III. — Diagnostic

Le diagnostic différentiel de l'angine de poitrine organique et de l'angine de poitrin^ fonctionnelle sera le plus souvent facile à établir; il est cependant des cas oh il peut offrir quelque difficulté et même il peut se faire que l'on ne soit pas capable de distinguer ces deux formes.

L'angine de poitrine organique survient généralement chez l'homme après cinquante ans, l'angine de poitrine fonctionnelle se déclare plus souvent chez la femme entre vingt et trente ans, la première atteint des individus robustes et non entachés d'hérédité névropathique, la seconde se montre toujours chez des personnes nerveuses; l'une s'accompagne d'accès provoqués par les mouvements ou les efforts, l'autre manifeste ses attaques à la suite d'émotions et souvent sans causes appréciables ; d'une part les accidents reviennent à des espaces indéterminés et pendant le jour (au début), d'autre part ils se montrent périodiquement aux mêmes heures, la nuit ; dans le premier cas les troubles vasomoteurs sont peu accentués, dans le second ils dominent la scène ; enfin, dans la sténocardie organique, les accès ont une durée très courte, quelques minutes; dans la

sténocardie fonctionnelle au contraire ils se prolongent pendant plusieurs heures.

Les différences qui séparent les deux formes de la maladie sont donc bien accentuées et l'on peut dire qu'il n'y a entre celles-ci que deux symptômes communs : la douleur et l'angoisse. Mais il existe entre ces deux états morbides des transitions insensibles, il peut encore se faire qu'ils coexistent chez le même sujet ; de là des difficultés de tout genre dans la détermination exacte de la forme de la maladie, c'est ainsi que, comme je l'ai dit précédemment, on peut rester dans le doute relativement au diagnostic différentiel de ces deux variétés de sténocardie.

Quoi qu'il en soit, en se basant sur les données que nous avons émises on pourra presque toujours se prononcer sur la nature de l'affection.

§ 4. — Traitement.

Pour bien nous rendre compte du mode général de traitement de l'angine de poitrine fonctionnelle, il est nécessaire de passer en revue les médications qui s'appliquent aux diverses variétés de cette maladie.

a) L'angine tabagique étant due à une intoxication, la première indication sera la suppression du poison, et ce seul moyen amènera toujours la guérison.

Il faut encore combattre les accès par les inhalations de nitrite d'amyle et par la prescription journalière de huit à dix gouttes de solution alcoolique au centième de trinitrine, dose indiquée par Huchard. Ces deux médicaments , par leurs propriétés vaso-dilatatrices puissantes ,

auront une action favorable, non seulement momentanément, mais encore en agissant directement sur le centre vaso-moteur.

b) Les mêmes remarques s'appliquent à la sténocardie due à l'abus du thé.

c] L'angine de poitrine hystérique, résultant d'une irritation spéciale du mésocéphale, son traitement se résumera dans une médication antinerveuse.

« C'est la douleur que vous devez surtout chercher à combattre dans la pseudo-angine hystérique, dit Huchard, donc il faut employer les injections de morphine au moment des accès. »

Nous avons vu précédemment que la morphine agissait favorablement dans la sténocardie organique, non seulement en calmant la douleur, mais surtout en abaissant la pression sanguine et en dilatant les petits vaisseaux ; ajoutons que l'opium agit favorablement contre tous les phénomènes nerveux, par action directe sur la cellule nerveuse, et nous aurons l'explication de l'efficacité de la morphine, qui peut agir non seulement en combattant l'accès, mais encore en calmant l'irritation nerveuse.

Le nitrite d'amyle, la nitroglycérine et les frictions, recommandés par Huchard, agiront suivant le mécanisme que nous connaissons ; ces moyens seront plus efficaces encore que dans l'angine organique, car indépendemment de leur action momentanée sur le spasme vasculaire, leur action puissante sur le centre vaso-moteur pourra entrer en ligne de compte dans la guérison de la maladie.

Le chloral et le sulfonal (1 à 3 grammes le soir) seront indiqués pour combattre les crises nocturnes.

En considérant la cause de la maladie, la médication

indiquée sera celle qui agira contre le nérvosisrae : les a,ntispasraodiques, les calmants, l'hydrothérapie ; cette dernière doit être pratiquée avec beaucoup de prudence, a J'ai vu, dit Huchard, les lotions froides produire des accès angineux. »

Notre théorie vaso-motrice explique parfaitement ce fait, car la lotion froide agit trop rapidement sur le centre bulbaire. Nous ne pourrions mieux exposer les pratiques hjdrothérapiques qu'en citant ce passage de Huchard.

« L'hydrothérapie doit être employée en dehors des accès, sous forme de douches légères, de courte durée, en commençant d'abord par des douches tièdes à jet brisé et n'arrivant que progressivement à la douche froide à 24°. On doit se garder de la diriger d'abord sur la région précordiale qu'il ne faudra pour ainsi dire qu'effleurer et vous devrez surtout porter son action sur les membres inférieurs, d Quand il y a périodicité on employera le sulfate de quinine et l'arsenic; celui-ci à la dose de 2 a 3 milligrs. serait, d'après Huchard, à la fois un sédatif et un tonique du système nerveux. Si ces moyens échouent on pourra recourir à l'emploi d'une révulsion énergique : pointes de feu, vésicatoires, teinture d'iode, cautères, appliqués le long de la colonne vertébrale.

Parmi les eaux minérales, Huchard recommande celles de Neris, Luxeuil, Royat, etc.

« Enfin, dit Huchard, comme toutes les affections hystériques, le traitement moral et le changement de milieu, ainsi que l'isolement, produiront les meilleurs effets. » A ce point de vue encore une çure thermale sera avantageuse,

d) Le même traitement sera applicable à l'angine de poitrine accompagnant le goitre exophtalmique.

e) Dans l'irritation spinale, Huchard recommande des pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébrale, ou mieux des pulvérisations de chlorure de methyle.

/) Dans la sténocardie neurasthénique, il est évident que le traitement anti-nerveux sera pareil à celui que l'on doit employer dans l'hystérie; cependant, s'il y a névralgie ou névrite du plexus, on devra insister sur la médication révulsive qui donnera dans ces cas des résultats inespérés, le salicycate de soude amènera de bons effets dans le cas d'angine rhumatismale.

g) Si l'angor dépend de 1 epilepsie, on devra traiter ce prêtée; c'est dans ce cas que le bromure de potassium donne les meilleurs résultats.

h) Celle qui accompagne le diabète comportera, avant tout, les moyens qui s'adressent à cette maladie ; il ne faudra cependant pas oublier les anti-nerveux.

i) Si elle reconnait une origine réflexe périphérique on devra combattre l'irritation des nerfs périphériques par les révulsifs et les calmants; on pourra également diminuer l'irritabilité nerveuse par les moyens indiqués plus haut.

j) C'est également à la cause que l'on doit s'adresser dans l'angine réflexe viscérale ; l'organe primitivement atteint est généralement l'estomac de sorte que le traitement devra se porter contre la maladie de cet organe, on doit y joindre une médication anti-nerveuse. Il faut régler le régime alimentaire qui doit être conforme au précepte suivant : Ingérer le plus de substan-

ces nutritives et digestives sous le plus petit volume possible (Huchard).

On doit combattre la constipation, boire peu et souvent aux repas, éviter les boissons fortes et fermentées, faire usage de l'eau de Vichy, des pastilles de Carlsbad; les aliments liquides sont nuisibles, on doit s'abstenir de viandes grasses et fortes, de gibiers, de légumes lourds, de fruits acides, de sucreries.

Dans les flatuleuses, Huchard attribue une grande importance à l'antisepsie stomacale, le cloroforme et l'acide chlorhydrique agissent dans ce sens, d'après lui; il ne conseille pas l'emploie de poudres absorbantes, il recommande le lavage de l'estomac. Les accès angineux seront traités comme dans tous les autres cas.

Si nous voulons résumer et confondre ces différentes médications en un tableau général du traitement de l'angine de poitrine fonctionnelle, nous dirons que l'étude de la thérapeutique de cet affection se divise en deux chapitres particuliers : le traitement des accès et le traitement de la maladie.

1» Le traitement des accès est toujours le même, quel que soit la forme de sténocardie à laquelle on a à faire : injection de morphine, anesthésie, nitrite d'amyle, nitro-glycérine.

2" Le traitement de la maladie doit se diriger dans tous les cas contre l'état nerveux du malade, qui paraît être la cause première de la maladie; on devra donc employer les antispasmodiques et les calmants; à ce point de vue la morphine administrée régulièrement pourra être utile, citons encore le bromure de potassium, la valériane, l'aconitine et l'arsenic,

A côté des médicaments anti-nerveux, il faut placer les révulsifs qui agissent dans le même sens et qui ont un pouvoir calmant très accentué sur le système nerveux ; on emploiera donc avec succès la teinture d'iode, les vésicatoires, les pointes de feu, etc.

L'électricité pourra également être favorable, à condition qu'on se serve d'un courant continu descendant à la dose de 15 à 20 milliampêres pendant 3 à 5 minutes ; on placera le pôle positif à la nuque et le négatif à la région lombaire. Le courant interrompu ou le courant continu ascendant produiraient au contraire une excitation du système nerveux. J'ai appliqué ce traitement dans le service du Professeur Rommelaere à des cas d'hystérie, et la puissance calmante du courant descendant, appliqué comme je viens de le dire, est telle que des femmes, qui tombaient en attaque plusieurs fois par jour, restaient des journées entières sans avoir aucun accès, à condition d'avoir le matin leur dose d'électricité ; d'autres sentant leur attaque prochaine suppliaient pour qu'on les électrise, et lorsqu'on cédait à leur désir, la surexcitation si caractéristique, qui précède l'accès, se calmait; nous avons remarqué que dans ce dernier cas la dose exigée par la malade, pour obtenir l'effet voulu, s'élevait souvent à 40 ou 50 milliampêres, alors que d'habitude 15 ou 20 milliampêres suffisaient. Ces exemples montrent que l'électricité bien appliquée peut donner des résultats satifaisants pour calmer le système nerveux.

Enfin l'hydrothérapie bien maniée donnera des résultats satisfaisants; la méthode préconisée par Huchard me parait très bonne. II est certain que la meilleure

manière de suivre un traitement hydrothérapique sera réalisée par une cure dans une ville de bain ; le malade bénéficiera de cette manière de l'air, des distractions et des eaux de l'endroit.