PRONOSTIC DES MYOSITES CHRONIQUES

La Myosite à $Sermes banaux est d'un pronostic sérieux s! elle n’est pas traitée. S'il s’agit d’une forme tumorale, la sclérose envahissante progresse pour lutter contre l’inflammation chronique, pour circonserire les lésions, pour enrober quelques gouttes de pus ou de sérosité. La tumeur augmente à la fatigue, à la marche en particulier, s'il s'agit d’une myosite des muscles du membre inférieur. Elle régresse, au contraire, sous l'influence du repos et des antiphlogistiques. Parfois, elle subit de véritables poussées qui sont indépendantes de toute fatigue; on observe alors une augmentation de la tuméfaction et une sensibilité inhabituelle. La peau, au moment de ces poussées, peut être infiltrée, moins mobile qu’elle n'était sur l'aponévrose, à hauteur de la tumeur.

La gêne fonctionnelle peut, au éas d'évolution prolongée, devenir une impotence sérieuse, comme chez le malade de M. Mauciaire qui ne pouvait étendre son genou d’une façon suffisante. |

Mais habituellement on opère. Dès lors, le pronostic est excellent et le muscle peut régénérer, parce qu’il n’est plus étouffé par la sclérose. Il peut persister une certaine induration, une certaine adhérence de la peau avec légère atrophie musculaire, mais en général il n’y à pas de séquelles. T1 faut comptér deux mois environ pour obtenir la guérison complète.

S'il s’agit d’un abcès, au cas d'évolution spontanée, il détruit progressivement le tissu musculaire qu’il comprime à la fois par son volume et par la sclérose qu’il développe autour de lui. Il finirait par détruire tout le corps charnu et par se substituer

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à lui, avant que de perforer l’aponévrose, faire un bouton de chemise et finalement s'ouvrir à la peau. En pratique, on n’observe pas cette évolution spontanée. On incise, on excise. Nous verrons au traitement les indications respectives de ces deux méthodes utilisées un peu trop souvent au hasard par les différents auteurs. Dès lors, le pronostic est excellent et la guérison survient, définitive, sans atrophie, ni séquelles, en quelques semaines. La physiothérapie et la mécanothérapie peuvent d’ailleurs avoir un rèle favorable dans cette restitution fonctionnelle.

La tuberculose musculaire comporte au contraire un pronostic beaucoup plus sérieux.

La tuberculose nodulaire diffuse à un pronostic assez favorable, Sans doute la guérison demande-t-elle environ un an et des soins attentifs; mais elle survient, malgré l’apparente gravité et la diffusion du processus tuberculeux. Encore faudraït-il connaître l’avenir lointain de ces malades. D'ailleurs, il s'agit d’une forme très exceptionnelle de tuberculose musculaire.

La cirrhose tuberculeuse, où tuberculose sclérogène du muscle, comporte un pronostic favorable dans la majorité des cas, d’après les ouvrages que nous avons consultés à ce sujet.

D'ailleurs, il est logique de penser que cette sclérose est a priori un élément de pronostic favorable, puisqu'elle est intense et qu’elle empêche le ramollissement des lésions et la constitution du pus.

Restent les deux formes, sans doute les plus fréquentes, à savoir : La myosite fongueuS$e et l'abcès froid intra-musculaire. Ce sont des formes graves, et, d'emblée, on peut dire, en négligeant les deux formes précédentes, rares, que la tuberculose musculaire est une mauvaise forme de tuberculose. Elle indique un mauvais terrain, un organisme se défendant mal. On doit craindre la diffusion du processus tuberculeux, et nos observations le prouvent. ;

— Un malade de Delorme, quelques semaines après l’excision de son foyer pectoral de myosite fongueuse, présente des signes de tuberculose pulmonaire, un épanchement pleurétique droit, une péricardite, sans compter les autres localisa-

tions musculaires qui apparaissent ultérieurement au niveau du triceps brachial et des muscles antérieurs de l’avant-. bras. I1 meurt un an après le début de cette myosite fongueuse.

— Un autre malade de Delorme, après ablation, d’ailleurs très incomplète et insuffisante, d’une myosite fongueuse du jumeau interne, présente dans les suites une sacro-coxalgie avec volumineux abcès iliaque et une pleurite sèche.

— Un malade de Petit et Guinard, dont l’abcès du vaste externe avait été parfaitement excisé, présente un mal de Pott sous-occipital au bout de quelques mois.

Reverdin, après curettage d'un abcès froid du triceps, voit non seulement se constituer au bout de quelques mois une tuméfaction diffuse du même muscle, mais encore une ostéite calcanéenne suivie rapidement de fistule.

Il est juste de dire que les cas de morts sont rares, puisque nous n’avons qu'un décès sur nos 12 observations réunies de myosite fongueuse et d’abcès froids du muscle. Il y à 6 guérisons, mais ce sont des guérisons au sortir de l'hôpital, et les suites éloignées manquent. Ce que nous croyons pouvoir dire d’une façon légitime, c'est que tout foyer fongueux ou tout «bcès froid musculaire doit faire sérieusement réserver l'avenir et doit inciter le chirurgien à suivre longuement son malade, à le revoir à date fixe, non pas tant pour vérifier la guérison locale — les récidives in situ sont en effet rares —- que: pour rechercher les autres fovers osseux, articulaires, ganglionnaires ou même pulmonaires observés ultérieurement.

La myosite syphilitique à un pronostic infiniment plus favorable; c’est probablement la meilleure des myosites chroniques si le diagnostic est fait à temps. avant que le. muscle ne soit détruit d’un bout à l’autre par ia sclérose. Ce n’est pas une forme chirurgicale. Les chirurgiens la voient, mais ne doivent la considérer que sous l'angle du diagnostie ou de la biopsie.

La myosite syphilitique, qu'il s'agisse de cirrhose svphilitique, de gomme ou de myosite scléro-gommeuse, a la propriété de fondre sous l'effet du traitement antisvphilitique; même quand elle évolue depuis des mois ou même des années (toutes les observations s'accordent sur ce point), même quand une ten-

MYOSITES CHRONIQ DES

fative chirurgicale malheureuse à lieu par erreur de dia D. gnostie, là récidive est rapidement et heureusement influencée Le par le traitement. La tumeur $e résout; les douleurs, souvent * 1

‘ signalées par les auteurs, disparaissent aussi vite. RTS En résumé, qu’il y ait {fumeur non excisée, tumeur excisée, 4 récidivée et fistulisée, la syphilis musculaire est dans la majo- 4 rité des cas güérie par le traitement médical, et ne laisse après ge elle ni atrophie, ni séquelles. Toutefois, il existe des cas rares fe de syphilis musculaires rebelles PIRE lesquels At À L chirurgicale est Horse | Da 204 à : ve & 2 ï Cr, RENTE ; : 1 ï Vs x l L 1 ; Le Le “ 1 CRE F > ‘ V2 ne 4 — ‘ ù 1 Le ; 4 se 4 É À F4 } # F 14 \ F- Ç ÿ \ S KL. ‘=.

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TRAITEMENT DES MYOSITES

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Forme suraiguë grave. — Le traitement médical ou chirurgical de la myosite nécrosante paraît illusoire. Quoi qu’on fasse, la mort survient rapidement par intoxication. Localement, il n’y à pas de collection limitée à drainer. La seule chose que l'on puisse faire est de pratiquer de longues incisions exposant

largement le muscle aiteint de phlegmasie diffuse.

Terrier, appelé par Guyot pour une malade présentant cette lésion, n'intervient pas, tellement l'opération lui apparaît comme un geste inutile.

Foutefois, certains auteurs, pensant que l’infection sanguine est entretenue par le foyer septique local, d’où font issue par décharge continue ‘ou répétée les germes décelés dans Ta grande circulation par les cultures du sang, estiment que Pin- . tervention est légitime et logique. A supposer que la théorie soit exacte et qu'il ne s'agisse pas d’un envahissement du sang par le germe qui s'y multiplie, ii n’en est pas mois. vrai que toute tentative chirurgicale est vouée à l’insuccès.

Au point de vue général, la chimiothérapie, les vaecins et les sérums n’ont pas le temps d'agir.

Les autres formes méritent un traitement médical et chirurgical s’il existe un foyer suppuré.

A) TRAITEMENT MÉDICAL, — Localement : on pourra appliquer les résolutifs bien connus des classiques, au premier rang desquels sont : la pommade mercurielle (Velpeau) et les cataplasmes de farine de lin.

‘Les vieux classiques utilisaient encore la pommade à lPiodure de plomb, les sangsues sur la région enflammée, enfin I& com-

à He &

At .? MYOSITES AIGUËS

pression qui, dans certains cas, peut aider à la résorption.

Actuellement, on peut utiliser La chimiothérapie. Elle peut agir comme anti-infectieux et comme médication de choc. Le mercurochrome, la trypaflavine ont joui d’une certaine vogue. Les métaux colloïdaux : argent, cuivre ou autres, ont également des succès à leur actif. L'alcool intraveineux a été employé avec succès par Borrey, au Tchad. Les sels arsenicaux ont été préconisés.

La chimiothérapie comporte d’ailleurs une gamme très riche de substances. Ce qui*importe, c’est de choisir, et de ne pas . associer, comme font certains, la thérapeutique de choc à une thérapeutique biologique de vaccin ou de bactériophage.

Traitement biologique. Les vaceins spécifiques, si l’on connaît le germe ou que l’on présume sa nature, pourront être emplovés. Le vaccin antigonococcique a été expérimenté avec succès. Sinon, on utilisera les stocks vaccins. Le vaccin de Delbet, en particulier, influence merveilleusement la forme non suppurée, qu'elle soit uni- ou plurimusculaire.

Les lysats vaccins, le bactériophage paraissent avoir donné satisfaction à Pales dans certaines myosites aiguës suppurées. L'auteur, par lavage au bactériophage de la cavité abcédée, après ponction, à pu obtenir sans incision la guérison de certains abcès. Cette méthode a un inconvénient majeur, c’est qu'une selérose se développe et qu’une induration prolongée persite pendant de longues semaines; une atrophie ultérieure sensible, des douleurs peuvent en résulter,

La sérothérapie antistreptococcique pourra être utilisée dans certaines formes pyohémiques à streplocoques. Si on la fait par voie intra-veineuse il ne faut pas manquer aux précau- Uons fondamentales de diluer largement le sérum et d’injecter lentement. s

Enfin l’abcès de fixation à été proposé par quelques-uns dans les formes septicémiques. À priori il semble illogique. Si le pus se collecte dans le muscle, il Y en à déjà un de fait par la nature; s'il ne se collecte pas dans le musele, pourquoi se collecterait-il dans le tissu cellulaire? Et cependant, il ne s'agit pas là d’un raisonnement rigoureux, l’abcès de fixation du tissu cellulaire sous-cutané ayant une rapidité de constitution et une propension à faire du pus, à mobiliser les germes et les leuco-

cytes, beaucoup plus grande qu’un foyer d’inflammation situé dans le muscle.

Enfin, rappelons l’immunG-transfusion sanguine, le traitement insulinique, fait de parti pris par certains auteurs (Huard, Pales).

B) TRAITEMENT CHIRURGICAL, — Le moment de l’incision est discuté. Pour Terrier et Follin, l’incision précoce s'impose.

Er réalité, s’il y à du pus collecté, il faut inciser, mais ül convient de ne pas inciser trop tôt. La fluctuation étant difficile à percevoir, on pourra s’aider de la ponction. Mais, à moins d'un état général grave, mieux vaut, à notre avis, la sensation de fluctuation profonde. Que de phénomènes de bactériémie temporaire, que de clochers fébriles, que de trop lentes défervescences sont dus à une ineision trop précoce!

D'autre part, si l’on incise trop tôt, plusieurs abcès étagés le long du muscle peuvent se produire dans les Jours qui suivent l'incision première et obliger à des incisions successives et étagées. Cela nous est arrivé pour un abcès pneumococcique du vaste externe. Evidemment il ne faut pas inciser trop tard, parce que le pus pourraït gagner la cloison intermusculaire et donner naissance à un phlegmon profond diffusé (Velpeau). C’est affaire de bon sens et de sens clinique.

Cette incision devra être ‘aile sous anesthésie générale. II n’est pas question d’anesthésie locale, l’abcès du muscle n’est pas superposable à un abcès du tissu cellulaire sous-cutané. Certains auteurs ont utilisé la rachi-ancsthésie dans des myosiies suppurées du membre inférieur. Ge mode d’anesthésie ne paraît pas indiqué chez des sujets fatigués, intoxiqués et fébriles. À notre avis, l’anesthésique idéal dans ce cas est le chlorure d’éthyle général, qui donne une insensibilité de durée suffisante, sans amoindrir du fait de son atoxicité relative et de son élimination très rapide, la résistance du malade. Il ne faut pas oublier qu'il s’agit de sujets débilités dont il ne faut pas diminuer la défense leucocytaire.

Les dimensions à donner à l’incision ont été discutées. Il faut faire une incision cutanée suffisante, assez longue pour bien voir tout le foyer suppuré. La cavité de l’abcès sera mise largement à jour, on doit effondrer les diverticules qui sont fréquents, poursuivre le pus, évacuer au doigt ou prudemment

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à la curette, les séquestres musculaires, car les parois de l’abcès ont tendance à saigner.

Le drainage. doit être systématique. On le fera par tubes de caoutchouc, ou, s’il y a& un suintement hémorragique, par mèche associée au drain pour faire simultanément l’hémostase. Le

drainage sera laissé pendant plusieurs jours. On pourra panser

à plat assez rapidement dès que le drain né donnera plus que de la sérosité.

Restent deux méthodes à discuter : l’excision de l’abeès, la suture primitive ou secondaire.

1° L'EXGISION DE L'ABCÈS : Préconisée par quelques auteurs dans la myosite aiguë, elle apparaît en réalité complètement illogique. L'abcès aigu récent est à parois souples, il n'y à pas la moindre sclérose. L’excision à un inconvénient majeur : c’est non seulement d'ouvrir des vaisseaux, des lymphatiques, et de risquer des phénomènes septicémiques, mais encore et surtout, de supprimer, avec la paroi de l’abcès, des quantités d'éléments cellulaires qui ne demandent qu’à reconstituer, une fois linflammation disparue, la perte de substance musculaire et lès séquesires créés par l'abcès. Il suffit d'avoir à l'esprit les phénomènes histologiques de la régénération musculaire, pour s’apercevoir

qu’il s’agit là d'une mauvaise méthode, indéfendable, basée sur:

la méconnaissance ou l'oubli des phénomènes de réparation musculaire.

S'il s'agit d'abeès chronique avec grosse gangue de sclérose, ceci est une tout autre affaire et mieux vaut faire l’excision; nous le verrons plus loin.

Enfin, si des ponctions simples associées ou non à des injeclions locales de vaccin ou de bactériophage ont amené la stérilisation de l’abcès, mais ont laissé derrière elles une tumeur scléreuse, il convient d'opérer el d’exciser cette sclérose qui empêche 1a- régénération musculaire (cas de Bazy).