II. — Etiologie

Nous devons évidemment placer la vieillesse au premier rang parmi les causes de l'artériosclérose, nous pourrions même dire que c'est presque toujours la vieillesse qui amène l'artériosclérose, car les autres agents, qui agissent dans le même sens, déterminent presque tous une vieillesse prématurée de l'organisme. Comment pourrait-on définir la vieillesse : c'est l'état dans lequel la désassimilation l'emporte sur l'assimulation ; les cellules mortes restent dans l'organisme

(1) Crocq, fils, De Vunité de la dtathèse, sa nature, ses J ormes, ses diverses transformations (Travail présenté par M. Chauveau à l'Académie de médecine de Paris, soumis à l'examen de MM. Bouchard et Bucquoy).

dont elles gênent le fonctionnement, cet état amène bientôt la langueur de la nutrition et l'affaiblissement de l'innervation ; cette langueur de circulation, se manifestera évidemment là oii la circulation est le moins active et l'endartère en souffrira bientôt ; d'où la proposition « On a l'âge de ses artères. »

« Il y a, dit Peter, sénilité par l'âge et sénilité par les excès. D

Mais il faut encore tenir compte comme nous le verrons plus loin de l'influence des fièvres infectieuses aiguës et de l'hérédité. Nous devons donc établir le tableau étiologique suivant :

A) Vieillesse normale.

/ a) Causes diathésiques.

b) Causes toxiques.

c) Causes infectieuses chro- £) Vieillesse prématurée. / niques.

I d) Surmenage.

e) Affections cardiaques.

/) Sexe.

G) Fièvres infectieuses aiguës.

D) Hérédité.

A) Viellesse normale.

Je crois inutile de m'étendre sur le fait que l'artériosclérose atteint presque toujours les vieillards, personne ne le conteste. « Sur dix sujets, dit Bichat, on en rencontre au moins sept qui' présentent des incrustations calcaires au-delà de la soixantième année. »

« L'influence athéromigène de la vieillesse, ditHuchard, n'est plus à démontrer. »

a II n'est point de canal, dit H. Martin, destiné à alimenter d'eau une ville, aussi perméable qu'il soit primitivement, qui ne s'incruste de sels, de corps étrangers et dont la destruction lente de la paroi n'ejàge un jour ou l'autre, l'établissement d'une canalisation nouvelle.

« Il en serait rapidement de même de nos artères si elles étaient des conduits inertes; mais toutefois, leur résistance vitale a des limites. »

B) VisUeBse prématurée.

Comment peut-on classer les causes qui amènent la vieillesse prématurée ; au lieu d'étudier séparément ces facteurs, comme le fait Peter, il vaut mieux, je crois, prendre la classification de Huchard, en y faisant toutefois quelques modifications; cet auteur reconnaît 5 catégories de causes :

1" causes diathésiques;

2° causes toxiques;

3° causes infectieuses ;

4° influence du surmenage ;

5" influence de la vieillesse et de la ménopause.

Nous avons modifié ce tableau suivant nos idées, nous avons divisé les causes infectieuses de Huchard en deux catégories, l'une comprenant les maladies infectieuses chroniques agissant en amenant la vieillesse prématurée, l'autre constituée par les aflections infectieuses aiguës, agissant directement sur l'endartère, nous avons ajouté aux causes pouvant favoriser la vieillesse prématurée, les aflections cardiaques et l'influence du sexe masculin. Quant à l'action de la ménopause sur l'artériosclérose.

Huchard prétend en avoir observé des exemples et nous en comprenons la possibilité, par suite de la révolution qui se produit dans l'organisme à cette époque, nous ne croyons cependant pas pouvoir encore placer ce facteur parmi les causes étiologiques de l'athérome.

a) Causes diathésiques.

< J'entends par diathèse, dit Peter, non pas ridiculement un être de raison qui s'emparerait de l'organisme, à la façon d'un ennemi, mais une sorte de tempérament pathologique, c'est à dire une faiblesse native générale de l'organisme, d'où résulte une moindre résistance à l'usure de la vie dans les tissus les moins organisés, qui mettent un long temps à s'altérer chez les bienportants, et un temps plus court chez les mal bâtis, c'est à dire les diathésiques — temps qui sera d'autant plus court qu'ils seront plus mal bâtis, ou diathésiques à un plus haut degré. j>

Cette longue définition ne rend pas bien compte de l'état diathésique, l'auteur confond trop la faiblesse de constitution avec la diathèse. Si l'on parcourt les définitions nombreuses que les auteurs ont données de cet état morbide, on voit que deux courants bien distincts se sont fait sentir, les uns à l'exemple de Galien, de Brown, et de l'Ecole de Paris, prennent à la lettre le mot J(aâijtr<;, et y voient une simple disposition organique, les autres avec Hippocrate,Barthez et l'Ecole de Montpellier, y voient une maladie déterminée.

Baumes décrit ainsi ces prêtées pathologiques : a Besoin anormal de la vie végétative, très souvent héréditaire, quelquefois acquis, devant nécessairement,

fatalement, spontanément, se produire au dehors par des manifestations, qui paraissent, puis disparaissent dans un point, pour reparaître là où ailleurs à des époques séparées par des intervalles plus ou moins longs ; qui affectent partout une forme identique ou revêtent des formes diverses, mais toujours dérivant d'un même principe et étant par conséquent de même nature. » Berthier accepte cette dénifition.

Nous n'insisterons pas sur les définitions nombreuses qui ont été données de la diathèse, nous développons cette question ailleurs; rappelons que, pour nous, la diathèse est un état morbide, éminemment héréditaire, caractérisé par une altération du système nerveux, amenaoït à sa suite des troubles intellectuels ou nutritifs plus ou moins profonds, et donnant lieu aux maladies diathésiques .

Les manifestations de la diathèse ont été divisées en innées et acquises, parmi les premières se rangent, la tuberculose, la scrofule, le carcinome^ la goutte, la syphilis, l'asthritisme, le diabète, parmi les secondes la tuberculose, la goutte, le carcinome, la syphilis, la scrofule, l'asthritisme et le diabète. Il n'y a donc pas une différence bien marquée entre ces deux catégories de maladies: toutes peuvent être innées, mais toutes aussi peuvent s'acquérir, toutes détruisent l'organisme et le vieillissent. Faisant plus loin, une catégorie spéciale des causes infectieuses lentes, nous y rangerons la syphilis, la tuberculose, le carcinome et la scrofule.

Les diathèses sont éminemment héréditaires, on comprend dès lors que l'arthériosclérose, dans l'étiologie de laquelle elles jouent un si grand rôle, le soit également.

Est-il besoin d'insister sur l'influence de la goutte et du rhumatisme dans la production de l'artériosclérose ? citons ces mots de Peter : « Tous les observateurs ont signalé la fréquence, la généralisation et l'apparition prématurée de l'athérome artériel dans la goutte et le rhumatisme. » Queneau de Mussy a trouvé, chez tous les sujets athéromateux jeunes encore, soit la goutte, soit le rhumatisme, soit des ascendants diathésiques.

D'après Huchard, c'estle rhumatisme articulaire chronique qui donne lieu le plus ordinairement aux indurations artérielles, le rhumatisme aigu en est moins souvent accompagné, d'autres fois on ne trouvera dans les antécédents personnels ou héréditaires que des manifestations abarticulaires de la diathèse rhumatismale, telles que des migraines, des névralgies erratiques, des affections cutanées, des attaques d'asthme. Disons encore que le diabète semble favoriser le développement de l'artériosclérose.

Dupuytren déjà avait remarqué la fréquence de l'athéromasie chez les diabétiques, Huchard pense que l'on a souvent attribué au diabète ce qui revient à la goutte, et que l'athéromasie des diabétiques doit être plutôt mise sur le compte de la diathèse goutteuse. Ceci est, à notre avis, une question de mots : dans notre récent travail sur la diathèse, à propos des rapports de l'aliénation mentale avec les autres maladies diathésiques, nous insistons sur ce fait que, lorsqu'un goutteux, un cancéreux, un variqueux, un diabétique, un arthritique, en un mot un diathésique quelconque, devient aliéné, ce n'est pas la goutte, le cancer, les varices, le diabète, etc., qui ont produit la folie; la vésanie dépend,

tout comme la maladie diathésique préexistante, de l'état morbide dont est atteint l'intimité de l'organisme : l'aliénation mentale n'est pas la fille des maladies diathésiques, elle en est la sœur.

Pour l'artériosclérose, nous pensons que cette idée est également véritable, il importe dès lors peu que, chez le diabétique, l'on attribue l'athéromasie au diabète ou à la goutte : ce n'est ni l'une ni l'autre de ces maladies qui engendre l'athérome, comme ce n'est pas non plus le rhumatisme chronique, ces différentes affections sont sœurs, elles dépendent d'un trouble intime de la nutrition amené par une perturbation des fonctions du système nerveux.

Ces données paraîtront peut-être prématurées, nous les développons longuement ailleurs. Disons donc, pour terminer ce qui se rapporte aux causes diathésiques, que nous ne considérons comme cause directe de l'artériosclérose que l'état diathésique lui-même, les maladies diathésiques n'en sont que les sœurs.

6) Causes toxiques.

Les causes toxiques sont nombreuses, citons l'alcoolisme, le saturnisme, le tabagisme et l'alimentation trop azotée. Huchard range aussi l'impaludisme et la syphilis parmi ces causes, mais ces facteurs me semblent mieux placés parmi les causes infectieuses chroniques.

« L'alcoolisme, dit Peter, n'est rien autre chose qu'une vieillesse prématurée... l'ivrogne condense une longue existence en une courte période. » De nombreux faits viennent à l'appui de cette donnée ; on pourrait citer à l'infini des observations et des passages d'auteurs,

car tous s'entendent à considérer l'alcoolisme comme agent provocateur de la vieillesse prématurée. Ne constate-t-on pas chez l'ivrogne une déchéance complète de toutes les fonctions et de tous les organes, bien semblable à celle qui se produit dans la vieillesse. C'est bien plutôt cette vieillesse prématurée, cette langueur fonctionnelle, par suite de Fintoxication des centres nerveux, qui amène l'artériosclérose, que l'action locale, irritante, de l'alcool sur la paroi interne de l'artère ; comme le dit fort justement Peter, les altérations se produisent principalement dans l'aorte chez les ivrognes comme chez les vieillards, l'artère pulmonaire est presque intacte, et cependant c'est dans ce vaisseau que le sang doit contenir la plus grande quantité de poison : après avoir passé par les poumons ce dernier est déjà en partie délaissé.

Le saturnisme et le tabagisme agissent également en rendant l'individu cachectique et probablement aussi par leur action nuisible sur le système nerveux.

Mentionnons enfin parmi ces agents toxiques un facteur dont l'influence nuisible a été mise en lumière par Huchard, au dernier congrès de l'association française pour l'avancement des sciences, tenu à Marseille du 17 ou 24 septembre 1891, nous voulons parler des erreurs et des vices d'alimentation.

« En effet l'alimentation carnée excessive ou l'alimentation avec des viandes faisandées, peu cuites, et de mauvaise qualité verse dans l'organisme un grand nombre de ptomaïnes qui, incomplètement éliminées, produisent des effets toxiques jusqu'ici faussement attribués au cœur (vertiges, délire, dypspnées toxiques).

Ces accidents toxiques sont favorisés par un état d'insuflSsance rénale, laquelle peut, en retenant dans l'organisme un grand nombre de principes toxiques, devenir une cause d'artériosclérose et de cardiopathies artérielles. Si ces dernières maladies sont devenues très nombreuses, c'est en raison des modifications profondes survenues dans le régime alimentaire. Le riche et le citadin mangent trop de viande, ils mangent de la viande faisandée et peu cuite ; le pauvre et le paysan en mangent moins ; mais le résultat est le même parce que les viandes dont ils font usage ne sont pas fraîchement tuées, et qu'elles renferment beaucoup de ptomaïnes. Contrairement à l'opinion de Gubler qui pensait que l'athérome artériel est le résultat de l'abus de l'alimentation végétarienne, c'est, au contraire, cette «alimentation qui est le préservatif des dégénérescences vasculaires et des cardiopathies artérielles. Donc, chez les prédisposés, il faut prescrire une alimentation carnée modérée (une fois de la viande par jour et toujours de la viande bien cuite et non faisandée), beaucoup de légumes et de laitages. »

L'influence d'une alimentation azotée exagérée a une action réelle sur le développement de l'artériosclérose, il paraît certain que c'est par un excès de produits régressifs que ce facteur agit; quand à la production de cette affection chez le paysan et le pauvre, on doit attribuer au surmenage, à l'alcoolisme, et au tabagisme, une place bien plus importante qu'à l'alimentation qui contiendrait beaucoup de ptomaïnes.

c) Causes infectieuses chroniques.

Parmi ces causes, meationnons : la tuberculose, la scrofule, le carcinome, la syphilis et l'impaludisme ; ces deux derniers facteurs, placés par Huchard dans les causes toxiques, nous paraissent devoir figurer ici.

Huchard entend par causes infectieuses, celles qui résultent d'une infection rapide, aiguë. « A côté des diathèses et des intoxications, dit-il, on doit placer les maladies infectieuses. Mais ici, le processus anatomique, au lieu d'être lent, progressif et chronique, est au contraire aigu et rapide. » Il me semble que la dénomination de infection peut aussi bien s'appliquer à la tuberculose, à la syphilis, à l'impaludisme, au carcinome qu'aux maladies infectieuses aiguës; si l'on veut séparer ces deux ordres de facteurs, on peut subdivise» les causes infectieuses en chroniques et aiguës. Parmi les infections lentes, la syphilis est certes l'une des plus fréquentes qui puisse donner lieu àl'artériosclérose. «Il y a, dit Peter, caducité précoce des tissus épithéliaux dans certains cas de syphilis grave, on observe prématurément chez ceux qui en sont atteints le cercle sénile de la cornée transparente. » Il est d'ailleurs à remarquer, pour la syphilis comme pour la tuberculose, l'impaludisme et le carcinome, que c'est plutôt par la cachexie qui les accompagne, que par tout autre mécanisme, qu'elles amènent l'athérôme artériel : c'est une vieillesse prématurée. Pourquoi n'a-t-on pas signalé la tuberculose et le carcinome comme agents provocateurs de l'artériosclérose, au même titre que les autres maladies diathèsiques ? Parce que d'habitude ces

maladies tuent, mais il est certain que les tuberculoses et les carcinomes à évolution lente, contribuent à l'apparition de la dégénérescence des vaisseaux.

d) Influence du surmenage.

Cette cause est connue depuis longtemps ; le surmenage aboutit à la déchéance organique, à la vieillesse précoce. Keim, dans sa thèse inaugurale dit : a On observe souvent l'athérome chez les manouvriers, les campagnards, les hommes de peine, chez ceux qui « ont le sang noir, » comme disaient les patriciens de Venise, en comparant leurs mains veinées de bleu aux mains calleuses à grosses veines foncées des artisans. « Mais, comme le fait remarquer Huchard, ici la pathogénie est complexe, car l'alcoolisme et le tabagisme doivent également être considérés. »

Huchard dit que le muscle fatigué est intoxiqué par des acides et surtout par l'acide lactique, le surmenage jette dans l'économie une grande quantité de produits de régression incomplètement éliminés; cet auteur ramène donc l'action du surmenage à une intoxication. Lacassagne attribue une grande part de la responsabilité au végétarisme auquel les classes pauvres sont réduites. Mais ce n'est pas seulement le surmenage physique qui est capable de produire l'athérôme, mais encore le surmenage moral. Peter fait ressortir l'influence des émotions sur le développement de l'hypertrophie du cœur. « Quand on a éprouvé, dit Claude Bernard, de longues angoisses, on dit qu'on a le cœur gros, cela répond encore à des conditions physiologiques particulières; nos expériences nous ont montré, en eflet, que des

excitations, d'une intensité graduellement croissante, émoussent et épuisent la sensibilité du cœur, sans en arrêter les battements. Les impressions douloureuses prolongées, devenues incapables d'arrêter le cœur, le fatiguent donc sans retarder ses battements. »

« Je soutiens, dit Huchard, que les émotions senties causes les plus fréquentes du développement de l'artériosclérose en général et de l'artériosclérose du cœur en particulier. » L'auteur cite à l'appui de sa théorie deux observations ; il ne semble d'ailleurs nullement douteux que des émotions répétées , qui s'accompagnent d'irrégularité dans les battements du cœur, amènent l'artériosclérose. Le surmenage peut donc favoriser le développement de cette maladie qu'il soit physique ou moral.

e) Affections cardiaques.

Les affections du cœur prédisposent à l'artériosclérose, le fait est certain, mais on peut admettre qu'elles agissent comme les précédentes, en produisant la vieillesse prématurée.

f) Sexe.

Ce que nous venons de dire des affections cardiaques s'applique à l'influence du sexe : si, en effet, les hommes sont plus souvent artérioscléreux, c'est qu'ils s'exposent plus aux causes qui amènent la vieillesse prématurée.

C) Causes infectieuses aiguës.

Les infections aiguës signalées par Huchard sont la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la diphtérie,

la phtisie aiguë, qui toutes sont capables d'amener des maladies des vaisseaux et du cœur, que ces endartérites soient microbiennes, c'est probable, mais ce qui est certain c'est que ces organismes inférieurs donnent naissance à des scléroses semblables à l'artériosclérose ordinaire.

Dès 1870 Desnos et Huchard ont appelé l'attention sur la fréquence des lésions du myocarde et des coronaires dans la variole; plus tard Huchard insista également sur les lésions artérielles dans la fièvre typhoïde, enfin, plus récemment encore, en 1885, Landouzy et Siredey les ont constatées dans la scarlatine et toutes les pyrexies aiguës, telles que la diphtérie, la rougeole, la grippe. Dans la tuberculose aiguë Huchard a observé deux fois la production de l'artériosclérose.

Toutes ces infections n'agissent-elles pas par l'intermédiaire du système nerveux? nous savons, en effet, depuis les derniers travaux de Bouchard (i), quelle action puissante peuvent avoir les ptomaïnes microbiennes sur les centres nerveux.

D) Hérédité.

L'hérédité de l'artériosclérose est indiscutable car la vieillesse prématurée elle même est héréditaire, de plus tous les facteurs énumérés précédemment, sont capables de se transmettre des parents aux enfants; telles sont la goutte, l'arthritisme, la syphilis, le diabète; les altérations produites par les agents toxiques,

(1) Bouchard, Les microbes pathogènes, 1892.

tels que l'alcoolisme, se transmettent également. On comprend dès lors suffisamment combien l'influence héréditaire est forte sur le développement de cette affection.

Comme conclusion sur la pathogénie et l'étiologie de l'artériosclérose nous dirons :

1° L'artériosclérose est une maladie générale, elle peut être artérielle ou viscérale, la première résulte de l'endartérite oblitérante des vasa-vasorum, mais elle dépend aussi de l'usure de l'endartère suivant les lois de Peter.

2° Les causes de cette maladie se résument dans la vieillesse, qu'elle soit normale ou prématurée, il n'y a guère que les infections aiguës qui sortent de ce cadre; la vieillesse prématurée peut dépendre de causes diathésiques, toxiques, infectieuses chroniques et enfin du surmenage physique et moral.

Les causes infectieuses aiguës paraissent agir par un autre mécanisme, car elles seules développent l'athérôme en peu de temps ; cette considération parle en faveur de la nature microbienne de cette lésion, disons enfin que l'hérédité doit entrer ici en ligne de compte.