I. P. Brouardel, loc. ci*., p

Dans la revue des causes de mort subite, nous apprécierons successivement celles qui paraissent déterminées par une lésion de ces quatre organes essentiels :

La mort subite par le cerveau se produit lorsque les fonctions de l'organe, tout au moins celles d'une des régions qui président à une action vitale, sont instantanément abolies. Une rupture vasculaire, qui détermine un vaste épanchement sanguin, la rupture d'une tumeur cérébrale, alors que cependant, cette même tumeur pendant longtemps, a évolué sans éveiller de retentissement, l'ouverture d'un abcès et l'issue plus ou moins abondante de pus, la peuvent entraîner; de même une méningite suppurée, tuberculeuse ou non. Gomme le sujet, quelques instants avant la mort, n'accusait aucun trouble fonctionnel, pour peu qu'une circonstance particulière soit survenue dans les derniers moments, une dispute, une rixe notamment, c'est à cet événement que l'on est tenté de rapporter l'issue fatale.

La suspension brusque des fonctions cérébrales peut être aussi causée par une anémie subite de tout un territoire, survenant en suite d'une embolie et de l'oblitération instantanée qu'elle impose à quelque gros vaisseau ; la circulation collatérale ne se produit pas toujours assez rapidement.

Dans la tuberculose des vertèbres cervicales, dite mal de Pott sous-occipital, l'apophyse odontoïde se luxe parfois ou se casse ; qu'elle vienne comprimer la moelle, la mort est instantanée. P. Brouardel en donne quatre observations.

Pendant les attaques d'épilepsie, il n'est pas absolument rare de constater la mort subite, à la période congestive, probablement par surcharge vasculaire du cerveau, peutêtre par un réflexe dont le point de départ se trouverait du côté du bulbe. Témoin le cas, relaté par Brouardel, de ce Monsieur qui amène chez lui, pendant l'absence de sa femme légitime, une professionnelle. Prise d'une sollicita-

tion, la jeune femme se rend aux cabinets et meurt subitement; elle était montée sur le siège et tombe en se faisant des contusions au crâne, et à la face.

La justice intervient, comme il est naturel ; on finit, après l'avoir provisoirement incarcéré, par mettre le malheureux hors de cause, mais il avait eu le temps de contracter la syphilis. D'autre part, l'affaire avait fait du bruit et, pour ces multiples raisons, la femme légitime demande et obtient le divorce. La punition d'un moment d'erreur fut, comme on le voit, triplement cruelle.

Pareille conséquence pourrait se produire dans un cas d'hystérie convulsive, peut-être d'hystérie simple.

L'appareil respiratoire présente, pathologiquement, de multiples altérations ; un grand nombre sont susceptibles de déterminer la mort subite. L'œdème aigu de la glotte sollicite parfois un spasme qui, en se maintenant quelques instants, suffît à déterminer l'asphyxie ou inhibe le cœur par réflexe du nerf laryngé ; nous en avons personnellement observé un cas, chez une nouvelle accouchée dont la santé était excellente; elle avait simplement pris froid en se levant. Ce spasme peut être occasionné par de petits polypes, de minimes tumeurs du larynx, ulcérées ou non.

L'oblitération des voies aériennes par un bol alimentaire amène la mort avec une rapidité bien faite pour déconcerter. Le bol pénètre dans les voies aériennes au moment de l'ingestion ou à celui de la régurgitation, chez un épileptique, par exemple, saisi par une crise pendant le repas; il existe du. fait de nombreux exemples. Une vive émotion pourrait déterminer le même accident.

La congestion pulmonaire double, la pneumonie, la pleurésie peuvent, à la rigueur et dans des cas particuliers, être méconnues surtout chez de pauvres gens, obligés de travailler jusqu'à la dernière extrémité et ne se couchant que pour mourir; leur étal de maladie n'avait pas été connu et la véritable cause de la mort n'est décelée que

par la nécropsie. En réalité, ce ne sont pas toujours des cas de mort subite, mais l'état de congestion, de suppuration du tissu pulmonaire peut cependant, causer un réflexe instantanément mortel.

À tous ses degrés, et dans toutes ses manifestations, si protéiques, la tuberculose peut déterminer des accidents de mort rapide, sinon subite ; nous avons déjà signalée la méningite ; la tuberculose ganglionnaire du médiastin, la prolifération généralisée dans les poumons ont été signalées comme ayant entraîné le décès imprévu, cbez des sujets alcooliques ou non, paraissant à tous égards jouir d'une bonne santé. On peut succomber en quelques minutes à une hémoptysie foudroyante, à une rupture de caverne avec épanchement de son contenu dans la cavité pleurale gauche, à une thrombose de la circulation pulmonaire. Multiples sont, on le comprend, les causes de mort très brutale, très imprévues chez les tuberculeux. A la nécropsie, on est surpris de la gravité des lésions constatées, de leur ancienneté, coïncidant avec l'absence de tous symptômes graves pendant la vie ; les gens ont continué leur genre habituel d'existence, ils étaient relativement gais, actifs, puis, un jour, en suite de quelque circonstance, peu importante en apparence, ils tombent et meurent.

Les altérations des organes circulatoires, cœur et vaisseaux, tiennent une place capitale dans l'histoire de la mort subite, elles se relient le plus souvent à des modifications lentes, apportées à la nutrition de leurs tissus, sous l'influence de ce que l'on nomme encore diathèse, et qui n'est probablement qu'un empoisonnement lent et progressif du milieu sanguin. En tête de ces diathèses, marchent incontestablement l'arthritisme, l'alcoolisme, la syphilis. L'intoxication peut être rapide, comme il arrive dans les différents typhus, les fièvres éruptives, les autoinfections par insuffisance rénale.

Le cœur gras, c'est-à-dire surchargé de graisse, chez les personnes obèses, le plus souvent arrivées à la seconde

période de la vie, mais aussi chez les infantiles, ne donne pas lieu à des symptômes bien importants : un peu d'anhélation seulement, mais, tout d'un coup, ce cœur s'arrête sans cause apparente, et la mort survient, non prévue, foudroyante. Il semble que l'organe, comme un animal surmené, a marché tant qu'il a pu, puis à un moment donné, comme cet animal à bout de force, il refuse, il s'est arrêté. De même il arrive dans les cas de dégénérescence du muscle cardiaque, soit à la période de sclérose, soit plus tard à celle de transformation graisseuse. Le tissu musculaire contractile a été peu détruit par la végétation morbide du tissu connectif interstitiel.

Les ruptures du cœur ne sont pas communes ; elles succèdent à une altération scléreuse du tissu musculaire, localisée et comme ulcérative, marchant de l'intérieur à l'extérieur, et venant déterminer une hémorragie subite dans la cavité du péricarde. Ainsi mourut le tragédien Talma (1763-1826), en prononçant le Juro dans la scène dernière du Malade imaginaire.

Dans la péricardite avec épanchement, si la fibre musculaire est encore assez active, l'organe surmonte la difficulté causée par la compression, mais sous une impression quelconque, une émotion par exemple, le muscle cardiaque peut ne plus surmonter, il s'arrête et la mort survient.

Les modifications nutritives de l'endocarde portent le plus souvent sur les valvules, sur les régions voisines des orifices ; on sait combien les rétrécissements de ces derniers, se combinant ou non avec une insuffisance des valvules, incapables de remplir leur office d'oblitération alternative, déterminent de troubles graves dans les mouvements du cœur, dans la circulation périphérique et de retentissement dans toute l'économie. Dans le cas d'insuffisance aortique, la mort subite peut se produire par plusieurs processus : non compensation et hypertrophie insuffisante du ventricule gauche, d'où fatigue et

ni supplémendéveloppé ijétion brusque

l'activité intellectuelle est atteinte, souvent aussi, l'énergie motrice ; c'est le premier degré de la sénilité. Avec infiniment de justice, Peter a donc pu lancer son fameux aphorisme : On n'a que Vâge de ses artères.

Plus avancée, la crétifîcation des parois rend celles-ci friables, facilement rupturables; telle est l'origine des apoplexies qui frappent l'homme après quarante ans et quelquefois même dans la jeunesse. Il ne s'agit pas alors de crétifîcation des parois, le processus a franchi ce stade pour arriver de suite à la dégénérescence amyloïde, aboutissant ultime des scléroses. Le fait s'observe particulièrement chez les alcooliques ou leur descendance.

L'artériq-sclérose est souvent l'origine de ces ruptures interstitielles des parois des gros vaisseaux, delà crosse de l'aorte spécialement, qui produisent les anévrismes ; plus tard, ils se rompent eux-mêmes et c'est la mort instantanée.

Les oblitérations des veines, par thrombose, sont dues, le plus généralement à des altérations des parois, des phlébites, variqueuses souvent; le caillot migrateur va déterminer une embolie dans quelque gros vaisseau central, pulmonaire généralement. La phlébite particulière des accouchées, la phlegmasia alba dolens entraîne souvent ce genre d'accident; elle impose donc les plus grands ménagements, comme toutes les phlébites, du reste.

Partout où des veines peuvent s'enflammer au voisinage d'un foyer septique, la thrombose est à craindre : en cas de carie du rocher, de sinusite grippale, à la suite de furoncles de la face, de prostatite chez l'homme et d'inflammation des annexes chez la femme, par infection gonococcique par exemple, ou par septicémie puerpérale.

Multiples sont, on le voit, les causes qui peuvent entraîner des phlébites de voisinage ; on ne saurait toujours les prévoir ni parfois même interpréter le cas spécial. Après l'accouchement, les phénomènes d'infection peuvent être si dissimulés qu'ils échappent au clinicien ; il ne les constate qu'à leurs résultats. Mais, avant l'accouchement

même, dans le cours de la grossesse, la femme est exposée à des accidents qui peuvent déterminer la mort subite : des varices vulvo-vaginales ulcérées, des hémorragies foudroyantes, des ruptures du kyste fœtal dans les grossesses extra-utérines. Le col de l'utérus constitue Tune de ces régions qui, chez certaines individualités, rares heureusement, peut être zone d'inhibition, lorsqu'on le contusionne un peu sévèrement, pendant les manœuvres de l'avortement criminel par exemple, même pendant le toucher le plus méthodique ; cette mort subite peut être singulièrement dangereuse pour le chirurgien, qui se livre à quelque exploration, et que Ton accuse volontiers d'avortement.

Le système digestif est relativement moins sensible que d'autres ; il est cependant zone de réflexes inhibitoîres ; nous avons parlé des chocs portés sur la région préstomacale ; la perforation de l'estomac par une ulcération, cancéreuse ou autre, celle de l'intestin, peuvent déterminer la mort par ce processus, bien avant que l'infection péritonéale ait eu le temps de se produire, de même l'ingestion d'une grande quantité de boisson très froide, d'eau glacée. On a signalé des cas où la mort a certainement été causée par la stagnation des matières fécales, stagnation due soit à quelque rétrécissement intestinal, soit à la simple inertie de l'organe. Il est bon de se souvenir que les personnes constipées présentent des phénomènes généraux d'intoxication, certainement dus à la présence de toxines élaborées dans ce stock de produits, éminemment fermentescibles ; la mort serait la plus haute manifestation de cet auto-empoisonnement.

Les lésions de la rate peuvent, rarement il est vrai, donner des accidents rapidement, sinon instantanément, mortel?; personnellement nous avons relevé un cas de ce genre chez un ancien paludéen; la rate hypertrophiée était le siège de nombreux infarctus, l'organe se ruptura et il se produisit une hémorragie foudroyante.

Le foie peut également se déchirer en cas d'abcès, de kyste hydatique et le liquide septique se répandre dans la cavité péritonéale, déterminer avant même toute péritonite, un réflexe inhibitoire mortel.

On meurt le plus souvent par le rein, avons-nous dit, c'est qu'en effet il est l'aboutissant de tout l'organisme, la principale voie de décharge des principes dont la présence peut devenir nuisible. Lui ne fonctionnant plus, la mort ne tarde pas à survenir, fonctionnant mal c'est la morbidité grave qui entre en scène.

L'urémie résulte du non-fonctionnement du rein qui peut être profondément altéré, comme dans les cas de néphrite interstitielle, alcoolique souvent, goutteuse également. La congestion passagère du rein dans la grippe, les infections varioiique, rubéolique, scarlatineuse et autres sufûsent à troubler profondément la fonction rénale. Dans ces conditions si, pendant un certain temps, variable suivant les individualités, l'élimination de l'urée se trouve suspendue, les accidents graves commencent et la mort peut survenir subitement dans une crise de coma dit alors coma urémique. De même en est-il dans le diabète*, qui peut, sans même être soupçonné, exister à l'état d'activité pendant des années.

Longtemps encore, il serait possible de passer en revue les différentes conditions pathologiques, souvent méconnues, qui conduisent à la mort subite. Nous avons indiqué les principales d'entre elles. Il est indispensable que le médecin les connaisse ou possède assez de sens pratique pour les démêler cliniquement, en attendant qu'il les puisse vérifier. Des intérêts de premier ordre sont ici en jeu ; la mission de l'expert médical est en pareille occurrence, l'une des plus graves qui puisse lui être confiées.

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