DÉFINITION
L'angine de poitrine a été dénommé différemment par les auteurs : les anciens la rattachaient à Vasthma, Sauvages en fit le cardiagmus cordis sinistri (1763), Heberden l'appela angof pectoris (1768), Elsner astlima convîiîsivum, (1778), Butter diapJiragmatic gout (1791), Schmidt astJma artiiriticum (1793), Parry syncope anginosa (1799), Darwin astJima dolorificnm (1801), Stoeller asthma spastico-arthriticum inconstans (1803), Baumes sternlgie (1806), Brera sténocardie (1810), Teallier pneîmo gastralgie (1826), Peter névrite du pexus cardiaque (1876) enfin on l'a encore appelé névralgie hracMo tJioracique, sternodynie syncopale (Sluis), apnaea cardiaca (Richardson) , cardyodinie neuralgia cardiaca^ Jiyperesthesia plexus cardiacis (Romberg) .
De toutes ces dénominations la meilleure est encore celle de Heberden qui n'insinue rien sur la nature intime de la lésion, Les asthma éveillent une fausse analogie
avec l'asthme bronchique sans déterminer le caractère principal de la maladie ; la goutte diaphragmatique fait croire à une névralgie des nerfs du diaphragme, altération bien différente de celle dont nous nous occupons ; la syncope angineuse est un terme inexact, la syncope n'existant pas toujours ; la sternalgie peut s'appliquer à toutes les douleurs des nerfs thoraciques et même abdominaux ; l'appellation de sténocardie est courte, mais sa signification n'est pas bien tranchée ; quant aux autres termes dont on s'est servi pour dénommer cette affection, ils n'ont guère plus de valeur, tous en effet se rattachent à la pathogénie soupçonnée par leur auteur.
Quelle meilleure dénomination peut-on avoir que Tanger pectoris de Heberden; on a eu tort de la traduire par « angine de poitrine », car angor signifie plutôt angoisse ' que angine ; par cette appellation, le caractère principal de la maladie sB présente immédiatement à l'esprit sans inférer rien sur sa nature.
Qu'est-ce que l'angor pectoris ?
Sauvages la considère comme une difficulté de respirer qui force le malade à s'arrêter et qui amène souvent la mort.
Heberden dit « son siège, la constriction et l'angoisse qui l'accompagnent, peuvent lui faire donner le nom de : angor pectoris. »
Pour Butter (1) « c'est une sensation interne dans la poitrine, qui menace d'une mort subite, qui est le plus ordinairement provoquée par la marche et que le repos dissipe. »
(1) Butter, A treatise on the diseuse commonly called Angina ^ec- /on's, London, 1791,
Parry(l) dit « motus cordis imminutus, vel aliquandiu quiescens, a corporis motu inter ambulandum soepe oriens; proeunte angustia, vel dolore, pectoris notabili, per mammam sinistram proecipue porrecto ; sine cordis palpitatione. »
Cette dernière définition est préférable aux deux précédentes, mais celle de Hesse(2) vaut mieux encore. « Vocamus autera angina pectoris asthma accessibus recurrens, quod vires omnes, dum hominem corripit, persumdat ac dolore summo substerno junctum est. »
D'après Stoeller(3) c'est un « asthma inconstans cum acuto premente dolore in sterno et prbecordiis, ad cor et brachium sinistrum... »
Baumes (4) la définit « une sensation extrêmement pénible, menaçant de suffocation, venant subitement, ayant son siège variable dans le sternum, et causant par la suite une douleur spasmodique à l'un des bras, ou aux deux ensembles etc. »
« C'est, dit Jurine (5), une constriction douloureuse et angoissante qui se fait sentir au travers de la poitrine, qui vient en marchant, se dissipe promptement par le repos et qui n'est accompagnée ni de palpitations ni d'irrégularité dans les pulsations du pouls, ni d'oppression, mais seulement d'un peu de gêne dans la respiration. »
Pour Stokes(6) « c'est une affection paroxystique avec
(1) Parry, An inquiry into the symptoms and causes of the syncope anginosa, London, 1799.
(2) Hesse, Spécimen inaugurale medicum de angina pectons, 1800.
(3) Stoelleh, Journal der practischen Heilhunde, Berlin, 1803.
(4) Baumes, Traité élémentaire de nosologie, 1808.
(5) Jurine, Mémoire sur V angine de poitrine, Paris, 1815.
(6) Stokes, Diseuses of the heart and the aorta, 1854.
douleur à la région précordiale, douleur se propageant sur le trajet des nerfs de Wrisberg, pâleur de la face et sensation de mort imminente. »
Pour Friedreich(l) « elle est caractérisée par des douleurs, qui, survenant par accès, paraissent avoir leur point de départ à la partie inférieure du sternum et du côté gauche du thorax, et s'étendre de là profondement vers la colonne vertébrale. »
« L'angine de poitrine, dit Capelle(2), est une maladie à marche intermittente, caractérisée par des accès généralement de courte durée, dont l'invasion est imprévue, la disparition soudaine, et pendant lesquels surviennent une douleur thoracique très vive, avec irradiations diverses, et une telle anxiété que le malade se croit sous le coup d'une mort imminente.
« L'angine de poitrine, dit Savalle(3) est une affection dont l'expression principale est la forme convulsive. Elle dépend d'une lésion partielle de l'axe cérébrospinal, de ses membranes, ou des nerfs qui en émergent. »
Beau (4) la définit « une maladie qui vient tout à coup par attaques qui durent de quelques minutes à une heure, et qui sont caractérisées par un sentiment insupportable d'angoisse à la région précordiale, avec douleurs s'irradiant de là dans tout le thorax et même dans les membres. »
Dans sa clinique à l'hôpital de la Charité, le même
(1) Friedreich, Traité des maladies du cœur, 1873.
(2) Capklle, De l'angine de poitrine, Th., Paris, 1861.
(3) Savalle, Étude sur l'angine de poitrine, 1864. {^)'BnKv,Gaz.desnôpit.,\m2>
auteur dit qu' « on donne le nom d'angine de poitrine à une maladie grave, caractérisée par les symptômes suivants : dyspnée intense, localisée à la région du cœur et derrière le sternum, accompagnée de palpitations et d'une sensation de douleur variable, qui s'irradie de la région retro-sternale dans les épaules et dans le bras gauche. »
« Quatre phénomènes primordiaux » constituent l'angine de poitrine, d'après G. Sée(l) :
1° La douleur sous sternale, violente et constrictive.
2° Les irradiations douloureuses voisines ou lointaines.
3° L'anxiété, l'angor pectoris proprement dite.
4° Les troubles de la circulation.
On cherche en vain une définition dans les autres ouvrages qui parurent sur l'angine de poitrine : tous donnent des descriptions plus ou moins complètes, aucun ne résume la maladie en une phrase succincte.
Nous dirons que V angine de poitrine est une maladie, dont la lésion constante est constituée par le rétrécissement, organique ou fonctionnel, des artères coronaires du cœur, et dont la symptomatologie se résume en une douleur atroce à la région précordiale, accompagnée d'une angoisse inexprimable, et du sentiment intime d'une mort imminente.
Cette proposition paraîtra peut-être longue, mais ce qu'elle renferme me semble indispensable à caractériser cette affection ; les . faits qui y sont contenus seront développés plus loin.
(1) G. SÉE, France médicale, 1876.
§ 2. — Pathogénie.
Des avis très différents ont été émis par les auteurs sur le siège de la lésion de l'angine de poitrine.
«A l'ouverture du cadavre, ditRougnon, on trouva les cartilages des côtes ossifiés... les veines coronaires étaient prodigieusement gonflées et dans un état variqueux. »
«t C'est à l'os du sternum, dit Heberden, qu'on rapporte ordinairement le siège de la maladie, à la partie inférieure, moyenne ou supérieure, mais toujours plus à gauche qu'à droite, et concurremment il existe dans quelques cas une douleur dans le milieu à peu près du bras gauche. On peut la considérer (la douleur) comme une forte crampe, ou comme provevant d'une colère, ou peutêtre comme dépendant de l'un et de l'autre :
« L'idée que cette douleur du sternum est une constriction de la partie affectée, semble se présenter tout de suite à ceux qui considèrent son apparition subite, sa prompte cessation, les longs intervalles d'un bien être parfait, le soulagement apporté par le vin et les cordiaux; l'influence qu'ont sur elle les passions de l'âme, le soulagement qu'on éprouve en variant les positions de la tête et des épaules, en pressant le thorax ou les vertèbres, ou en inclinant un peu en avant ou en arrière; le nombre d'années que peut durer la maladie sans déranger autrement la santé, la facilité qu'on a à supporter le mouvement du cheval ou du caresse, ces circonstances distingueront toujours, disons-nous, une douleur spasmodique d'un ulcère, sans
parler de son apparition chez quelques malades pendant la nuit, justement après le premier sommeil, au même temps où le cauchemar, l'asthme convulsif, l'engourdissement, l'épilepsie, les affections hypocondriaques et les autres maladies, justement attribuées à l'altération du système nerveux, reparaissent ou sont aggravées ... Il est très probable qu'un violent spasme est, comme nous venons de le dire, la véritable cause de cette maladie... »
Il est facile, d'après les extraits de ces deux auteurs, de voir que Rougnon attribuait l'angine de poitrine à une ossification des cartilages costaux, et que Heberden au contraire la regardait comme d'origine nerveuse. Fothergill(l) se basant sur ce qu'il avait observé à l'ouverture des cadavres, croit que la surcharge et la dégénérescence graisseuse du péricarde, du médiastin et de l'épiploon, peuvent intervenir dans la production de cet état morbide; Mac-Bride (2), reprenant la théorie de Heberden, dit ouvertement que la maladie est de nature spasmodique; Elsner(3) considère sans hésitation la goutte comme cause de la sténocardie, il pense que la mort ne survient d'une manière si subite que parla concentration sur le cœur de l'humeur goutteuse. Darwin (4) l'attribue à un spasme du diaphragme, Hamilton(5) à une lésion du cœur et des gros vaisseaux, Mac Queen(6) à la
(1) FoTHERGiLL, Case of angina pectoris (Med. obs. and inquir., ITO).
(2) Mac Bride, â case of angina pectoris terminated fatally (Med. obs. and inquir. , 1778).
(3) Elsner, Abhandlmg uber die Brustbnlune, 1778.
(4) Darwin, Zoonomia, t. 4, p. 42.
(5) Hamilton, Case of angina pectoris, 1780.
(6) Mac Queen, London,Med. Journ., 1781.
goutte, cet auteur se base sur une observation, dans laquelle l'angine de poitrine alternait avec des accès de goutte.
"Wall(l) rapporte une douzaine d'autopsies à la suite desquelles il conclut que l'angine de poitrine est due à l'induration des valvules semi-lunaires; Stoeller dit qu'elle dépend de l'arthritisrae ; SchoefferC^) d'une métastase goutteuse ou rhumatismale, agissant de manière à déterminer une paralysie incomplète des muscles du cœur; Butter l'attribue à une goutte erratique portée sur le diaphragme, d'oii le nom de goutte diaphragmatique ; Sehmidt(3) se rallie à cette idée. Parrj, le premier, développa l'idée que l'angine de poitrine résulte constamment de l'ossification des artères coronaires du cœur, cette théorie avait été émise déjà la même année par JennerW. Les conclusions suivantes de Parry offrent un certain intérêt :
« 1" L'ossification artérielle doit être attribuée à un stimulus inflammatoire.
2» Cette ossification agit en diminuant l'énergie du cœur^ c'est-à-dire non seulement la facilité de cet organe à entrer en contraction, mais son degré d'irritabilité et d'excitabilité. Les principaux symptômes de la maladie sont l'effet du retard ou de l'accumulation du sang dans les cavités du cœur ou des gros vaisseaux voisins. »
J. Franck (5) explique les symptômes de l'angine de
(1) Wall, On the angina pectoris (Med. Trans., Oxford, 1170).
(2) ScHOEFFER, Dissert. de ang. fectoris, 1787.
(3) ScHMiDT, Dissert, de ang- pectoris, 1793.
(4) Jenner, cité par Passy.
(5) Franck, 1800.
poitrine par une affection des nerfs cardiaques et phréniques, consécutive à l'état des artères coronaires, à l'inflammation et à la métastase goutteuse.
Wichmann^l) est le premier auteur allemand qui s'éleva contre la théorie de la nature rhumatismale ou goutteuse de l'angor pectoris; Baumes, de Montpellier, parait se rallier à toutes les théories émises sur la nature de la maladie qui nous occupe.
Brera(2), de Padoue, la considère comme résultant d'une paralysie momentanée du cœur, due à la compression de cette organe par la tuméfaction du foie. Cette opinion repose sur quelques observations mal interprêtées par l'auteur : dans la première, il s'agit d'un homme de 62 ans, mort dans un accès d'angine de poitrine, à l'autopsie duquel on trouva un anévrysme des cavités droites du cœur, a Le foie, considérablement grossi et durci, dit Brera, était transporté hors de sa place naturelle et était venu occuper le creux de l'estomac. Son lobe gauche était élevé de manière à maintenir soulevée avec force la face postérieureinférieure du cœur, et à retenir ce viscère dans un état de compression. » Il est évident que la cause des accès était l'anévrysme des cavités droites du cœur, et que le foie n'était aussi volumineux (s'il l'était!), que par stase. Les autres observations de Brera n'ont aucune valeur réelle, elles ne se rapportent pas à la maladie qui nous occupe : ceci m'exempte de tout commentaire.
Desportes (3), en suivant la marche que lui avait
(1) WiCHMANN, Ueberang. pect.undpolypus cordis, Hannover, 1801.
(2) Brera, De la sténocardie (Journ. gén. de méd., 1810).
(3) Despoktbs, Traité de l'angine de poitrine, Paris, 1811.
indiquée Heberden, fait de l'angine de poitrine une affection purement nerveuse ; suivant que les plexus pulmonaires et cardiaques se trouvent affectés, on a deux variétés d'angine de poitrine, l'une, dite pulmonaire, s'accompagnant de gêne de respiration et d'irrégularité de pouls, l'autre, dite cardiaque, ne contrariant pas la liberté de la respiration et la parfaite régularité du pouls. Cet auteur s'efforce de rejeter l'opinion de Jenner et Parry sur l'ossification des artères coronaires : sur douze vieilles femmes qu'il a autopsiées dans ce but, il retrouva neuf fois cette lésion sans qu'elles eussent jamais présenté aucun symptôme de cette maladie.
Latham(i) s'est fait le défenseur de la théorie d'Heberden. « Il est évident, dit-il, qu'un accès d'angine de poitrine se compose de la douleur et de quelque autre chose. Il n'y a point de doute possible sur le phénomène douleur ; mais il ne suffit pas pour expliquer la sensation de mort imminente qui accompagne chaque paroxysme, et la mort qui finit par arriver dans un accès. 9
<r Le spasme, a-t-on dit, est un mode d'action du tissu musculaire qui diffère de son mode d'action habituel, ou qui en est l'exagération. Les fonctions de tous les muscles, volontaires ou non, s'accomplissent, physiologiquement, sans donner lieu à une sensation dont nous ayons conscience. Mais le spasme est toujours douloureux, et lorsqu'il y a spasme et douleur à la fois, les parties qui en sont le siège, cessent de pouvoir remplir
(1) Latham, Observations on certain symftoms denoting angimpectoris (Méd. Traasact., 1813).
les fonctions qui leur sont dévolues. Les coliques arrêtent le mouvement péristaltique de l'intestin, la crampe empêche les mains d'agir et les pieds de marcher. »
4 Mais le cœur est un muscle ; ses fonctions sont celles d'un muscle. Or, nous cherchons quelque chose qui se montre au cœur en même temps que la douleur, quelque chose qui gêne les fonctions de cet organe, et qui peut les enrayer ou les abolir complètement. Ce quelque chose c'est le spasme. A un faible degré, le cœur ne se contracte plus librement sur le sang, et ne le projette plus complètement dans le système artériel ; à un degré plus complet, la propulsion du sang cesse entièrement. »
« Ces faits nous donnent l'explication du phénomène principal de l'angine de poitrine : c'est un spasme du cœur. »
Black wall (1), la même année, avait entrevu la possibilité de l'ischémie cardiaque par action spasmodique « la possibilité de la contraction de ces vaisseaux comme cause de ces accès. »
Zechinelli (2) se rallie à l'idée émise par Brera; Jurine s'est montré l'un des partisans les plus ardents de la théorie nerveuse. « On a trouvé souvent, dit-il, les artères coronaires ossifiées, sans que l'angine de poitrine existât ; et, inversement, on a rencontré cette maladie, sans que les artères coronaires du cœur fussent ossifiées. »
(1) Blakwall, Observations on particulary on the présence of the sical urine, to nhich is addedan angina pectoris, London, 1813.
(2) Zechinelli, Sulla angina Padova, 1814.
the nature and cure of dropsies, and coagulable part of the blood in dropappendix containing several cases of
del petto e suite morte repentine.
<r II est très vraisemblable, dit-il plus loin, que l'ossification des artères coronaires n'est jamais assez complète pour intercepter totalement le cours du sang dans ces vaisseaux, et éteindre tout à coup le stimulus du cœur... d'ailleurs l'ossification des artères coronaires, après plusieurs années de maladie, n'a pas ofi'ert une consistance assez solide pour occasionner une mort subite par la pression des nerfs du cœur, d'auta"nt que cette compression (si réellement elle existe), s'est faite par degrés et insensiblement. »
Citons encore le passage suivant :
« Si l'ossification des artères coronaires était réellement la cause essentielle de l'angine de poitrine, quels remèdes assez énergiques pourraient détruire ces concrétions et quelle espérance pourrait-on jamais concevoir de guérir cette maladie ? Cependant l'expérience dépose qu'on l'a guérie, lors même qu'elle avait duré un temps assez long. »
« On ne peut attribuer la cause de l'angine de poitrine qu'à une affection nerveuse du poumon. »
On se serait certes attendu à une conclusion plus belle de la part de Jurine qui a su si bien critiquer les autres.
En 1816 Kreysig(l)' précise les idées émises par Hunter, Jenner et Parry , il admet l'ischémie du myocarde, il apporte à l'appui de sa théorie sept observations. « On comprend, dit-il, qu'un cœur ainsi lésé puisse fournir assez de sang pour entretenir l'énergie cardiaque nécessaire pendant le repos, et comment pendant l'efîbrt
(1) Kreysig, Die KranVieiten des Herzens, 1814.
ce cœur restera au-dessous de sa tâche. Toutes les causes qui accélèrent la circulation du sang, telles que les émotions morales, la marche rapide ou bien toutes les causes qui la gênent comme la plénitude de l'estomac, déterminent la production des accès en paralysant le cœur. »
John Forbes (l) admet que l'angor pectoris peut dépendre de causes multiples qui sont : les lésions organiques di cœur (orifices etc), l'ossification et la dilatation de l'aorte, l'ossification et i'athérôme des artères coronaires, l'hj-pertrophie et la dégénérescence graisseuse du cœur, les idhérences des feuillets du péricarde, l'inflammation du lissu cellulaire du mediastin, l'hydrothorax, les lésioLs du parenchyme pulmonaire, le rhumatisme.
Koitchofsky (2), de St-Pétersbourg, conclut que l'angiLe de poitrine dépend d'une altération organique du cœur et des parties environnantes.
Teairer(3) est partisan de l'origine nerveuse de la maladie Averardi(4) et Ricotti(5) pensent comme Brera; Pinel(6) tt Raige-Delorme C^) se rallient à la théorie de Jenner.
En 1 821 P.eeder (8) indique comme cause de la sténocardie, l'ossitcation ou toute autre lésion des artères coro-
(1) Fom^s, On angina pectoris (Cycloped. of pract. med., 1833).
(2) KouTCH)FSKY, Jou7'n. de méd. milit. de S' Petersbourg, 1824.
(3) Teallieî, Bull, des travaux du cercle méd. de Paris 1826.
(4) AvERARn, De angina pectoris, ejusque proecipia specei stenocordia, Paris, j816.
(5) RicoTTi, listoire d'une angine de poitrine (Repert. di med., 1826).
(6) PiNEL, N(sograpMe médicale.
0) Raige Deiorme, Dict. en 30 vol., Paris, 1833. (8) Reeder, Iraité pratique des maladies inflammatoires, organi^%^ef et lymphatiques lu cœur, 1821.
naires diminuant leur calibre, ou encore l'ossification d'une partie de l'aorte entourant et rétrécissant l'orifice de ces vaisseaux. « Dans les deux cas, le même effet est produit, dit-il, par la raison que la substance musculaire du cœur ne recevra pas sa quantité habituelle de liquide sanguin. » S'il y a cette ossification sans angine de poitrine c'est qu'elle n'était pas oblitérante.
Gintrac(l) appela l'attention sur la fréquence des aortites dans les cas d'angine de poitrine, il admet cependant que quelquefois elle est essentielle, purement nerveuse.
Bouillaud(2) objecte que la douleur de l'angor pectcris ne peut siéger dans le cœur, car normalement cet organe ne parait jouir d'aucune sensibilité animale (Biciat). II place le siège de la maladie dans les nerfs phréniques et intercostaux dont les anastomoses peuvent prqpager cette douleur jusqu'au nerf pneumogastrique et jusqu'au plexus brachial et cervical. /
Pour Laennec{3) « rien ne prouve que l'angine de poitrine dépende d'une maladie du cœur même dans ce cas, puisqu'elle peut exister sans elles et que ces affections sont variables. »
Bretonneau admet une angine de poitrine le nature goutteuse.
Bouchut(4) reconnaît dans la sternalgie (nom qu'il donne à l'angine de poitrine) une névrose douloureuse du plexus cardiaque et du pneumogastrique, il nie
(1) GiNTRAC, Journ. de la Soc. de méd. de Bordeaux. 1835.
(2) BouiLLiUD, Traité clinique des maladies du cœur Paris, 1835.
(3) Laennec, Traité de l'auscultation, Paris, 1837.
(4) BoucHUT, Bévue de méd. 1841.
l'action des lésions du cœur et des vaisseaux. Heine (l) trouve entre autres lésions une altération des vaisseaux cardiaques, du vague et du phrénique chez un malade de Skoda dont Rokitansky fit l'autopsie.
Valleix(2) a entrevu la possibilité de l'angine de poitrine consécutive aux névralgies périphériques; Tiedeman(3) reprend l'ancienne théorie de Hunter et Jenner, il soutient que la sténocardie résulte de l'athérôme des coronaires.
Pour Piorry(4), l'angine de poitrine est une névropallie des nerfs thoraciques, du plexus brachial, du plexus cervical et du nerf cubital ; il admet cependant que les maladies du cœur en sont des causes essentielles.
Lartigues croit avec Gintrac que si, dans quelques cas, l'angine de poitrine est une affection purement nerveuse, elle est, le plus souvent, sous la dépendance d'une affection chronique de l'aorte, « mais je ne crois pas, dit-il, que, même dans ces cas, la douleur ait son siège dans les parois des vaisseaux malades. Qu'elle soit primitive, qu'elle soit secondaire, l'angine de poitrine a toujours le même siège ; ce sont, comme j'espère le démontrer d'une manière évidente, les nerfs cardiaques. Quand l'angine de poitrine est essentielle, ils sont primitivement affectés ; quand elle est liée à une lésion de l'aorte, ils ne le sontque secondairement, mais ils le sont dans tous les cas »... « D angine de poitrine est une névralgie » dit-il encore plus loin.
(1) Heine, Archiv. fUr Physiologie, 1841.
(2) Valleix, Traité des Névralgies, 1841.
(3) TiEDEMAN, Von der Verengmg und Schissung der Pulsadern in Krankheiten, 1843.
(4) PiORRT, Traité du diagnostic, Paris, 1840,
Voici l'opinion de Stokes : l» l'angine de poitrine n'a été rencontrée que rarement sans altérations organiques du cœur ou des artères ; chez le même individu, la maladie peut occuper des points différents et affecter des formes diverses.
2° Les sujets chez lesquels l'angine de poitrine se montre le plus communément, sont ceux chez lesquels il existe une débilitation du cœur, dont les effets s'aggravent encore par la présence de lésions organiques du muscle cardiaque, de l'endocarde, des valvules, des artères coronaires ou de l'aorte elle-même.
« Ceci, dit cet auteur, nous conduit à la doctrine professée depuis longtemps par Parry ; il attribue les symptômes de l'angine à l'exagération momentanée de l'affaiblissement du cœur existant antérieurement...
« En résumé on peut conclure que le groupe particulier de symptômes décrits par Heberden, Parry, Percival et Latham, sous le nom à! angine de poitrine, n'est que l'apparition, sous une forme définie, de quelques uns des symptômes d'un affaiblissement du cœur. L'oblitération des artères coronaires peut exister ou non ; sans être rare elle n'a qu'une action indirecte dans la production de l'angine. »
Bamberger(l) et Romberg(2) font dépendre l'angine de poitrine d'une hypéresthésie du plexus cardiaque.
Lussana(3) admet que les vaisseaux coronaires dégénérés et rigides provoquent l'apparition des accès, en
(1) BAMBERQER,XeArô«cA der Krankheiten des ^er2;eMs,Wien,1857.
(2) RoMBERG, Lehrbuch der Nervenkrankheiten, Berlin, 1857.
(3) LussANA, Intorno alla angina pectoria (Gaz. med., Nahau, Lombardia, 1858).
exerçant une irritation mécanique sur les rameaux des plexus cardiaque avec lesquels ces vaisseaux sont presque en contiguité.
Fonssagrives(l) conclut que « toutes les opinions (et elles sont nombreuses) qui ont été émises sur la nature de l'angine de poitrine peuvent être ramenées sous deux chefs généraux.
<r L'angine de poitrine est due à une altération organique (ossification des artères coronaires), obésité du cœur, ossification de l'aorte avec ou sans dilatation, ossification des cartilages costaux, plaques cartilagineuses du péricarde, etc. , etc.)
« L'angine de poitrine est une névrose.
« Je n'hésite pas à me ranger à cette dernière opinion et à croire que les altérations pathologiques si diverses, que je viens d'énumérer, n'ont eu, dans tous les cas, qu'un simple rapport de coïncidence avec l'angine de poitrine. »
« Les théories de l'angor, dit Cappelle, qui se fondent exclusivement, soit sur l'ossification des artères coronaires, soit sur le vice d'organisation de l'aorte, sont inadmissibles. Pour répondre aux exigences de tous les cas, pour rendre compte des symptômes observés, surtout de l'intensité de la douleur, nous croyons qu'il faut faire intervenir dans la question un autre élément que la seule lésion, et nous rattachant à l'idée française, nous admettons la mise en jeu de l'élément nei-veux. »
(1; FoNSSAGRivES, Note SUT cas d'angine de poitrine suivi d'a\ (Gaz. méd., Paris, 1859).
Beau(l) appela l'attention sur un nouveau facteur de production de l'angine de poitrine :
<t Outre la goutte, le rhumatisme et la syphiles, qui, en dehors des lésions anatomiques dont nous avons parlé, l'état graisseux du cœur, les ossifications artérielles etc., sont considérés comme des causes de l'angine de poitrine ou mieux de l'angine de cœur, il faut compter aussi les causes morales, qui agissent non seulement pour produire la maladie, mais encore pour déterminer les attaques.
<r II y a une lésion fonctionnelle qui est le point de départ d'une foule de maladies, et qui ne fait pas défaut ici, c'est l'état dyspeptique.
« Enfin l'on sait que le cœur s'affecte souvent à la suite des attaques d'asthme...
« A toutes ces causes de l'angine du cœur, on peut en ajouter une dont il n'a pas encore été question, c'est lliaiitude de fumer du tabac...
« Jusqu'à présent j'ai observé que cette affection n'est produite par le tabac que quand l'habitude do fumer est ancienne, portée à l'excès, et qu'elle a déjà affaibli profondément l'appétit et les fonctions digestives. Mais on me comprendrait mal si l'on me prêtait cette idée que tous ceux qui fument beaucoup doivent nécessairement être affligés tôt ou tart d'angine de poitrine. »
Axenfeld émet des opinions dignes de remarque : « Pour concevoir, dit-il, une hypéresthésie essentielle, la difficulté n'est ni moindre, ni plus grande que dans
(1) Beau, Sur l'angine de poiirine {Gaz. des Hôp,, 1862).
tant d'autres, bien que, à vrai dire, les conditions d'âge et de tempérament, dans lesquelles l'angine de poitrine a continué de se montrer, diffèrent notablement de celles où les névralgies idiopathiques se développent le plus volontiers. Par contre s'il existe des altérations évidentes et considérables du cœur ou des gros vaisseaux, nous n'irons pas imaginer, avec quelques auteurs, qu'elles sont la conséquence et le produit de la douleur sternalgique. Nous éviterons également de dire, avec certains auteurs, que, les lésions pouvant exister sans l'angine et l'angine sans elle, aucune relation ne doit être admise entre ces deux termes de la maladie : l'altération anatomique et l'affection nerveuse. C'est comme si on voulait nier la névralgie faciale produite par une tumeur, ou l'bépatalgie due à des concrétions biliaires, ou l'épilepsie liée à une lésion intracranienne. »
« Vainement alléguerait-on que ces concrétions crétacées des artères, ces transformations des parois cardiaques, étant le plus souvent inoffensives, latentes, on ne peut leur attribuer les accidents formidables de l'angine de poitrine, les faits négatifs ne paraissent contradictoires que parce que nous ignorons complètement les vraies conditions d'activité pathologique ou d'inertie du système nerveux. Vainement aussi voudrait-on arguer de la discontinuité des accidents pour mettre hors de cause une lésion permanente; rien ne serait plus contraire à ce qu'enseigne l'observation journalière que de considérer l'intermittence comme l'apanage exclusifdes névroses essentielles. La localisation de la douleur dans le plexus cardiaque réunit en sa faveur la plus grande somme de probabilités ».
Pour Axenfeld(l) les phénomènes siègent d'abord dans le plexus cardiaque et passent dans le pneumogastrique par l'intermédiaire de la moelle.
D'après Cohen l'angine de poitrine est une névrose vaso-motrice du cœur et des poumons. Cette névrose se compose 1° de la névralgie d'un nerf rachidien (du plexus brachial ou nerf intercostal).
2° De l'extension de cette névralgie à une portion du grand sympathique correspondant.
3" De la congestion des organes dont les vaisseaux reçoivent leurs nerfs de cette partie du grand sympathique. Cette congestion est signalée dans un certain nombre de nécropsies.
Lancereaux(2), à la suite d'une observation personnelle, considère l'altération de l'aorte et celle du plexus cardiaque comme simultanées.
Savalle dit que :
ï'Les premières attaques d'angine de poitrine ont souvent envahi la santé la plus luxuriante, quand l'organisme était bien réellement vierge de tout trouble de circulation.
2° Elles n'ont dans ces cas particuliers laissé derrière elles aucun vestige de leur passage, et la vie a pu se continuer longtemps, très longtemps même, en l'absence fréquemment constatée de lésions appréciables.
3» Elles affectent dans leur irrégularité, dans leurs bonds inattendus, dans leurs saccades, une brusquerie caractéristique qui n'a pas le temps de ressembler aux
(1) AxENFELD, Pathologie médicale de Requin, 1863 .
(2) Lancereaux, Qaz. méd. de Paris, 1864.
habitudes plus lentes, aux allures moins fantasques des altérations du cœur ou des gros vaisseaux.
4» Enfin, parfois elles sont muettes, en face de l'autopsie, ne révélant absolument aucun désordre du côté des grands organes qui nous occupent en ce moment.
« Par suite de ces objections, qu'allons nous conclure? que l'angine se joue tout autour du cœur sans y pénétrer aussi souvent que le prétendent les autres ? Non, assurément, mille fois non.
« Nous déclarons, au contraire, que les afiFections du cœur sont les compagnes très assidues de l'angine, et qu'elles lui donnent fréquemment le coup d'épaule pour la mettre en branle; mais qu'elles seraient cependant impuissantes à la justifier, à la légitimer toujours et quand même. —
« ...L'angine de poitrine dépend d'une lésion partielle de l'axe cérébro-spinal, de ses membranes ou des nerf qui en émergent. Elle a pour siège les portions de cet axe les plus voisines de la base du crâne, surtout celles qui lient le cerveau au reste de l'appareil , y compris bien entendu et tout particulièrement, les origines du pneumogastrique et peut-être parfois aussi des autres nerfs servant à la respiration. »
Trousseau (1) considéré l'angine de poitrine comme une névrose quelquefois essentielle, souvent liée à une diathèse, rhumatismale ou goutteuse.
« Que l'affection dont nous parlons, dit-il, coïncide avec l'existence de ces différentes lésions (lésion des gros vaisseaux, ou d'organes voisins), qu'elle soit souvent, le plus
(4) Trousseau, Clin, méd., 1864.
souvent peut-être, symptomatique, comme on le dit, de maladies organiques où des gros vaisseaux, je ne le conteste pas; mais déjà, d'une part, la multiplicité de ces lésions fait douter de leur valeur étiologique; d'autre part, la fréquence des cas dans lesquels ces lésions existent sans que le malade éprouve rien d'analogue aux accès d'angine de poitrine; et, par opposition, les histoires incontestables d'individus ayant présenté, durant leur vie, tous les symptômes de l'angine sans qu'à l'autopsie on ait rencontré aucune altération anatomique à laquelle on put les rattacher, démontre que l'angor pectoris n'est pas éventuellement liée à la présence de maladies organiques.
« De l'absence de ces altérations organiques appréciables, de l'extrême variabilité des phénomènes dont j'essayerai de vous tracer le tableau, on doit conclure que l'angor pectoris est une névrose, pour mieux préciser, c'est une névralgie. Quand à son siège, que les uns ont placé dans le diaphragme, les autres dans les muscles respiratoires, la plupart dans le cœur, cette névralgie occupe ordinairement les nerfs cardiaques émanés du pneumogastrique, d'oîi elle irradie dans les nerfs du plexus cervical et brachial. »
Jaccoud(l) croit que l'angine de poitrine est une névrose. « Arguera-t-on, dit-il, pour contester la nature névralgique de l'angine de poitrine, des lésions révélées par l'autopsie chez le plus grand nombre des sujets ?
« Une telle objection qui ne tendrait à rien moins qu'à remettre en litige une question doctrinale définitivement
(1) Jaccoud, Dictionn. de méd., 1865.
jugée, est aujourd'hui sans valeur, car le mot névrose, il importe de ne pas l'oublier, n'implique point nécessairement l'absence de toute altération matérielle appréciable. Par l'universalité de ses caractères cliniques l'angine de poitrine s'alRrme une névrose douloureuse, ce seul fait est déjà suffisant; de plus je montrerai, en portant le débat sur le terrain de la physiologie qu'il n'y a pas d'autre interprétation possible; peu m'importe après cela que les malades présentent ou non des lésions organiques, cela ne peut modifier en aucune façon le rang nosologique de la maladie. Mais comme, dans certains cas bien avérés, l'autopsie est restée muette, comme il y a là une distinction extrêmement importante au point de vue clinique et surtout au point de vue du pronostic, je dirai: l'angine de poitrine est une névralgie, et cette névralgie est tantôt primitive ou essentielle, tantôt secondaire ou symptomatique. »
L'érainent clinicien va plus loin, il n'hésiste pas à regarder les nerfs pneumogastriques comme siège exact de la maladie.
Loupias(i), dans sa thèse inaugurale, arrive aux conclusions suivantes :
1» L'angine de poitrine symptomatique est une simple conséquence de lésions inflammatoires voisines duplexas cardiaque.
2° L'inflammation du plexus cardiaque nous rend parfaitement compte des phénomènes propres à l'angine de poitrine.
Se ralliant à cette idée, Barella(2) dit que l'angine de
(1) LoupiAS, Thèse, Paris, 1865.
(2) Barella, Diagnostic et traitement des maladies du cceur, 1868.
poitrine est la névralgie du pneumogastrique, unie ou non à une névralgie intercostale, brachiale ou autre; cette névralgie se complique d'une névrose vaso-motrice du cœur et des poumons, elle se lie, la plupart du temps, à un affaiblissement du cœur, qu'il y ait ou non dégénérescence graisseuse, à une maladie de l'aorte, parfois encore à d'autres états morbides, à une obésité excessive, à une maladie du foie ou à la goutte.
Lecorché(l) rejette l'ischémie comme cause de l'angor pectoris parce que les expériences de Bézold prouvent que l'ischémie cardiaque donne des symptômes tout autres.
En 1870 le professeur Potain(2) assimila l'angine de poitrine à la claudication intermittente des extrémités, rappelons ces lignes : « Que l'on songe aux sensations douloureuses, aux désordres des mouvements du cœur qui constituent l'angine de poitrine, que l'on se rappelle que ces accès surviennent toujours à l'occasion d'une marche fatiguante, d'efforts musculaires ou d'émotions vives, c'est-à-dire dans des circonstances où le cœur doit se contracter fréquemment et fournir plus de travail; qu'on se souvienne enfin que maintes fois on a rencontré sur le cadavre des malades atteints de cette affection, quelque rétrécissement avec ossification des coronaires, et l'on trouvera bien vraisemblable que le cœur n'échappe pas à la loi commune, que lui aussi s'épuise vite quand ses artères ne peuvent pas lui donner le supplément de sang rendu nécessaire par un surcroît d'activité et qu'alors il devient le siège de désordres douloureux,
(1) Lecorché, 1869.
(2) PoTAiN, Did. encyclop. des se. méd., 1870.
exactement comme fait le muscle d'un membre inférieur. »
Eulenberg(U divise l'angine de poitrine en quatre types suivant le siège de la lésion :
1» L'angine de poitrine cardio-centrale ou ganglionnaire par lésion directe des ganglions excito-moteurs automatiques du cœur. L'altération des artères coronaires peut, en diminuant la nutrition des centres ganglionnaires du cœur, modifier leurs fonctions.
2" L'angine de poitrine par lésion du système modérateur du cœur ou du nerf vague ; à cette catégorie se rattachent les accès qui s'accompagnent d'arrêts momentanés du cœur, tels que les cas de Heim, Constatt, Erchwald ; cette irritation du nerf vague peut être directe ou réflexe.
3» L'angine de poitrine par lésion des nerfs sympathiques accélérateurs du cœur, angine de poitrine sympathique excito-motrice.
4" L'angine de poitrine vaso-motrice. Cet auteur admet donc cette catégorie d'angine de poitrine, mais il la considère comme extrêmement rare.
Grodsensky(2) se rattache également à l'origine nerveuse de l'angine de poitrine. « La sténocardie, dit-il, est une pure névrose, rare chez les jeunes gens; chez les personnes âgées, après cinquante ans, peuvent aussi se rencontrer des lésions anatomo-pathologiques du muscle cardiaque et des valvules, la sclérose de l'aorte, l'ossification des artères coronaires, etc., ces lésions ne sont
(1) EuLENBEKG et GuTTMAKN, Dïe PatMogie des Sympaticus, 1873.
(2) Ghodsensky, Veber Sténocardie oder angina ^edoris, Berlin,
cependant pas la cause, car dans ce cas, cette maladie devrait arriver beaucoup plus souvent, vu le grand nombre et la grande fréquence des affections cardiaques... La névrose dépend d'après moi seulement du sympathique et prend son origine dans le plexus cardiaque.
«Celui-ci n'est, il est vrai, pas seulement formé par le sympathique sans contenir aussi des fibres du nerf vague, mais tandis que le premier envoie au plexus, le cardiaque supérieur, médian et inférieur (du ganglion supérieur médian et inférieur du cœur), le vague ne lui envoie que quelques petits rameaux communiquants. »
Peter (1) émet une théorie nouvelle, il déduit de plusieurs observations, suivies d'antopsie et d'examen microscopique des nerfs, que l'angine de poitrine est une névrite cardiaque ou une névralgie du plexus, « la lésion est à l'aorte, dit-il, l'inflammation s'est transmise d'abord de l'endartère à la totalité des parois de l'aorte, puis de ce vaisseau au plexus cardiaque — d'où la névrite cardiaque et les douleurs retrosternales ; — mais le travail inflammatoire ne s'est pas arrêté là, il a envahi le péricarde aortique, puis le pariétal — d'où la névrite du phrénique, et les douleurs à la base de la poitrine, ainsi que l'ensemble de souffrances que nous savons appartenir à la névralgie de ce nerf.
« Cette névrite cardiaque est simple quand les troubles fonctionnels ne s'étendent qu'au pneumogastrique et au sympathique, elle est compliquée de névrite diaphragmatique quand les symptômes de cette dernière se
(1) Peter, Clinique médic, 1873.
manifestent. L'auteur appelle névralgie cardiaque le même ensemble de symptômes sans aucune lésion de l'aorte ou du péricarde. »
Testaud(i) s'est fait, dans sa thèse inaugurale, le défenseur des idées de Peter.
G. Sée, dans sa clinique à l'hôpital de la Charité, dit : « Au point de vue de la doctrine anatomique de l'angine de poitrine il faut tenir compte :
1° Des altérations des artères conoraires ;
2° Des dégénérescences du muscle cardiaque ;
3» De la dilatation des cavités du cœur.
Il est enfin une dernière série de lésions qui peuvent la déterminer, ce sont le rétrécissement aortique et l'athérôme de l'aorte sans altération concomittante des artères coronaires, on a même signalé de simples dilatations aortiques. »
Bernheim(2) considère également l'angine de poitrine comme d'origine nerveuse.
« L'angine de poitrine, dit-il, est un des symptômes qui se rattachent directement à des troubles divers de l'innervation du cœur; je dis des troubles divers et j'insiste un peu la dessus »... « L'angine de poitrine ou névralgie du plexus cardiaque est un symptôme qui peut accompagner des cardiopathies diverses, essentielles ou organiques. »
Traùbe émet l'opinion suivante : «je fais dépendre les symptômes soi-disant complexes de l'angine de poitrine d'une tension exagérée des vaisseaux ventriculaires.
(1) Testaud, Thèse, Paris, 1873.
(2) Bernheim, Leçons de clinique médicales, Paris, 1877,
Ces derniers étant devenus plus extensibles par nutrition incomplète, il semble que, à chaque élévation insignifiante de la pression dans le système aortique, ils s'élargiront proportionnellement; dans • ce cas les éléments nerveux contenus dans les cavités du cœur deviennent en partie plus irritables par tiraillement et écrasement, en partie tombent dans un état de paralysie. Les éléments sensibles deviennent plus irritables, l'irritabilité des nerfs sensibles du cœur se propage par irradiation et par action réflexe aux nerfs des parois thoraciques et des extrémités. »
Roussy(i) fit des expériences nombreuses et très intéressantes sur lesquelles nous aurons à revenir, il émet les conclusions suivantes :
1° Il existe une angine de poitrine, indépendante d'une névrose ou d'une lésion nerveuse visible, palpable du plexus cardiaque ;
2° Dans les dix observations qu'il publie, la lésion seule capable d'expliquer la maladie étant l'altération rencontrée dans les artères coronaires, il n'hésite pas à voir là la vraie cause de cette affection.
En 1880, le prof. Potain(2) indiqua pour la première fois l'influence des traumatismes du bras gauche sur le cœur et sur leur participation à la production de l'angine de poitrine.
Lassègues(3) s'est surtout occupé des angines de poitrine d'origine brachiales, ce qu'il appelle « les cardiopathies réflexes d'origine brachiales. » Par un raisonneil) RoussY, Thèse imug., Paris, 1881.
(2) PoTAiN, Gazette des hôpitaux, 1880.
(3) La-Ssègues, Thèse imug., Paris, 1883,
ment très rationnel, cet auteur arrive à conclure qu'une excitation traumatique ou névralgique au niveau du bras peut produire, par réflexe médullaire, à la fois l'accélération du cœur et la vaso-constriction de ses vaisseaux propres. M. Lassègues admet l'angine de poitrine d'origine artérielle par rétrécissement des artères coronaires ; il explique l'hypertrophie du cœur dans l'angine de poitrine d'origine nerveuse, en disant que le cœur continuant toujours à battre rapidement et recevant suffisamment de sang entre les accès, fait ce que tout muscle ferait, il s'hypertrophie.
Nous arrivons enfin aux beaux travaux de Huchard sur l'angine de poitrine; cet auteur distingue une angine de poitrine vraie et une fausse. « Nous n'avons pas, dit-il, de théorie nouvelle à proposer, mais nous voulons admettre une autre classification, importante surtout au point de vue du pronostic ; nous voulons démontrer que, pour nous, l'angine de poitrine qui mérite seule ce nom, est celle qui est due à une altération de l'aorte et surtout des artères coronaires, ainsi qu'à toutes les lésions capables de déterminer une ischémie cardiaque (angine de poitrine d'origine artérielle). C'est là l'angine de poitrine vraie, celle dont on meurt, la maladie de Rougnon- Heberden.
« Les autres angines de poitrine, dont on ne meurt pas, sont celles qui surviennent chez les arthritiques, les neurasthéniques, les hystériques, les épileptiques, etc. (angine de poitrine d'origine nerveuse), dans les dilatations cardiaques (angine de poitrine d'origine myocardique, etc.). Elles difî'èrent essentiellement de la première par les symptômes, le pronostic et même Iç
traitement. » Cette dernière forme est appelée par l'auteur pseudo-angine de poitrine; ce travail est supérieur à tous les points de vues, il possède le grand mérite de n'avoir pas dédaigné l'opinion d'auteurs étrangers.
Dans un travail publié en 1883, H. Huchard admet trois espèces d'angines de poitrines :
1° Les angines de poitrine vraies (par ischémie cardiaque d'origine organique) angina major.
2" Les angines de poitrine par ischémie fonctionnelle du cœur, angina minorj
3" Pseudo-angines de poitrine (d'origine nerveuse ou gastro-myocardiques) .
Les deux premières constituent l'angine de poitrine vraie, les troisièmes forment les angines de poitrine fausses.
« Nous avons vu, dit cet auteur, l'angine de poitrine vraie causée par ischémie cardiaque d'origine organique; et nous avons appuyé cette théorie sur trente-trois faits bien observés, en y ajoutant encore les cas de Masson, Osborne et Parrot. Nous savons maintenant que c'est bien la lésion avec oblitération des artères coronaires qui fait seule la gravité de la maladie... L'ischémie du myocarde ne peut-elle pas être parfois d'origine fonctionnelle, ne peut-elle pas être produite par un état spasmodique des artères coronaires.
« Rien n'est plus rare que l'angine de poitrine vraie, dit-il encore, rien n'est plus commun que les angines de poitrine fausses. La première est grave, elle se termine toujours par la mort; les secondes sont bénignes, elles se terminent toujours par la guérison. Celle-là
est due à une ischémie du cœur, dont l'origine organique est démontrée, celles-ci résultent de causes diverses: distention des cavités du cœur par spasmes artériels généralisés, dilatation du cœur consécutive aux affections du tube digestif, névralgie du cœur, etc. Ici la cause est une, là les causes sont multiples. Dans un cas les accès peuvent êtres rares, dans les autres ils sont fréquents, la gravité étant souvent dans un rapport inverse avec la fréquence des accès. »
Parmi ces pseudo-angines l'auteur distingue : 1° Angines de poitrine d'origine nerveuse et arthritique.
2° Angines de poitrine gastriques , dans les dilatations cardiaques (angines de poitrine d'origine myocardique ou gastro-myocardique).
Dans son traité des maladies du cœur et des vaisseaux, publié en 1889, Huchard émet la même opinion que précédemment.
4 L'ischémie du myocarde, dit-il, est la cause productrice de l'angine de poitrine vraie, organique, grave, de celle dont on meurt en un mot. Le plus souvent, cette ischémie est réalisée par le rétrécissement ou l'oblitération d'une des coronaires ou des deux coronaires à la fois. »
« Il y a, dit-il plus loin, des angines de poitrine par névralgie, hyprémie ou inflammation du plexus cardiaque. Ce sont les angines fausses que l'on peut appeler névralgiques ; elles guérissent malgré la médecine et les médecins. La première est une affection artérielle, les secondes doivent être rangées dans le cadre des affections nerveuses. »
Modifiant un peu sa première classification, Huchard divise l'angine de poitrine en vraie, tabagique et fausse, cette dernière variété comprend les variétés névrosiques, réflexes et toxiques.
La pseudo-angine névrosique comprend :
1° Pseudo-angine de poitrine hystérique ;
2° Pseudo-angine de poitrine dans le goitre exophtalmique ;
3° Pseudo-angine de poitrine dans l'irritation spinale.
4« Pseudo-angine de poitrine dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme ;
5o Pseudo-angine de poitrine dans l'épilepsie.
Il est aisé de voir que les quatre grandes théories de l'angine de poitrine ont pris naissance dans quatre grandes nations : l'Angleterre, l'Allemagne, la France et l'Italie.
L'école anglaise subordonne l'angine de poitrine à une lésion matérielle du cœur et plus spécialement des artères coronaires ; l'école allemande la rattache à la diathèse rhumatismale et goutteuse ; l'école française l'envisage comme dépendant d'une lésion nerveuse, enfin l'école italienne, qu'il ne faut citer que pour mémoire, enseigne qu'elle résulte de la compression du cœur à la suite d'un développement anormal du foie.
Quelques auteurs se sont écartés de la routine de leurs prédécesseurs et ont admis des théories étrangères, mais c'est la rare exception ; nous en avons un exemple bien frappant dans les idées de Huchard qui combine l'opinion anglaise et l'opinion française.
Huchard renouvelle, dans ses derniers travaux, la proposition suivante déjà émise en 1883 :
« L'angor pecioris est un si/ndrôme, non une maladie, il n^y a pas une angine de poitrine^ il y a des angines de poitrine. »
Quelques critiques bienveillants ont même modifié cette phrase, en voulant lui donner plus de précision : « H n'y a qu'îine angine de poitrine.^ toutes les autres sont fausses. »
Ainsi que je l'ai dit au commencement de ce chapitre, je me propose de prouver que l'angine de poitrine est une maladie dont la cause physiologique est constamment identique à elle-même, et dont la syraptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement sont parfaitement établis. La cause physiologique que je considère comme étant le point de départ de cette maladie consiste en un rétrécissement des artères coronaires du cœur, soit par lésion de ces artères ou de l'aorte, soit par compression de ces dernières, soit par leur contraction spasmodique sous l'influence d'une excitation centrale vaso-motrice.
Je n'admets donc pas la pseudo-angine de poitrine de Huchard; il n'y a qu'une angine de poitrine vraie pouvant être organique ou fonctionnelle., je crois en effet que les angines de poitrine hystériques, celles du goitre exophtalmique, de l'irritation spinale, de la neurasthénie, du neuro-arthritisme et de l'épilepsie, dérivent de la même cause pathogénique que celles d'origine tabagique, c'est-à-dire l'irritation du centre vaso-moteur du bulbe, produisant une ischémie momentanée du cœur. Huchard lui-même est forcé de reconnaître que les angines tabagiques sont tantôt vraies tantôt fausses ; n'est-il pas plus logique d'admettre qu'une lésion déterminée, produit
toujours des symptômes identiques, plutôt que d'attribuer à ceux-ci une infinité de causes plus obscures les unes que les autres? Ceci n'est nullement pour amoindrir l'œuvre de Huchard, on se convaincra du reste qu'une foule des matériaux dont je me servirai sont extraits de ses travaux. Il faut reconnaître que cet auteur admet déjà une angine de poitrine par ischémie fonctionnelle du cœur sous l'influence du tabac, mais il considère l'augmentation de la tension artérielle qui eu résulte comme son facteur pathogénique le plus important.
