CLASSIFICATION SOUS

— la myosile aiguë franche à abcès collecté. C’est la myosite suppurée idiopathique de Walther. Le pronostic en est très favorable et les phénomènes infectieux cèdent rapidement à l'incision. C’est l'équivalent de la myoôsite suppurée circonserite de, Lejars;

— la myosile non suppurée résolutive. C'est Ia forme hyperplastique d’'Hayem. Elle comporte dans la plupart des cas un pronostic excellent.

Telles sont les formes évolutives aiguës. Nous verrons, au cours de cette étude, que nombreux sont les germes qui peuvent réaliser ces d'térent: tableaux : le otre le staphylocoque ou l’association des deux; le gonocoque et enfin le pneumocoque.

La MYOSITE CHRONIQUE, en apparence primitive, comporte trois grandes subdivisions. Elle peut être. abcédée ou non et com prend :

La myosite inflammatoire simple à germes banaux; la myosite tuberculeuse ; la myosile syphilitique.

L'intérêt de ces. formes chroniques est considérable, car, au moins en ÆEurope, elles créent des problèmes diagnostiques et : thérapeutiques souvent très difficiles à résoudre.

Cette classification nous oblige à considérer pour les myosites aiguës et pour les myosites chroniques, qui présentent tant de caractères étiologiques et pathogéniques différents, une étiologie et une pathogénie distinctes.

MYOSITES AIGUËS

ÉTIOLOGIE

Sujet de pathologie chirurgicale générale intéressant un des tissus les plus différenciés de l'organisme, l'infection des muscles atteignant ou non le. stade suppuratif, constitue une maladie d’une rareté classique, semblant obéir à certaines variations de climat, de sexe et d'âge.

En France, en Europe méme, la myosite est considérée comme rare, sinon exceptionnelle. Au contraire, au Japon, elle constitue une affection chirurgicale fréquente, peut-être la plus fréquente.

Dès 1885, Scriba, de Tokio, publie 4 cas de myosite. purulente à staphylocoques.

En 1903, Ito et Sinnoka publient 10 cas. Miyake, en 1904, évalue à 259 le nombre des myosites publiées au Japon. Cet auteur en observe 33 cas en moins de deux ans. Osawa, en 1929, publie une statistique personnelle; il avait observé 150 cas dé myosites aiguës en sept ans el, en dix mois, il avait eu l'occasion d’inciser 30 myosites purulentes aiguës.

En Afrique Equatoriale et Occidentale Française, en Indo- Chine, l'affection paraît également fréquente et les médecins militaires français la décrivent avec une précision remarquable, apportant d'intéressantes notions éliologiques, cliniques, biolo-

“giqués «et thérapeutiques. Nombreux sont les médecins, colo- -niaux- qui ont contribué, au moins dans leur milieu, à faire -connaître les myosites. Pales publie; en 1933, 35 cas de myo-

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sites observées chez les indigènes de l'A. E. F.; Huard en observe 15 cas qu'il publie, et nous fournit ensuite, en 1934, 10 observations inédites, colligées en Indo-Chine. Borrev, au Tchad, nous communiqué 13 observations de myosites aiguës, en apparence primitives.

Nous avons ‘réuni, dans ce travail, 105 observations de myosites aiguës, sans préjuger des latitudes sous lesquelles elles étaient rencontrées. En effet, en dehors de certaines notions étiologiques et pathogéniques, rien ne différencie les myosites aiguës africaines el asiatiques des myosites aiguës observées en Europe. Au contraire les myosites aiguës tropicales nous fournissent des documents qui éciairent merveilleusement, nous le verrons bientôt, la pathogénie de l'affection.

Nous avons passé au crible les observations rencontrées au cours de nos lectures, nous avons rejeté tout ce qui nous semblait avoir été décrit abusivement sous le nom de myosite, et, nombreuses sont de telles observations; nous avons seulement retenu les cas indiscutables. C'est ainsi que nous avons été amené à éliminer des observations concernant des hématomes traumatiques non suppurés, des fusées purulentes intermusculaires, survenant à la suite d'arthrite suppurée de voisinage non ou trop tardivement opérée, des fusées purulentes ostéomyélitiques, des abcès du tissu cellulaire profond. Une observation de Brunon, considérée par son auteur comme étant une myosite, se rapporte à un cas de phlegmon du tissu cellulaire juxtamuseulaire : « Sous le grand pectoral, le tissu cellulaire est infiltré de pus jusqu’au creux axillaire et le long des vaisseaux »; l’auteur ne donne pas de modifications morphologiques suffisantes du muscle précité, pour que nous puissions croire rétrospectivement à une myosite. Une autre observation de Brunon concerne un abcès évoluant au cours d’une fièvre typhoïde paraissant typique, mais non diagnostiquée.

Sur ces 105 observations de myosites aiguës, 4 nous sont personnelles, vues dans les services de nos Maîtres, MM. Bréchot et Lenormant. Nous aurions peut-être passé à côté du diagnostic si, à cette époque, n'avaient eu lieu, à la Société de Chirurgie, plusieurs discussions concernant les myosites, et si, dans ces conditions, notre attention n'avait été attirée, nous

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aurions probablement porté le diagnostic de suppuration profonde, sans en préciser le siège, ce qui doit être encore actuellement très fréquent. Cette remarque permet d’être sceptique quant à la notion de fréquence, ou de rareté si l’on préfère, de la myosile dans nos pays.

Nous avons réuni de nombreuses observations de myosites aiguës, observées au cours de ces dernières années, et appartenant à MM. Mondor (4 cas inédits), Cunéo (2 cas), Picot (3 cas), Chevrier (2 cas), Moure (1 cas):

Nous avons retrouvé dans les archives du Professeur Lecène, si pieusement gardées par M. Moulonguet à Clamart, 6 observations de myosites aiguës. Nous remercions M. Moulonguet de nous les avoir communiquées,

Plusieurs de nos collègues, Palmer, Rousset, Béchet, et Sicard, ont eu l’amabilité de nous communiquer des observations.

C'est dire que la myosite aiguë est moins exceptionnelle dans nos pays qu'on ne se plaît à le dire. Et nous pensons qu’il faut revenir sur les aphorismes classiques nombreux, dont nous ne citerons que celui de Le Dentu, émis en 1875 : «Il nv a rien de plus rare que la véritable inflammation des muscles de la vie de relation. » ke

La cause de cette rareté relative des myosites aiguës réside

dans la bonne vascularisation du muscle; le tissu musculaire est richement irrigué en raison du travail intense qu’il fournit. et des phénomènes biochimiques incessants dont il est le siège.

Cette fréquence varie également avec le sexe. Les myosites s’observent, en général, chez l’homme; cette prédominance s’explique par le surmenage et les travaux de force. Les statistiques montrent à l’évidence cette plus grande fréquence chez l'homme.

Dionis du Séjour, sur 10 cas, relève 9 cas chez l’homme et 1 cas chez la femme. Fischer note 2 femmes sur 13 cas. Osawa, au Japon, sur 30 cas de myosites purulentes aiguës, trouve 23 hommes pour 7 femmes. Nous avons noté dans nos observations 11 femmes pour 82 hommes.

L'âge est très variable. La .majorité des auteurs indiquent comme âges extrêmes : 17 et 45 ans.

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En réalité, cette notion classique ne paraît pas exacte et les myosites chez l'enfant ne sont pas rares : Comby cite 6 observations, dont 2 chez des filles. Sur nos 105 observations, nous notons 13 cas de myosites aiguës chez Penfant, dont 2 concernant des filles. \

Il convient de préciser encore la Re ne des muscles lésés et la fréquence respective de l'atteinte isolée ou multiple chez un même malade, c’est-à-dire le rapport numérique des mono- et des polymyosites.

Topographie des muscles lésés. — Tous les muscles des membres, du thorax, du cou et de l'abdomen peuvent être lésés, ct, telle observation, dont on ne retrouve d’ailleurs pas d'anaiogue dans la littérature, concerne le muscle auriculaire postérieur.

Mais, il y à véritablement des Ale jésés bien plus souvent, des muscles pour lesquels les germes ont une propension localisatrice bien plus grande.

Par ordre de décroissance, on: peut citer 4 muscle quadriceps crural, le muscle grand pectoral, les muscles biceps brachial, {riceps brachial, les muscles sacro-lombaires, le triceps sural, le muscle deltoïde, enfin les muscles adducteurs, grand droit ef sous-épineux. ;

Le muscle quadriceps crural est, de très loin, le plus souvent lésé. Sur nos 105 observations de myosites aiguës, on note 27 fois le muscle quadriceps. Parmi les faisceaux qui le conslituent, c'est le vaste externe qu'intéresse plus volontiers l’in- Nammation. Peut-être ce faisceau du quadriceps est-il moins bien irrigué que les autres.

Vient ensuite le muscle grand pectoral, nommé 12 fois par les auteurs; le petit pectoral est infecté bien plus rarement et son inflammation n’est notée qu'une seule fois. L’attéinte du triceps brachial est notée 10 fois; 10 fois aussi celle du biceps. La lésion des muscles sacro-lombaires est signalée 10 fois et paraît surtout fréquente aux colonies (Huard, Pales).

Le deltoïde. est signalé 8 fois: les adducteurs le sont 6 fois ; les fessiers, 4 fois; le grand droit de l'abdomen 5 fois (Typhoïde exceptée).

Les autres muscles sont cités très rarement; peut-être le sterno-cléido-mastoïdien, le brachial antérieur, méritent-ils une

ÉTIOLOGIE

mention de fréquence relative parmi les muscles plus rarement atteints.

Fréquence relative des Mono- et Polymyosites. — Il y à lieu de considérer également la fréquence respective des monomyosites et des polymyosites, bien que cette notion de pluralité ou d’unicité ait moins de valeur nosoiogique et pronostique qu'on ne l’a dit. ,

La myosite aiguë franche à à abcès collecté, par définition, ne comporte que des monomyosites.

La myosite suraiguë gravé comporte, Sur 25 observations, 16 polymyosites, c’est dire que les polymyosites représentent 64% des cas.

La myosite non suppurée, résolutive, sur 20 observations, comporte 8 polymyosites (45 % des cas). ;

L’atteinte plurimusculaire confère évidemment une plus grande gravité à l'affection.

Si, au lieu d'adopter notre classification, on considère les myosites aiguës infectieuses primitives en bloc, l'atteinte plurimusculaire est, sur nos 105 chsewvations, notée 47 fois, soit dans 44 % des cas.

Telles sont les notions étiologiques des myosites aiguës. Il y à lieu de retenir la plus grande fréquence de celles-ci aux colonies et au Japon; la prédominance évidente chez l’homme adulte; enfin, la plus grande fréquence au niveau de certains muscles au premier rang desquels sont le quadriceps crural et le grand pectoral. Nous pensons que cette majorité est due soit à des altérations surajoutées de fatigue musculaire (muscles travailleurs par excellence), soit à une vascularisation de qualité inférieure à celle des autres muscles.