EXAMEN FONCTIONNEL DES REINS

Nous avons vu, qu’en résumé, toute lésion rénale justiciable d’une néphrectomie,retentit — à des degrés divers — sur le rein du côté opposé.

Il importe donc, avant de procéder à cette intervention radicale, de recourir à l’examen de la valeur fonctionnelle du rein din comme sain; l’on ne sera autorisé à extirper le rein malade, que lorsque son congénère sera jugé suffisant.

Cette valeur fonctionnelle diffère pour chaque cas particulier et varie dans des proportions assez étendues ; la valeur fonctionnelle ayant été déterminée, il suffit de rechercher ce qu’elle doit être pour l'affection en cause, et de comparer ces deux résulats. Nous savons en effet que si la lithiase et le cancer frappent gravement le rein du côté opposé, il n’en est pas de même dans les autres affections où les lésions déterminées au niveau du rein sont souvent légères, et rétrocèdent généralement après intervention.

Pour procéder à cet examen, il faudra au préalable, recueillir l’urine de chaque rein.

Deux méthodes sont à notre disposition : la séparation des urines et le cathétérisme des uretères.

La séparation des urines chez la femme enceinte a été souvent faite avec succès. Macé et Cathelin ont relaté un cas où ils ont réussi au septième mois de la grossesse. Bar et Luys ont aussi rapporté quelques séparations faites jusqu’au sixième mois. Mais ces derniers pensent que dans les derniers mois de la grossesse cette opération devient difficile ; et ils fixent la période de difficultés entre le cinquième et le septième mois. Si la « sé- « paration devient difficile, ajoutent-ils, c’est que la vessie se « déforme el parfois se dévie à la fin de la grossesse. Si ces défor- « mations et ces déviations peuvent apparaître très tôt, elles ne « sont pas nécessaires et elles peuvent manquer. On peut, à ce

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« point de vue sérier les cas, et remarquer que les présomptions « de difficultés seront plus grandes chez les primipares que chez « les multipares, dans les cas où la tête est profondément enga- « gée que dans ceux où la partie fœtale reste élevée. »

Cathala, dans sa thèse cite un cas où M. Luys échoua dans une tentative de division faite au huitième mois chez une primipare (observ. IV).

Le cathétérisme urétéral est-il plus facile ?

Les mêmes causes qui gênent dans la division sont également un obstacle pour le cathétérisme urétéral. M. Albarran, qui a une si grande habitude de cette intervention, reconnaissait dans une de ses récentes cliniques, que le cathétérisme peut être pratiqué jusqu’au septième mois et qu’au délai de ce terme, il n’y faut plus guère songer.

Les deux méthodes donnent donc des résultats jusqu’au septième mois environ ; et l’on est en droit d’espérer que cette limite sera vraisemblablement reculée.

Nous ne reviendrons pas ici sur les nombreuses raisons qui font préférer le cathétérisme urétéral à la division des urines. Il semble qu’à l'heure actuelle, en France, grâce aux plaidoyers si énergiques de M. Albarran, l’accord soit bien près de se faire sur ce point ; et qu'il faille plus de ténacité que de logique, pour parler encore des dangers du cathétérisme urétéral. Malgré les nombreux services que peuvent rendre les séparateurs, leur usage ne vit plus que des contre-indications du cathétérisme urétéral.

Remarquons que l’examen de l’urine directement recueillie dans chaque rein servira dans presque tous les cas à préciser le diagnostic de la lésion rénale ; car nous savons combien sont souvent insuffisants et trompeurs les seuls signes cliniques.

Enfin, au cours de cette recherche, on pourra également sassurer de l’existence certaine du rein du côté opposé.

L'absence congénitale d’un rein se rencontrerait, en effet, une fois sur mille environ et cette relative fréquence semble avoir engagé M. Albarran à indiquer récemment quelques-uns des signes qui peuvent faire soupçonner l’existence d’un rein unique simple ou croisé.

On devra y penser, dit-il :

1° Quand on ne voit qu’un seul uretère ;

90 Quand on ne voit que deux uretères plaçés l'un à côté de l’autre et s’ouvrant du même côté de la vessie ; souvent ces deux

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uretères ne sont séparés que par un espace d’un demi-centimètre au plus;

3° Quand, ayant pratiqué l'exploration fonctionnelle on trouve que les deux reins sécrètent de l’urine de même composition nor-

male mais en quantité très différente. La seule autre supposition

que l’on peut faire serait de penser à l'existence de deux reins

dont l’un serait plus petit, atrophié congénitalement,

4 Quand, on trouve d’un côté un rein franchement malade, contenant du pus, par exemple, et, de l’autre côté,un rein indiscutablement sain, mais d’un fonctionnement beaucoup inférieur au rein malade ;

5° Quand, par le palper, vous sentez un rein très gros présentant sur son bord interne, des irrégularités très nettes, très franches.

Un diagnostic nettement établi, l'existence certaine de deux reins, tel est le premier résultat fourni par l'examen de l'urine de chaque rein. L’urine ainsi recueillie va nous permettre enfin. d'étudier, à l’aide de plusieurs méthodes, la valeur de chaque glande. |

L'épreuve du bleu de méthylène ou du carmin d’indigo, une des premières en date, n’est malheureusement pas exempte d’erreur ;, dans le cinquième des cas, d’après Albarran, les résultats . sont faux.

S1 le bleu s’élimine dans la deuxième demi-heure, l’un des reins

au moins serait toujours sain pour Bazy, et, s’il y a retard dans l'élimination, c’est que les deux glandes sont malades. Cet avis n’est pas partagé par la plupart des chirurgiens, notamment par Albarran, Hartmann et Rafin. Il peut y avoir retard à l’éliminalion avec deux reins normaux, de même qu'avec une bonne élimination ils peuvent être l’un et l’autre lésés. Cependant, si la courbe est franchement mauvaise, on peut croire que le fonctionnement rénal est défectueux; par contre;si elle est normale, on ne peut rien conclure. Enfin, par elle seule cette méthode est incapable de montrer le meilleur rein, aussi est-il dangereux de se baser exclusivement sur elle pour faire une néphrectomie.

» La glycosurie phloridzique est un procédé préférable en permettant d'apprécier l’état de la perméabilité du rein et sa valeur fonctionnelle par injection sous-cutanée de 2 à 4 centigrammes de phloridzine stérilisée.

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Watson et Baiïlez, qui l’ont expérimentée sur 70 sujets sains ou

. malades, ont trouvé que la quantité de sucre éliminé la première

demi-heure après l'injection était pour le rein sain de‘ 0,45 °/, et moitié moindre pour le rein malade. :

Malheureusement, la réaction peut quelquefois manquer, même eyec un rein sain (M. Albarran). Malgré sa délicatesse, cette méthode conserve tout sa valeur.

Il sera bon cependant de prendre quelques précautions, de se” défier de la polyurie réflexe qui pourrait faire prendre le rein le meilleur pour le malade. On tiendra compte à la fois dela quantité de sucre éliminé, et si possible de la date de son apparition

‘qui a lieu pour un rein sain de 10 à 15 minutes après l'injection.

Pius les fonctions rénales seront endommagées, et plus il y aura de retard dans l'élimination.

La polyurie expérimentale aussi désignée par Albarran,est un nouveau procédé dont il est l’auteur. Il consiste à explorer la fonction comparée des deux reins, avant et après l’absorption d’eau, dans le but d'étudier la marche comparée de la sécrétion des deux reins.

Des recherches faites par Albarran, il résulte deux" faits capitaux qui ont force de loi:

1° Le rein malade a un fonctionnement plus constant ( que le rein « sain », et sa fonction étudiée à divers moments varie d’autant moins que le parenchyme est plus détruit;

2 Si la fonction rénale est exagérée pour une cause quelconque le rein malade modifie moins que l’autre sa fonction. L'écart entre ces deux reins s’exagère alors par la suractivité du rein « sain ».

Par l'étude de la marche de la sécrétion avant et après l’absorption du liquide, on connaîtra la valeur fonctioneelle de chaque rein et par suite quel est le meilleur des deux organes.

A ces deux dernières méthodes, M. Albarran, associe la cryoscopie: nous avons vu, dans la première partie de cette étude, combien variables étaient les résultats qu'elle fournissait dans la grossesse; et combien surtout, devenait difficile leur interprétation. Nous croyons donc qu'aux pen fournis par ce dernier examen on ne devra accorder qu’une importance secondaire.

En résumé, nous pensons que chez toute femme enceinte chez laquelle la oh tone peut être indiquée l’on devra procéder

à l'examen complet de l’urine de chaque rein, tel que nous l’avons vu pratiquer si souvent dans le service de notre Maître M. le professeur Albarran.

Après lavage et garnissage de la vessie, cathétériser le rein supposé sain, employer autant que possible une sonde n° 8; Recueillir un échantillon d'urine, 5 à 6 centimètres cubes qui serviront pour l’examen histo-bactériologique et le dosage de l’urée

et de l’albumine.

Puis cathétériser l’autre uretère, pousser la sonde à 10 à 12 centimètres ; recueillir un échantillon de5 à 6 centimètres cubes.

On laisse la sonde urétérale à demeure et l’on place dans la vessie une sonde à demeure n° 13 ou 14, qui recueillera les urines sécrétées par l’autre rein.

La malade est placée dans son lit, on lui fait une injection de 4 centimètres cubes d’une solution de phloridzine à 1/2°/, et l'on recueille séparément les urines pendant 4 demi-heures.

A la fin de la première demi-heure, on fait boire au malade trois verres d’eau ou de tisane diurétique.

On peut aussi, laisser une sonde à demeure dans chaque uretère, mais, malgré cela, on place une sonde de contrôle vésicale. |

Dans les échantillons recueillis, noter la quantité, doser l’urée, le sucre.