CHAPITRE II

La Sécrétion des Chlorures et la Rétention hydrochlorurée dans les Néphrites hydropigènes

« Il n'existe pas d’œdème sans accumulation correspondante de chlorure de sodium dans le liquide, et par conséquent sans rétention saline » (Achard). Cette constatation s'applique à l’œdème néphritique : « Quels que soient l'étendue et le degré de ces œdèmes, on peut être assuré dès qu’on les constate qu'il y a rétention chlorurée » (Widal). :

Nous exposerons les résultats que nous avons retirés de l'étude de l'élimination des chlorures dans les néphrites hydropigènes ; nous avons appliqué les procédés classiques et quelques notions nouvelles sur la sécrétion rénale du chorure de sodium.

Le bilan des chlorures. — Une méthode simple permet d'acquérir sur l'élimination chlorurée dans les néphrites des renseignements nécessaires et suffisants. Elle consiste à élablir le bilan chloruré en comparant l’ingestion et l’excrétion (urinaire) du chlorure de sodium. Nos malades étaient soumis à un régime permettant de connaitre, avec une approximation suffisante, la dose de chlorure contenue dans les aliments consommés par vingt-quatre heures. On recueillait les urines des vingt-quatre heures et nous dosions la quantité des chlorures urinaires (évaluée en NaC) par la méthode de Charpentier-Volhard.

Le bilan établi dans ces conditions nous montrait, en période de rétention, une excrétion chlorurée inférieure à l'ingestion

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correspondante. On ne doit pas s'attendre à retrouver chez tous les œdémateux un bilan analogue au précédent. Il est habituel d'inslituer chez ces malades une diète hypochlorurée et ce sont les modifications de l'élimination des chlorures qui permettent de se rendre compte de l’existence d’une rétention. Il se produit dans ces conditions une décharge chlorurée, Variable selon le degré de l'accumulation saline et les divers facteurs rénaux et extra-rénaux qui commandent la rétention des chlorures au cours des néphrites. La durée de cette décharge n’est pas en rapport forcé avec le degré des hydropisies ; elle peut être fort longue chez un néphritique faiblement infiltré ou chez un sujet qui fait de la rétention chlorurée sèche. C’est ainsi qu'un de nos malades, sans traces apparentes d’œdème et sans diminution notable du poids, réalisa en quarante jours une décharge chlorurée de 159 grammes. Dans les Observations I, IT et IT, l'équilibre chloruré est réalisé au bout de un mois cinq jours, quinze jours, un mois. Vous avons remarqué une lenteur et une durée de déchloruration plus grandes chez les œdémateux dont la sécrélion rénale uréique était insuffisante (trois mois et demi dans un cas). Les hydropigènes purs atteignaient plus rapidement l'équilibre chloruré ; l’excrélion quotidienne se montrait intense et dépassait parfois (Obs. I et IT) 30 grammes par jour, malgré. une ingestion de 4 à 2 grammes au maximum. La théobromine a favorisé cette déchloruration massive ; mais dans des conditions identiques de régime et de thérapeutique, nous n'avons jamais observé de crises comparables chez les œdémateux avec insuffisance uréo-sécrétoire accusée par une constante élevée ou par de l’hyperazotémie.

L’allure trainante de l'élimination, l'absence de réactions vives au cours de la déchloruration des malades dont la perméabilité rénale uréique est défectueuse contrastent avec la marche toute différente observée chez les hydropigènes sans imperméabilité. Ces faits montrent l'importance du facteur rénal, au cours des troubles de l'élimination des chlorures : mais l'obstacle rénal ne peut être invoqué à l'exclusion des variations de la tension artérielle et de l’hydrémie capables de

DR 5 Col contribuer (avec d’autres facteurs extra-rénaux) à la genèse de la rétention chlorurée.

La chlorurie alimentaire. — Cetle épreuve, préconisée par Achard, doit être pratiquée chez des sujets en équilibre chloruré ; de plus, elle peut être dangereuse pour un néphrilique sensible et fragile quant à l'élimination de NaCl : elle est capable de faire naître des accidents hydropigènes ou de provoquer une poussée d’hypertension. D'autre part, elle ne fournit pas d'indications plus précises que la simple comparaison de l’ingestion et de l’excrétion habituelles des chlorures ; elle oblige à une correction : Quand on déchlorure un sujet bien portant, si l’on revient ensuite au régime chloruré, l'organisme reprend des chlorures

jusqu'à concurrence de 12 grammes environ. Du compte des

chlorures retenus chez un brightique soumis à l'épreuve de

chlorurie alimentaire, il faut retrancher 12 grammes (Ambard).

Cette épreuve devient utile lorsqu'il s’agit d’éprouver la tolérance chlorurée d’un malade, de déterminer sa capacité d’élimination. C’est ainsi que le sujet de l'Observation IV présente une excrétion insuflisante pour une ingestion de 12 grammes ; la tolérance est parfaite si la dose de NaCI ne dépasse pas 5 à 6 grammes. Le malade de l'Observation I étant en équilibre chloruré, nous le soumettons à une ingestion quotidienne de 12 grammes environ pendant trois jours (du 30 avril au 3 mai). L’élimination fut de 7 gr. 30 le premier jour, 12 gr. 62 le deuxième jour, 20 gr. 25 le troisième jour. Ainsi ce sujet a retenu le premier jour une partie du chlorure ingéré ; les jours suivants, l’excrétion a été supérieure à l'ingestion. Durant ces trois jours d’épreuve, la dose de chlorures ingérée a été de 36 grammes environ ; le débit urinaire des chlorures s'est élevé à 40 gr. 18, ce qui témoigne d’une capacilé d’excrétion normale pour une ingestion quotidienne de 12 grammes.

La pesée. La rétention hydro-chlorurée. — Chez les hydropigènes, la rétention des chlorures s'accompagne d’une extravasalion aqueuse et la courbe du poids de ces malades montre, avec une

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exactitude suffisante en pralique, si le sel ingéré s'accumule ou s'élimine. Cette méthode n’est pas toujours suffisante pour déceler la rétention chlorurée et pour permettre d'étudier son évolufion. Outre les cas de rétention chlorurée sèche, il existe aussi de véritables rétentions chlorurées sèches, masquées par une rétention hydro-chlorurée. On observe alors, au cours de la cure de déchloruration : 4° une perte d’eau et de NaCI, puis 2 une perte de sel, sans eau. La déchloruration se fait en deux temps et la balance permet d'apprécier seulement le premier stade de la décharge saline (Ambard).

L'évolution des excrétions de l’eau et des chlorures n’est pas forcément parallèle au cours des néphrites hydropigènes et les rétentions hydriques et chlorurées peuvent être dissociées. La malade de l’Observation V a consommé pendant trois jours de 3 à 4 litres de lait, ce qui correspond à une ingestion chlorurée de 5 à 7 grammes. Cette quantité de boisson dépassait de beaucoup la capacité de sécrétion aqueuse urinaire de la malade et la diurèse s’éleva seulement à 1 lit. 900, 2 lit. 100 et 1 lit. 200, ce qui indiquait une rétention hydrique netle. L'excrétion chlorurée atteignait 7 gr. 74, 6 gr. 50 el 5 grammes, prouvant l'absence de rétention chlorurée, malgré l'insuffisance de l'excrétion hydrique.

Dans la majorité des cas, cependant, les variations de l’élimination de l’eau et des chlorures chez les hydropigènes affectent une marche parallèle. Les graphiques des Observations IT et III montrent la coexistence des débâcles aqueuses et chlorurées; on constate (Obs. IT) le ralentissement simultané de la diurèse et de l'élimination des chlorures amenant une reprise de l'œdème,

avec augmentation du poids ; l'ascension simultanée de la courbe

d'urines et des chlorures, dès que l'infiltration disparait et que le poids diminue.

La perle de poids n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité de la déchloruration, car le taux de fixation hydro-chlorurée est variable selon les divers stades de la néphrite et une augmentalion de poids de {1 kilogramme, au cours d’un œdème, ne correspondra pas toujours à une rétention correspondante de

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5 à 6 grammes de chlorure de sodium. Enfin le chlorure de sodium ne serait pas /a seule substance hydropigène.

Au cours de la convalescence d’un sujet ayant présenté des accidents de néphrite hydropigène, on peut constater une augmentation de poids qui ne traduit pas forcément une rétention hydrochlorurée. Il peut s'agir tout simplement d’une augmentation de poids liée à une nutrition meilleure chez un « convalescent d'œdèmes », selon l'expression de M. Widal. Chez le malade de l'Observation I, après une diminution de poids de 2 kil. 800 correspondant à la décharge hydro-chlorurée du début, le poids augmente progressivement, tandis que l'élimination chlorurée tend vers l'équilibre. Les accidents de néphrite disparaissaient ; l'amélioration de l’état général, une alimentation plus copieuse concouraient à rendre à notre malade son poids normal.

En somme, la pesée quotidienne constitue un procédé ulile au point de vue de la surveillance de l'élimination chlorurée. Elle ne permet pas toujours d'établir l’existence d’une rétenlion, car les premières pesées peuvent correspondre à une rétention déjà installée, elle ne permet pas d'affirmer son absence, car la rétention chlorurée ne s'accompagne pas forcé-

ment d’hydropisie. Mais la pesée d’un néphrilique décèle le

stade de pré-ædème (Obs. Il). 27 suffit, en pratique, de peser les malades et d'établir le bilan des chlorures pour posséder sur l'élimination des chlorures au cours d'une néphrite des renseignements qui permeltent de poser un diagnostic et de contrôler l'action du régime et des médicaments.

On a cherché à préciser la pathogénie de la rétention chlorurée, et en particulier de déterminer la part du rein dans les troubles d'élimination des chlorures qui surviennent au cours des néphropathies. Pour apprécier la perméabilité rénale au chlorure de sodium, il parait logique d'adopter la méthode utilisée dans l'étude de la sécrélion uréique et de comparer dans certaines conditions les chlorures du sang aux chlorures de l'urine.

La chlorurémie. — Nous avons exposé précédemment les relations qui existent entre l’azotémie et la rétention uréique. La