FAR
Os. 1. —- Fischer. Myosite du grand pectoral. avec suppuration; guérison. (Union Méd. de la Gironde, 1859.)
Un adolescent de 17 ans, sans aucun antécédent, entre à Phôpital le 9 mars, se plaignant de douleurs vives à hauteur de la paroi antérieure de l’aisselle. L'état général ést bon, malgré un léger mouvement fébrile.
A l'examen, le grand pectoral est tuméfié, présente une induration ligneuse : « On croit saisir une plaque de cartilage ».
Cinq jours après, survient la fluetuation; on incise et il s'écoule du pus sanguinolent.
Quelques jours après, la guérison est obtenue.
OBs.2. — SuarD. Myosite des muscles du mollet gauche avee sup-
puration. (De la myosite aiguë suppurée, Thèse, Bordeaux 1886-
Un homme se plaint de vives douleurs du mollet gauche spontanées et à la marche. À l'examen, on constate sur une hauteur de 4 en. environ et au bord interne du mollet, une tuméfaction indurée. Bientôt apparaît un œdème cutané étendu. La tuméfaction aug-
mente; les douleurs sont très vives et déterminent de l'insomnie. La: , température est à 38°8. Trois semaines après, la collection est fluc-
tuante. Incision : pus sanglant. Résolution, cicatrisation. Le malade marche deux mois après. Ï
OBS. 3. —- GILBERT (in taèse de Brunon : De la myosite infectieuse primitive, Paris, 4886-1887).
Il s’agit d’une obServation de deltoïdite suppurée recueillie dans le service Hanot, à Tenon, par Gilbert.
Un adolescent de 15 ans, charpentier, surmené, présente des douleurs de l'épaule gauche, accompagnées d’impotence, du membre supérieur du même côté. Cinq jours après, œdème cutané, tuméfaction, et rougeur de la région deltoïdienne. Il s’agit d’un empâtement induré. Les douleurs sont très vives, surtout aux mouvements provoqués du membre supérieur. Le malade garde son bras immobile. La température est à di 6. Le collection du pus se produit au bout de trois jours.
Opération (Lucas Championnière) : incision; pus sanglant, parfaitement- collecté, nettement intra-musculaire, situé sous. l’aponévrose. La guérison est obtenue huit jours après.
OBS. 4. — DALcx* (in thèse de Brunon, 1886-1887).
Un adolescent de 17 ans, surmené, présente à côté de signes infectieux graves, un grand pectoral très augmenté, induré, ligneux et très douloureux. À noter un œdème important de. la région pectorale, sans modification de la coloration des téguments.
Au bout de cinq jours, la fluctuation survient. Incision et drainage. Issue d’une grande quantité de pus mêlé à du sang.
62 MYOSITES AIGUËS
Le malade sort de l'hôpital au bout d’un mois; mais, à cette époque, il persiste encore une certaine atrophie du grand pectoral.
OBS. 5. — PIGOT. Myosite aiguë. (Bull. et Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, Paris, 14933, pp. 507-509.)
Un enfant présente une myosite suppurée des muscles adducteurs du côté droit. L'incision donne issue à un pus renfermant du staphylocoque.
Dans les antécédents du Hebit ide on note une ostéomyélite de l'os iliaque et du radius gauches.
O8Bs. 6. — Cunéo. (Bull. et Mém. de la Société Nat. de Chirurgie, avril 4933, p. 507.)
Un coionial, paludéen, présente une tuméfaction FAUiee du muscle quadriceps. La température est à 38°.
L'incision donne un pus que l'examen bactériologique ae renfermer du staphylocoque. Guérison.
O8Bs. 7. — PIcoT. (Bull. et Mém. de la Société Nat. Chir., avril 1933, pp. 507-509.)
Un enfant, dans les antécédents duquel on trouve une furonculose, est admis à l'hôpital pour abcès juxta-rotulien. Le diagnostic porté est celui d’ostéomyélite de la rotule. Mais l'intervention rectifie ce diagnostic et Carteret (opérateur) s'aperçoit qu'il s'agit d'une collection bien intra-musculaire, située dans le quadriceps.
Examen du pus : staphylocoque doré. Guérison.
OBS. 8. — PIcoT (idem).
Un enfant de 5 ans a fait, deux mois avant son admission à l'hôpital, une poussée de furoneulose et, un mois avant, il a subi un traumatisme de la cuisse droite. Il présente une tuméfaction profonde et douloureuse, située dans le muscle quadriceps, à la face externe de la même cuisse. Cette tuméfaction est dure dans l’ensemble, mais fluctuante en un point. Le début de l'infection a été marqué par douleurs et boiterie. La température est à 38°5.
On fait le diagnostic d’ostéomyélite fémorale. Une radiographie est pratiquée qui ne montre rien au fémur.
L'incision, faite par Marx, montre qu'il s’agit d’une collection intra-musculaire, sans rapport avec le fémur. Le pus est rougeâtre, épais, avec, en suspension, quelques débris musculaires sphacélés.
Cicatrisation rapide. Le malade sort 12 jours plus tard.
OBS. 9. — Vovroxicur et Vassrren (Belgrade). (Bull. et Mém. de la
Soc. Nat. de Chir. de ei is, {tome LIX, n° 15, 26 avril 1933, pp. 688- 692.)
Un enfant de 11 ans présente une masse pariétale du quadrant
supérieur groit de l'abdomen. La tuméfaction est immobilisée par la contracture du muscle.
À l'opération, le musele est œædématié, lardacé; le pus est nettement intra-musculaire. Le fond de l’abeès est constitué par le faseia transversalis. Drainage. Cicatrisation rapide.
Ogs. 10. — Yovrenrrcx et VAssrren (Belgrade) (idem).
Un malade est envoyé à l'hôpital pour abcès appendiculaire. Les auteurs rectifient ce diagnostic et font celui d’abcès pariétal.
À l'intervention, il s’agit d’un abcès à allure chaude du grand droit. Cicatrisation rapide en 15 jours.
Ogs. 11. — Yovrexrrcx et Vassirex (Belgrade) (idem).
Un garçon, dont les auteurs ne donnent pas l'âge, est envoyé à l'hôpital pour ostéomyélite fémorale. Il présente des signes généraux graves. Les auteurs rectifient ce diagnostic et font celui d’abcès chaud du quadriceps crural.
, À l'intervention, l’abcès est bien intra-musculaire, situé dans le quadriceps. Sphacèle étendu du muscle. fl n’y a pas de connexion avec l’os sous-jacent.
L'examen bactériologique du pus fournit du staphylocoque. Guérison en 20 jours.
OBs. 12. — Yovrcaircx et VAssrrcx (Belgrade) (idem).
Un garçon de 12 ans présente un état général grave, une température à 39°5 et des douleurs vives pariéto-abdominales.
L'examen révèle qu'il s’agit vraisemhlablement d’un abcès du musele grand droit gauche, des dimensions d’une paume de main.
À l'opération, collection purulente, fétide, à point de départ intramusculaire, mais ayant déjà envahi les plans musculaires. Curettage des parois de la cavité; drainage.
Le pus examiné donne l'association staphylocoque + colibacille.
Guérison en un mois.
OBs. 13. — VovrcxiTrcx et Vassrrcx (Belgrade) (idem).
Un garçon de 4 ans présente en même temps que des douleurs vives une masse pariétale haut située du muscle grand droit gauche. Fluctuation peu nette.
À l'incision, le muscle est œdématié; la cavité de l’abcès est nettement intra-musculaire. Le pus est épais, bien lié. Curettage; drai-
nage. Évolution totale : 15 jours. Guérison.
L'abcès est amicrobien. La leucocytose sanguine montre l’exis-
tence de 19.200 globules blancs.
OBs. 14. — LEGÈNE (inédite). Myosite suppurée métastatique. D... 58 ans, entre à l'hôpital le 10 avril 1920.
tee MYOSITES AIGUËS
Le 10 mars, ce malade avait présenté un panaris grave du Ginquième doigt de la main droite. Ce panaris, malgré une 1ncision large pratiquée à temps, continue à suppurer abondamment et nécessitera ultérieurement, non seulement une désarticulation du doigt, mais encore celle du métacarpien correspondant, compiètement nécrosé.
Trois semaines environ après le débui de ce panaris, le malade présente une tuméfaction très douloureuse de la face postérieure de la cuisse gauche. Bientôt la marche devient impossible et un placard rouge apparaît dans cette région’et s'étend rapidement. Simultanément, on observe un œdème volumineux —— la peau garde le godet.
La fluctualion profonde est nettement perceptible au niveau ces.
muscles demi-membraneux et demi-téndineux, à cinq travers de doigt au-dessus du creux poplité.
Opération le 10 avril 1920 (Lecène). Plan par plan. Peau, apoñévrose, gaine du musele. Pus dans le muscle : pus crémeux, bien lé. Drain"e
Examen bactériologique (examen direct et culture) : staphylocoque doré pur. ;
OBs. 15. — LEecÈNE (inédite). Abcès du muscle droit interne.
D... 55 ans, garçon de café, entre à l'hôpital Saint-Louis. salle Nélaton, le 7 avril 1929, pour une tuméfaction du bord postérointerne de la cuisse. Cette tumétfaction est apparue le 30 avril, ne gênant pas beaucoup le malade, l'empêchant simplement .de s'asseoir. \
À l'examen, on note une tuméfaction, déformant le relief normal de la cuisse, bien localisée dans la loge des adducteurs, en dehors de tout territoire lymphatique et veineux. Les téguments, en cet endroit, sont rouges, Mais, surtout, la palpation décèle un œdème mou, prenant et gardant le godet. La palpation n'est pas très douloureuse. Les mouvements de la cuisse sont partiellement limités.
Diagnostic : Myosite suppurée des adducteurs.
L'examen montre, en outre, une tuméfaction au niveau de l’articulation sterno-claviculaire : gomme syphilitique connue du malade.
Dans les antécédents, on note un chancre induré de la verge en 1910, soigné par M. Gaucher. Piqûres de benzoate de mercure; puis, piqûres de 606. Mal soigné depuis.
—— Il y a quinze ans, rétrécissement de l’urètre: Il y a deux ans, accident brutal de rétention. Soighé à Necker, service de M. Legueu.
— Il y à deux mois, est allé en ville consulter un spécialiste des voies urinaires. Urétrotomie interne et méatotomie .
— Hospitalisé dans le service de M. Sézary pour gomme sterno claviculaire le vendredi 3 mai. Transféré chez M. Heitz-Boyer, puis dans le service.
Opération le 30 mai 1929. Incision en arrière du grand adducteur.
Après avoir traversé une zone de tissu œdémateux, puis lardacé, on
Lab
FORME FRANCHE AIGUË A ABCÈS COLLECTÉ, . 65 incise le droit interne infiltré. Il s'échappe un pus abondant, louable (un grand verre). Mèches iodoforraées. Un gros drain (Funck-Brentano). |
Culture : staphylocoques dorés Pas d'examen histologique.
OBS. 16. — Monpor (inédit:\,
M. C.…., 45'ans.
Furonculose et folliculité perdant plusiet ws années et plus particulièrement depuis un an.
Un jour, brusquement, douleur dans le mollet droit, au-dessus de Funion du tiers moyen et du tiers inférieur; douleur profonde et très aiguë en arrière du péroné.
‘On hésite entre le diagnostic de périphlébite de la veine saphène externe et périostite, mais ce n’est pas sous-cutané et il semble que le palper du péroné soit moins sensible que le palper, par pincement, des masses musculaires postérieures.
Peu à peu, œdème, rougeur et tuméfaction profonde. Température élevée : 38°6-39° chaque soir. Vaccinothérapie au propidon; atténuation des phénomènes douloureux. Pas d’affaissement de la masse rétropéronière. Peu à peu, signes plus nets de collection sous-aponévrotique. Le diagnostic de myvosite à staphylocoques est affirmé, après l'examen radiographique d’un péroné intact.
Incision : plan superficiel intact. Sous l’aponévrose, dans la fin du corps museulaire du triceps : abcès de 40 à 50 mm. d’un pus épais (l'examen bactériologique montre, des staphylocoques).
Guérison, sans accident, en quatre mois.
La cicatrice reste longtemps douloureuse et entourée d’œdème.
En revanche, jamais de furoncles depuis.
OBS. 17. — PaLes. Les myosites et les pseudo-myosites dans le milieu indigène en À. E. KF, (Annales de Médecine et de Pharmacie coloniales, tome XXXI, 1933, pp. 512-530.)
Un homme adulte, examiné le 28’septembre 14931,’ présente une tuméfaction chaude de la cuisse droite, avec une température à 39°. Dans lies antécédents récents, on note une congestion pulmonaire bilatérale.
Opération le 6 octohre : « A un travers de main au-dessus des condyles et à la face externe de la cuisse, on ouvre une volumineuse poche bridée par le fascia lata qui occupe tout le vaste externe. II s'en échappe 500 eme. de pus vert, sous tension ».
Examen direct et ensemencement : pus pneumococcique.
Guérison au bout d’un mois.
OBS. 18. — PALES (idem).
Un homme entre le 22 septembre pour pneumonie et le 18 octobre il présente une myosite suppurée du quadriceps.
L'examen du pus fournit du pneumocoque. Guérison.
66 MYOSITES AIGUËS
OBS. 19. — PALES (idem).
Un enfant, examiné le 5 mars 4932, présente dans la région pectorale droite une tuméfaction profonde et douloureuse, légèrement fluctuante. te
Sous anesthésie, on incise plan par plan : peau, aponévrose, grand pectoral; enfin, en plein muscle petit pectoral, on trouve une col- | lection purulente. !
Laboratoire : pneumocoques (examen direct et cultures). |
Guérison : 48 jours après. 1,
Fait important : le petit malade avait présenté un mois aupa- 3 ravant une pneumonie droite. j |
PAT NII. PE APM
Os. 20. — HuaRD (inédite).
Myosite aiguë de l’auriculaire postérieur ayant simulé une mas- É toidite.
Un homme de 39 ans est admis le 31 mai 1933 avec le diagnostic de mastoidite aiguë, bien que les examens d'oreille soient négatifs. Il existe une tuméfaction douloureuse de la région rétro-auriculaire droite avec œdème, rougeur, chaleur. si F4
Le 2 juin, incision rétro-auriculaire : on trouve une cuillerée à * café dé pus, renfermant du staphylocoque doré en culture et à l'examen direct.
Biopsie des parois de l’abcès qui révèle une myosite aiguë du muscle auriculaire postérieur.
Suites simples; guérison.
OBs. 21. — HUARD (inédite).
Un homme de 20 ans, dont la température oscille entre 38° et 39°, entre pour tuméfaction de la région thoracique postérieure. A l'examen, il existe une tuméfaction chaude et douloureuse au niveau des muscles des gouttières vertébrales lombaires. Fluctuation profonde. , La ponction fournit un pus vert strié de sang.
Laboratoire = staphylocoque à l'examen direct et à la culture.
On pratique une série de ponctions de cet abcès suivies de lavages au bactériophage. Sous l'influence de ces ponctions, le pus se transforme en un liquide hématique, mais les signes généraux persistent: on incise et on évacue des séquestres musculaires. Guérison ‘un mois. après.
OBS. 22. — SicARD André (inédite).
Il s’agit d'un homme qui présente une myosite suppurée du vaste externe de la cuisse, consécutive, semble-t-il, à quelques furonceles de la face et du cou.
; nee drainage; guérison en quelques jours (staphylocoque oré).
OBs. 23. — BoRREY (inédite).
Un homme, indigène du Tehad, présente un abcès en formation au niveau du musele sous-épineux. Il existe 1à une masse ligneuse, profonde, très douloureuse, Température à 40°.
Au bout de trois jours apparaît une done de fluctuation profonde au niveau de la tuméfaction. Ouverture de l’abcès; drainage.
L'examen bactériologique du pus montre du gonocoque.
Vaccination antigonococcique. Guérison complète en deux mois.
OBs. 24. — MonDoOR (inédite).
Homme : 37 ans.
Antécédents lointains : typhoïde à 20 ans. À 26 et à 28 ans, deux épisodes pulmonaires pneumococciques vérifiés par le laboratoire.
Antécédents récents : fatigue, surmenage. Le 20 juin 1934 signes de grande infection. Adynamie, prostration, température élevée.
Malgré un point de côté violent, rien de pulmonaire, ni cliniquement, ni radiologiquement. Pendant quelques jours, la température oscille entre 38° et 40°. Une hémoculture pratiquée est négative.
Six jours après le début apparaît une voussure du grand pectoral en même temps que de l’omoplate. La douleur est vive. Abduction et rotation externe du bras sont impossibles.
Mondor, appelé, fait le diagnostic de myosite du grand pectoral.
Dans la nuit, le malade fait une vomique fractionnée (examen hbactériologique négatif) à la suite de laquelle la température tombe à 38°
Au septième jour, le grand pectoral droit tout entier est douloureux et infiltré, il n’est pas ligneux,; il réalise un véritable plastron.
Au dixième jour, Mondor ponctionne en plein muscle et retire du pus (staphylocoque) à l'examen direct et à la culture.
Au treizième jour, incision sous anesthésie locale, drainage. La collection est bien située dans le muscle grand pectoral, sous l'aponévrose. On retire environ 100 em3 de pus d’une cavité ayant les dimensions d’un œuf de poule.
Drain pendant quatre jours. :
Suites éloignées : convalescence lente, le malade reste longtemps
fatigué. Pas d’atrophie du grand pectoral, mais la cicatrice reste
douloureuse.
OBs. 25. — (Personnelle.) Abcès du quadriceps à pneumocoques.
F.., âgé de 46 ans, entre le 10 novembre 1933, dans le'service de M. le Professeur Lenormant pour abcès profond de la cuisse droite.
Le malade avait présenté peu de temps auparavant une pneumonie double dont le début remontait au 20 octobre.
Le 1° novembre, le malade avait accusé une douleur vive au niveau de la euisse droite, douleur qui lui interdisait tout mouvement. La température qui était retombée à la normale s'élève et devient oscillante.
68 MYOSITES AIGUËS
Du 2 au 11 novembre, on assiste à la constitution progressive d'une tuméfaction indurée, siégeânt à la face externe du tiers supérieur de la cuisse droite. Cette induration s'étend sur une bonne largeur de main; les téguments sont rouges, mais se laissent plisser sans difficulté. Cette tumeur inflammatoire semble nettement musculaire et n’adhère pas au fémur.
Lé ‘10 novembre, on pratique une ponction exploratrice : à ce
niveau et on ramène un pus verdâtre, bien lié; l'examen bactériologique y décèle la présence de pneumocoques.
! À l'entrée du malade en chirurgie, on note un œdème diffus et une rougeur de la face externe de la cuisse. L’œdème et la rougeur sont particulièrement intenses à quatre travers de doigt au-dessus de l'angle externe de la rotule. Le genou présente une légère hydarthrose.
Opération lé 11 novembre. Première ineision à quelques travers de doigt de l'angle externe de la rotule. Rien sous la peau. Il faut traverser une lame aponévrotique pour atteindre le pus situé dans une cavité aplatie qu'on n'ose pas trop effondrer vers en bas à cause du cul-de-sac synovial de l'articulation du genou. Un verre à bordeaux de pus. \
Prélèvement d’un fragment musculaire du crural.
Deuxième incision à la face externe de la cuisse. Rien sous la peau, ni le fascia lata. Ce n’est qu'après avoir traversé le muscle vaste externe sur une épaisseur d'un travers de doigt qu'on trouve une collection de pus également bien lié dans une cavité aplatie. On effondre facilement les tissus qui séparent encore les deux incisions. On prélève un fragment du vaste orné Mèche au Dakin.
Examen bactériologique du pus (examen direct et culture) : pneumocoques.
Suites opératoires favorables. Dans les premiers jours, nécrose musculaire intense; des débris musculaires noirâtres, sphacéliques, s'éliminent. L'œdème diminue mais persistera longtemps. |
Le 28 novembre 1933, la suppuration est {arie, mais on. observe une grosse réaction scléreuse : toute la masse du quadriceps est ligneuse, depuis le quart supériçur de la cuisse jusqu'au genou.
Un mois après, la cicatrisation est obtenue, mais le muscle est encore ligneux; l'atrophie est très importante par rapport au côté opposé, mais l'extension se fait sans la moindre difficulté.
O8s.-26. — (Personnelle) Abcès à pneumocoques des muscles externes de la cuisse gauche. :
, homme de 25 ans, admis dans le service de M. le Professeur ui xmant le 3 janvier 1933, pour abcès profond de la cuisse gauche. Quinze jours auparavant, le malade a présenté des signes indiseutables de pneumonie aiguë lobaire droite, constatée dans le service de M. le Professeur Achard.
A l'examen : tuméfaction indurée, très douloureuse, des faces antéro-externes de la cuisse gauche (hauteur : 20 à 25 cm., largeur : 10 à 12 cm.). Malgré la dureté ligneuse de cette masse, on a Timbres
FORME PRANCHE AIGUË A ABCÈS COLLECTÉ 69
sion de fluctuation profonde; la peau à ce niveau a une coloration normale et n’est pas adhérente. Li
Opération. Anesthésie à l’éfther. Incision de 40 à 12 cm. sur la face externe de la cuisse gauche. Il n’y a pas de collection souscutanée. L'aponévrose est normale. On l'incise. La couche museulaire superficielle (vaste externe) est intacte, mais en l'incisant, on tombe sur un vaste foyer purulent, juxta-osseux, circonserit par le muscle crural, qui présente une vaste perte de substance, et dont la partie voisine de l’abcès est franchement nétrosée. Drainage sans sutures cutanées. |
Il s’agit, par conséquent, d'un abcès circonserit du muscle crural.
On prélève: 1° du tissu musculaire en plusieurs points; 2° du pus pour examen direct et culture.
S. op. Vingt-quatre heures après lincision, la plaie musculo-aponévrotique est rouge, nette, laissant sourdre un peu de sérosité, comme si la collection suppurée, parfaitement circonserite el collectée, s'était complètement éliminée.
Toutefois, malgré le bel aspect de la plaie opératoire, on confinue à drainer largement; on Ôte le drainage au cinquième jour.
Huit jours après la première incision, se constitue une nouvelle collection museulaire de la région trochantérienne et fessière, nettement distincte de labcès sus-décrit.
Incision sous-trochantérienne le 143 janvier 1933. Tissu cellulaire et aponévrose intacts. L’ahcès est profond, intra-musculaire. Le pus est verdàätre. On fait une contre-incision fessière, plus postérieure et plus déclive. Drain. |
La température, qui était remontée à 39°,-et qui oscillait depuis
trois Jours, retombe à la normale. Cette nouvelle plaie opératoire se nettoie avec la même rapidité que la précédente et le drain donne simplement de la sérosité sanguinolente en assez grande abondance.
Le pus des deux abcès, examiné au laboratoire, fourmille de pheumocoques (type n° 1).
Le malade devenu apyrétique, les plaies ne donnant plus la moindre sérosité, on se décide à pratiquer la suture secondaire, après un prélèvement bactériologique qui révèle l'absence de germes à l'examen direct et à la culture.
Après nettoyage minutieux des plaies à l’éther, eurettage des bourgeons charnus, on suture : 1° par quelques points au catgut l'aponévrose et le muscle adjacent; 2° la peau par un surjet au fil de lin.
Trois jours après, œdème, rougeur, fièvre. On fait sauter les sutures : pus assez abondant. Cicatrisation en quinze jours par seconde intention.
Guérison, sans aueune séquelle fonctionnelle, sans atrophie {malade revu trois mois après).
MYOSITE AIGUE NON SUPPURÉE, RÉSOLUTIVE
Ces myosites aiguës, non suppuratives, se caractérisent par une évolution favorable et la résorption du foyer d'infection musculaire.
Anatomiquement, il n'y à pas trace de pus. Il s’agit avant tout d'une réaction du tissu‘ conjonctif interstitiel contrastant avec des lésions peu intenses de la fibre musculaire proprement dite. Sans doute, sur une coupe histologique de cette variété de myosite trouve-t-on des exemples de diverses dégénérescences, mais quantitativement et qualitativement les éléinents sont peu touchés.
Cliniquement, on se trouve en présence d’un foyer de myosite aiguë avec signes infectieux, parfois graves au début, maïs qui tournent court et sont habituellement de moyenne intensité. On attend la suppuration, mais elle ne survient pas, qu'il s'agisse d'un sujet résistant à terrain favorable, d'un germe peu virulent, où qu'une thérapeutique appropriée amène da résolution du foyer.
Nous apportons 19 observations de cette forme clinique. RO de celles-ci sont inédites.
La porte d'entrée est ici souvent notée. On la relève dans ii de ces obServations, soit dans 57,8% des cas. Trois fois il “agit de furoncles (Scriba, Huard); ailleurs, d’un panaris; ailleurs, d’une pneumonie; ailleurs, d'une appendicite gangréneuse avec péritonite (observation personnelle). Cinq fois la blennorragie était en cause, ce qui évidemment ne veut pas dire que les myosites fussent de nâture gonococcique.
Le temps de latence entre les premiers signes cliniques du.
foÿer de myosite et l'infection initiale est compris entre huit jours et un mois. La myosite symétrique du droit antérieur que nous avons observée survint à la troisième semaine d’une péritonile appendiculaire évoluant vers la guérison.
Les notions bactériologiques précises manquent ici, puisque la myosite ne suppure pas, mais on nie peut pas s'empêcher d'être frappé par la fréquence des cas impliqués au gonocoque {5 cas); Chauffard et Fiessinger, dans leur travail de 1912 sur les myosites gonococciques, citent, en dehors des observations rapportées ici, 3 myosites résolutives attribuées au gonocoque: 2 de Servel, 1 de Eichorst.
Le début est généralement brutal. La myosite s'installe et atteint l’acmé de ses signes locaux en vingt-quatre ou quarantehuit heures. Les signes infectieux associés sont habituellement discrets et on note une ascension de ia température à 38°, quelques frissons, un état saburral des voies digestives. Mais si l’on regarde attentivement la courbe de température on conslate souvent l'existence d'un clocher resté inexpliqué dans les jours précédents. Tout Se passe comme si l'infection s'était localisée sur le muscle. Ce phénomène rappelle les clochers thermiques précédant l’apparation des phlébites.
Parfois, le début est impressionnant par la gravité des signes:
infectieux. Ainsi, dans une observation de Brunon, le malade a l’aspect d’un grand infecté, présente une température à 39°, et ceci pendant quatre ou cinq jours. Puis les signes tournent court.
Aüïlleurs, les symptômes généraux sont très réduits, consistant simplement en un malaise général, un état subfébrile, un facies infecté.
Une fois la myosite constituée, la douleur est peu marquée; c’est une simple pesanteur ou bien une douleur lancinante, mais discrète et supportable.
L'impotence est minime, sauf le cas où la myosite s'étend à Ja totalité d’ur muscle ou d’un groupe musculaire.
La tuméfaction apparaît d'emblée, souvent visible, et déformant d'une façon sensible le relief du segment de membre intéressé, toujours palbable. Elle se constitue rapidement et atteint vite son volume maximum. Elle est indurée, d’une dureté ligneuse, sans présenter aucun point dépressible ou élastique. Toutes les observations sont d'accord sur ce point,
72 MYOSITES AIGUES
La tuméfaction est indépendante, de la peau qui glisse facilement sur elle, et des plans profonds sur lesquels elle est aisément mobilisable. |
Elle est mal limitée, peu douloureuse, parfois indolente à la pression.
Enfin, l’œdème cutané est rarement noté dans cette forme.
l'atteinte est soit mono, soit polymusculaire, sans que ce dernier caractère confère à la myosite une plus grande activité; simplement l’évolution totale est souvent plus longue. 11 de nos observations concernent des monomyosites; 8 ont trait à des polymyosites. Dans ces derniers cas, les foyers sont soit simultanés, et alors l’évolution n’est pas allongée, ou successifs et, dans ces conditions, l’évolution totale peut s’étager sur des mois. : %
Sur ces 8 observations de polymyosites, 7 concernent des foyers simultanés. Ces foyers simultanés peuvent être symétriques. Üne observation de Scriba signale une myosite du vaste externe des deux cuisses. Nous avons eu l’occasion d’observer une myosite résolutive rigoureusement symétrique du muscle droit antérieur de la cuisse. Les deux tuméfactions paraissaient calquées l’une sur l’autre comme situation, comme volume et dimensions. Elles présentaient la même dureté. Peutêtre une cause neurotrophique prédisposante explique-t-elle cette symétrie déjà rencontrée dans les autres formes de mvosites aiguës.
Une observation de Franz Gaspar, au contraire, se rapporte à des foyers successifs de myosite non suppurative. Il s'agissait vraisemblablement de gonocoque et le malade subit 26 poussées de myosite localisées à 10 muscles différents des 4 membres.
Parfois la myosite intéresse une zone limitée du muscle, ailleurs, au contraire, c’est tout le muscle qui est intéressé par le processus inflammatoire, d'une insertion à l’autre.
Dans certains cas, c’est tout un groupe musculaire qui est:
pris et le fait est particulièrement fréquent au niveau du groupe des adduéteurs et des extenseurs de l’avant-bras.
Mais ce qui caractérise essentiellement cette forme, c'est sa résolution rapide et sa bénignité : la guérison est la règle (49 observations, 19 guérisons). Parfois, la tuméfaction est stationnaire pendant quelques jours et ne bouge rigoureuse-
ment pas, et, un jour, on est tout surpris de voir son volume diminuer du tiers ou de moitié. Dès que la résolution s’est manifestée, elle est généralement rapide et la tuméfaction disparaît aussi rapidement qu’elle a apparu.
Dans certaines observations cependant la résolution est lente et 11 persiste longtemps soil un noyau fibreux, soit une plaque indurée. « Le grand pectoral est toujours rigide; mais au lieu d'une plaque, on sent dans son épaisseur des noyaux d'induration qui y sont comme enchâssés. » (Brunon.)
On peut observer pendant quelques jours une certaine atrophie, mais cette atrophie n’est que temporaire, elle n’est jamais définitive. Elle disparaît rapidement avec la fonction. Toutefois, une observation de Brunon souligne une atrophie prolongée : gon malade, atteint de myosite du grand pectoral, ne récupère intégralement la fonction d'adduction qu’au bout de trois mois.
L'absence de séquelles est la règle.
La durée totale de l’évolution de cette forme est habituellement de trois semaines, C'est le délai indiqué par la majorité des auteurs. Seul le cas de Brunon fait exception par son évolution prolongée (trois mois).
Schématiquement on peut tracer de la façon suivante l’évolution de la forme non supppurée résolutive:
Une période préliminaire où l’état fébrile et infectieux domine la scène. Il n’y à pas de signes locaux;
Une période douloureuse avec impotence au cours de laquelle apparaissent œdème et tuméfaction;
Une période d’induration avec tuméfaction, souvent de longue durée. Les douleurs diminuent, la fièvre tombe;
Enfin une période d’atrophie d'importance et de durée variables, mais qui n'excède pas deux mois en général.
Au total; cette forme se caractérise essentiellement par sa: bénignité et l'absence de suppuration.
Nous apportons ici 20 observations de myosite aiguë non suppurée. Nous avons choisi les plus typiques, mais il est intéressant de signaler qu'il existe des formes très dégradées de myosite œdémateuse. Le diagnostic en est d’ailleurs délicat. Il s'agit de malades présentant un foyer infectieux suppuré ou non, chronique ou aigu. Insidieusement survient une tuméfaction indurée et sensible de certains groupes musculaires. L'état général est intact, il n’y a pas de fièvre. L’impotence est
Ca
7 MYOSITES AIGUËS
souvent accusée. La durée de ces formes atténuées est variable. La résolution est la règle, et il ne persiste jamais deséquelles.
OBs. 4. — DIonIs DES CARRIÈRES (Thèse de Paris, 1851).
Un homme, âgé de 23 ans, est admis à l'hôpital le 11 mars. Dans ses antécédents récents, on note une pneumonie, la date du début de la myosite par rapport à la pneumonie manque. Le malade présente des douleurs vives, de l’impotence et une masse dure, ligneuse, lardacée, intéressant la totalité des muscles de la loge antérieure de l'avant-bras et du bras.
Les muscles biceps et brachial antérieur en particulier sont très augmentés. ï
La résolution survient rapidement et le 30 mars la fonction musculaire est rétablie. \ |
OBs. 2. — Dionis DES CARRIÈRES (idem).
Un homme de 40 ans, sans aucun antécédent, présente une myosite aiguë du grand pectoral; le muscle est tuméfié, induré et douloureux. La guérison survient en trois semaines, sans suppuration.
OBs. 3. — ScriBA (Tokio). Myosite du troisième addueteur. (Deut. Zeitsch. f. Chir, 1885, p. 448.)
Un adolescent de 17 ans, dans les antécédents récents duquel on note une poussée de furonculose, présente, avec des phénomènes fébriles aigus, une tuméfaction indurée siégeant au côté interne de la cuisse gauche. La tuméfaction, dont le volume est considérable, douloureuse, a la topographie et la forme du troisième adducteur. Les douleurs provoquées et spontanées sont vives, la cuisse est en flexion et en abduction, la température à 38°5.
Guérison en trois semaines.
OBs. 4. — SariBA (Tokio) (idem).
Un homme de 19 ans se plaint de douleurs de la cuisse droite et du bras gauche, à début aigu. Il existe des signes infectieux. A l’examen, on découvre une myosite du brachial antérieur; l’'avant-bras est
en flexion. Le brachial antérieur conserve sa forme, mais il est très -
augmenté et très induré, On observe également deux autres foyers
de myosite non suppurée, situés au niveau des muscles vastes
externes des deux cuisses.
La guérison survient en un mois. A noter que le malade avait
fait une poussée de furonculose avant de présenter des signes de myosite aiguë.
OBs. 5. — TRÈVES (Société Clinique de Londres, 20 décembre 1886).
Un homme de 22 ans entre à l'hôpital pour inflammation du bras.
Pendant trois semaines avant son entrée, il est resté longtemps exposé au froid et à l'humidité; en même temps que des signes d'infection aiguë banaux, on observe deux foyers de myosite situés au niveau des muscles deltoïde et biceps gauches.
Résolution et guérison en trois semaines.
OBS. 6. — BRUNON. De la myosite infectieuse primitive. (Thèse de Paris, 1886-1887).
Un interne en médecine surmené présente brutalement un état
infectieux grave et une douleur exquise en un point du musele.
grand pectoral droit. Les signes sont tellement localisés, que Brunon fait le diagnostic de rupture musculaire, mais les signes infectieux persistent, la douleur augmente et, trois jours après, il existe une volumineuse tuméfaction du musele, qui est dur comme du bois.
Desprès voit le malade et fait le diagnostic d’'hématome du grand pectoral. L'état reste stationnaire pendant quelques jours. Le muscle reste induré et jamais il n'y aura de fluctuation.
La résolution est extrêmement lente. Le grand pectoral reste longtemps rigide, mais, au lieu d’une plaque, on sent dans son épaisseur des noyaux d’'induration qui y sont comme enchâssés. Convalescence longue. Récupération fonetionnelle complète mais seulement au bout de trois mois. At
OBs. 7. — Decousser. Myosites blennorragiques (Thèse de Lille, 1904-1905).
Un homme de 19 ans, dont la blennorragie remonte à un mois, présente brusquement les symptômes d'une myosite des museles
grand pectoral et biceps. ?
La résolution survient en quinze jours. L'induration ne disparaît / \
qu'un mois plus tard.
OBS. 8. — DECOUSSER (idem).
Un homme de 34 ans, à la troisième semaine d’une blennorragie, se plaint de vives douleurs au niveau des muscles deltoïde et biceps. En cinq jours, se constitue une tuméfaction indurée de ces deux muscles. Il existe des signes infectieux, de moyenne gravité : une température à 38°5.
Quinze jours après, douleurs et induration diminuent. L'atrophie persiste pendant un mois, puis disparaît.
OBs. 9. —- CHAUFFARD et FIEssiNGEer. Les Myosites gonococciques (Archives de Médecine expérimentale, 1909, pages 25-41).
Un homme de 20 ans entre à l'hôpital au quinzième jour d’une blennorragie aiguë. Il se plaint d’arthropathies diffuses, puis appa-
76 MYOSITES AIGUËS
raît une myosite du biceps gauche. Il existe une tuméfaction ligneuse et douloureuse du muscle biceps à sa partie moyenne. L'extension complète est impossible; il existe des ganglions axillaires douloureux. L'état général est bon et la température oscille entre 87. et 38°. ù : RUES Incision {Quénu), anesthésie locale, incision ‘longitudinale de 6 em., le long de la face interne du biceps. Le corps charnu du. muscle est dur: on le ponctionne à des profondeurs variées sans retirer de pus. Dans l’espace celluleux séparant le biceps du brachial antérieur, il y à un peu de sérosité, L'examen bactériologique de
cette sérosité révèle du gonocoque.
Les suites opératoires sont simples. Cinq à six jours après, le corps charnu du biceps a récupéré sa souplesse,
Guérison sans séquelles après une période d’atrophie importante, dont la durée est d’un mois environ.
O8$. 10.-— Monpon, 1933 (inédite). $
Un homme‘de 19 ans entre à l'hôpital Bichat, dans le service de M. le Professeur Mondor, le 29 juin 1933, pour une tuméfaction douloureuse de la face postéro-interne de la cuisse droite; cette tuméfaction à apparu rapidement en une journée, il vla une semaine environ. Gonflement, douleurs assez vives; impotence fonctionnelle s’accentuant rapidement.
A l'heure actuelle, tuméfaclion douloureuse, allongée de haut en )as, siégeant le long des adducteurs; tuméfaction dure, non fluctuante, qui peut être mobilisée sur le plan fémoral lorsque les adducteurs sont relâchés et qui est, au contraire, immobilisée lors de la contraction de ces muscles. La température est autour de 38°. Il s'agit d’une tuméfaction inflammatoire aiguë développée dans les muscles de la partie interne de la cuisse. }
L’interrogatoire permet d'en retrouver lorigine probable : il y, eut, en effet, voici un mois, une piqüre, par fil de fer, .de la face dorsale de l'index gauche, Il y eut inoculation septique, puisqu'un petit abcès se développa, puis $’ouvrit spontanément et ne guérit qu’en deux semaines. Pendant l’évolution de l'infection digitale, des douleurs musculaires diverses apparurent : d’abord dans la loge antérieure de la cuisse gauche, puis dans l’avant-bras droit, enfin dans la cuisse droite, au point de la tuméfaction actuelle. Les choses semblent-s'être passées comme cela se voit au cours des « rhumatismes infectieux » : une phase de dispersion d'abord et puis fixa- ! tion. De même à une phase de polyarthrite légère fait suite une arthrite aiguë sévère dans l'infection gonococcique par exemple; chez ce malade, à une phase de myalgies dispersées, fit suite une myosite aiguë grave.
Noûs avons décidé de traiter ce malade par le propidon et des pansements humides. Le résultat a été excellent. Après trois injections de propidon, la température est redevenue normale et, peü après, douleur et Ltuméfaction ont rétrocédé, En trois semaines environ, le malade était guéri.
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FORME AIG UE, NON SUPPURÉE, RÉSOLUTIVE | 17
OBs. 11. — Vassiron. Un cas . ponts gonococcique. (Bull. et Mém. Soc. Chir. Tome LIX, n° 9 juin 1933, pp: 841-8420)
Un homme de 80 ans, avant Fa te blennorragies successives, présente, en même temps qu'un état infectieux, des douleurs musculaires diffuses et trois tuméfactions indufées : une au niveau du temporal gauche, une située à la paroi postérieure de l’aisselle gauche, une siégeant à l’union des deux tiers supérieurs et du tiers ‘inférieur du muscle grand droit du côté droit.
La tuméfaction temporale régresse rapidement. Par contre les deux quadriceps Nes un foyer de‘myosite à leur partie moyenne.
D'autre part, la tuméfaction du muscle grand dorsal augmente. C’est une tuméfaction très dure, mal limitée, douloureuse. La tuméfaction du grand droit présente les mêmes caractères. La tuméfaction des musclés quadriceps intéresse surtout les muscles droits antérieurs. c
La vaccination anti-gonococcique amène une RUE el tout rentre dans l'ordre en douze jours.
OBs. 12. — Kranz GasPar. Des myosites gonococciques :: Guérison d’un cas de polymyosite gonococcique aiguë. (CRU für “urologische Chirurgie, 3 et 4, 2 mai 19384)
Un homme de 41 ans, vingt jours après avoir attrapé une blen- . norragie compliquée de prostatite et d'épididymite, subit vingtsix poussées de myosite localisées à dix muscles différents des quatre membres. Au-milieu de phénomènes d'intensité variable, le muscle, atteint se tüuméfiait, devenait douloureux, puis quelques jours après, tout rentrait dans l’ordre.
Le malade guérit complètement sans garder d’atrophie musculaire, ni de gène fonctionnelle.
OBs. 13. — Pares. (Annales de Méd. et de Pharmacie coloniales, tome XXXI, 1933, pp. 512-530.) .. Un homme adulte consulte pour une tuméfaction chaude et douloureuse du tiers supérieur de la face postérieure de la cuisse. II s'agit d'un empâtement profond, dur, sans fluctuation. L'état général est bon. Il n'y a pas de température.
Résolution en quelques jours.
OBS. 14. —— PALESs. (idem).
Il s'agit d'un homme entré pour œdème de la face antérieure du bras. Douleur et tuméfaction indurée du biceps. Température à 38°. Vaccination par le Propidon.
Résolution en quelques jours.
: OBS. 15. —- PALES (idem).
Il s’agit d'un homme qui présente un œdème dur, chaud, des tégu-
MYOSITES AIGUËS
ments. Il existe une douleur et une tuméfaction profonde au tiers inférieur du mollet. Etat subfébrile.
Résolution en quelques jours.
O8Bs. 16. — PALES (idem).
Un enfant jeune est amené à consulter, l'avant-bras fléchi à 90° sur-le bras. L'examen révèle que la flexion et l'extension sont très douloureuses.
Au tiers inférieur du bras, il existe un foyer de myosite intéressant le biceps, se traduisant par une tuméfaction dure, chaude et douloureuse. Pas de fluctuation, ponctions blanches. Vaccination. Guérison.
OBs. 17. — PALES (idem).
Un manœuvre présente une tuméfaction très dure, chaude et douloureuse au niveau de la face antérieure de la cuisse. La peau est normale, Il s'agit certainement d’une myosite du quadriceps. Ponctions blanches. Etat subfébrile. Pansements chauds. Résolution en dix-huit jours, sans suppuration.
OBs. 148. — PALES (idem):
Un homme consulte pour empâtement diffus profond et douloureux au niveau du grand pectoral. La mobilisation du bras est difficile, èn particulier l'abduction.
Température à 38°. Ponction blanche. Résolution rapide.
OBs. 19. — HuarD (Bull. et Mém. de la Société de Chirurgie de Marseille, 1929).
Cette observation concerne une psoitis gauche guérie après vac-
cination au Propidon. Le malade présentait dans ses antécédents récents une furonculose et un hygroma suppuré à staphylocoques
de la bourse séreuse du psoas droit incisé et guéri.
OBS. 20. — (Personnelle.) Myosite résolutive des muscles droits antérieurs de deux cuisses.
Un jeune homme de 17 ans est opéré d’appendicite gangréneuse le 1°" février 1932. Suites opératoires normales au moins immédiatement, car un mois après, alors que la plaie appendiculaire est en bonne voie de cicatrisation, apparaissent, en même temps qu’une température à 38° et légèrement oscillante, deux tuméfactions ligneuses, grosses comme une paume de main, à peine douloureuess,
parfaitement symétriques et situées dans les muscles droits anté-
rieurs des deux cuisses. Les tumeurs sont évidemment intra-musculaires, car immobilisées par la contraction du quadriceps et rendues mobiles par son relâchement. La peau, de coloration normale, glisse sur les plans profonds.
On fait le diagnostie de myosite aignë au stade inflammatoire et an pratique des “injections de Propidon.
Toutefois, craignant l'existence d'une petite collection purulente située au centre de cette myosite, on fait une incision sous anesthésie locale. Après incision de l'aponévrose, on tombe sur un musele
. œdématié, pâle, gélatiniforme en certains endroits, mais nulle part
il n'existe la moindre trace de pus. On se contente de faire une biopsie et on sutüre la peau sans drainage.
Les suites opératoires furent normales. Les deux tuméfactions régréssent et disparaissent complètement en un mois environ, sans laisser derrière elles d’atrophie du musele quadriceps.
Examen histologique (Delarue). — Il s’agit d'une myosite subaigué surtout interstitielle, caractérisée par une prolifération conjonctive interfasciculaire intense. Des traïnées fibreuses disposées parallèlement aux fibres musculaires dissocient les faisceaux et s'insinuent même entre chacune des fibres. Cette prolifération collagène paraît particulièrement marquée autour des vaisseaux, des artérioles surtout, qui présentent, de ce fait, une paroi très épaissie.
De nombreux éléments cellulaires inflammatoires, lymphocytes et plasmocytes surtout, sont disposés çà et Ià dans la sclérose, en îlots périvasculaires ou en nappes diffuses. Dans ce processus inflammatoire intense, les fibres musculaires elles-mêmes présentent de graves altérations; s1 certaines d’entre elles ont conservé un aspect normal, avec un appareil myo-fibrillaire histologiquement intact, d’autres présentent des lésions dégénératives de divers types : dégénérescences vacuolaire et granulieuse et surtout dégénérescence cireuse de Zenker. Cette altération apparaît en certains points avec toute sa netteté et s'observe ici à ses différents stades :
dégénérescence, régression CADET ONNAUTE régénération et diffé-
renciation nouvelle.
Les lésions ne présentent pas de caractère histologique pourvu d’une spécificité étiologique quelconque.
is
Pour faire le diagnostic de myosite aiguë, il est indispensable Ë
Si de bien connaître cette affection. Sinon toutes les! erreurs sont \ possibles. Un malade présente une myosite aiguë du grand M pectoral, il est vu par plus de dix chirurgiens. Les uns portent :
le diagnostic d'ostéite Costale, les autres celui d’adéno-phlegmon
intercostal. Mais tous se refusent à porter le diagnostic de myosite, invoquant le caractère livresque, mais non réel de cette maladie. M. Mondor, appelé, fait le diagnostic de myosite aiguë suppurée du grand pectoral, ponctionne, reüre du pus, | incise, draine et guérit le malade en quelques jours.
Comme dans toutes les affections, le chapitre du diagnostic différentiel représente la somme des erreurs commises, au moins | des plus souvent commises.
Il faut penser à l'abcès du musele et pratiquer la classique épreuve de la contrattion, geste de'séméiologie banale, mais combien utile!
En présence d'un abcès du muscle, il est facile d'éliminer les collections sous-cutanées; mais il est parfois plus délicat d'éliminer les suppurations profondes osseuses ou articulaires. - Celles-ci représentent plus de la moitié des erreurs.
Une deltoïdite aiguë suppurée peut faire discuter une arthrite purulente de l'épaule, une inflammation ou même une suppuration de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, une ostéite de l'extrémité supérieure de l’humérus.
Une myosile aiguë du triceps à été parfois confondue avec * l’ostéomyélite aiguë de l’'humérus.
Une myosite aiguë du triceps sural pourra faire discuter la phlébite variqueuse sous-musculaire profonde.
Au cas d'abcès musculaire du musele quadriceps Dérpeue
DIAGNOSTIC | al
la plus fréquente est lostéomyélite fémorale. Chez deux enfants envoyés dans le service de M. Picot, le diagnostic porté avait été celui d'ostéomyélite aiguë. Tavernier voit un malade chez lequel on soupçonnait une ostéomyélite fémorale, rectifie ce diagnostic, et fait celui de myosite aiguë du muscle quadriceps crural.
Pour Tavernier, on ne pense pas assez à la myosite. « Le chapitre des myosites aiguës est basé sur la vieille psoïtis, dont nous savons bien maintenant qu’elle est-presque toujours une lésion secondaire, alors que les myosites primitives existent réellement. »
Au cou, une myosite aiguë du sterno-cléido-mastoïdien. a pu
être confondue avec un adénophlegmon; dans le cas de myosite subaiguë, du même muscle, , l'erreur à été faite avec la tumeur maligne. æ,
S'il s'agit d'une inflammation des muscles de l’abdomen, les erreurs sont fréquentes. Un enfant de 12 ans, envoyé dans le. service de Yovtchitch et Vassitch, à Belgrade, avec le diagnostic d’abcès appendiculaire, présente à droite et au-dessous de l’ombilic, un placard induré des dimensions d’une paume de main; les auteurs précités font le diagnostic d’abcès pariétal, que l'opération montre situé au niveau du muscle grand droit. Une fillette de 5 ans, envoyée aux mêmes chirurgiens, avec le diagnostic de hernie inguinale gauche étranglée, présente une tuméfaction dure, chaude, et douloureuse de la région d inguinale gauche. L'examen montre qu'il s’agit en réalité d’une suppuration pariétale. Les auteurs opèrent ef découvrent un abcès du grand droit gauche.
On doit éliminer ég ralement les suppurations diffusées le long des ga'nes musculaires, d'origine articulaire ou synoviale. Parfois d’ailleurs les muscles présentent des lésions inflammatoires de propagation, mais ces myosites de contiguité ne sont guère intéressantes, et n’entrent d’ailleurs pas dans le cadre de notre sujet.
Enfin, aux Colonies, peut se poser le diagnostic de l’abcès filarien.
Le diagnostic clinique se double d’un diagnostic opératoire. Que de chirurgiens ont.dû passer à côté de myosites ou
d'abcès musculaires, sans penser à la possibilité du siège.
museulaire du foyer suppuré qu'ils cherchaient! Et cependant,
Pan” ? 7
82 MYOSITES AIGUËS
il n’est pas indifférent de dire qu'une coilection siège sous la peau, dans le muscle ou contre l'os, et de laisser un doute quant à son origine. I] faut savoir. :
Ce diagnostic opératoire est affaire de bon sens. Il ne faut pas évidemment voir la mvosite partout. On doit se rappeler qu'elle est peu fréquente, au moins dans nos pays. Il faut savoir éliminer les suppurations des lames eelluleuses intermusculoaponévrotiques; l’abcès peut être dans la gaine du muscle sans ôtre un abcès musculaire. Le muscie, dans ces conditions, présente quelques lésions histologiques inflammatoires et dégénératives, mais ü n'y « pas de solution de continuité musculaire, il n'y à pas une cavité abcédée contenant dans son intérieur des séquestres musculaires. ;
Souvent, à l’incision, l’aponévrose est normale, parfois un peu épaissie. On peut tomber d'emblée sur un abcès superliciel du muscle. Mais, dans la majorité des cas, on incise une couche de fibres, soit normales, soit œdématiées et grisâtres. On découvre la cavité purulente dont les parois sont irrégulières, et qui contient des débris noirâtres, sphacélés, représentant des paquets de fibres musculaires nécrosées. Dans un de nos cas personnels, l’incision du muscle vaste externe ne donne pas de pus, ce muscle est d’ailleurs normal, on incise plus profondément, le pus apparaît alors dans une solution de continuité du muscle crural, tout contre le périoste du fémur. Le crural était nécrosé sur l'étendue d’une paume de main environ.
On doit apprécier au doigt la souplesse habituelle, ou l’indu- ‘ation, observée plus rarement, des parois de l’abcès aigu du musele,
Le diagnostic bactériologique est indispensable, non seulement dans un intérêt scientifique, mais encor, parce qu'il permet, dans certains cas, d'établir une vaccinothérapie spécifique.
Enfin on peut, dans un but uniquement scientifique cette fois,
prélever un fragment de la paroi de l’abeès aux fins d'examen histologique.
On ne doit pas omettre, au cours de l’évolution d’un abeès du muscle, en présence d’une recrudescence des signes généraux, d'examiner globalement le système musculaire, et de recher-
cher une autre localisation. La découverte d'un nouveau foyer
| aggrave nettement le pronostic; c ‘est alors celui de la forme à
loyers suppurés s multiples.
La forme subaiguë résolutive est le meilleur argument contre
l’incision trop précoce, et pour la ponction quand on hésite sur l'existence d’une collection. Il faut savoir que cette forme peut,
surtout si elle est de nature blennorragique, présenter plusieurs. foyers simultanés ou successifs, mais cependant résolutifs. Enfin, dans la forme suraiguë, le diagnostic de myosite n’est pas toujours facile à à poser. Le malade, prostré, adynamique, parfois délirant, répond mal «à l’examen. Soit que le malade attire l'attention sur une région déterminée en accusant une douleur, soit que, s’il est trop atteint pour se plaindre, on se
| livre à une exploration systématique, on découvre, par la palpation ou l'inspection, la tuméfaction dont le muscle est le siège » (Abrami et Worms). Si l'examen est insuffisant, on peut faire
de nomhreuses erreurs, porter le diagnostic d'empoisonnement, d'endocardite, de typhoïde, d'affection pulmonaire aiguë ou de
septicémie sans localisation.
la situer dans le cadre qui lui convient et connaître l'existence des formes suraiguës graves, des formes à foyers suppurés multiples, des formes aiguës à abcès collecté, de la forme aiguë phlegmoneuse résolutive. | PRE
A. — D'une façon générale, les éléments de gravité du pronostie sont en raison directe de l'importance des signes infeclieux; les signes classiques de toxémie, urinaires, digestifs, Uerveux, respiratoires et cardiaques, l’altération du facies, la
sécheresse dela langue ue, habituellement de porter
un pronostic péjoratif.
L'absence de code on suppurée coïncidant avec un état général mauvais est un élément de grande gravité. Si, au contraire, l’état général est bon, l'absence de ‘collection Suppurée ne veut rien dire : ou bien elle se constitue quelques jours plus tard, ou bien elle n'apparaît pas et la myosite est simplement œdémateuse. Dans les deux cas il s’agit de formes favorables.
ne hémoculture positive doit faire porter un pronostie d’une extrême gravité, mais il faut remarquer que les hémocultures
ne sont pratiquées que dans les cas très graves; cela ne veut
pas dire qu'elles ne puissent pas être positives dans un cas
de moyenne gravité au moment d’une poussée fébrile, si bien qu'il est difficile de dire que toute hémoculture positive au cours d'une myosite aiguë doive faire porter un pronostic fatal. Worms nous à communiqué une observation de myosite au cours d’une pyohémie où l’hémoculture était positive au staphylocoque et la guérison survint cepend lant au bout de quelques mois.
Pour établir le pronostic d'une myosite aiguë, il faut savoir
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La notion du germe est-elle capable de conférer une gravité plus grande à une myosite aiguë?
Le gonocoque n’est jamais noté dans les formes suraiguës graves. Il est noté une seule fois au cours de la forme aiguë à abcès collecté, dans notre statistique. Au contraire, il est retrouvé iréquemment dans la forme aiguë pyohémique et dans la forme non suppurée résolutive. Il est à la base de 3 cas de pyohémie à localisations musculaires; sur ces 3 cas, il y a 2 décès.
Au contraire, nombreuses sont les myosites non suppurées résolutives à gonocoques (Eichorst 1 cas, Servel 2 cas, Decousser 2 cas, Chauffard et Fiessinger 1 cas, Vassitch 1 cas, Gaspar À cas).
Le gonocoque fait plus souvent des poly- que des monomyosites. De plus, il laisse, après l’inflammation aiguë, une sclérose et une atrophie souvent importantes. Les seuls caractères particuliers au gonocoque sont en effet l'importance de la réaction scléreuse, la lenteur de la résolution, l'importance et la longue durée de l’atrophie, la multiplicité des foyers. Cela est un fait d’ailleurs assez commun aux lésions gonococciques.
Au total, ou bien la myosite gonococcique s'accompagne de phénomènes, septicémiques et elle est très grave, ou bien elle s'accompagne d’un bon état général, ne suppure pas et elle guérit malgré la pluralité fréquente des atteintes musculaires.
Le streptocoque est à l’origine des myosites graves. Sur 7 cas de: myosite à streptocoques vérifiés par le microscope, il v a 5 formes suraiguës graves mortelles, et 2 formes aiguës pyohémiques, dont une est fatale. Abrami et Worms ont raison quand ils confèrent une plus grande gravité aux lésions musculaires streptococciques et, à ce germe, l’apanage des formes graves. Cela ne veut pas dire, ainsi que l’ont fait remarquer Cathala, Mégnien et Strée, que le streptocoque est le seul germe capable de réaliser des formes suraiguës. Le staphylocoque peut, quand sa virulence est exaltée, créer des formes très graves, comme nous le verrons dans un instant.
Le staphylocoque est noté 4 fois dans les formes suraiguës graves réunies par nous; 16 fois dans les formes aiguës à foyers suppurés multiples, soit dans 55,1% des cas,.et, sur ces 16 formes pyohémiques, 4 cas sont mortels. Le staphylocoque est noté dans 10 cas de myosite aiguë franche à abcès collecté (38%).
86 MYOSITES AIGUËS
Le pneumocoque peut réaliser des lésions de très inégale gravité. Deux fois on le trouve dans les formes suraiguës graves, 4 fois dans la forme à foyers suppurés multiples (cas mortel), % fois dans la forme aiguë à abcès collecté.
Enfin, les cas d'associations de germes sont généralement graves. Une association streplocoque-staphylocoque entraîne une mort foudroyante, une association gonocoque-staphylocoque est à la base d’une myosite aiguë à foyers suppurés multiples, terminée par la mort.
Tous ces chiffres ne concernent que notre statistique per-
sonnelle.
* En réalité, il est difficile, hormis le cas du streptocoque dont on vient de signaler la gravité des lésions musculaires, d'établir un pronostie d’après le germe, dont les degrés de virulence sont très variables.
B. — Si l’on admet notre classification, les statistiques répondent simplement et clairement. Dans la forme suraiguë grave: 25 observations, 25 morts. La forme aiguë pyohémique fournit une mortalité de 21,4% (28 observations, 6 morts). La forme franche aiguë à abcès collecté guérit régulièrement après incision; de même la forme aiguë non suppurée résolutive, dont nous apporltons 20 observations avec 20 guérisons.
C. — Enfin si, sans préjuger des caractères évolutifs, anatomiques et biologiques, on préfère une statistique globale, on trouve 30 cas de mort sur 105 observations, ce qui fait une mortalité de 295%. Ce chiffre confère évidemment une lourde mortalité à la myosite aiguë; mais, en réalité, la signification en est douteuse: c’est comme si l’on étudiait d’un seul bloc les statistiques d’appendicite aiguë sans considérer l’intoxication dans certaines formes, la gangrène, la perforation ou par contre les lésions discrètes et minimes dans d’autres.
MYOSITES CHRONIQUES
