IV. — Traitement

Le traitement de l'artériosclérose nous retiendra plus longtemps car il contribuera à établir celui de l'angine de poitrine organique.

« Il est inutile, dit Peter, d'insister pour faire comprendre que nous ne pouvons rien contre la lésion des artères, sinon faire de l'hygiène et donner des conseils. j>

Huchard, en se basant sur l'existence de l'hypertension qui accompagne presque toujours l'artériosclérose, est arrivé à la constitution d'un traitement rationnel de cette maladie.

« On peut expliquer l'hypertension artérielle en disant, dit Huchard, que sous l'influence de l'artériosclérose, les artères perdent leur élasticité qui est un des plus

puissants auxiliaires de la circulation et leur contractilité reste ainsi sans frein; de plus, dès son début, cette maladie a pour résultat de déterminer un état spasmodique plus ou moins généralisé à tout le système artériel, ce qui est sans doute la cause la plus puissante de l'élévation de la pression. »

« Cet état spasmodique des vaisseaux résulte du travail morbide de l'artère, qui devient un excitant de cette contractilité artérielle, il est aussi le résultat des réflexes vasculaires, dont la réalité, dit Huchard, a été démontrée par François Franck. Avec un instrument appelé valvulotome, lorsqu'on parvient à produire expérimentalement chez le cheval une insuffisance aortique, on détermine immédiatement, par l'irritation de la paroi du vaisseau, une contraction réflexe généralisée de tout le système artériel. C'est sans doute par ce mécanisme qu'il faut comprendre l'état d'hypertension observée dans les affections aortiques, et en particulier dans la maladie de Corrigan, contrairement à l'opinion reçue qui attribuait à cette affection, jusque dans ces derniers temps, une faible tension artérielle. »

J'ai tenu à reproduire ce passage tout entier, car j'y trouve un appui pour la théorie que j'émets de l'angine de poitrine fonctionnelle, il confirme de plus l'idée que j'avais émise incidemment plus haut, que souvent, à mon avis, l'angine de poitrine organique se complique d'angine de poitrine fonctionnelle ; l'expérience de F. Franck, en effet, prouve la possibilité d'une angine de poitrine fonctionnelle par simple irritation de l'aorte.

C'est donc en se basant sur l'augmentation de tension artérielle que Huchard établit sa thérapeutique.

<t Si les cardiopathies artérielles, dit cet auteur, sont caractérisées pendant la plus grande partie de leur évolution par l'élévation de la tension artérielle, l'indication capitale consiste à prescrire surtout des médicaments dépresseurs de cette tension, et à proscrire ou à employer avec la plus grande prudence toutes les substances qui ont au contraire pour effet de l'augmenter...

Si l'augmentation de la tension artérielle est le plus souvent le résultat d'un état spasmodique, permanent ou intermittent, généralisé ou partiel, du système artériel, la logique n'enseigne-t-elle pas la contre-indication formelle de toutes les substances capables d'amener la vaso-dilatation ? »

M. Huchard prouve ensuite par des observations, qu'il serait trop long de relater ici, que ses vues ne sont pas seulement théoriques, mais qu'elles reposent sur des faits bien avérés. Cet éminent clinicien s'oppose à l'administration de la digitale, de la belladone, et de l'ergot de seigle, mais bien entendu en temps qu'il y ait hypertrophie du cœur et hypertension, car lorsqu'il y a atrophie du myocarde la digitale est nettement indiquée.

« Loin de moi, dit-il, l'idée de proscrire cet agent à toutes les périodes de l'artériosclérose... le plus souvent il faut s'en abstenir ; mais la proscription absolue et systématique de la digitale dans les cardiopathies artérielles serait une faute très grave de thérapeutique contre laquelle je serais le premier à protester. »

Pour bien comprendre ce qui suit, il faut savoir que Huchard, dans une belle étude de l'artériosclérose du cœur, divise cette maladie en trois périodes;

1° Période artérielle, caractérisée par l'hypertension artérielle et la dilatation de l'aorte ;

2» Période cardio-artérielle, caractérisée par l'endartérite des vaisseaux de la péripétie du cœur et toujours par l'hypertension artérielle ;

30 Période naitro-artérielle, caractérisée par la dilatation cardiaque, la tendance à l'hyposystolie, et par la diminution de la tension artérielle.

P Période. — Cette période étant caractérisée par une tension exagérée dans les artères, il faudra avoir recours à tous les agents capables de diminuer cette tension.

Mentionnons en première ligne le régime alimentaire et hygiénique : il faut éviter tout excès de table, manger et boire sobrement, suivre un régime léger composé de viandes blanches principalement, de légumes, s'abstenir de viandes fortes et épicées ; il faut encore éviter toute fatigue soutenue et ne se laisser entraîner à aucun excès. Enfin, Huchard recommande de favoriser les fonctions de la peau par des bains répétés, des lotions froides, des frictions excitantes.

Comme médicament cet auteur recommande la trinitrine ou nitro-glycérine, qui semble parfaitement indiquée puisque c'est un vaso-dilatateur puissant ; son action est de diminuer la pression. Huchard recommande de prescrire matin et soir, pendant dix à quinze jours chaque mois, deux gouttes de la solution alcoolique de trinitrine au centième, dose qui peut être portée progressivement, suivant la susceptibilité du malade, jusqu'à 6, 8, 10 et même 12 gouttes par jour, en 3, 4, 5 ou 6 fois.

2» Période. — La 2" période est caractérisée par les lésions scléreuses, des vaisseaux d'abord, ensuite du myocarde, et toujours par l'hypertension artérielle.

Il faut donc encore continuer l'emploi des dépresseurs de la tension, mais la trinitrine devient insuffisante, les nitrite de sodium et de potassium sont dangereux, le nitrite d'agmyle a une action trop fugace, c'est ici que Huchard préconise les iodures.

n Les iodures, dit-il, joignent à leur influence sur les circulations périphériques et viscérales qu'ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu'ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu'ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires. »

Huchard et Eloy ont fait l'expérience suivante :

« En évaluant la pression carotidienne du lapin au moyen du manomètre élastique enregistreur, nous avons constaté l'abaissement de 10-15-19 et même 41 millimètres de la colonne mercurielle; ces dépressions se produisent dix, quinze, trente et trentecinq minutes après l'administration des iodures, aux doses de 50 centigrammes de sel par kilogr. du poids vivant.

« Comment agit donc la médication iodurée, dit Huchard, non seulement dans les maladies valvulaires mais aussi et surtout dans les cardiopathies artérielles ? Je vous ai déjà dit qu'en activant la circulation périférique et viscérale, elle augmente ainsi la nutrition des tissus et des organes, et qu'en abaissant la tension artérielle surélevée, elle favorise et facilite le travail du cœur. »

Si nous consultons Nothnagel et Rossbacli(l) nous voyons: « D'après les observations les plus récentes faites sur les animaux, l'élément iode, dans les iodures alcalins, n'a en général aucune influence sur l'activité cardiaque ; c'est l'alcali seul qui agit. L'iodure de potassium exerce donc sur le cœur la même action que les sels potassiques en général, Viodure de sodium laisse les organes circulatoires parfaitement intacts. »

Nous avons cependant vu que les expériences de Huchardet Eloy établissent positivement une diminution notable de la pression ; les deux auteurs allemands nous répondront peut-être que c'est le potassium qui agit ; non, car les expérimentateurs français ont employé divers iodures, c'est donc bien l'iode ; pourquoi d'ailleurs ce dernier corps ne serait-il pas l'agent actif de l'iodure de potassium? Personne ne peut nier sa puissance résolutive voici du reste un autre passage, tiré de Nothnagel et Rosbach, qui parle en ce sens.

« Une grande partie des effets de l'iodure de potassium doit être mise sur le compte de l'élément iode, et ce n'est que lorsque l'iodure de K est administrée à doses relativement considérables, que l'élément K peut donner lieu, dans l'organisme animal, à des altérations appréciables. C'est là un fait qu'admettent même les observateurs qui refusent, dans l'action du Br K toute importance a l'élément Br. »

Ajoutons que Huchard dans le traitement de l'artériosclérose emploie, plus souvent peut-être, l'iodure de

(1) Nothnagel et Rorsbach, Éléments de matière médicale et de thérapeutique, 1889.

sodium que celui de K, et nous aurons assez dit pour pouvoir admettre avec cet auteur que l'action de l'IK sur la tension artérielle résulte plutôt de l'iode que du K.

Mais, comme le fait remarquer cet auteur, une des conditions principales du succès, c'est la persévérance « c'est aussi, dit-il, et surtout son emploi dès la première période de la maladie, alors qu'elle n'est encore constituée que par l'augmentation de la tension artérielle. De plus, je vous répète encore qu'au point de vue thérapeutique, on doit distinguer deux périodes dans l'artériosclérose : la période simplement vasculaire ou curable, ce qui n'atteint que les vaisseaux, et la période viscérale, incurable ou peu curable lorsqu'elle a envahi les éléments nobles des organes... Il faut encore établir cette autre règle de thérapeutique : toutes les fois que l'on doit soumettre à la médication iodurée, pendant longtemps, un malade atteint d'affection des organes circulatoires, il faut préférer l'iodure de sodium à l'iodure de K et cela pour les raisons suivantes :

1° Parce que les sels de potassium longtemps continués peuvent devenir des poisons du cœur;

2° Parce que les affections cardio-artérielles prédisposent à l'insuffisance et à l'imperméabilité rénales, et que de ce fait, l'accumulation lente et progressive des sels de potasse dans l'économie constitue un danger d'intoxication ;

3° Parce que l'iodure de Na est mieux supporté par l'estomac et qu'il expose moins souvent aux accidents d'iodisme, sans les éviter toutefois d'une façon absolue. Huchard cite neuf observations à l'appui de sa théorie de l'action de l'iodure de Na.

3« Période caractérisée par la dilatation cardiaque et la diminution de la tension artérielle.

Partant de la considération de l'état de la tension artérielle, il faudra dans cette période employer avec modération l'iodure de K et non pas le proscrire, il faudra l'unir à une tonique du cœur, la digitale ou la spartéine. Huchard préfère ce dernier, il administre ces deux médicaments associés sous forme de pilules à la dose de 4à6 par jour et renfermant chacune 10 cent, d'iodure et 2 à 3 centigr. de sulfate de spartéine. lodure de sodium . . 4 grammes.

Sulfate spartéine . . 1 id.

Poudre de réglisse . . 9 id.

pour 40 pilules, 4 à 6 par jour.

C'est dans cette période que Huchard préconise la saignée. « Au risque de paraître réactionnaire, dit-il, je n'hésite pas à recommander l'usage desaignées générales, pratiquées de temps en temps, dès la première période de l'artériosclérose. »

Que devrons-nous penser de ces considérations sur le traitement de l'artériosclérose ? Le fond en est bon et solide, mais l'auteur se lance parfois trop loin, entraîné uniquement par ses vues théoriques. L'hypertension artérielle dans cette maladie ne me paraît pas si bien établie que l'auteur le dit, nous voyons en effet, à propos de l'angine de poitrine, qu'il rattache intimement à l'artériosclérose, ce clinicien distingué dire: «Cet hypertension vasculaire est d'autant plus important à connaître que la tension artérielle a déjà subi une augmentation par suite de l'artériosclérose et des affections aortiques dont sont atteints les malades.

« Dans d'autres cas cependant , cette tension vasculaire serait diminuée, de sorte qu'on trouverait dans ces phénomènes différents la raison de la diDcrsitè d'action du nitrite d'amyle : effl,cace quand il y a élévation de la tension sanguine ; impuissant au contraire quand elle est diminuée. » J'ai tenu à citer ce passage textuellement pour que personne ne puisse m'accuser d'avoir compris désobligerament la pensée de l'auteur.

Nous voyons donc que, d'une part, l'auteur considère l'artériosclérose comme produisant constamment une élévation de la tension artérielle, nous le voyons sur cette vue théorique édifier un traitement qui pratiquement donne de bons résultats ; nous voyons d'autre part cet auteur, pour expliquer la diversité du mode d'action du nitrite d'amyle dans l'angine de poitrine, admettre que souvent la tension artérielle est diminuée. Conclusion : la preuve de l'hypertension constante du sang dans l'artériosclérose n'existe pas, puisque l'auteur qui émet cette idée la contredit plus loin.

Le traitement indiqué par l'auteur repose sur des observations et des guérisons bien évidentes.

Nous en concluons que l'iodure de potassium, dont l'action favorable dans l'artériosclérose me paraît démontrée, agit autrement qu'en modifiant la tension artérielle, son efiScacité dépend, d'après moi, de ses propriétés résolutives. Je n'entreprendrai pas ici de prouver l'action résolutive de cet agent, car personne, me semblet-il, ne la révoquera en doute, disons seulement que Huchard lui-même caractérise la 2» période par l'endartérite des vaisseaux de la périphérie du cœur, et que c'est justement à cette période que les iodures de K et

de Na ont une action aussi favorable, nous pouvons conclure que ces iodures agissent sur l'endartérite par leurs propriétés résolutives. Que la tension soit abaissée par les iodiques, comme les expériences de Huchard semblent le prouver, je l'admets, mais je crois que leur efficacité dans cette maladie dépend plus de leurs propriétés résolutives que de leur action déprimante sur la tension sanguine.

En se basant sur ces données que pensons-nous du traitement institué par Huchard ? Qu'il est tout à fait bon et rationnel.

Bans la première période le régime alimentaire et le traitement hygiénique joueront un très grand rôle, car par une alimentation modérée et légère, on diminuera la tendance à l'endartérite ; la nitro-gljcérine agira utilement, en abaissant la tension sanguine, en dilatant les vaisseaux, elle amoindrira les frottements, qui sont une cause d'endartérite ; enfin les émissions sanguines répétées que cet auteur recommande, s'opposeront à l'endartérite par leur action antiphlogistique et dérivative.

Dans la deuxième période^ où apparaît l'endartérite, les iodures agiront comme résolutifs suivant le mécanisme que nous avons indiqué, mais contrairement à ce que Huchard croit, je ne craindrais nullement d'administrer ce médicament pendant longtemps : j'ai vu de vieilles personnes de 75 ans, en prendre pendant des années, l'intolérance dépend plutôt ici d'une idiosyncrasie.

Dans la troisième période il faudra continuer les iodures, mais l'aifaiblissement du cœur nécessite ici un tonique, et je donnerais avec autant de confiance la

digitale que le sulfate de spartéine, à condition, évidemment, de ne pas l'administrer trop longtemps, surtout s'il y a une lésion rénale.

La formule de Huchard est très bonne, ses préceptes de traitement sont irréprochables, et l'on voit que si la théorie qu'il émet m'a suggéré quelques observations, je suis le premier à reconnaître la valeur pratique de ses recommandations .

Cette étude écourtée de l'artériosclérose nous suffit pour conclure que les ossifications des artères coronaires ainsi que les pseudo-valvules dont étaient pourvus leurs orifices, dans les observations que nous avons rapportées, dépendent de ce processus pathologique.

Toutes les observations où nous avons rencontré un rétrécissement des artères coronaires, ayant occasionné l'angine de poitrine, doivent donc leur origine à l'artériosclérose. On voit dès lors le rôle important que joue cette dernière lésion dans la pathogénie de Tanger pectoris, l'on peut dire sans fort se tromper que, le plus souvent, où il y a angine de poitrine organique ou vraie, il y a artériosclérose. Nous verrons du reste que l'étiologie de la première correspond presque exactement à celle de la seconde, ce qui pour moi est encore une preuve des rapports étroits qui unissent ces deux processus morbides. Il n'en est plus de même de l'angine de poitrine fonctionnelle, nous verrons combien cette deuxième forme de la maladie diffère essentiellement de la première.

§3. — Etiologie de l'angine de poitrine organique.

Les causes de l'angine de poitrine ont été divisées depuis longtemps en prédisposantes et occasionnelles. En 1846, Lartigues admet cette distinction, cet auteur place l'âge, le sexe, l'hérédité, les professions, le régime, le climat et les saisons dans la première catégorie, la seconde comprend tous les facteurs susceptibles de donner naissance au premier accès de la maladie ; c'est le plus souvent la marche précipitée, en sens inverse au vent, l'action de monter un escalier, de gravir une colline. Savalle divise ces causes en prédisposantes et eflScientes, les unes comprenant le sexe, l'âge, le tempérament, le régime, les habitudes, les passions, les saisons, les climats, l'hérédité, les autres pouvant se résumer en une seule proposition : Tout agent qui fait battre le cœur ou surexcite l'innervation.

Huchard divise aussi l'etiologie de cette affection en deux grandes catégories :