INTRODUCTION A L'ÉTUDE DES MYOSITES CHRONIQUES
Les infections musculaires chroniques primitives en apparence comportent trois formes bactériologiques :
Les inflammations chroniques, surtout staphylococciques,
La tuberculose, «
La syphilis.
Les deux premières peuvent réaliser des abcès ou des mvosites scléreuses.
La dernière fait des tumeurs indurées et des tumeurs ulcérées.
11 s’agit de faits d’un intérêt majeur quand ils sont cliniauement primitifs, parce qu'ils sont à la base de problèmes diagnostiques et thérapeutiques souvent délicats.
Faire le diagnostic de tumeur intramusculaire est facile (épreuve de la contraction); dire qu’elle est liquide ou solide est déjà plus ardu; dire qu’elle est tuberculeuse, syphilitique, inflammatoire banale devient très difficile; enfin, dire qu’elle est bénigne ou maligne, est un ponte souvent cliniquement insoluble.
Nous avons adopté celte rene bactériologique parce qu’elle est commode au point de vue évolutif, pronostique et thérapeutique. Maïs, en pratique, il faut savoir que ces affeetions donnent lieu à des tumeurs solidés ou à des tumeurs liquides: c’est, au point de vue du diagnostic LoeUne la seule façon de les envisager.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE
Myosite à germes banaux.— Certaines infections aiguës du muscle, suppurées ou simplement œdémaleuses, peuvent se résoudre, et, dans cette éventualité, ou bien disparaissent complètement, ne laissant après elles ni atrophie, ni séquelles, ou bien passent à la chronicité. Dès lors, présentant une tumeur dont le début a été brusque, accompagné de signes généraux de gravité variable, le malade consulte le chirurgien. Puis, ces signes se sont amendés rapidement et il a persisté une tuméfaction subissant fréquemment des poussées accompagnées de douleurs, de gêne fonctionnelle et d'éuérientanen de volume de la tuméfaction.
Mais ailleurs, l'infection est chronique d'emblée et l’épisode infectieux initial manque, aussi précis que soit l’interrogaloire.
De tels faits relèvent le plus souvent du staphylocoque doré. Il est évidemment difficile, dans le cas de tumeur scléreuse, de mettre cé germe ou tout autre germe en évidence, mais souvent, au centre de la tumeur scléreuse, il existe quelques gouttes de pus ou de séro-pus, dans lequel l'examen bactériologique peut être pratiqué.
Le gonocoque est probablement en cause dans certains cas. Mauüclaire opère une tumeur seléreuse du muscle quadriceps dont là coloration verdâtre, (rès particulière, lui fait présumer la nature inflammatoire. 11 en attribue l’origine à une blennorragie intense qu'a présentée le malade peu de temps avant l'apparition de la tuméfaction.
Dans certains cas, on est en présence, non pas d’une tumeur seléreuse, mais d’un abcès chronique à germes banaux. Jusqu'à présent, seu] le staphylocoque doré a pu être mis en évidence dans de tels abeès froids, ni tuberculeux, ni parasitaires.
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La pathogénie des formes scléreuses est complexe, Il doit intervenir un terrain meilleur, une excellente défense locale et une virulence atténuée du germe. Cette dernière hypothèse est vraisemblable; elle est prouvée par la belle observation de L. Bazy. Cet auteur stérilise un ahcès musculaire à staphylocoques par des injections de bactériophage: le pus disparaît en grande partie, mais une sclérose intense se développe et une
véritable tumeur se constitue.
La myosite syphilitique isolée, non accompagnée des autres
stigmates de la série spécifique, est très rare. Il s’agit, dans le -sujet qui nous occupe, de syphilis tertiaire.
La syphilis est acquise, mais parfois on est en présence d’° une svphilis héréditaire précoce ou tardive,
- En général, la syphilis a été négligée, ou mal, ou insuffisamment traitée.
Il nous est impossible de dire, étant donnée Vimprécision des observations; combien d'années après le chancre apparaît la tumeur musculaire. Fournier situait la syphilis musculaire à la fin de la deuxième année ou lui accordait son maximum de fréquence au début de la troisième année.
Les lésions sont d’abord intersttielles :et vasculaires. Elles.
se traduisent en premier lieu par l’infiltration embryonnaire des gaines des vaisseaux (périvascularite); des modifications apparaissent ensuite dans la,structure de la fibre.
Cette syphilis musculaire se rencontre surtout chez l’homme; nos 9 observations concernent 6 hommes et 3 femmes.
Les malades ont entre 48 et 53, ans. Le Wassermann est.
positif dans 4 observations, 1 fois il est négatif, 4 fois il n’est, pas pratiqué; on se contente, pour affirmer le diagnostic de syphilis, de l'examen histologique et de l'épreuve du traitement. Le traumatisme ne paraît. pas avoir un rôle évident dans l'apparition ef la localisation de ces tumeurs syphilitiques. Enfin, si, classiquement, les muscles les plus fréquemment
atteints, presque à l’exclusion des autres, sont le sterno-cléido- :
mastoïdien, les muscles de la ceinture scapulaire, le biceps brachial et le fléchisseur commun des doigts, nos observations concernent 6 fois le muscle quadriceps crural, 2 fois le muscle biceps fémoral, 1 fois le sterno-cléido-mastoïdien. Tavernier a vu
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3 mvosites syphilitiques; 2 siégeaient au niveau du quadriceps crural, À au niveau des muscles adducteurs.
La tuberculose musculaire en apparence primitive est rare. Frida Kaiser, en 1905, colligeant tous les cas publiés n’en retient que 18 authentiques sur 140.
Comme les tuberculoses des autres parenchymes, il ne paraît pas qu'elle puisse être primitive. RS
L'infection se produit par voie sanguine et non pas par voie lymphatique. À moins d'inoculation traumatique directe (piqûre ou plaie pénétrante) un muscle ne peut être atteint de tuberculose que par infection sanguine.
Le début des lésions a pour siège les vaisseaux du tissu
conjonctif interfasciculaire, Les vaisseaux réagissent en épaississant leur endothélium. Le tissu conjonctif périvaseulaire prolifère d'une façon intense et subit une infiltration marquée. Les fibres bridées par la sclérose, privées de leurs apports nutritifs, dégénèrent secondairement.
= La rareté de la tuberculose musculaire est due : à une véritable action immunisante du musele, contre le bacille de Koch, sur le tissu conjonctif qui en est la trame. On à invoqué, pour expliquer la rareté de cette localisation de la tuberculose, une action bactéricide de l’acide lactique produit par la contraction musculaire (Tria), la sécrétion par le muscle d’une antitoxine tuberculeuse (Charles Richet), enfin, les conditions défavorables au développement du bacille de Koch que déterminent la richesse de vascularisation et les mouvements incessants dont le muscle est le siège. P. Chaussé a montré que les muscles: des bovins tuberculeux ne contiennent jamais de bacille de Koch.
Le muscle, dans quelques cas cependant, perd son action immunisante contre le bacille de Koch, sur le tissu conjonctif. Ce fait peut relever de causes complexes: infection d'une autre nature préalable ou concomitante, fatigue musculaire, isché-
mie, et même traumatisme, surtout diminution de résistance du
terrain. 8
Cette pathogénie explique que toute lésion tuberculeuse du muscle signifie, dans bien des cas, un pronostic grave et une tuberculose ultérieurement diffuse et évolutive,
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Enfin, si le bacille de Koch doit être incriminé comme cause
directe de lésions musculaires tuberculeuses, ici encore, tout
comme pour les myosites aiguës à germes banaux, on a discuté ie rôle des toxines. Poncet et. Leriche pensent que. certaines myosites scléreuses diffuses de nature tuberculeuse peuvent ètre dues à la toxine tuberculeuse, et non au germe lui-même.
Cette tuberculose musculaire s’observe en général chez les adultes Jeunes, de 19 à 25 ans, mais on peut la rencontrer plus tôt, chez les tout jeunes enfants, et plus tard. Dans un üers des cas, 11 s’agit de sujets du sexe féminin.
La disposition symétrique, dans les formes à plusieurs foyers musculaires, à été notée par quelques auteurs.
Enfin, dans les observations que nous apportons, la lésion atteint les muscles suivants : 3 fois le triceps brachial, 3 fois le quadriceps, 2 fois le grand pectoral, 1 fois les muscles long biceps crural, friceps sural, jumeau interne, grand droit, grand dorsal, masséter, coraco-brachial. |
Pour certains auteurs, la tuberculose des muscles de l’avantbras serait la plus.fréquente (Frida Kaiser).
PA
A) Myosite scléreuse. — C’est la forme la plus intéressante au point de vue chirurgical. La tuberculose, la syphilis, l’inflammation banale peuvent réaliser un aspect identique : « la myosite scléreuse ». C'est un état de fibrose du muscle appelée volontiers par les auteurs cirrhose, quand il s’agit de syphilis cu de tuberculose (Lanz et de Quervain).
MACGROSCOPIQUEMENT. — Il s’agit d'une tumeur dure, criant sous le bistouri, diffuse, mal limitée, poussant des prolongements dans le corps charnu du muscle, avec lequel elle se continue insensiblement.
C’est un état lardacé, fibroïde, une tumeur qui a tous les caractères reconnus habituellement aux tumeurs malignes: l'absence de limitation, d'encapsulement, la dureté ligneuse, la diffusion.
Sa coloration en est variable, mais très souvent elle est rosée, blanche, gris-jaunâtre. Certaines zones limitées peuvent être moins dures et même nécrotiques ou fongueuses.
Aucun caractère macroscopique ne peut permeltre la distinc- {ion entre ces myosiles Scléreuses et le sarcome. Toutefois, Tavernier pense que la syphilis musculaire à un aspect particulier, permettant le diagnostic opératoire. « A la phase de myosite scléreuse, elle offre à la coupe l'aspect d’une mosaïque, nappe de tissu fibreux, blane et dur, formée de petits îlots de fibres musculaires conservées, gros comme de fortes têtes d’épingle. » En réalité, le plus souvent, on est dans l'incertitude complète.
MIGROSGOPIQUEMENT.
Tumeur inflammatoire banale. — a) Le diagnostic peut être celui de tumeur inflammatoire banale. Il n'y a aucun des caractères histologiques de la tuberculose ou de la syphilis.
