I. — Symptomatologie

La symptomatologie de l'angine de poitrine est connue depuis longtemps et n'a donné lieu qu'à peu de discussion. Son étude ne nous arrêtera donc pas aussi longtemps que celle de sa pathogénie.- -

Les premiers auteurs qui s'occupèrent de cette "maladie en donnent déjà une description assez complète. Voici celle de Rongnon :

« M. Charles, officier de cavalerie, se plaignait depuis quelques années, d'une difficulté de respirer, lorsqu'il prenait un peu de mouvement, ce qu'il attribuait à son embonpoint, ou à une disposition à l'asthme.

« Cette difficulté de respirer devint de plus en plus incommode; M. Charles ne pouvait pas faire une centaine de pas un peu vite, surtout en parlant, sans éprouver une espèce de suiïbcation ; mais, pour faire passer ces accès, il suffisait qu'il s'arrêtât pendant quelques moments, plus ou moins, suivant le degré d'oppression. Il en était rarement atteint s'il marchait lentement. Dans ses attaques, il éprouvait une gêne singulière sur toute la partie antérieure de la poitrine, en forme de plastron, qui l'empêchait d'inspirer profondément.

« Pendantles derniers mois de sa vie. M, Charles était venu au point de se voir plusieurs fois en danger de suffocation, pour avoir fait une trentaine de pas ; ses derniers accès étaient si violents, qu'ils ne lui permettaient qu'à peine de proférer une parole. Alors il était obligé de se courber en avant, et de prendre un appui pendant quelques moments.

« M. Charles, après avoir diné un jour sobrement avec ses amis, les quitta, fort empressé de se rendre dans une assemblée publique, sa marche ayant été forcée, il éprouva un très grand accès d'oppression, en arrivant à la porte de l'hôtel. Il s'appuie un moment en s'inclinant contre la porte ; peu après, il continue sa marche, il monte assez précipitamment l'escalier, il arrive dans la

salle où se trouvait une assemblée nombreuse; il y prend place, et on le voit qui se meurt. On le saisit, on l'emporte précipitamment hors de la salle; ses amis courent à son secours, mais inutilement; il est mort. *

Nous voyons que cet auteur signale le fait de l'apparition des accès après des efforts, mais une description beaucoup plus complète fut donnée par Heberden.

« Il est une maladie de poitrine aussi remarquable par la violenee de ses symptômes particuliers, que grave par l'espèce de danger qui l'accompagne. Elle n'est pas extrêmement rare, cependant aucun auteur n'en a parlé, Son siège, la constriction et l'angicisse qui l'accompagnent, peuvent lui faire donner le nom d'angina pecioris.

« Ceux qui ont cette maladie, sont affectés, pendant qu'ils se promènent, surtout après avoir mangé, d'une sensation pénible et fort désagréable dans la poitrine. Il leur semble que si cet état augmentait ou continuait, ils ne pourraient pas les supporter sans en mourir, et aussitôt qu'ils s'arrêtent cette sensation se dissipe.

<t Sous tous les autres rapports, ces individus sont, au début de la maladie, parfaitement bien, et ils ne sentent aucune gêne dans la respiration ; ce qu'ils éprouvent en diffère totalement.

« Lorsque cette affection a duré quelques mois, les ' attaques ne cessent plus aussi vite par le repos et l'immobilité ; elles reparaissent non seulement quand les malades se promènent, mais encore quand ils sont couchés, ce qui les oblige pendant plusieurs mois de èmie à sortir chaque nuit de leur lit. Dans ces cas invétérés, le paroxysme revient par le mouvement du cheval ou du

carrosse, même en avalant, en toussant, en parlant, en allant à la selle, ou par quelque inquiétude d'esprit.

« Quand une attaque de ce genre prend en marchant, elle dure fort peu de temps et se dissipe presque immédiatement par le repos.

« Si elle vient la nuit, elle dure une heure ou deux. J'ai connu un malade dont le paroxysme se soutint plusieurs jours. »

On voit que cet auteur considérait déjà la douleur et l'angoisse comme capitales de l'angine depoitrine, les cas où il vit les accès durer 2 heures et plus se rapportaient très probablement à l'angine de poitrine fonctionnelle.

Voici la description de Elsner :

a Tout ce qu'on a dit sur cette maladie s'accorde en ceci, c'est que l'individu qui en est attaqué ressent un resserrement avec la sensation d'un poids et d'une violente douleur dans la poitrine. Cette dernière se fait apercevoir sous le sein gauche, quelquefois sous le sternum, d'autres fois elle se prolonge le long du bras jusqu'au coude : elle est occasionnée par le mouvement.

« Elle paraît chez d'autres après le repas, mais particulièrement après un mouvement violent ; elle met le malade en danger d'étouffer s'il ne se tient pas tout de suite tranquille ; d'où il résulte que ces malades y sont plus exposés lorsqu'ils montent des degrés, ou qu*ils gravissent une colline, ou enfin qu'ils marchent contre le vent, ce qui les oblige à se tourner promptement pour n'être pas suffoqués. Quelques malades éprouvent une sensation semblable à celle qu'ils ressentiraient si on leur serrait la poitrine contre le dos"; cependant la respiration n'est ni courte ni entrecoupée, comme chez les

asthmatiques ; au contraire, elle s'opère dans beaucoup de cas sans difficulté.

<t Dans le début de la maladie, la douleur et le serrement de poitrine cessent par le repos. Si la maladie augmente, la douleur se soutient plus longtemps; elle est alors provoquée par le moindre mouvement en char, à cheval, par l'action des muscles de la poitrine et du bras, même dans le lit par le changement de position, et le plus souvent par des impressions morales.

« Il n'est pas rare de trouver chez ces malades un pouls irrégulier ; quelques uns éprouvent des faiblesses qui ne vont pas jusqu'à Tévanouissement, et qu'on peut nonsmer une pause de la vie.

« Il leur semble que toutes leurs fonctions sont suspendues, ce qui ne dure que deux à trois secondes, ensuite le cœur éprouve un choc particulier. »

Cet auteur fut le premier à faire remarquer que l'accès de sténocardie s'accompagne d'une sensation de pause de la me, il ajoute donc aux deux phénomènes rélevés par Heberden, la douleur et l'angoisse, un troisième symptôme capital : la sensation de mort imminente.

La description de Parry mérite d'être signalée :

« Le premier symptôme est une sensation qu'on a diversement nommée, constriction, anxiété, douleur, qui s'étend généralement depuis le milieu du sternum, en travers de la poitrine du côté gauche, et qui, à une certaine période de la maladie, gagne ordinairement le bras gauche, un peu au-dessus du coude. Dans un petit nombre de cas, cette sensation se propage légèrement du côté droit de la poitrine, et se fait sentir quelquefois à l'un des poignets ou à tous les deux.

« La douleur que je viens de décrire se fait sentir dans les paroxysmes et dès le début de la maladie ; elle est rarement produite sans quelque cause apparente, telle que la marche, surtout en montant une colline ou un escalier, en allant contre le vent, ou en cheminant d'un pas accéléré. Dans ces circonstances, le malade sent que s'il persistait dans son exercice, il tomberait dans un état de suspension totale des forces vitales ; aussi il s'arrête ou tourne le dos contre le vent, ce qui suffit pour faire disparaître promptement cette sensation désagréable.

<r On parle d'une dame douée d'une force d'âme, à tous égards extraordinaire, qui prit la résolution de continuer à marcher durant l'attaque , et qui trouva que la douleur se dissipait après cinq à dix minutes.

« Cette sensation pénible dans la poitrine est souvent allégée momentanément par l'éructation. Elle est si distincte en tous points de l'oppression, que les malades peuvent dans le paroxysme faire une inspiration profonde sans ressentir la plus légère incommodité ; dans de certains moments même, il semble qu'ils désirent de soupirer profondément, ou de retenir leur respiration.

« Le pouls est inégal dans quelques cas pendant l'attaque, et la maladie affecte spécialement les individus qui sont sujets à cet accident. Dans d'autres cas, le pouls est habituellement si peu changé, qu'on a présumé que le cœur n'était, sous aucun rapport, essentiellement lésé. Mais quelque puisse être l'état du pouls quant à sa régularité, je pense qu'on le trouvera toujours plus ou moins faible, suivant la violence des paroxysmes.

« Dans les cas peu graves, et dans la première période

de la maladie, les paroxysmes ne paraissent que rarement etjamais qu'à la suite des efforts dont j'ai parlé. A mesure que la maladie fait des progrès, ou dans les cas très prononcés, les paroxysmes surviennent ou sont fort aggravés par l'influence de certaines passions de l'âme.

« Pendant l'attaque le pouls se concentre beaucoup ; le visage et les extrémités palissent ; le corps est couvert d'une sueur froide, et, pendant un certain temps peutêtre, le malade est privé de ses sens et de ses mouvements volontaires.

« Enfin, quand les paroxysmes sont revenus plus ou moins fréquemment, et que la maladie a duré quelquefois plusieurs années (espace de temps pendant lequel le malade peut succomber à toute autre maladie), il survient une attaque plus forte, de la nature de celles dont je viens de parler, qui tue le malade subitement. »

Ce tableau est remarquablement bien fait et pourr rait presque servir de description symptomatologique ; je ne fatiguerai donc pas d'avantage le lecteur par des longues citations. Qu'il me suffise de signaler les descriptions de Wichmann, de Jurine, Lartigues, Piorry, Trousseaux, G. Sée, Traube, Potain.

Voici ce que dit Huchard :

« Un malade, bien portant il y a quelques secondes, éprouve tout à coup, sous l'influence d'une émotion, d'une marche un peu précipitée, d'un simple effort et parfois du travail de la digestion, une douleur violente qu'il accuse dans la région du cœur, le plus souvent sous le sternum, et qu'il compare à un étau, à des griffes de fer, à une constriction énorme de la poitrine. Il s'arrête sous le poids de cette horrible souffrance qu'accom-

pagnent une sensation d'angoisse indicible, un sentiment de péril imminent et de fin prochaine. La face qui exprime l'anxiété la plus grande devient pâle, les extrémités se refroidissent, et le malade immobile et attéré par agonie de souffrances, attend avec effroi que prennent fin cette pause mystérieuse, cette défaillance momentanée de la vie. En quelques secondes, en quelques minutes, l'orage passe, la douleur angoissante a dispuru ; mais l'accès terminé laisse, pour longtemps encore dans le souvenir, une terrifiante impression. »

C'est bien là la description rapide d'un accès d'angine de poitrine : les deux caractères distinctifs et pathognomoniques sont: la douleur et l'angoisse. A ces symptômes primordiaux et sans lesquels n'existent pas d'accès d'angine de poitrine viennent s'en rattacher d'autres, secondaires, ce sont les troubles vaso-moteurs, les troubles cardiaques, l'augmentation de la tension artérielle, les maladies organiques du cœur, la présence ou absence de dypspnée,le mode de début et de terminaison de l'attaque, les attitudes du malade, l'absence de douleur à la pression.

Huchard, à la suite de la description succincte que nous avons mentionnée, étudie chaque manifestation en particulier, sans établir de distinction dans l'importance des symptômes, il prend successivement le siège de la douleur, ses caractères, les attitudes diverses prises par le malade, l'angoisse, l'absence de douleur provoquée, les irradiations douloureuses, la forme vaso-motrice, le début et la terminaison de l'attaque angineuse, les synergies morbides du pneumogastrique, l'augmentation de la tension artérielle sous l'influence de l'accès, les lésions

du cœur, l'absence de troubles respiratoires, les accidents cardio-pulmonaires .

Sans dénigrer en rien cette manière de procéder, je préfère diviser les symptômes de l'angine de poitrine en deux classes : les uns nécessaires et constants, les autres pouvant exister, mais dont l'absence ne change rien à la nature de la maladie.

G. Sée admet quatre phénomènes primordiaux, 1° la douleur, 2» les irradiations douloureuses, 3° l'anxiété et 4° les troubles de la circulation. Les irradiations douloureuses ne sont nullement nécessaire, plusieurs observations ne les mentionnent pas ; il en est de même des troubles vasculaires.

Â) Symptômes primordiaux.

La douleur est extrêmement vive, constrictive, beaucoup de malades la comparent à un étau, à un poids, à des griffes de fer étreignant lapoitrine, à une lance de fer et à bien d'autres choses encore ; contentons nous de dire qu'elle est angoissante, pongitive et surtout constrictive. Cette douleur siège ordinairement à la partie moyenne de la région précordiale, en arrière du sternum, à gauche, à l'union du tiers supérieur de l'os avec le tiers moyen. Dans des cas exceptionnels la douleur est rapportée au bas du sternum ou à la région épigastrique, « enfin, dit Huchard,au lieu d'avoir un début central, elle peut avoir un début périphérique, commencer par le bras, les épaules et la face i> mais dans ce cas je crois plutôt qu'il s'agit d'angine de poitrine fonctionnelle, consécutive à une lésion des nerfs qui se distribuent à ces régions .

L'angoisse est si nécessaire au diagnostic de l'angine de poitrine, que l'on peut dire qu'où la douleur seule existe, si forte qu'elle soit, il n'y a pas sténocardie.

En lisant les citations que j'ai faites plus haut dans ce chapitre et dans celui relatif à l'historique de la maladie, on voit que tous les auteurs ont signalé l'angoisse.

« Il est évident, disait Latham, qu'un accès d'angine de poitrine, se compose de la douleur et de quelque autre chose. Il n'y a point de doute possible sur le phénomène douleur; mais il ne suffit pas pour expliquer la sensation de mort imminente qui accompagne chaque paroxysme, et la mort qui finit par arriver dans un accès. »

« Les malades, dit Sée, sont sans cesse sous le coup de la crainte que la vie leur échappe, s

B) Symptômes secondaires.

1. Le début et la terminaison de l'accès sont brusques et subits, le malade est bien portant avant comme après son apparition. «Presque jamais, dit Trousseau, l'angine de poitrine n'est annoncée par des phénomènes précurseurs. » Nous avons vu que le premier accès était amené par un effort, mais la maladie progressant, les causes nécessaires à l'apparition de ces phénomènes deviennent de moins en moins prononcées, de sorte que la moindre émotion, la moindre fatigue, une digestion un peu lente, peuvent amener l'apparition d'un accès. Ceux-ci se repètent à des intervalles plus ou moins longs, mais généralement ils se rapprochent de plus en plus jusqu'à la mort. La durée des accès varie mais ne dépasse ordinairement pas 3 minutes, ceux qui se

prolongent plusieurs heures appartiennent plutôt à l'angine de poitrine fonctionnelle. A cette forme se rattachent aussi, je crois, les cas mentionnés de douleurs dont le point de départ est autre que la région thoracique tel que le bras, la main, l'épaule.

Au début de la maladie les accès se produisent surtout le jour par une fatigue ou un effort, mais plus tard ils apparaissent également la nuit, sans cause appréciable.

2. L'attitude des malades est généralement l'immobilité absolue, ils retiennent leur respiration et attendent la fin de l'accès, quelques-uns cependant se mettent sur les genoux et les coudes, d'autres encore se penchent violemment en avant ou en arrière ; enfin quelques-uns d'entre eux éprouvent un réel soulagement en pressant la partie endolorie contre un corps résistant.

3. La douleur présente très souvent des irradiations dans différentes parties du corps, mais elles ne sont cependant pas nécessaires pour assurer l'existence d'une angine de poitrine. L'irradiation la plus habituelle est celle qui se dirige vers le bras gauche : elle part du sternum, se propage à l'épaule gauche, suit la face interne du bras et de l'avant bras, et arrive dans les deux derniers doigts; on a signalé l'irradiation de la douleur dans les deux bras, mais ordinairement alors elle est plus forte dans le bras gauche; elle peut encore s'arrêter à l'épaule ou au coude. Trousseau, Butter, Wichman, etc. citent des observations dans lesquelles des douleurs s'étendirent au cou, à la face, à la langue, au menton, à l'oreille, à l'articulation temporo-maxillaire et à la nuque. D'autres fois on vit les douleurs

s'irradier vers la gorge, l'œsophage, l'estomac, les espaces intercostaux, le diaphragme et le testicule.

4. La douleur n'est pas exaspérée par la pression puisque certains malades compriment la région endolorie pour se soulager ; ceci montre que les observations de Peter se rapportent à des angines de poitrine compliquées de névrites, car cet auteur signale des points douloureux chez ces malades, il considère même ce symptôme comme constant dans la sténocardie. C'est, au contraire, ce signe qui nous fera distinguer cette maladie des névralgies et des névrites.

5. Les troubles vaso-moteurs se manifestent non seulement par une pâleur excessive de la face mais encore par celle d'un bras ou des deux bras, cet état persiste pendant environ un quart d'heure après la disparition de la crise. Presque tous les auteurs depuis Heberdeu ont signalé des faits semblables. « On voit, dit G. Sée, la contraction des muscles et des vaisseaux du visage exprimer l'anxiété et l'effroi. » J'ai vu, dit Huchard, une femme de 48 ans atteints d'artériosclérose de la ménopause, chez laquelle l'accès angineux se manifestait le plus souvent par une véritable syncope locale du bras, de l'avant-bras et de la main gauche : subitement le membre devenait froid et insensible, avec sensation de gonflement, de fourmillement et d'onglée à l'extrémité des doigts. » Trousseau signale deux faits semblables. Quelquefois cette pâleur s'étend à tout le corps, mais ce cas est rare dans l'angine de poitrine organique, il est au contraire très fréquent dans l'angine de poitrine fonctionnelle.