I. — Causes prédisposantes

— Pour insister encore sur les rapprochements étiologiques de ces deux processus morbides ; je reprendrai pour l'angine de poitrine le tableau que j'ai dressé à propos de l'artériosclérose. Nous aurons donc : A) La vieillesse normale ;

B) La vieillesse prématurée ; G) Les fièvres infectieuses aiguës ; D) L'hérédité.

La vieillesse prématurée comprendra comme précédemment :

a) les causes diathésiques,

b) les causes toxiques,

c) les causes infectieuses chroniques,

d) le surmenage,

é) les affections cardiaques, f) le sexe.

A) Vieillesse normale.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur les observations que nous avons citées, pour s'apercevoir que presque toutes se rapportent à des individus âgés d'au moins 50 ans. Tous les auteurs, d'ailleurs, s'accordent à admettre l'influence de l'âge sur le développement de l'angine de poitrine. Sur 65 observations Lartigues dresse le tableau suivant :

ans . .

. . 1 (Mac Bride).

. . 1 (VanBranden)

. . 1 (Desportes).

. . 1 (Gintrac).

il à 77

Gauthier, sur 172 cas, en a vu 4 de 10 à 20 ans et 15 de 21 à 30 ans.

Mais, comme le fait fort judicieusement remarquer Huchard, il est permis de révoquer en doute certains diagnostics, c'est pour cette raison que je ne parle pas du fait d'Hamilton et d'autres, qui observèrent cette maladie dans l'enfance. Les sujets atteints de cette affection avant 50 ans, peuvent être placés dans la catégorie des vieux prématurés, car, presque toujours, ils ont une tare personnelle ou antécédente.

Dans une statistique rélevée par Schutz (1883), sur 75 sujets atteints d'angine de poitrine (parmi lesquels 63 morts),

5 avaient 45 ans.

Ce tableau paraît bien établi, puisque sur les 75 cas, 63 sont morts; il s'agissait donc réellement d'angine de poitrine organique.

B) Yieillesse prématurée.

1) La vieillesse prématurée est réalisée par tous les agents capables, en agissant à la longue, de détériorer l'organisme et de l'amener à un état d'affaiblissement de toutes les fonctions.

a) Causes diathésiques (goutte, arthritisme diabète).

La goutte et le rhumatisme ont une telle influence sur la production de l'angine de poitrine, que l'école

Allemande toute entière, a considéré ces factures comme seuls capables de développer cette maladie.

Wichmann, le premier auteur Allemand qui ait réagi contre cette théorie, a péché en sens contraire, il prétend que la goutte est aussi peu cause de l'angor pectoris que la maladie vénérienne est cause de la gale.

Pour Huchard la goutte peut affecter trois formes différentes dans cette maladie.

1 . En produisant l'artériosclérose et la dégénérescence graisseuse du myocarde.

2. En produisant des troubles gastriques capables de déterminer des fausses angines de poitrine.

3. En produisant une névralgie des nerfs cardiaques « Chez un goutteux d'abord dyspeptique, dit Huchard, et ensuite atteint d'affection aortique par athéromasie, j'ai pu voir nettement l'angine de poitrine vraie succéder aux attaques de pseudo-angine qu'il avait eues jusqu'alors. Les dernières se produisaientsouvent la nuit, le plus souvent après une digestion laborieuse, elles avaient une durée d'une ou deux heures, et elles étaient caractérisées plutôt par une sensation de plénitude cardiaque que par celle de compression et d'étreinte. Les autres survenaient à l'occasion du moindre exercice, de la moindre fatigue, ou d'un simple effort; rapides dans leur invasion, elles disparaissaient en quelques minutes, après avoir imposé au malade les angoisses d'une douleur franchement compressive. »

D'une part, n'admettant pas la distinction entre les angines de poitrine vraies et les fausses, mais reconnaissant une forme organique et une autre forme fonctionnelle, d'autre part ne considérant pas la névralgie car-

diaque comme une angine de poitrine, à moins qu'elle ne s'accompagne d'uneîschémiefonctionnelle, auquel cas elle devient l'angine de poitrine fonctionnelle, nous devons considérer la goutte comme pouvant amener les accès de sténocardie sous ses deux formes, organique et fonctionnelle.

Nous dirons donc que

1» La goutte, comme facteur étiologique de l'artériosclérose et deladégénërescence graisseuse du myocarde, peut par ce mécanisme amener l'angine de poitrine organique.

2° La goutte, par les troubles gastriques qu'elle amène et par les névralgies qu'elle occasionne, peut produire l'angine de poitrine fonctionnelle par irritation du centre vaso-moteur.

Le rhumatisme et l'herpétisme ont une influence analogue. Vulpian dit que « des symptômes d'angine de poitrine paraissaient bien n'être que des manifestations de la diathèse eczémateuse. » Huchard pense que ce n'est pas la diathèse eczémateuse qui doit être incriminée, mais bien l'arthritis à laquelle elle est souvent liée.

Nous connaissons l'action de ces diathèses sur le développement de l'artériosclérose, ajoutons encore que les individus diathésiques sont souvent des névropathes : Notre travail sur l'unité de la diathèse explique suffisamment ce fait.

Nous aurons ainsi, comme pour la goutte, deux conclusions.

1» L'arthritisme, en produisant l'artérosclérose, peut amener l'angine de poitrine organique.

2» L'arthritisme, par les troubles gastriques et les

névralgies dont il s'accompagne, peut engendrer l'angine de poitrine fonctionnelle.

C'est Vergely qui appella surtout l'attention sur l'action du diabète dans la production de l'angine de poitrine. Il est certain que le diabète, comme facteur étiologique de l'artériosclérose, doit être rangé parmi les causes de l'angine de poitrine organique, remarquons cependant que les faits signalés par Vergely, ne se rapportent pas à cette forme, mais bien à la forme fonctionnelle.

Obs. LXXXIX. — Un homme de 52 ans, diabétique depuis 3 ans, assistait un jour à une vente publique dans une salle non chauffée et mal close, lorsqu'il fut saisi d'une violente douleur sternale avec l'impression de griffes de fer qui lui étreignaient la poitrine, sa respiration se suspendit, il resta immobile et fut pendant deux minutes dans l'impossibilité de remuer

le 2 janvier 1879 il eut des douleurs depuis 9 heures du soir jusqu'au matin ^ il remarque que ces douleurs reviennent ordinairement vers 9 heures du soir.

Dans la nuit du 2, accès moins fort, durée 1 heure^

dans la journée du 3 accès de trois quarts d'heure

le 8, accès, qui après une période aiguë d'une extrême violence, a laissé le malade endolori pendant dix huit

heures le 14 un petit accès dune demi heure limité

à la poitrine la guérison fut complète.

Obs. XC. — Une femme de 45 ans, fille d'un diabétique, et diabétique elle même, perd son mari; 6 mois après elle commençait à se plaindre de douleur ayant pour siège la région précordiale. Elle était réveillée brusquement, la nui», vers 3 Iieures du matin, par une

gêue douloureuse occupant toute la région du cœur.... ce trouble durait environ une heure ou deux après quoi la douleur s'amoindrissait les points de côté se faisaient toujours vivement sentir dès que la naïade éprouvait une émotion ; la guérison fut obtenue.

Obs. XCI. — Un homme de 55 ans, parents non diabétiques, mais glycosurique lui-même, après la perte de son fils unique ^sewixi tout à coup, en se mettant au lit, au contact de la fraîcheur des draps, une douleur aiguë à la région précordiale, il y avait douleur à la pression dans le 4', 5% 6« espace intercostal. Par un traitement approprié, cette douleur disparut mais elle revint par périodes, par intermittence.

Obs. XCII. — Un homme de 38 ans, glycosurique, perd sa fortune dans de mauvaises spéculations; il éprouve quelques années plus tard, tout à coup, de la gêne dans la région précordiale, il sent son cœur battre irrégulièrement etc guérison complète.

Je dois anticiper ici sur l'étude de l'angine de poitrine fonctionnelle, et dire que la lecture attentive des observations que je viens de résumer (citées par Vergely), paraissent se rapporter plutôt à cette forme de la maladie qu'à la forme organique; ce qui frappe tout d'abord c'est l'apparition de la première attaque sous l'influence d'émotions violentes, c'est à dire de troubles nerveux. Comme nous le verrons, en étudiant la symptomatologie de la sténocardie, c'est toujours un mouvement ou un effort qui provoque le 1" accès d'angine de poitrine organique ou vraie, tandis que c'est très souvent une émotion violente qui amène l'éclosion de la maladie, lorsqu'elle est fonctionnelle. En examinant

encore les 4 observations précédentes, on remarque que les accès variaient en durée de 1/2 heure à 10 heures; nous verrons que l'accès caractéristique de la maladie à forme organique dure quelques minutes, sans laisser après lui aucune douleur, nous verrons aussi que l'accès de la forme fonctionnelle dure plus longtemps et laisse souvent après lui un endolorissement ou une gêne de la région. Enfin nous constatons que la guérison fut obtenue presque chaque fois, alors que l'angine de poitrine vraie se termine pour ainsi dire constammentpar la mort; l'angine de poitrine fonctionelle, au contraire, est éminemment curable. Tous ces faits qui paraîtront peut être anticipés seront prouvés plus loin.

Nous devons conclure de ces considérations, que les cas d'angine de poitrine diabétique, mentionnés par Vergely, se rapportent à la forme fonctionnelle. Le diabète étant très souvent, si pas toujours, d'origine névreuse, et dépendant dans ce cas d'altérations du mésocéphale, il semble très vraisemblable que ces altérations réagissent surle centre vaso-moteur, situé lui aussi dans cette partie du système nerveux.

Devons-nous pour cela exclure le diabète de l'étiologie de la sténocardie ? Nullement, car la glycosurie, par l'artériosclérose qu'elle amène, peut produire cette maladie.

Conclusions. — 1° Le diabète, comme agent producteur de l'artériosclérose, peut amener l'angine de poitrine organique ou vraie.

2° Le diabète, par les troubles nerveux dont il s'accompagne, peut produire l'angine de poitrine fonctionnelle.

b) Causes toxiques (alcoolisme, saturnisme, tabagisme, alimentation azotée).

Nous comprenons dans les causes toxiques : l'alcoolisme, le saturnisme, le tabagisme et l'alimentation trop azotée; l'impaludisme et la syphilis seront placés parmi les causes infectieuses chroniques .

Est-il nécessaire d'insister sur l'influence de l'alcoolisme dans la production de Tanger pectoris ? Il est établi, me semble-t-il, que cet agent toxique produit l'artériosclérose, d'autre part si l'on voulait examiner avec soin les observations d'angine de poitrine que possède la littérature médicale, on trouverait que lorsque cette affection s'est développée avant 50 ans, il y avait une cause quelconque ayant amené la vieillesse prématurée ; parmi ces causes on verrait bien certainement l'alcoolisme en première ligne.

Certains auteurs ont cependant nié l'influence de cet agent, même dans la production de rathérome,mais nous savons parfaitement bien qu'en médecine toutes les opinions, même les plus bizarres, ont leurs défenseurs.

Le rôle de l'alcoolisme se borne-t-il à altérer le système circulatoire ? Non, son action puissante sur le système nerveux et surtout sur le mésocéphale, témoin ses rapports avec le delirium tremens et l'épilepsie, cette action, dis-je, me paraît pouvoir amener l'angine de poitrine fonctionnelle. Comment admettre en effet qu'un si puissant poison du système nerveux n'irrite pas aussi le centre vaso-moteur.

Nous poserons donc comme conclusions que :

1" L'alcoolisme, en favorisant le développement de

rartériosclérose, peut produire l'angine de poitrine organique,

2° L'alcoolisme, par les modifications importantes qu'il fait subir au système nerveux, peut anaener l'angine de poitrine fonctionnelle.

Tandis que l'alcoolisme produit le plus souvent l'angine de poitrine organique, le saturnisme au contraire amène ordinairement l'angine de poitrine fonctionnelle.

Nous avons vu que l'intoxication plombique figure parmi les facteurs étiologiques de l'artériosclérose, et à ce titre nous le croyons, ainsi que divers auteurs du reste, capable d'engendrer l'angine de poitrine organique ; mais c'est là l'exception, et par son action puissante sur le système nerveux le plomb doit bien plus souvent causer l'angine de poitrine fonctionnelle. Citons ces mots de Huchard, qui ne cherche cependant pas à défendre cette théorie <r Le Plomb est un vasoconstricteur. » Puisqu'il est vaso-constricteur il est évident qu'il agit sur le centre vaso-moteur, pourquoi dès lors ne produirait-il pas l'ischémie cardiaque.

Nous reviendrons sur ce sujet plus loin, qu'il nous suffise de conclure que :

l°Le saturnisme est capable de développer l'angine de poitrine organique, en produisant l'artériosclérose;

2" Le plus souvent cependant il amène l'angine de poitrine fonctionnelle, en agissant sur le centre vasomoteur.

« Le tabagisme chronique, dit Huchard, donne lieu assez fréquemment au développement d'une artérite. » Nous avons vu, en effet, figurer cet agent parmi ceux qui engendrent l'artériosclérose et nous pourrions rapporter

icî quelques observations d'angine de poitrine organique dues vraisemblablement au tabac. Mais ces faits sont rares, en comparaison des nombreuses observations d'angines de poitrine fonctionnelles, développées dans les mêmes conditions.

Nous montrerons plus loin combien ces cas sont fréquents et par quel mécanisme ils se produisent, qu'il nous suffise de poser les conclusions suivantes.

1° Le tabagisme peut, en produisant l'artériosclérose, amener l'angine de poitrine organique.

2» Le tabagisme, en règle générale, produit l'angine de poitrine fonctionnelle, par son action sur le centre vaso-moteur.

n nous reste peu de chose à dire de l'alimentation azotée, nous nous sommes suffisamment étendu sur ce point à propos de l'étiologie de l'artériosclérose. Qu'il nous suffise de dire que l'alimentation trop azotée, contrairement à ce que pensait Gubler, peut donner naissance à l'artériosclérose, c'est à ce titre que nous devons la mentionner ici.

Conclusion. — L'alimentation trop azotée peut, en produisant l'artériosclérose, provoquer l'angine de poitrine organique.

c) Caases infectieuses chroniques.

Les causes infectieuses lentes comprennent : la syphilis, la tuberculose, la scrofule, l'impaludisme et le carcinome.

.Jediraipour la tuberculose, le carcinome et la scrofule, ce que j'en ai dit pour l'artériosclérose, leur action n'a pas été signalée mais elle est réelle; évidemment les

tuberculoses et les carcinomes à évolution rapides n'agissent pas ainsi, il s'agit ici des formes de ces maladies affectant une évolution lente ; la scrofule n'est pas mentionnée par ce que ses manifestations s'effacent avec l'âge, mais la déchéance organique qu'elle provoque doit être pour quelque chose dans le développement de l'angine de poitrine. Autant ces facteurs ont été négligé autant l'influence de la syphilis a été étudiée.

La syphilis, par son action puissante sur l'endartère joue un rôle important dans l'étiologie de l'angine de poitrine. A quelle période la syphilis produit elle cette maladie?

Un cas, rapporté par Hallopeau, mentionne son apparition à la période secondaire, mais il s'agit d'une jeune femme atteinte de syphilis et présentant des troubles de l'innervation, imputables à une hystérie qui avait été mise en activité par le développement de la maladie infectieuse. Nous pouvons ranger ce cas parmi les angines de poitrine fonctionnelles, dépendant d'une irritation du mésocéphale par une tumeur syphilitique.

C'est d'habitude à la période tertiaire de la syphilis, qu'apparaît l'angine de poitrine, ce qui était d'ailleurs à prévoir, puisque c'est cette période aussi qui est féconde en altérations de l'endartère. Dans 110 observations, Huchard a noté 32 fois des antécédents syphilitiques ; cette cause agit donc fréquemment, ceci ne doit pas nous étonner, car les lésions artérielles de la syphilis sont bien connues et ont été étudiées avec soin par Gros, Lancereaux, Fournier, Baumgarten, Heubner etc. II ne sera pas superflu dans cet aperçu de dire que, d'après Mauriac (Traité de la syphilis tertiaire, 1889), l'artério-

syphilose des coronaires est des plus importantes, et il la place, par ordre de fréquence, en seconde ligne, imraédiatemeni après celle du cerveau. Il résulte de là que la syphilis est un facteur étiologique relativement plus puissant pour l'angine de poitrine que pour l'artériosclérose, puisque la localisation des altérations qu'elle produit, correspond si souvent aux artères coronaires, ceci explique le nombre incroyable obtenu par Huchard : 52/no, à peu près i/s.

Mais nous avons vu que l'angine de poitrine organique peut encore résulter d'un aortite ou d'une tumeur voisine ; à ce titre encore la syphilis joue un rôle dans la production de cette maladie. La syphilis, en effet, peut être le point de départ d'une aortite aiguë, elle peut encore amener le développement dans le médiastin, d'une tumeur comprimant les vaisseaux cardiaques.

Nous verrons enfin qu'en développant des productions pathologiques près du mésocéphale, elle peut causer une angine de poitrine fonctionnelle.

Le rôle capital de la syphilis me paraît suffisamment établi, sans qu'il soit nécessaire que je fasse une énumération des observations dans lesquelles ce facteur est mis en jeu.

Quant à l'impaludisme, il paraît certain qu'il développe des aortites, c'est ainsi que Lancereaux rapporte 10 cas d'artérite en plaque, développées sous l'influence de cette cause, qui agit d'ailleurs à la façon de toutes les causes délibitantes, à la façon des diathèses en amenant une vieillesse prématurée.

d) Surmenage.

Signalons le surmenage parmi les agents provocateurs de l'angine de poitrine. Il est prouvé que le surmenage, tant physique que moral, contribue à développer l'artériosclérose, comment admettre alors que la sténocardie se rencontre plutôt chez les riches que chez les pauvres ? Est-il bien établi que les classes basses de la société sont moins souvent atteintes de cette maladie que les classes élevées ? Je ne le pense pas, mais cela fut-il même, qu'on pourrait l'expliquer en disant que les affections nerveuses sont l'apanage des classes riches, et que la goutte, le surmenage moral et même physique, les excès et abus de tout genre, ne se rencontrent pas aussi souvent chez les gens du peuple. C'est ainsi que l'on pourrait faire une catégorie de causes des professions, mais les cas qu'elle désignerait seraient déjà compris dans les classes établies ; ajoutons que le surmenage moral développe plus souvent l'angine de poitrine fonctionnelle, par les troubles nerveux qu'il occasionne ; nous concluons que :

1° Le surmenage physique et moral sont capables^ en produisant l'artériosclérose, de développer l'angine de poitrine organique ;

2" Le surmenage moral peut, par son action sur le système nerveux, amener l'angine de poitrine fonctionnelle.

e) Aflfections cardiaques.

Nous avons vu les affections cardiaques figurer parmi les causes de l'artériosclérose, elles peuvent donc

engendrer aussi l'angine de poitrine organique, mais leur action est beaucoup plus marquée sur la production de l'angine de poitrine fonctionnelle. En effet, d'une part, grâce à la viciation de la circulation qui résulte des maladies du cœur, tout l'organisme est atteint, d'autre part les hypertrophies compensatrices ne s'établissent pas sans irritation des nerfs cardiaques, de sorte que de deux façons le centre vaso-moteur peut être influencé : par circulation anormale et par irritation. Je puis, pour donner plus de poids à mon assertion, citer ces mots de O. Sée, prononcés à sa clinique à l'Hôtel Dieu, en 1882: « On ne doit pas porter un pronostic absolument grave en face de l'angine de poitrine compliquant une affection de cœur; j'ai vu un cardiaque qui, pendanttrois mois, eut une série d'accès tellement intenses, que la mort paraissait imminente. Au bout de deux mois les accès se sont cependant éloignés et le mois suivant ils avaient entièrement disparu sous l'influence de simples injections sous cutanées de morphine, répétées deux fois par jour. Les injections morphinées et le chloral pour les accès, le bromure de potassium et la digitale dans leur intervalle, sont d'ailleurs les meilleurs moyens que puisse utiliser la thérapeutique de l'angine de poitrine. » La guérison même de ce malade indique qu'il s'agit d'une angine de poitrine fonctionnelle, ma théorie repose donc sur une base véritable.

Comme conclusions nous dirons que :

1» Les affections du cœur peuvent, en donnant lieu à l'artériosclérose, engendrer l'angine de poitrine organique.

2° Les affections du cœur donnent plus souvent nais-

sance à l'angine de poitrine fonctionnelle, par leur influence néfaste sur le centre vaso-moteur.

/) Sexe.

Le rôle du sexe dans le développement de l'angine de poitrine n'est rien moins que démontré : les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes.

Lartigues, sur 67 cas, trouve 60 hommes et 7 femmes ; sir John Forbes, sur 88 malades, a compté 80 hommes et 8 femmes. En consultant la série d'observations que nous avons donnée, on pourra constater la véracité de ce fait.

Pour interpréter cette différence, Lartigue dit que l'angine de poitrine se montre à l'âge critique et que chez la femme l'utérus absorbe à ce moment de la vie la disposition pathologique qui peut se produire chez elle, que le grand travail dont il est le siège, les perturbations dont il est le théâtre, agissent alors comme une sorte de dérivatif.

Il est plus naturel de dire, pour expliquer ce fait, que l'homme est plus exposé, soit involontairement, soit volontairement, aux causes qui amènent la vieillesse prématurée et l'artériosclérose, involontairement par sa profession, volontairement par les excès de tous genres auxquels il se livre, et desquels la femme est généralement exempte.

Conclusion. — L'homme est beaucoup plus souvent atteint d'angine de poitrine organique que la femme, à cause des conditions particulières où il se trouve, qui favorisent le développement de l'artériosclérose.

C) Causes infeotleuses aiguës.

Nous avons vu que les fièvres infectieuses aiguës ont une certaine influence sur le développement de l'artériosclérose, c'est à ce titre qu'il faut les mentionner dans l'étiologie de l'angine de poitrine. Quoique non encore signalée, elles doivent avoir une certaine influence sur son apparition.

D) Hérédité.

Hamilton cite l'observation d'un soldat qui, depuis l'âge de 12 ans, était sujet à une aflection spasmodique de la poitrine, dont son père avait été atteint, et dont étaient morts deux de ses frères âgés l'un de 25 ans, l'autre de 17, et sa sœur âgée de 18 ans. Les accidents commençaient dans l'abdomen, la respiration devenait extrêmement difiScile..., les paroxysmes duraient de 10 à 12 heures, quelquefois moins. Il est facile de se convaincre par ce tableau, que l'aflection en question n'était pas du tout l'angine de poitrine.

L'influence de l'hérédité est cependant réelle dans la production de cette maladie; plusieurs observations pourraient en prouver la réalité ; citons celle de Mac- Bride, Carron, Graves, Grisolle, Capelle, etc. Lartigues arrive aux conclusions suivantes : « Nous ne savons rien de précis dans l'état actuel, sur l'influence de l'hérédité dans la production de l'angine ; et si cette influence existe, elle doit être bien faible, puisque sur plus de cent cas, dont j'ai les détails, elle ne paraît pas s'être exercée plus de deux ou trois fois, et encore d'une manière contestable. »

Que l'angine de poitrine puisse se transmettre héréditairement personne n'en doutera, car indépendemment des observations incontestables que l'on peut invoquer, 11 est évident que la disposition à l'artériosclérose est héréditaire.

« Ce n'est pas la sténocardie qui se transmet héréditairement, dit Huchard, mais ce sont les diathèses productrices des lésions aortiques ou artérielles qui sont héréditaires. »

Mais le rôle de l'hérédité s'arrête-t-il là? Non car les affections nerveuses, et surtout celles qui atteignent le mésocéphale, sont héréditaires, l'angine de poitrine fonctionnelle pourra donc résulter aussi de ce facteur.

Conclusions. — 1° L'hérédité, par son action incontestable sur l'artériosclérose, pourra produire l angine de poitrine organique.

2° L'hérédité, au même titre que pour l'hystérie, l'épilepsie, et la chorée, peut transmettre l'angine de poitrine fonctionnelle.

Nous avons terminé l'étude des causes de la sténocardie et nous pouvons poser comme conclusion générale de ce chapitre que : Vètiologie de V angine de poitrine se confond totalement avec celle de l'artériosclérose.

IL — Causes occasionnelles.

Nous entendons par causes occasionnelles, celles qui précèdent immédiatement et déterminent le premier accès de la maladie ; celle-ci une fois établie, les influences les plus variées pourront en déterminer la réapparition.

L'angine de poitrine organique, au début, est presque

toujours amenée par un effort ou un exercice fatiguant ; c'est du reste ce qui ressort de la lecture attentive des observations relatées par les auteurs.

Elsner déjà disait : « elle est occasionné par le mouvement, particulièrement après un mouvement violent » ; d'après Butter a la première attaque de cette maladie se fait sentir lorsque l'individu marche. »

« Elle se montre, dit Wichman, surtout et presqu'infailliblement, lorsque le malade se donne du mouvement bientôt après le repas s'il fait des efforts pour prendre la plus petite chose, ou qu'il monte un escalier. »

Voici l'opinion de Jurine : « Les premières attaques de cette maladie ont lieu subitement ; le malade en est atteint en marchant. »

C'est là un des caractères les plus importants au point de vue du diagnostic et de la difierence à établir entre le début de l'angine de poitrine organique et celui de l'angine de poitrine fonctionnelle, la première étant toujours provoquée, la seconde apparaissant souvent sans cause.

« A de très rares exceptions près, dit Lartigues, la cause déterminante de la première attaque est la marche précipitée, quelquefois en sens inverse du vent, ou l'action de monter un escalier, de gravir une colline. Il n'y a que très peu d'observations dans lesquelles on puisse assigner une autre cause déterminante au premier paroxysme. »

Savalle résume les causes efficientes en une proposition. « Tout agent qui fait battre le cœur, ou surexcite l'innervation. »

« L'angine de poitrine vraie, dit Huchard, au début

du moins, est presque toujours provoquée et l'étude de ses causes occasionnelles qu'il ne faut pas confondre avec les causes prédisposantes, démontre que tout acte nécessitant un effort est une cause occasionnelle et provocatrice des accès angineux. »

Nous voyons que tout effort, tout ce qui accélère les battements cardiaques est capable de déterminer l'angine de poitrine, et à ce titre nous devons mentionner la douleur, les émotions.

Franck dit avoir vu un angineux, chez lequel la douleur provoquée par l'émission de l'urine suffisait pour amener un accès ; Hunter, atteint d'angine de poitrine, mourut à la suite d'un accès de colère; Huchard rapporte l'histoire d'un financier angineux mort subitement en lisant son journal qui annonçait une baisse des fonds. C'est aussi à ce facteur qu'il faut rattacher les accès survenant au milieu du repos le plus absolu, la nuit, car alors le plus souvent le malade a fait un mauvais rêve.

Conclusion. — Tout agent caimlle d'accélérer les battements du cœur peut produire V angine de poitrine organique.

§ 4. — Symptomotologie, pronostic et diagnostic

DE l'angine de poitrine ORGANIQUE.