A) LES TUMEURS PARASITAIRES

a) Le kyste hydatique musculaire n’est pas rare; il est connu.

et décrit depuis longtemps. Denonvilliers écrivait: « Une tumeur intra-musculaire régulière à évolution lente, dure et arrondie, est presque toujours un kyste hydatique. »

Dupuvytren, Velpeau, Nélaton le décrivent à merveille.

Il s’agit d’une tumeur évidemment liquide; mais il n’y a pas la moindre fluctuation; elle est dure, en raison de son siège profond, et de la tension du liquide. D'anciens auteurs l'ont décrite parfois fluctuante. En réalité, à bien lire leurs observations, la fluctuation n'était pas primitive, mais consécutive à une ponction.

Cest une tumeur bien limitée, dépourvue d’induration périphérique et c’est là un caractère séméiologique important qui peut faire penser au kyste hyvdatique.

Classiquement, les kystes sont plus fréquents au niveau des muscles du tronc et des muscles sacro-lombaires. En réalité, il n’y à aucune topographie élective du kyste hydatique musculaire. Peut-être les muscles fessiers, triceps brachial, deltoïde, grand pectcral, grand droit de lPabdomen en sont-ils plus fréquemment le siège.

Le kyste est rarement diagnostiqué; c’est surtout une découverte opératoire; mais, si on le présume, on pourra rechercher l’'éosinophilie sanguine et demander les classiques réactions de Weinberg et Casoni, tout en sachant qu’elles sont contingentes et dubitatives.

b) Les mycoses ne sont pas exceptionnelles au niveau des muscles. Chevrier a publié récemment un cas de mycose de la paroi abdominale chez un homme de 45 ans. Son diagnostic

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était celui de sarcome. A l'opération, il trouve un pus épais, nettement intra-musculaire. L'examen du pus révéla des amas de filaments qu'on prit d’abord pour de longues chaînettes de

bacilles, mais qu'un examen plus attentif homologua à des filaments mycéliens dont certains éléments étaient rétractés en

spores. L'iodure amena une amélioration et une guérison rapides.

Moure a bien insisté sur la sporotrichose musculaire. La gomme peut se développer en plein muscle et constituer la seule localisation de la mycose. Avec Baufle, cet auteur a publié un beau cas de gomme sporotrichosique du muscle triceps brachial.

Hudelo, Monnier. Vinard et Merle, Brocq et May, Morestin, ont publié des cas de sporotrichose musculaire isolée.

Cette sporotrichose peut amener le développement de tumeurs diffuses et étendues du muscle, simulant en tous points un sarcome.

Les lésions de myosite banale sont en effet très étendues à distance de la gomme sporotrichosique. D'ailleurs, histologiquement, il s’agit de lésions de myosite chronique sans aucune spécificité et le sporotrichum est exceptionnellement visible sur les coupes.

Cliniquement, l'erreur avec le sarcome est la plus fréquente.

L'intérêt considérable du diagnostic de celte mycose, si une thérapeutique post-opératoire logique n’est pas instituée, est que l'intervention chirurgicale est non seulement inutile, n’arrétant nullement l’évolution de la maladie, mais encore nuisible,

risquant d’inoculer les tissus voisins et de produire une géné-.

ralisation quand l’exérèse a été incomplète.

Au contraire, l’iodure amène une guérison rapide et définitive. . Pour faire le diagnostic, il convient d’ensemencer du pus, de la sérosité ou des fongosités sur milieu de Sabouraud (gélose glucosée) et de pratiquer, si possible, la sporo-agglutination. L’actinomycose du muscle ‘paraît plus rare que la sporotri-

chose. Nous en vossédons une belle observation de Lecène.

îlle concerne le muscle triceps brachial.

B) LES MÉTAPLASIES. + Le diagnostic se pose parfois avec l’ostéome musculaire: La

myosite scléreuse en a la consistance et l'erreur a été commise.

Si l’ostéome est ancien, il est visible sur un cliché radiographique; mais s’il est récent, il n’est pas visible. Dans le service de notre Maître, M. le Professeur Lenormant, un de nos collègues avait porté le diagnostic d'ostéome chez un malade atteint de myosite scléreuse du muscle vaste externe.

L'ostéome est surtout fréquent au niveau du groupe des adducteurs.

La polymyosile ossifiante progressive, maladie de Münchmevyer, peut, à son début, faire discuter la myosite scléreuse. Elle atteint en premier lieu les muscles de la nuque et du dos pour gagner ultérieurement les museles des membres. Le début est le plus souvent insidieux, mais parfois il est subaigu, s’'accompagnant d’un léger état fébrile et de quelques signes inflammatoires locaux. Ces phénomènes inflammatoires disparaissent au bout de quelques jours. Les tuméfactions sont indolentes, d’une consistance d’abord pâteuse, puis plus ferme, cartilagineuse. finalement dure et osseuse.

C) En présence d’une tumeur musculaire indurée, il faut encore penser

— à l’hémalome ancien : il succède à une grosse contusion que l’interrogatoire précise, ou à un foyer d’apoplexie musculaire consécutif à certaines pyrexies graves telles que la fièvre tvphoïde. Il existe dans là Jittéra‘ure quelques observations de tumeurs hématiques anciennes du muscle où la symptomatologie est avant tout douloureuse;

— au lipome du muscle : est très rare, de consistance duré parce que non seulement il s’agit dans certains cas d’un fibrolipome, mais encore à cause de sa situation profonde;

— à la tumeur huileuse : peut également être discutée, surtout si la notion de piqûre antérieure est oubliée du malade. Une observation de myosite chronique scléreuse du muscle grand fessier nous avait été aimablement confiée. Cette tumeur avait récidivé plusieurs fois après ablation, d’ailleurs incomplète. Les coupes histologiques avaient été mal interprétées. Sur notre demande M. Delarue examine les coupes, fait le diagnostic rétrospectif d’huilome et il considère ce diagnostic indiscutable ;

— au fibrome pur : encore plus rare.

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D) LA rUMEUR MAUIGNE est le diagnostic le plus important dans nos pavs. Ce n’est peut-être pas le diagnostic de fréquence, mais on vit dans sa crainte. Elle est certainement moins: fréquente que les tumeurs inflammatoires chroniques banales, tuberculeuses ou syphilitiques.

Richoux; en 1901, en avait réuni 70 observaiions. Kuitner, en 1912, 134.

Le sarcome naît en général aux dépens du tissu net du muscle. Celui à cellules fusiformes est fréquent. Les fibres striées sont atrephiées, puis complètement détruites pen linfitration des ‘cellules sarcomateuses.

Plus rarement, il s’agit de rhabdomyome, avec, hist ment, des fibres aux différents stades de l'évolution embryonnaïre, et-des éléments accessoires sous forme de cellules myxo-

mateuses ou sercomateuses. Tout comme le sarcome à cellules

fusiformes, il peut récidiver sur place après ablation et donner des métastases. M

Le diagnostic est AE Die au début, bien que. le sarcome soit relativement encapsulé par rapport à la syphilis, à la tuberculose ou à l’inflammation banale; il ne détermine, en effet, pas de lésions de myosite à distance, et, au début, il ne fait que refouler et dissocier les fibres normales. Plus tard, il envahit les museles voisins, les parties molles, s'accompagne d'hyperthermie locale et d'un réseau veineux superficiel de circulation collatérale.

Il se localise de préférence au niveau des muscles des mempres, et, surtout, à la racine de la cuisse.

Pièce en main, il est gris, rosé, hlanchâtre, avec parfois des zones de nécrose. Peut-être est-il plus vasculaire que les tameéurs inflammatoires du muscle,

C’est lui qui, à tort ou à raison, constitue le gros diagnostic des myosites chroniques seléreuses.

Fait important à noter, l’'adénopathie n’est pas un argument.

puisqu'elle manque dans les deux cas.

Au total, quelle est la conduite à tenir en présence d’une

tumeur scléreuse du muscle où syphilis ef tuberculose n’ont pas fait leur preuve?

Il faut éviter de ponetionner. La ponction est une mauvaise pratique, si! s'agit de tumeur maligne.

M. Roux-Berger, à la Société de Chirurgie, à préconisé la biopsie dans les cas où la présomption macroscopique de sarcome musculaire entraine des délabrements opératoires irrémédiables. Cet auteur:pense que le danger de la.biopsie peut être : neutralisé non seulement par un examen histologique rapide, mais encore par l'usage du bistouri électrique et de la radiothérapie préalable.

Nous proposons le schéma opératoire suivant.

Au cas de tumeur petite on pratique une exeision large suivie d'examen histologique.

Mais, en général, il s’agit d'une tumeur volumineuse, Dans ces conditions, il faut faire une MYOTOMIE EXPLORATRICE: on fait une in£isien cutanée suffisante pour bien voir. On incise en plein milieu de la tumeur,

— Parfois, on aura la chance de tomber sur un ostéome museulaire jeune non prévu radiologiquement, un hématome ancien, un kyste hydatique avec son liquide clair caractéristique et ses vésicules, un lipome:;

— Parfois un aspect inflammatoire indiseutable, difficile à décrire, mais résultant de l'expérience, révèle la nature bénigne de la tumeur, En particulier, la disparition des plans de clivage à distance d’une tumeur limitée est un argument de bénignité;

— Ailleurs, on trouve du pus central, ou du séro-pus. On excise plus ou moins, €ela suffit; cependant on fait toujours un examen histologique. Le laboratoire peut en effet répondre : tuberculose, syphilis, inflammation banale, |

Souvent, on reste dans l'incertitude : la tumeur est lardacée, fihreuse, blanchôtre ou rosée avee parfois des zones nécrotiques et des prolongements. Deux éventualités se présentent alors :

a) ou bien la fumeur est limitée. I parail logique de refermer l’incision cutanée première, de la circonscrire par une deuxième incision et d'ôter largement la tumeur, taillant le muscle en tissu sain. Au cours de ce deuxième temps opératoire. on changera d'instruments et de gants;

b) ou bien la tumeur est diffuse. Parfois l’exérèse en tissu : sain est encore possible, sans qu'’elke entraîne de troubles fonctionnels graves, et on sera autorisé à la faire.

Ailleurs l’exérèse en tissu sain est impossible sans être muti-

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lante et grave pour la fonction. Il ne faut pas la faire; un examen histologique ultérieur révélant une tumeur bénigne, syphilitique, tuberculeuse, ou de nature indéterminée, serait au point de vue social une éventualité trop grave; on se contentera de prélever des fragments au centre et aux différents pôles de la tumeur.

On exigera un examen histologique rapide :

__ Au cas de sarcome: 1) s’il siège à distance de la racine du membre, on pratique l’'amputation au-dessus de l’articulation voisine, ou une désarticulation; 2) s’il siège à la racine du membre, on pratique une excision large si elle est possible, en sacrifiant tout, sauf les gros vaisseaux. Si elle est impossible, il ne reste que le pis aller de la radio- ou de la curiethérapie qui laissent bien peu d’espoir;

— Au cas de tuberculose scléreuse, on pratique une excision minutieuse; il est inutile de faire de grands délabrements;

— Au cas de myosite scléreuse syphilitique, le traitement d'épreuve n’avant- rien fait, il faut le continuer, surtout à base diode et de mercure. Si l’on n'obtient rien au bout de quelques mois, on opère, on ôte la tumeur, et, si possible, le muscle tout entier.

Au cas de tumeur inflammatoire banale, le repos, l’immobilité, les antiphlogistiques, la vaccination peuvent faire diminuer d’une façon sensible et même faire résoudre la tumeur. Si, au contraire, elle persiste, il convient de l’exciser;

— Enfin, si le diignostic histologique reste incertain, et le cas n'est pas exceptionnel, où, ayant éliminé avec certitude le sarcome, il existe quelques arguments pour la syphilis, quelquesuns pour la tuberculose, sans qu'on puisse conclure; on doit alors pratiquer une excision. Une observation de M. Lenormant concernant une tumeur scléreuse du vaste externe chez um jeune homme de 19 ans est un bel exemple de tumeur où l'examen histologique fut incapable de conclure pour la syphilis ou pour la tuberculose. Il Y avait autant d'arguments pour l'une que pour l’autre.

Mais il ne faut pas fout de même aller trop loin en matière d'incertitude histologique. S'il existe des incertitudes de diagnostic entre tuberculose et syphilis, un histologiste compétent

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