FORT LEE TOR
pouls ‘qui est souvent inégal, irrégulier. La température est très élevée: 40 et même 41°, oscillante ou en plateau. Au total, un tableau d'infection aiguë grave. tp
Souvent, il s’agit de malades surmenés, comme le montre l’interrogatoire. Une observation de Nicaise concerne un menuisier soumis à un travail intensif, Une observation de Véron se rapporte à un soldat sortant de manœuvres; une autre, de Hayem, à trait à un raboteur de, parquets avant excédé sa dose habituelle de fatigue musculaire.
Les signes fonctionnels sont réduits au minimum, les dou- Jeurs musculaires manquent dans deux de nos observations, où seule la tuméfaction attirait l'attention. Dans 50% des cas environ, ces douleurs sont atténuées, souvent diffuses, s’étendant aux articulations voisines; elles sont rarement vives, provoquant alors une immobilité absolue et une impotence tofale.
Ce cortège de signes fonctiennels réduits, masqué d’ailleurs par la sidération de l’état général, explique que, dans bien des cas, l'examen seul permet la Re du foyer musculaire.
Dans une observation de Guyot, on note une tuméfaction indurée et douloureuse des masses musculaires de l’avant-bras et du mollet gauches. Guyot fait le diagnostic de myosite suraiguë, diagnostic confirmé par le Professeur Terrier; ce dernier porte le pronostic le plus sévère. Guyot revoit son malade toutes les trois heures ct constate, à chaque examen, une augmentation très rapide de la tuméfaction musculaire.
Nicaise trouve chez son malade une tuméfaction diffuse et indurée, de la partie supéro-interne de la cuisse droite, au niveau des adducteurs, et de la totalité des muscles grand dentelé et grand pectoral. L'induration s'étend de l'aisselle à la crête iliaque correspondante.
Foucault constate une tuméfaction dure, allongée, fixe, mal limitée de la face postérieure du bras gauche, intéressant le triceps.
Parfois, tumeur et induration manquent. Deux observations, l'une d'Unverricht, l’autre de Véron, concernent de simples douleurs musculaires provoquées au niveau des masses museulaires des membres, sans induration. Cest l’autopsie seule qui montre des lésions diffuses macroscopiques et one des muscles présumés malades.
34 MYOSITES AIGUËS
Un phénomène contingent, noté dans quelques rares observations, est la présence, au niveau des foyers de myosite, de plaques cutanées à {vpe urticarien ou même-.d’ecchymoses.
Nous éliminerons, par contre, la rougeur écarlate de la face, notée dans certainés observations de Larger : ce symptôme n'appartient pas à la myosite suraiguë, mais.aux cas d’érysipèles compliqués de myvosite que cet auteur rapporte.
Les caractères retrouvés dans la majorité des observations sont:
L'æœdème (Guyot, Nicaise) : œdème mou, prenant le godet, blanc ou légèrement rosé. Rarement, il s’agit d’un œdème dur;
La tuméfaction: elle est mal limitée, c’est parfois un empâtement douloureux, diffus, sans induration véritable. Mobile dans le relâchement, elle devient fixe au moment de la contracüon musculaire ; :
L'induration ligneuse : elle peut manquer, nous l’avons vu;
La douleur provoquée aux essais de mobilisation. LE
Parfois, les lésions deviennent symétriques (Larger, Pales); ailleurs, elles 16 sont d'emblée (Pales, les deux sternos). Holm, dans un cas d'atteinte simultanée et symétrique, note une myvosike des muscles des deux épaules et des deux mollets. Chatenay a observé, au Soudan, une myosite aiguë grave; à l'examen, les muscles quadriceps des deux cuisses, surtout dans leur moitié supérieure, étaient tuméfiés, empâtés et indurés. La mort survint le jour même de l'entrée du malade à l’hôpital.
Sur 26 observations, dans 13 cas, les lésions sont localisées
à un seul muscle ou à un seul groupe musculaire; dans les
13 autres elles intéressent au contraire plusieurs muscles. Elles sont parfois diffuses ef intéressent alors la totalité des muscles des membres (Wagner).
L'évolution est terriblement rapide; la mort survient dans la prostration, l’'adynamie, le délire, l’hyperthermie, avec parfois des signes pulmonaires surajoutés. Alle survient en vingt-quatre heures dans un cas de Foucaull: en quarante-huit heures chez les malades de Guyot et Terrier, de Brunon, d’Abrami et Worms; en trois jours dans un cas de Tungel; en cinq jours dans une observation de Nicaise; en six jours chez le malade de Véron.
Nous faisons suivre la description de cette forme clinique
LS : Q Es fd " a «ris né Éd Louer érhan Ar
rt
de 26 observations indiscutables retrouvées dans la littérature médicale.
OBS. 1. — TUNGEL. — Quelques cas de périostite et de myosite aiguës. (Klinische Mittcilungen von der medizinischen Abteilung der allgemeinen Krankenhausen in Hamburg, 1864, p. 93.)
Cette observation concerne un adolescent de 17 ans, ébéniste. Début brutal, marqué par des douleurs atroces péri-coxo-fémorales. Etat général très grave; délire; température à 40°
À l'examen, on découvre une tuméfaction indurée et douloureuse de la fesse.
, Mort rapide. À l’autopsie, on trouve dans le muscle petit fessier une série de petits foyers occupés par une sérosité louche, certains ne dépassant pas le volume d’une tête d’épingle.
OBs. 2. = Tuner. ({dem.)
Une femme de 21 ans se plaint de douleurs occipitales et cervicales très vives, qui s'’accompagnent de symptômes infectieux intenses.
À l'examen, cette malade présente tous les signes d’une myosite du sterno-mastoidien gauche : douleurs vives, spontanées et provoquées, tuméfaction indurée; déviation de la tête. Après des périodes pendant lesquelles une légère amélioration se produit, la malade finit par être emportée au vingt el unième jour par cette infection grave.
À l'autopsie, dans le corps musculaire du sterno, près de ses insertions mastoïidiennes, on découvre une zone hémorr agique parsemée de nombreux micro-aheès.
OBS. 3. — FOUCAULT. — Myosite suppurée aigué. (Bulletins de la Société Anatomique, 1869, pp. 506-512.) |
Un homme de 24 ans, raboteur de parquets, entre à l'hôpital le 3 novembre 1869, présentant des signes infectieux graves, digestifs, urinaires, nerveux, et de vives douleurs de l’épaule et du coude gauches. Température à 40°.
À l'examen, on découvre une tuméfaction dure, allongée suivant l'axe du bras, mal limitée, ayant la topographie du muscle triceps brachial.
La mort survient au bout de vingt-quatre heures. A l'autopsie, le triceps brachial en totalité, mais surtout dans sa moitié inférieure, présente une infiltration séro-purulente des plus typiques. Il n'y à pas de collection, pas de foyer nettement circonserit.
Histologiquement, la majorité des fibres ont perdu leur striation et présentent des dégénérescences granuleuses et vitreuses.
OBs. 4. E. — Myosite infectieuse. (Rovue de Médecine et de) Chirurgie, 1877 p.01:
Il s'agit d'un homme de 40 ans, menuisier, surmené,
Te DL
36 MYOSITES. AIGUËS
A son entrée à l'hôpital, il présente des signes infectieux très graves.
A l'examen, œdème et tuméfaction indurée de la partie supérointerne de la cuisse droite. Les mouvements provoqués sont douloureux, surtout l’abduction.
Diagnostic : Myosite des addueteurs.
D'autre part, au niveau du thorax, on note une longue tuéiaee tion indurée, allant de l’aisselle à la crête iliaque.
La mort survient cinq jours après l'admission. A l’autopsie : les
muscles adducteurs de la cuisse droite sont infiltrés; les faisceaux :
musculaires sont séparés par des traîinées purulentes grisâtres, idem au niveau du grand dentelé et du grand pectoral.
OBs. 5. —— NiCAISE. dem.) ,
Cette observation concerne un Fonte de 45 ans, boucher, envoyé à l'hôpital pour phlegmon profond de la cuisse.
A l'examen, on-note l'existence d'une tuméfaction de la face ‘antéro-externe de la cuisse; il n'y a pas de collection sous-cutanée, mais il existe un empâtement profond, douloureux. Nicaise a l'impression d'une sensation de fluctuation profonde ineise, et trouve un quadriceps grisâtre, infiltré de pus séreux. Mort au quatrième jour.
OBs. 6. — MARCHAND. (Breslauer Aertzliche Zeitschrift, 1880.)
Un homme de 23 ans se plaint de douleurs musculaires diffuses
au niveau des membres supérieurs ef inférieurs, et présente en
même temps un état général grave.
Localement, on note un œdème le long des masses musculaires, les muscles sont durs et douloureux; la mort survient au bout de quelques jours.
L'examen anatomique montre une infiltration des masses museulaires des membres avec hémorragies. Histologiquement : dégénérescence des fibres musculaires.
OBS. 7. — BRUNO. — De la myosite infectieuse primitive. (Thèse de Paris, 1886-1887.)
Un homme de 24 ans, présentant des signes infectieux intenses, digestifs, urinaires, nerveux, respiratoires et une température à 40°, se plaint de vives douleurs musculaires.
A l'examen, ôn trouve une tuméfaction très dure, mal limitée et peu mobile, occupant toute la masse du triceps brachial.
La mort survient deux jours après. L'examen du muscle triceps montre qu'il n'y a pas de pus collecté, mais une infiltration séropurulente de tous les interstices de la masse charnue. Les ganglions axillaires sont normaux. Histologiquement, dégénérescences granuleuse et vitreuse.
OBS. 8. — BROCA. — Mvosite aiguë (in Thèse de Brunon, Paris 1886-1887.)
Broca, alors interne des hôpitaux, observe à l'Hôtel-Dieu une femme de 29 ans en mauvais état général, entrée à l’hôpitai pour douleurs de l'épaule droite, douleurs du mollet gauche, fièvre élevée (40°).
À l'examen, l'épaule droite est empâtée, tendue, chaude et douloureuse. Il n’y à pas de modification des téguments. Il existe des signes évidents de myosite de tous les muscles de l’avant-bras gauche.
La mort survient au bout de huit jours. A l'autopsie, au niveau des muscles précités, il n'y a qu'une modification de coloration,
- Sans plus. Par contre, il existe une myosite purulente diffuse du psoas droit, dont l'examen clinique n'avait pas permis de soup-
conner l'existence.
OBS. 9. — CHASSAIGNAC. —- on aiguë (in Thèse de: Brunon, 1886- re
Un homme de 25 ans présente un état général grave et se plaint de vives douleurs à la face postérieure du bras gauche.
A l'examen, on note l'existence d’une tuméfaction volumineuse de la moitié inférieure de la face postérieure du bras gauche. La peau est chaude et luisante. Sensation de fluctuation profonde.
Opération : Incision sur les bords latéraux et la face postérieure de l’humérus. Il y a du séro-pus sous l’aponévrose et dans l’épaisseur même du triceps, qui est réduit en bouillie. Pus fétide. Mort huit jours après l’incision.
OBs. 10. — NICAISE. — Myosile aiguë (in.Thèse de Brunon, 1886-1887.)
Un terrassier de 62 ans entre à l'hôpital avec un état général * grave et des douleurs vives à la cuisse droïte.
A l'examen, la totalité de la cuisse est œdématiée, très augmentée, très douloureuse. On porte le diagnostic:de myosite aiguë infectieuse, dont la porte d'entrée paraît être un ulcère variqueux très infecté avec lymphangite.
La mort survient au neuvième jour. A l’autopsie, le tissu ce lulaire sous-cutané de la cuisse est intact. Rien au droit antérieur; le vaste externe et le vaste interne sont infiltrés de vastes traînées purulentes. Il n'y a pas de collection véritable. Au niveau des adducteurs, l'aspect est identique; près de leurs insertions supérieures on, note l'existence de quelques traînées purulentes.
OBs. 11. —- VÉRON. —— Myosite primitive infectieuse aiguë. (Archives de Médecine et de Pharmacie. Militaires, N° 6, 1886.)
Un soldat de 22 ans, fatigué, sortant de manœuvres, présente des signes infectieux graves et se plaint de douleurs musculaires diffuses.
38 MYOSITES. AIGUES A l'examen, œdème, empâtement et douleurs au niveau des mem bres supérieurs et inférieurs. Le maximum de signes physiques existe au niveau des muscles quadriceps des deux cuisses. Mort en quelques jours. A l'autopsie : muscles œdématiés, nombreuses hémorragies. Au niveau du quadriceps, véritable bouillie
musculaire. X
OBs. 12. —+ UNVERRICHT. — Myosite aiguë. (Zeifsch. für klin. Med, vol. XI, p. 533, 1887.)
Un homme de 24 ans, sans antécédents, présente une fièvre élevée, de l'ædème des membres, une douleur à la pression des masses musculaires. [Il meurt quelques jours après.
A j'autopsie, les muscles des membres sont pâles, grisâtres, et présentent de nombreuses infiltrations séro-sanguinolentes.
Histologiquement : dégénérescence granuleuse et cireuse.
O8s.. 13.: — WAGNER” (Deutsche Archiv. f. klin. Med., vol. 40, 1886-1887, p. 241).
Cette observation concerne une femme de 34 ans, entrée pour douleurs diffuses du thorax et des membres. Au bout de quelques jours, la malade présente non seulement un très mauvais état général, mais des signes de myosite diffuse des muscles des membres : la peau est dure et tendue et il est impossible de délimiter les muscles au palper. Mort.
À lautopsie : muscles imprégnés de sérosité claire où hémorragique par place. Ils sont pâles, friables, rigides. Histologiquement ; dégénérescence granuleuse, cireuse et graisseuse.
OBS. 14. — HEpp. — Myosite infectieuse. (Berliner klinische Wochenschrift, 1887, p. 297.)
Une femme de 36 ans présente, én même temps que des signes infectieux banaux, de l’æœdème et des douleurs diffuses des quatre membres.
A l'examen, il existe une dureté ligneuse de tous les groupes musculaires. À l’auseultation, signes de pneumonie.
Mort quelques jours après. L'autopsie est pratiquée par Von Recklinghausen : poumons hépatisés; muscles des membres décoiorés, œdématiés, avec dé nombreuses hémorragies interstitielles.
Histologiquement : dégénérescence cireuse; nombreuses hémorragies.
OBs. 15. —— BOULLOCHE, — Note sur un cas de polyarthrite suppurée et de myosite, déterminées par le pneumocoque. (Arch. Méd. Exp., 1894, p. 252-256.) WE
Un enfant de 5 ans entre à Trousseau le 2 avril, avec des signes infectieux graves, des douleurs polyarticulaires.
A l'examen, signes nets dé pnéumonie lobaire; épanchement du
genou droit. Œdème et induration de tout le membre inférieur droit. Ponction du genou; pneumocoques (Netter). Mort le 8 avril.
A l’autopsie : les muscles de la cuisse droite, surtout le crural, présentent une coloration jaune, grisâtre. Liquide louche. Pas de pus collecté. Ce n’est pas une myosite de propagation, car les parties des muscles voisines des synoviales sont saines. Triceps brachial des deux côtés, idem. Ensemencement de la sérosité prélevée à l’autopsie : sur tous les tubes, culture pure de pneumocoques.
Histologiquement : disparition de la striation ; dégénérescence granuleuse; nombreux pneumocoques entre les fibrilles.
B... prétend qu'il s’agit de la première myosite infectieuse à germe connu.
OBS. 16. — KorMoczr. — Durch Streptokokken infection verur-
sachte Polymyositis (Zentralblatt f. Bakter., t. XXXI, 1902, p. 688.) s’agit d'un homme de 23 ans, entré à l'hôpital le 18 juillet,
avec un état général grave, des signes pulmonaires en foyer, une myosite diffuse des muscles de la cuisse gauche et du muscle triceps brachial droit. Une hémoculture est pratiquée: le streptocoque est confirmé par les différents milieux et par l'inoculation à l'animal. Mort le 22 juillet.
À l’autopsie, lésions caractéristiques de la myosite suraiguë. La sérosité musculaire prélevée fournit le streptocoque.
OBs. 17. — ABRAM. — Inflammation of the muscles with special references to 2 cases of infective myositis. (Lancet, 12 novembre 1904, p. 1341.)
Une femme de 45 ans se plaint de douleurs de l'épaule droite, et présente un état général grave à type d'intoxication.
A l'examen, on note une tuméfaction de la paroi antérieure de l’aisselle droite, avec œdème important des téguments. El n'y a pas de ganglions axillaires, pas de signes d'atteinte de l’articulation de l'épaule.
Opération : grand pectoral grisâtre; pas d’abcès collecté, mais du liquide purulent diffus. Mort au bout de six jours.
Bactériologie : dans le liquide purulent issu du muscle, chaïnettes de streptocoques à l'examen direct et après culture.
Os. 18. — HoLmM. — Beitrag zur Kenntnis der Mvositis infeetiosa. (Acta Chirurgica Scandinavica, t. LVIT, 1924-1925, p. 415.)
Un homme de 50 ans présente plusieurs foyers de myosite qui vont l'emporter en sept jours. L'état général est très gravement atteint. Les muscles des deux épaules, des deux mollets, extenseurs de l’avant-bras sont indurés et douloureux.
Hémoculture : staphylocoques dorés. Examen de la sérosité du deltoïde et du trapèze : association strepto-staphylocoques.
- À l’autopsie on trouve, en plus de ces lésions, un ahbcès du rein et un infarctus pulmonaire.
A0 MYOSITES AIGUËS
OBs. 19. — Hozm. (/dem.)
Un soldat de 21 ans, sans antécédents notables, présente brutament un état général grave. Deux ou trois jours après, apparaît une myosite sur les muscles suivants : extenseurs de lavant-bras, triceps brachial dans sa moitié inférieure, mollet gauche, quadriceps droit. I n'y a pas de modification des téguments: les muscles sont infiltrés et douloureux.
L'incision pratiquée, au niveau des muscles vaste ibrhe droit, extenseurs de l’avant-bras, révèle l'existence d’une sérosité purulente entre les faisceaux musculaires.
L'examen bactériologique montre qu'il s’agit de streptocoques: Mort au bout de huit jours.
O8s. 20. ABRAMI et Worms. — Sur une forme particulière de septicémie à streptocoques : la myosite suraiguë streptococcémique. (Bull. et Mém. de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance dure tmars et 0 NES)
Un homme de 38 ans, entré le 23 mai 1929, à l'hôpital Beaujon, a subi trois semaines auparavant un évidement pour mastoidite aiguë. Il présente des signes généraux graves, et, à l'examen, trois jours après, on constate au genou gauche l’existence d’une arthrite à Streptocoques, associée à une myosite diffuse suraiguë du quadriceps crural du aene côté. Le gonflement est considérable. Les téguments sont marbrés de taches livides. Au palper, tuméfaction diffuse, très résistante et douloureuse. L'aspect rappelle celui des gangrènes gazeuses.
L'opération est pratiquée par Cordier : longues incisions à la face antérieure de la cuisse; rien dans le tissu cellulaire; du muscle pâle, œdémalié, s'écoule une sérosité roussâtre. Drainage. Mort dans la nuit.
Hémoculture el sérosité musculaire fournissent du streptocoque.
OBs. 21. = ABrRaMI et WOoRrMS. (/dem.)
Un homme de 30 ans, entré le 22 décembre à l'hôpital, présente des signes infectieux d’une extraordinaire gravité.
Le début s'est manifesté trois jours auparavant par un mauvais état général et des douleurs de lépaule gauche.
La porte entrée paraît être un eczéma infecté des mains.
A l'examen, symplômes de myosite du grand pectoral gauche. A ce niveau, œdème des téguments, tuméfaction, infiltration diffuse, molle, très douloureuse. L'élévation du bras est limitée. Des ganglhions carotidiens, pas de ganglions axillaires. Rien ailleurs.
Le lendemain, une hémoculture est pratiquée (streptocoque).
Elat général très grave. Un placard inflammatoire n'’intéressant que la peau, apparaît à la face interne du bras droit..
Mort le 24 décembre au soir. Autopsie : à l'ouverture de la loge du grand pectoral gauche s'écoule un peu de sérosité louche; le muscle est couleur feuille morte; de la tranche de section s'écoule
par expression un liquide séro-purulent. L'examen bactériolezique (examen direct et cultures) de la sérosité du grand pectoral gauche montre la présence de chaînettes de streptocoques à l'exclusion d'autres germes.
Histologie; AS de la striation; dégénérescence des fibres:
pas de microbes visibles sur les coupes.
OBS. 22. — CATHALA, MÉGNIEN, STRÉE. — Myosité suraiguë staphylococcique. (Soc. Méd. des Hôyp., Paris 1931, t. IT, p. 1414-1417.)
en
Un homme de 61 ans entre à l'hôpital le 7 mai 1931. Il présente un état toxi-infectieux sévère, et des douleurs du membre inférieur gauche remontant à quinze jours, surtout intenses au niveau de la cuisse. Quatre jours après, apparaissent localement les signes suivants : tuméfaction importante, diffuse et très douloureuse de la
cuisse gauche. On a l'impression qu'il existe un phlegmon sousaponévrotique, avec du liquide sous tension.
Opération : Incision latérale externe du tiers moyen au tiers inférieur de la cuisse, sur 15 centimètres. Incision de l’aponévrose sur la même longueur, œdème gélatineux; le musele est grisâtre : et friable. Prélèvement de sérosité hémorragique et de muscle. Décès le 14 mai.
Laboratoire : 2 hémocultures positives au staphylocoque doré. Examen direct et culture des liquides prélevés à l'intervention : staphylocoques. Fragment de quadriceps : les fibres ont perdu leur striation et apparaissent comme des blocs homogènes en dégénérescence nécrotique hyaline. Pas de germes sur les coupes.
OBS. 23. — PALES. —- Les myosites et les pseudo- myosites dans le milieu indigène en A. E. F. (A males de Médecine et de Pharmacie coloniales, t, XXXI, 1933, p. 512-530.)
I1 s’agit d'un homme présentant une myosite des muscles de l’avant-bras et du bras. La fluctuation survient au bout de quatre jours. Ponction : pus vineux, raclure de foie.
Examen direct et eulture : staphylocoque doré.
Incision; drainage. Deux jours après, la mort survient.
OBs. 24. — PALESs. (Idem.)
Il s’agit d'une myosite à staphylocoques chez un pneumonique Au décours d’une pneumonie chez un homme, se constitue progressivement une volumineuse collection de la fesse gauche au niveau de laquelle manque toute fluctuation.
Incision : collection située entre petit et moyen fessier. Ensemencement : culture pure de staphylocoque. Mort deux jours après.
OBs. 25, — PaLrs. ({dem.) Il s’agit d’une pneumococcémie chez un indigène cachectique.
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12 MYOSITES AIGUËS
Le malade présente à l'examen une collection des deux creux susclaviculaires. Ponction : pus verdâtre.
Examen direct et ensemencement du pus : culture pure de pneumocoques.
Incision : 250 centimètres cubes de pus de chaque côté. Mort trente-deux jours après l'entrée.
A lJ’autopsie : les deux sternos sont complètement dégénérés. Frottis de muscle; pneumocoque à Fétat pur. Poumons : sommet droit au stade d'hépatisation grise.
OBs. 26. —- CuxÉéo (in Thèse de Munz, Paris, 1934).
Une femme de 52 ans présente des signes d'infection générale f accompagnant une myosite du triceps brachial. La tüméfaction KE indurée est légèrement fluctuante, mal limitée, s’immobilise lors ; de la contraction du muscle. D'autre part, il existe un autre foyer : musculaire au niveau des adducteurs de la cuisse droite. Adénite axillaire et inguinale. ; 4
Hémoculture: staphylocoques. &
Incision du triceps et des adducteurs : pus à staphyliocoques dorés.
Mort au bout de onze jours.
MYOSITE AIGUE À FOYERS SUPPURÉS MULTIPLES
C'est une forme pyohémique comportant plusieurs foyers, soit uniquement musculaires, soit à la fois musculaires, souscutanés articulaires et viscéraux.
Elle se distingue essentiellement de la myosite aiguë franche à abcès collecté, en ce qu’elle présente souvent à ‘considérer une légère note septicémique. Parfois d’ailleurs, l’hémoculture est positive. Si le pronostic de cette forme est grave, il n’est pas fatal, puisque sur 29 observations, pour la plupart inédites, nous comptons 6 morts, soit une mortalité de 20,6%.
La note originale fournie par cette forme est la fréquence des rémissions : souvent il existe des périodes de guérison de durée variable, mais pouvant atteindre ou dépasser une année.
Anatomiquement, le pus est collecté; mais, à côté des foyers musculaires suppurés, on note parfois des foyers de myosite ligneuse avec induration, sans aucune collection purulente.
Cliniquement, il s’agit de sujets fatigués, débilités ou même cachectiques. Certaines .observations relèvent des tares telles que la syphilis; il n’est d’ailleurs pas impossible qu’une syphilis antérieure mal traitée ait lésé la fibre musculaire.
La porte d'entrée est plus évidente ici que dans la myosite suraiguë grave. Nombre d'auteurs notent dans les antécédents immédiats ou récents du malade scit un furoncle, soit de la furonculose {‘Huard); ailleurs on note des abcès sous-cutanés à staphylocoques (Huard); ailleurs un accouchement compliqué ou un avortement septique (Lejars, Rousset). M. Mondor nous a communiqué une observation intéressante de cette variété de myosite où la porte d'entrée était un furoncle de la lèvre supé-
rieure, compliqué de:thrombo-phlébite de là faciale.
44 MYOSITES AIGUËS
Le début clinique est souvent brutal: non seulement on, ohserve le cortège des signes infectieux des grandes pyrexies, avec céphalée, frissons, ascension du pouls et de la température, facies infecté, mais encore des signes locaux d’une extrême acuité, La douleur, mis à part les sujets cachectiques, est généralement très vive, intense, lancinante, déterminant de l’impotence du segment de membre dont dépend le muscle.
Les ‘signes physiques sont aussi plus nets. Il y a du pus collecté; c’est dire qu’on aura souvent une tuméfaction visible, augmentée encore par l’œdème cutané qui est fréquent. Cette tuméfaction se révèle mal limitée malgré l'existence d’une col-
lection purulente, car les fibres musculaires voisines de l’abcès :
réagissent à l'infection, non seulement les fibres voisines, mais encore les fibres situées à distance. Certains auteurs ont même prétendu qu'il existait des phénomènes de contracture au voisinage du foyer de myosite, et Holm a vu un*foyer de myosite diffus devenir bien limité et beaucoup moins volumineux qu’il n'était, sous l'influence de l’anesthésie générale. :
Cette tuméfaction est évidemment fixe lors de la contraction musculaire et devient mobile dans le relâchement. C’est là d’ailleurs, on le sait, un caractère séméiologique banal commun aux tumeurs musculaires. La tuméfaction est indurée, située profondément, douloureuse, ef la sensation de fluctuation est toujours difficile à percevoir. Quelques auteurs trouvent sa découverte si ardue qu'ils ponctionnent, pour être bien certains d’avoir du pus collecté.
Le nombre des foyers est très variable; parfois, il n'existe qu'un foyer, suivi bientôt de l’apparition d’un autre. Parfois, il existe d'embiée deux ou trois, et même, jusqu’à quatre foyers simultanés de myosite. .
On assiste souveut à la constitution d’abcès du tissu cellulaire, d’abcès viscéraux intercalés entre un ou plusieurs foyers de myosilé. Parfois. c’est une arthrite suppurée, une ostéomyélite, qui accompagnent la myosite ou lui succèdent.
Huard observe un abcès du sterno-mastoïdien gauche. Ultérieurement se déciarent et apparaissent successivement : un phlegmon de,la fesse, un phlegmon du bras gauche, une arthrite suppurée du genou, tandis que deux abcès musculaires viennent clore l’évolution de cette pyohémie: un abecès du biceps droit, un abcès des extenseurs de l’avant-bras droit.
Courtois-Suffit et Beaufumé observent un abeès à staphylocoques et à gonocoques du mollet droit. Cet abcès est suivi des foyers suivants: myosite suppurée du triceps brachial droit; synovite aiguë des tendons fléchisseurs des doigts; phlegmon du tissu cellulaire de la cuisse gauche; enfin, un abcès du triceps sural droit met un point final à cette évolution dont la durée totale est de huit mois.
A bien lire les observations, il est fréquent de constater l'insuffisance onu même l'absence de la sédation des symptômes généraux après l’incision d’un fover, ou bien quand elle survient, cette sédation est temporaire, très brève, bientôt suivie d'une réascension thermique et de la constitution d’un ou plusieurs foyers nouveaux.
L'anportance des rémissions est très variable; parfois les foyers se suivent et un-autre apparaît, alors que le précédent suppure encore; ailleurs, le malade se croit guéri, mais revient à l'hôpital deux ou trois mois plus tard avec un nouvel abcès.
Pales observe une rémission complète de deux mois.
Une belle observation de Veyrassat concerne un malade qui présente pendant quatre années successives des abcès musculaires à gonocoques. L’incision amène la guérison de ces abcès, ef chaque fois, et le malade et le chirurgien croient à la guérison; mais, la cinquième année, c’est une endocardite infectieuse aiguë qui survient et détermine la mort. C’est le plus bel exemple de rémissions prolongées que nous avons rencontré.
Du point dé vue bactériologique, il s’agit dans 16 cas, de staphylocoque doré; dans 2 cas, de gonocoque; dans 3 cas, de streptocoque; dans 2, de pneumocoque.
L'hémoculiure n’est pas souvent positive; il est vrai qu’elle n'est pas souvent pratiquée. Elle est positive, au staphylocoque doré, dans 2 des observations colligées par nous, et, dans ces 3 cas, la mort survint.
La durée totale de l’évolution est variable : les cinq ans: de Veyrassat sont exceptionnels. Ce qui est plus courant, c’est d’observer une évolution totale s’étageant entre quinze jours el six mois avec peut-être un maximum oscillant autour d'un mois.
OBs. 1. — SoriBA (Tokio). — Œtiologie de la myosite aiguë. (Deutsche Zeitsch. f. Chir., 1885, p. 448.)
Un adolescent de 17 ans présentant, dans ses antécédents récents,
46 MYOSITES AIGUËS
un abcès dentaire, vient consulter pour plusieurs tuméfactions douloureuses du mollet, de la cuisse, et de l’avant- bras gauches. A la cuisse et à l’avant-hras ce n’est qu'un feu de paille, et les
. tuméfactions sont éphémères, d'une durée de quelques heures. Au
mollet, au contraire; les signes locaux persistent et augmentent. Au bout de quinze jours, il existe une tuméfaction dure, à limites nettes, très douloureuse spontanément et à la pression. Dès lors, la température monte à 40°.
On incise, il s'écoule un pus abondant. La guérison survient rapidement, et le malade sort quinze jours après l’incision, sans aueune séquelle fonctionnelle.
OBs. 2. — ScriBA (Tokio). (1dem.) à
Un homme de 33 ans, présentant des furoncles dans ses antécédents récents, vient consulter pour des douleurs de la cuisse droite et du muscle grand pectoral droit, s'accompagnant de signes infectieux.
A l'examen, on note l'existence d'une myosite du grand pectoral droit. Le muscle a quatre fois son volume normal et conserve sa forme. Les téguments sont normaux et bien mobilisables sur la tumeur.
La tuméfaction est dure, sensible. Les mouvements sont douloureux, surtout ceux de l'abduction. Il existe un autre : foyer de myosite, celui-ci bien collecté, au niveau du muscle grand adducteur du côté droit. Pendant plusieurs jours, la température oscille entre 39° et 40°. Bientôt la fluctuation survient; on incise, et cette incision donne issue à du pus mêlé à des fragments musculaires nécrosés. Pas de gêne fonctionnelle ultérieure:
O8$. 3. — Buyarp. — Myosite gonococcique. (Revue Internationale de Médecine et de Chirurgie, 1896, p. 139.)
Un homme de 36 ans, atteint de blennorragie chronique, subit un traitement brutal et intempestif. Deux jours après, le malade présente une température à 39°, des frissons, des douleurs à type rhumatismal. Bientôt se constituent successivement des abeès intra-musculaires du bras droit, de la jambe droite, et du mollet gauche. L'incision de ces abcès donne issue à un pus brunâtre.
Examen direct et culture du pus : gonocoque indiscutable.
C'est la première observation de myosite à gonocoques vérifiée par le laboratoire.
OBS. 4. — COURTOIS-SUFFIT ef BEAUFUMÉ. — Infection aiguë mortelle à gonocoques et à staphylocoques. (Bull. de la’ Soc. Médicale des Hôpitaux, 1905, p. 359.)
n homme de 36 ans entre le 30 décembre 1904 à la Maison Dubois, pour douleurs du mollet droit. Dans ses antécédents, on note une blennorragie chronique avec rétrécissement qui vient de subir un traitement brutal et, intempestif.
A l'examen, signes généraux graves. Mollet droit douloureux, tendu, empâté et chaud.
Le 5 janvier apparaît une orchite bilatérale; quatre jours après survient une tuméfaction indurée et douloureuse du triceps brachial droit; cette tuméfaction augmente rapidement; il n'y a pas d’adénite axillaire.
Le 14% janvier, synovite aiguë des tendons fléchisseurs des doigts du côté droit; trois jours après, apparaît un phlegmon du tissu cellulaire de la cuisse gauche. Bientôt les myosites du triceps brachial droit et du triceps sural droit deviennent fluctuantes. La ponction de labcès tricipital ramène un pus inodore, verdâtre, bien lié. La mort survient le 31 janvier, soit un mois après le début des accidents.
Bactériologie : pus de myosite suppurée du triceps brachial droit: Staphylocoques. Pus de la myosite suppurée du mollet droit gonocoques.
Hémoculture : positive au staphylocoque.
OBs. 5. — LEJARS. — Ce qu'on appelle pyohémies atténuées. (Semaine Médicale, 9 janvier 1907, ‘p. 19.)
Une femme de 35 ans, dans les antécédents de laquelle on note un accouchement récent, présente, en même temps qu'un état général grave, des abcès intra-musculaires de l’avant-bras droit et de la face interne du bras gauche. L’incision donne issue à un pus rougeûtre, dont l'examen bactériologique révèle la nature streptococcique. c
Quatre jours après se constitue un ahcès sous-cutané à streptocoques de la face antéro-externe de la cuisse droite. Incision; convalescence rapide et définitive.
OBS. 6. — LECÈNE. — Inédite.
Myosite suppurée métastatique des adducteurs de la cuisse droite et du deltoïde droit.
M”° P.., ménagère, entre à l'hôpital le & janvier 1922 pour une tuméfaction douloureuse de la cuisse droite.
Le début remonte à trois semaines : douleur au niveau de la masse des adducteurs. Tout mouvement du membre inférieur droit est douloureux. La malade s’immobilise en extension.
Après quinze jours, la douleur ayant augmenté au point de rendre Ja marche impossible, la malade entre à l'hôpital.
À l'examen : la cuisse droite est nettement augmentée jusqu'au genou, surtout en dedans. La peau n'est pas modifiée.
Au palper, on perçoit un empâtement marqué des masses musculaires, surtout des adducteurs. Le tiers supérieur de la face interne de la cuisse est très douloureux au palper.
Pas de point douloureux dans la fesse. La fosse iliaque est empâtée au niveau de sa face externe, jusqu'au rebord iliaque.
Les mouvements de l'articulation de Ja hanche, imprimés très légèrement, sont possibles et indolents. La flexion est très limitée.
“Dans le tiers supérieur du bras-droit, face externe, petite masse profonde, douloureuse, rénitente, mais non fluctuante.
La malade oscille depuis quelques jours entre 38 et 39°.
Le 14 janvier, fluctuation nette à la face postérieure de la cuisse. Opération (Lecène)."
a) Incision postérieure de la cuisse droite, sur la ligne médiane, à la partie moÿenne. Profondément, sous le plan des muscles fléchisseurs, entre ceux-ci et la face postérieure des adducteurs, on trouve une collection purulente du volume d’un litre environ.
Pas de point osseux dénudé perceptible. La collection paraît développée aux dépens des muscles addueteurs (de leur face postérieure). Drain. Deux mèches.
b) Au niveau du deltoïde droit : Incision de la collection suppurée grosse comme une noix el développée en plein muscle.
Il s’agit d’une myosite suppurée métastatique.
Pas d'examen histo-bactériologique.
, OBS. 7. —— HALLÉ et RUDEAUX. — Polymyosite infectieuse de l'enfance, (Journal de Pédiatrie, 1932.) |
Une fillette de 5 ans est atteinte de polymyosite fébrile avec induration des masses musculaires des membres. La porte d'entrée paraît être un impétigo du cuir chevelu. On observe une résorption progressive des tuméfactions musculaires; toutefois, à la partie externe de la cuisse gauche, se constitue un abcès qui est incisé.
L'examen du pus révèle qu'il s’agit de staphylocoqué doré.
OBS. 8. =— PALES. — Les myosites et les pseudo-myosites dans le milieu indigène en A. E. K. (Annales de Médecine et de Pharmacie coloniales, t. XXXI, 1933, pp. 512-530.)
Un homme adulte, ayant présenté un mois auparavant une congestion pulmonaire, consulte pour un abcès chaud profond, situé ‘dans les masses musculaires de la face postérieure de la cuisse gauche, à sa partie supérieure, juste au-dessous du pli sous-fessier. L'examen complet révèle en outre l'existence d’une tuméfaction : dure et douloureuse du 'musele grand pectoral gauche.
La ponction des abcès de la cuisse et du muscle grand pectoral donne un pus renfermant du staphylocoque doré. :
Bientôt apparaît une tuméfaetion au-devant du chef elaviculaire du sterno. Cette myosite se résoudra sans suppurer.
La myosite pectorale est incisée, la température, qui était élevée, tombe à 37°.
Au quinzième jour, on incise une volumineuse collection suppurée de la fesse gauche.
Au dix-neuvième jour, on évacue une collection purulente de 500 centimètres cubes, située dans l'épaisseur du ‘musele jumeau interne (fonte cavitaire du muscle).
Le malade, entré le 22 janvier, sort le 27 février, apparemment
guéri, mais il re en le 2 avril, cachectique, et lé 15 juin on incise en plein.musele quadriceps gauche un énorme abcès contenant un litre de pus.
Mort un mois après.
OBs. 9. —— PaALES. (1dem.)
Un adulte présente des signes généraux d'infection banale et une tuméfaction dure et douloureuse de la face antérieure de la. cuisse gauche. Il existe des ganglions eruraux; la fluctuation apparait au cinquième jour; la radiographie ne montre rien d'osseux. La ponction donne un pus à staphylocoques (examen direct et culture). Au sixième jour, incision de cette myosilte quadricipitale.
Bientôt se constitue un abcès profond, musculaire de la face postérieure de la cuisse droite. À ce niveau, il existe un empâtement dur et douloureux. Fluctuation au huitième jour. Ponction pus à staphylocoques.
Incision; drainage. La guérison est obtenue au vingt-sixiène jour.
OBs. 10. — VEYRASSAT. — Myosite gonococcique à rechutes multiples et à évolution fatale. (Gazette des Hôp., N° 43, mai 1933, p. 809.)
Un homme de 22 ans, avec des antécédents de blennorragie, présente en 1913 une myosite de la cuisse droite. L’incision donne un pus verdâtire, que l'examen bactériologique montre .de nature gonococcique. Guérison en trois semaines.
En 1914, nouveau foyer du quadriceps droit. Incision : pus vert (gonocoque -- staphylocoque). Guérison en trois semaines.
En 1915, troisième atteinte, celle-ci située au niveau du musele grand oblique droit de la paroi abdominale. Incision. Pus identique (gonocoque + staphylocoque).
L'année suivante, en 1916, nouveau foyer purulent au niveau du muscle sous-scapulaire. Les Éphocoques y sont bien moins abon-
-dants que les staphylocoques.
Enfin, en avril 4917, mort par endocardite infectieuse.
OBs. 11. — MonNpor. — Inédite.
Un homme de 60 ans est vu par M: Mondor pour un furonele grave de la lèvre supérieure avec, déjà, phlébite tronculaire de la faciale. Propidon et dix pointes de feu, jusqu'à l’angle de l'œil. Guérison.
Six semaines plus tard : abcès de la prostate. Ouvert et guéri.
Huit semaines plus tard : myosite du mollet : incision et guérison (streptocoques).
Plus tard (deux ou trois mois) : mydriase faisant penser à un. abcès cérébral. Mort.
50 MYOSITES AIGUËS
OBS. 12. —"PALES, — qe VU US et les pseudo-myosites dans le milieu indigène en A. E. F. (Annales de Médecine ct de Pharmacie
coloniales, & XXXI 1933, Ft 512-520.)
Un malade, dans les antécédents immédiats duquel on note une pneumonie, est examiné le 29 décembre 1931, pour une collection fluctuante de la fesse gauche.
A l'opération, on trouve le pus sous l’aponévrose, dans les faisceaux du muscle grand fessier.
Examen bactériologique du pus : pneumocoques (examen direct et culture). |
Sédation des signes généraux. Mais, au douzième jour, la température remonte, et l'examen permet la découverte d’une myosite de la région trochantérienne droite. A ce niveau, une ponction
«pratiquée reste blanche. La résorption de ce nouveau foyer de
myosite survient en quelques jours et le malade sort guéri le 26 janvier 1932.
O8S.:13. =—BORREY.. — Inédité.
Un homme de 24 ans présente simultanément plusieurs foyers de myosite : abcès du grand pectoral droit, tuméfactions indurées du vaste interne de la cuisse gauche et du musele deltoïde droit.
Incision de l’abeès du grand pectoral; traitement par l'alcool, intraveineux, qui amène la résorption des autres fovérs. En douze jours guérison complète (staphylocoques)
OBS. 14. = BORREY. — Inédite.
Un indigène (Tchad) de 30 ans présente deux abcès musculaires de la région deltoïdienne gauche et de la région lombaire gauche, et un foyer de myosite non suppuré de la face PRRLENNTE de la cuisse droite avec induration ligneuse.
L'incision des abcès lombaire et deltoïdien est pratiquée; on institue en outre la thérapeutique alcoolique par voie endo-veineuse et rapidement l’abcès de la face postérieure de la cuisse se résorbe. En quatorze jours, guérison sue ète (staphylocoques).
OBS UP CBORRET. 1 Incdite:
Un indigène de 40 ans a déjà présenté antérieurement deux abecès musculaires. Il revient consulter pour un foyer de myosite situé dans la fosse sous-épineuse droite. Il présente à ce niveau une: induralion ligneuse et douloureuse. Mauvais état général.
La thér apeutique anti-infectieuse instituée amène la résorption de cet abcès sous-épineux. Guérison.
OBS. 16. —- BORREY. — Inédite.
Il s’agit d’un homme de 30 ans, indigène, qui présente successivement un abcès des muscles triceps brachiaux PRE et droit,
précédé d’une phase de myosite ligneuse. à
L'incision de ces abcès est pratiquée, mais au quatrième jour apparaît un nouveau foyer de myosite au niveau de la face externe de la cuisse gauche. Incision et guérison en 15 jours (staphylocoques).
OBS 17 -='"BORREY) Inédite.
Un homme de 45 ans présente, en même temps qu'un état général grave avec température à 40°, un abcès musculaire de la région lombaire droite, du quadriceps droit, et une tumeur ligneuse profonde de l’avant-bras gauche.
Simultanément. apparaît une adénite aiguë, fluctuante, de la région inguinale gauche.
Ineision des abcès et de l’adénite.
Mort huit jours après (staphylocoques).
OBS. 18. —— BORREY. — [nédite.
Un homme de 50 ans présente un abcès du muscle grand dorsal droit, un abcès musculaire de l'épaule gauche, un foyer de myosite ligneuse du muscle grand droit de l'abdomen gauche.
Incision des deux ahcès. Thérapeutique anti-infectieuse qui amène la résorption de la mvosite du musele grand droit.
La guérison est obtenue en trois semaines (staphylocoques).
OBs. 19. — BORREY. — Inédite.
Une femme de 18 ans, dont l’état général est très mauvais, présente un ahcès musculaire de la région lombaire droite et un foyer de myosite ligneuse de l'épaule droite.
Incision de l’abcès lombaire. Thérapeutique anti-infectieuse. Rapidement l’abcès de l'épaule fluctue. Incision.
Au quatrième jour, on découvre un abcès musculaire de la fesse
gauche. Guérison en trois semaines (staphylocoques).
OBS. 20. — BORREY. — Inédite.
Une femme de 30 ans présente un abcès fluctuant du quadriceps droit, déterminant des douleurs très vives; un abcès musculaire fluctuant de la région lombaire gauche, enfin un foyer de myosite ligneuse au niveau de l'épaule. Température élevée à 40°8.
Résorption de la myosite de l'épaule après thérapeutique antiinfectieuse.
Incision des deux abcès lomhaire et quadricipital. Guérison au bout de 31 jours. ; Ù
Revue 4 mois après pour affection génitale. N'a plus présenté depuis de pyomyosite.
(Staphylocoques.)
OBs. 21. — BORREY. — Inédite.
Un homme de 20 ans, indigène, se présente avec un très mauvais
22 MYOSITES: AIGUES
état général; température à 41°. L'examen révèle plusieurs foyers de myosite; un, situé au niveau du biceps droit, où l'on peut constater une zone d'induration ligneuse; un, situé au niveau des muscles de la nuque; enfin, il existe une tuméfaction indurée au niveau du grand peetoral droit.
L’abcès du biceps se collecte; il est incisé. Un autre abcès se constitue au niveau de la nuque. L'abeès du grand pectoral se collecte et fluctue. On incise et on draine ces nouveaux abcès, et finalement la guérison est obtenue en 38 jours. Le malade n’a:jamais plus présenté depuis de pyomyosite.
OBs. 22. — Borrey. — Inédite.
Adolescent de 15 ans; bon état général; température à 39°, présente une myosite suppurée de la région lombaire gauche et un foyer de myosite ligneuse du long supinateur gauche.
lincision de l’abcès lombaire. Traitement anti-infectieux (alcool intraveineux). Résorption de la myosite du long supinateur et guérison en 15 jours (staphylocoques). É
OBS. 23. — HUARD. — JInédite.
Un homme de 27 ans entre le 18 octobre 1933 avec un état général grave, un abcès rétro-pectoral et un foyer de myosite ligneuse de la cuisse droite. Une hémoculture pratiquée se montre négative. i
Quarante-huit heures après, incision sous-mammaire et évacuation de l’abcès rétro-pectoral du côté gauche. Examen bactériologique du pus : staphylocoques.
La myosite de la cuisse droite se collecte et fluctue. On ponctionne cet abcès, et on en retire un pus à staphylocoques. Plusieurs ponetions ne drainent qu'incomplètement ce foyer de myosite, aussi le 24, soit six jours après l'entrée du malade à l'hôpital, on pratique lincision et le drainage de cette collection. La détersion de la poche permet, au cours de l'intervention, dé ramener à l'extérieur une quantité importante de tissu musculaire sphacélé.
Le 11 novembre, soit quinze jours après l'incision du précédent abcès, le malade présente une poussée thermique brutale et l’examen met en évidence un foyer suppuré de myosite de la masse sacro-lombaire gauche (staphylocoques). Des ponctions sont pratiquées, suivies d’injections de bactériophage et le malade sort guéri le 7 décembre 1933.
OBS. 24. —— HUARD. — Inédite.
Un homme de 23 ans, débilité et taré (syphilis),, dans les antécédents immédiats duquel on note une série de furoncles avant nécessité l’hospitalisation, présente une tuméfaction para-médiane située à droite de la troisième épineuse lombaire, fluctuante, très douloureuse, rendant impossibles -— à cause des vives douleurs
qu'elle détermine — les mouvements du tronc. On porte le diagnostie de myosite de la masse sacro-lombaire.
Opération sous anesthésie générale. Incision, résection des parois de l’abcès constitué par des berges musculaires malades.
Examen bactériologique : pus à staphylocoques.
L'examen histologique montre les différentes lésions nécrotiques de la fibre musculaire. Les staphylocoques sont visibles sur la coupe.
Sédation temporaire, mais le 1° mai se constitue une myosite de la face postérieure de la cuisse droite. Il n'y a pas de fluctuation, mais une induration ligneuse caractéristique.
Incision médiane postérieure. Excision en quartier d'orange d'un ischio jambier. Réunion complète de la plaie. Guérison.
L'examen histologique conclut à une myosite indiscutable.
Le 19 mai : hémoculture positive au staphylocoque.
Décès le 27 mai, précédé de l'évacuation d’un abcès pulmonaire:
par vomique.
OBs. 25.:— HuARD. — Inédite.
Un homme de 30 ans entre le 24 mai 1933 pour tumeur douloureuse de la base du cou. Dans les antécédents récents du malade, on note un abcès du pied gauche, incisé en mars 1933.
A l'examen, outre les symptômes banaux d'infection aiguë, on constate l'existence d'une tuméfaction du volume d'un œuf de pigeon, située à la base du cou, immédiatement en dedans du chef claviculaire du sterno-mastoidien gauche. Une ponction est pratiquée à ce niveau. Elle est négative.'Le {0 juin, la fluctuation apparaît. On incise : le pus contient du streptocoque. Le 15 juin une hémoculture est pratiquée, elle est positive au streptocoque.
Ensuite, de nombreux foyers de suppuration apparaissent : phlegmon de la fesse gauche, phlegmon du bras gauche, arthrite suppurée du genou gauche incisée le 10 juillet.
Le 25 juillet, l'examen permet de découvrir une myosile à strep-
tocoques du biceps droit.
__ Le 6 août, nouveau foyer de myosite, situé à la face postéroexterne de l’avant-bras droit (extenseurs). Incision. De nombreuses fibres musculaires sphacélées s'éliminent:
Ce sera le dernier foyer infectieux avant la guérison complète.
OBS. 26. — BÉCHET. — Inédite.
Un homme de 26 ans entre à l'hôpital Tenon présentant des signes infectieux, des signes pelviens, et des douleurs du mollet gauche déterminant une impotence à peu près complète.
Le toucher rectal montre des signes indubitables d’abcès de la prostate. D'autre part, on note au niveau du mollet gauche, sur sori bord externe, une tuméfaction dure, allongée, très douloureuse, sui-vant l'axe du membre. fa tuméfaction est profonde, sous-aponé-vrotique. Il existe un œdème cutané important.
Le drainage des deux abcès est pratiqué simultanément au bout
PU
d4 MYOSITES AIGUËS
de quelques jours. L'abcès du mollet est intra-musculaire; le pus est peu abondant, épais, mêlé à des débris sphacéliques. Cicatrisation rapide. Guérison. | e
L'examen bactériologique du pus montre qu’il s’agit de staphylocoques dorés. à
OBS. 27. — RoUSSET. — Inédite. Service de’ M. Gernez, Hôpital Tenon, 1934.
Femme de 33 ans, entre le 44 mars 1934 dans le service de M. le D" Gernez, à l'hôpital Tenon, pour fausse couche infectée. Curettéé dès son arrivée (39°8 de température), elle présente le lendemain des douleurs de l'épaule droite.
L'examen révèle dans la région sous-épineuse droite une petite masse, grosse commé une noisette; cette mâsse augmente rapidement et devient douloureuse.
On vaccine la malade au Propidon et, finalement, l’abcès étant collecté, on l’incise le 27 mars (opérateur M. Rousset).
Incision sous-épineuse. Collection profonde, sous-aponévrotique, nettement intra-musculaire, donnant issue à un pus épais, verdàtre. On fait un prélèvement de la paroi musculaire circonserivant l’abcès.
Sinuitanément se constitue un autre abcès musculaire profond de la face postérieure de la cuisse à la partie moyenne, situé non loin de l'angle supérieur du creux poplité. L’abcès est très douloureux, détermine de l’insomnie. Il est incisé le 3 avril : il s'agit sien d'un abcès musculaire et la biopsie du musele est pratiquée à nouveau. |
À la suite de cette incision, la guérison survient rapidement. Examen. histologique (M. Delarue). Myosite aiguë typique avec {outes les variétés de dégénérescence des fibres. musculaires.
O88.. 28. — BORREY. — Inédite. Polymyosite infectieuse .de l’enfanee.
Un enfant de 5 ans présenic des signes généraux graves et des contractures diffuses. S
À Fexamen, on perçoit une induration profonde des masses musculaires : Ja pression y est très douloureuse. La température est à 40°. Rapidement se constitue un abcès du quadriceps droit. Ineision : staphylocoques à l’état pur.
Le lendemain, de nouveaux abcès apparaissent : un situé dans la loge postérieure de la jambe droite; un, situé au niveau de la fosse lombaire gauche. Incision : pus à staphylocoques.
La température tombe à 38°5, puis réascension thermique à 40° el incision de deux nouveaux abcès situés dans le quadriceps gauche. Guérison quelques jours après.
L RAA LAON MA y LS RAS MERS
MYOSITE FRANCHE AIGUE AABCES COLLECTE
Cette forme, réquente surtout dans nos pays d'Europe, se caractérise par son allure franche aiguë, la netteté de la collecüon purulente, la guérison rapide après l’incision et le drainage.
La porte d'entrée se retrouve ici avec une grande fréquence. Sur nos 27 observations, dont 7 sont inédites et 2? personnelles, on trouve 15 fois une porte d'entrée indiscutable, soit dans 55,5% des cas. On relève dans les antécédents récents des malades : 5 fois une furonculose antérieure, 2 fois un panaris (Lecène, Monder), 4 fois une pneumonie (Pales 2 fois, et 2 cas personnels observés dans le service de notre Maître M. le Professeur : Lenormant); une fois, il s'agissait d'impétigo du cuir chevelu (Hallé et Rudeaux); une fois d’ostéomyélite, une fois d’abcès
dentaire préalable (Scriba). C’est pourquoi Lecène avait, nous
pouvons le croire d’après les observations inédites que M. Moulonguet nous a confiées, une prédilection pour l'appellation : «Myosites suppurées métastatiques ». Nous préférons toutefois celle de « myosite franche aiguë à abcès collecté», qui, au {triple point de vue anatomique, clinique et pronostique, répond plus aux besoins d’uxe classification que la notion infectieuse pathogénique qu'utilisaif Lecène, Il est évident que la producetion de cette myosite suppurée implique un stade de bactériémie zlus ou moins bref. ;
Au point de vue bactériologique, on note 15 fois le staphylocoque doré, soit dans 55,5% des cas; 1l est d’ailleurs vraisemblable que le staphylocoque doré est encore plus souvent en
BEA MYOSITES AIGUËS
cause dans cette forme clinique de myosite; mais la recherche des germes n'est pas constamment pratiquée. Le pneumocoque est trouvé 5 fois, soit dans 18,5% des cas; la myosite s’observe
au décours ou à la convalescence de la pneumonie, L'associalion streptocoque-colibacille est notée dans un cas par Pales..
Le début: est rapide en général, mais non brutal; parfois même il est insidieux, annoncé par quelques signes locaux : pesanteur, picotements, douleur profonde et lancinante, et par quelques prodromes d'infection générale, frissons, ascension thermique à 38° ou 38°5. |
L'intervalle libre, éntre les premiers symptômes de la myo- -
site et l'infection causale, est variable. Dans une observation de Lecène, c'est au vingtième jour d’un traumatisme chirurgical (urétrotomie et méatotomie d’un rétrécissement blennorragique), que survient le foyer de myosite. Le même auteur observe un abcès musculaire trois semaines après un panaris grave du cinquième doigt de la main droite. Scriba a l’occa-
sion de voir une myosite suppurée dix jours après la termi-
naison dun furoncle ét chez un autre malade; dix jours après un abcès dentaire. Mondor voit une myosite suppurée un mois après un, panaris sous-cutané de l'index gauche,
consécutif à une piqûre septique. Enfin, une de nos observations :: personnelles concerne un abcès musculaire à pneumocoques,
dont les premiers signes apparaissent au vingtième jour de la convalescence d’une pneumonie franche lobaire aiguë.
Lorsque l’abcès est constitué, le malade présente les symptômes généraux habituels de l'infection aiguë. Rarement, la température dépasse 38°5 ou 39°; l’acmé de température est en principe autour de 38°5 d'après les courbes que nous avons consultées.’ Le pouls est en rapport avec la température; le facies est infecté, souvent terreux. Parfois l’état général est mauvais pendant quelques jours, surtout chez certains sujets débilités.
La douleur est habituellement très vive, parfois localisée, mais plus souvent il s’agit de douleurs diffuses, à distance, à retentissement osseux et articulaire. .Tel malade observé par nous, présentant une myosite du vaste externe, souffrait plus du genou que de son foyer musculaire. Il est vrai que le foyer de myosite était proche du eul-de-sac sous-quadricipital de l'articulation.
mi
UM
FORME FRANCHE AÎIGUË À ABCÈS COLLECTÉ 57
Ailleurs, là douleur est surtout osseuse; cette douleur profonde, lancinante, névralgique, mal localisée par le malade, explique les erreurs de diagnostie fréquentes. Tel auteur pense à une ostéomyélite fémorale dans une myosite du quadriceps crural; tel autre pense à une ostéomyélite costale dans le cas d’une myosite suppurée du grand pectoral. Dans celte dernière localisation la douleur peut avoir üun caractère constrictif (Mondor). va
Parfois, la douleur est si intense qu’elle nécessite la morphine. En règle, elle détermine de l’insomnie et, pour amener la sédation de cette douleur très vive, les analgésiques habituels sont insuffisants; seule l'incision détermine un soulagement rapide et définitif.
Cette douleur entraîne une imp potence souvent accusée et parfois, des déformations des segments de membres, qui varient avec le muscle atteint. Une mvosite suppurée du deltoïde immobilise l'épaule. Tel malade, atteint de myosite suppurée du grand pectoral, présente de l’adduction du bras et cette adduction est irréductible. Un malade de Lejars atteint d’abcès du biceps fémoral présentait une flexion irréductible de la cuisse; enfin, les suppurations du psoas sont accompagnées de Pattitude bien classique en flexion, abduction, rotation extérne." Il est juste de remarquer que la douleur ne suffit pas toujours à expliquer ces attitudes vicieuses, inconsiantes d’ailleurs (elles sont en effet seulement notées dans quelques observations); il faut faire intervenir également des phénomènes de contracture réflexes.
A l'examen, uu signe d'inspection très fréquent, sur lequel nous ne saurions trop insister; est l’ædème culané. Alors qu’à l'intervention la peau est absolument libre, comme d’ailleurs le tissu cellulaire et l’aponévrose, cliniquement l’ædème est un ‘signe très fréquent. C’est un œdème blanchâtre, mou, prenant le godet. Mais dans quelques observations, il s’agit d'un œdème dur, douloureux, s’accompagnant d'hyperesthésie cutanée, ou d'un œdème rosé ou même rouge.
En fout cas, la peau glisse bien sur l’aponévrose et sur les plans profonds. C'est dire que d'emblée le diagnostic doit s'orienter vers celui de suppuration profonde.
Parfois le relief du segment de Membre sur lequel évolue la myosite est déformé en un point ou en une zone, d’une façon
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appréciable. Mais, dans d’autres cas, c'est une augmentation en masse; la cuisse, par exemple, devient plus volumineuse que celle du côté opposé et ceci à cause de l’œdème cutané qui
- dépasse largement le foyer de myosite. Dans un de nos cas per-
sonnels, où il s'agissait d’une myosite du vaste externe, l’œdème remontait jusqu'à la crête iliaque.
La chaleur locale est la règle.
Au palper, il existe une tumeur, en général mal limitée; c'est plutôt un empâtement et cette impression de diffusion est due à trois raisons :
— Un abcès musculaire n’est pas limité par la membrane pyogène solide de l’abcès chaud; des fibres très éloignées du foyer réagissent et présentent des modifications parfois macroscopiques, toujours histologiques;
— Un abcès musculaire crée, en raison d’un phénomène réflexe, des phénomènes de contracture périfocaux qui, on le sait, peuvent disparaître sous anesthésie générale (Holm, Abrami et Worms).
Cette contracture fausse la sensation tactile et fait présumer le foyer suppuré plus gros qu'il n’est en réalité. Pour Holm, la tuméfaction muscælaire varie d’un jour à l’autre dans sa forme et dans sa consistance. « Le muscle semble parfois hypertrophié en masse (Velpeau) »;
— Enfin, l’abcès musculaire est profond, souvent séparé de la peau, non seulement par l’aponévrose, mais encore par une couche musculaire absolument saine. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion d'opérer une myosite à pneumocoques du musele crural; le tissu cellulaire, l’aponévrose étaient intacts, le vaste externe, épais chez notre malade très musclé, l'était aussi; le pus était situé au milieu du muscle crural déchiqueté.
La tuméfaction est indurée, ligneuse. Les auteurs y insistent.
Fischer parle de plaque de cartilage à propos d'une myosite .
suppurée du grand pectoral. Cette dureté ligneuse est la règle pendant les premiers jours: ultérieurement, elle peut disparaître, mais ce n’est pas constant, Même s’il y à du pus, il peut y avoir une dureté de bois. Il va sans dire que dans les foyers superficiels de myosite la tuméfaction est mobile sur les plans osseux, mais dans les foyers profonds (crural par exemple) elle peut paraître ‘solidaire de l’os. Le diagnostic peut alors se poser avec l’ostéomyélite.
nu As CE d'in ES
- Cette induration explique que la fluctuation est un signe contingent, en tout cas toujours difficile à percevoir. Il convient de la rechercher minutieusement suivant les règles classiques émises autrefois par Chassaignac, en s’aidant des deux mains pour collecter le pus à l’endroit où les deux index la recherchent. Même en respectant ces règles séméiologiques banales, la sensation de fluctuation manque dans quelques observations où la ponction retire du pus. Cette sensation de fluctuation profonde est toujours tardive. La difficulté de percevoir la fluctuation a conduit certains auteurs (Pales, Huard) à utiliser très souvent la ponction et nous pensons que c’est là une excellente méthode. Elle permet d’inciser lorsque le pus est collecté, et de ne pas ouvrir un foyer qui peut n’être qu’un foyer de myosite œdémateuse à résorption ultérieure possible, sous l'influence d’une thérapeutique médicale. Répétée, dans quelques cas heureux, elle a permis à Pales d'éviter l’incision d’un abcès musculaire. Les reproches qu’on peut lui adresser sont théoriques: la fréquence des ponctons blanches si le pus est épais, il suffit d'utiliser une aiguille à calibre suffisant; la douleur qu'elle provoque, il suffit de la précéder d'injection de novocaïine locale; l'infection des plans superficiels lors de Pablation de laiguille, mais, s’il y a du pus, les couches musculaires superficielles, aponévrotiques, et de tissu cellulaire seront aussi vite contaminées par l'inicision que guéries par celle-ci.
Enfin, les mouvements sont limités, habituellement très douloureux, tant les spontanés que les provoqués.
Tels sont les signes locaux de la myosite aiguë franche à abcès collecté. Opérée, son pronostic est excellent : la température tombe en lysis pour redevenir rapidement normale; la suppuration dure de huit à dix jours. Souvent, au terme de ces délais, ce n’est plus du pus franc, mais une sérosité très légèrement hémorragique qui sourd par la plaie. Celle-ci bourgeonne d’une facon active, tant en profondeur qu’en superficie et la cicatrisation est obtenue dans la moyenne des cas au bout de trois semaines, parfois plus tôt. Ce sont là les délais fournis par [a majorité des auteurs.
Ce fait, que la suppuration après incision soit brève, a conduit certains auteurs à proposer la suture primitive ou la suture secondaire après prélèvement de sérosité et examen bactério-
