A l'école, les causes occasionnelles résident dans une application voisine trop prolongée, aidée ou non d'une installation défectueuse ou d'une conformation asymétrique des cornées, En dehors de l'école, elles peuvent être constituées par une occupation rapprochée, une affection oculaire, un traumatisme.

La cause prédisposante résulte d'un état général (natif ou

MYOPIE, llVI'EliOl'Ii:, ASTICMIK

engendré par la maladie ou rinsiiflisanco des. exercices physiques) qui conduit au spasme ciliaire. Le travail scolaire, les occupations rapprochées, les affections cornéennes, les traumatismes, qui chez un sujet sans prédisposition ne provoquent aucun spasme myopique, agissent tout autrement chez les prédisposés.

Une fois constituée, la myopie trouve dans l'intensité des causes prédisposantes et occasionnelles le motif d'une progression variable.

Tenant compte de ces divers facteurs étiologiques, nous voyons dans la myopie une maladie constitutionnelle, souvent diathésique, qui serait pour les organes de la vue ce que l'emphysème est pour les organes de la respiration : un spasme initial engendre, dans les deux cas, tous les désordres consécutifs.

g 238. — Quelques oculistes considèrent l'état myopique comme le résultat d'une évolution physiologique. L'œil s'allongerait pour s'adapter à la vision des objets rapprochés. La myopie constituerait alors un type créé par la nature dans le but d'harmoniser l'œil aux occupations des races civilisées.

Cette conception, dérivée de la théorie de Darwin, est, au premier abord, bien séduisante; nous la qualifions de dangereuse et d'inexacte. Dangereuse, en ce sens que, si elle venait à se généraliser, elle écarterait des mesures prophylactiques efficaces. Est-il admissible, en effet, qu'on se mette en lutte avec la nature lorsque celle-ci s'efforce de bien faire? Inexacte, car l'allongement axile n'a rien de commun avec le transformisme. Dans les phénomènes d'évolution, la nature ne procède pas comme elle le fait dans la myopie ; elle agit lentement, peu à peu, pour modifier la forme d'un organe. 11 faut plusieurs générations pour qu'une différence survienne ; de plus, la modification, une fois créée, se reproduit d'après des lois déterminées. Chez les myopes, les choses se passent tout autrement. Que de sujets, sans la moindre vice courte parmi leurs ancêtres.

IIVUIME, IIYl'EliOMi:, ASTKiMIK.

qui, presque d'emblée — dans l'espace de quelques années seulement — présentent la déformation antéro-postérieure au gi>and complet! En outre, que de personnes atteintes de myopie qui donnent naissance à des êtres qui en sont exempts !

Malgré ces considérations, nous pourrions voir dans la myopie des lettrés une évolution physiologique si le degré de l'allongement axile s'arrêtait de "telle sorte que leur punchim remotum coïncidât avec la distance ordinaire des occupations. En face d'une adaptation parfaite, il faudrait désarmer. Mais constatons-nous cette adaptation idéale qui dispenserait pour ainsi dire de toute accommodation ? Hélas ! non. Chaque jour nous voyons des lettrés avec des myopies de 8, 10, 12 dioptries et même plus, par conséquent, bien supérieures au type que les théoriciens ont rêvé pour eux.

Bien que les myopes proclament fièrement l'excellence de leur vue et la faculté de voir des détails cpji échappent au commun des mortels, il est absolument certain que leurs yeux perdent par le fait même de la myopie une partie plus ou moins grande de leur force visuelle. En présence de tels faits, peut-on considérer la myopie, même peu progressive, comme une providentielle adaptation de l'œil aux exigences de l'école? Est-il possible de prendre pour un organe approprié aux cultures de l'esprit un œil dont la fonction est amoindrie et dont les tissus sont altérés? Non ! Avec beaucoup de raison, la presque généralité des oculistes voient dans la myopie axile une maladie sur laquelle viennent presque toujours se greffer, tôt ou tard, des complications plus ou moins sérieuses.