VD

Deuxième loi: Lorsque, avec une concentration d'urée constante dans le sang, le sujet urine l'urée à des concentrations variables, le débit de l'urée est inversement proportionnel à la racine carrée de la concentration de l'urée dans l'urine.

C'est-à-dire que, avec un même taux d’urée dans le sang, les débits uréiques passent de 3 à 4 et à 5, lorsque la concentration de l’urée dans l'urine passe de 25 à 16 et à 9. Cette loi permet l'application suivante: Etant donné que dans une expérience avec une concentration donnée C, on a trouvé un débit De, calculer le débit correspondant à une concentration élalon fixée par Ambard à 25 pour 1.000. |

Il suffit d'appliquer la formule :

D VC. De X VC Dés V3 ou : D; TD 4.

Mais, dans les « sécrétions naturelles », les deux facteurs du débit uréique varient simullanément. Au point de vue pratique, il s'imposait de rechercher et de vérifier dans ces conditions la valabilité des deux lois précédentes. C’est ce qu’exprime la troisième loi énoncée par Ambard et qui est la synthèse des deux premières : Lorsque la concentration de l'urée dans le sang est variable el que la concentration de l'urée dans l'urine est également variable, le débit uréique varie en proportion directe du carré de la concentration de l’urée dans le sang, et en proporlion inverse de la racine carrée de la concentration de l'urée

Le A Ov Xe

LORS dans l'urine. Cette loi peut s'exprimer par la formule suivante :

Ur Ur Silent ou: D. AN

K est la constante d'Ambard où constante uréo-sécrétoire (Carrion et Guillaumin).

Dans la formule complète de la constante, Ambard tient compte non seulement de la concentration étalon de 25 pour 1.000, mais aussi du poids (P) du sujet, en raison du rapport qui existe entre le poids du rein et le poids du corps de divers sujets. Le poids étalon choisi est de 70 kilogrammes. « Cette correction n’a pas une importance très grande ; elle rend néanmoins les observations comparables » (Ambard). Nous en avons teuu compte; avec ces corrections, la formule complète de la constante sera la suivante :

Ur UT UE Que Ven

Chez l’homme normal, Ambard et Weill ont trouvé des valeurs de K comprises entre 0,063 et 0,08.

Technique de [a constante. — Le sujet étant pesé, on lui fait vider (ou l'on vide) sa vessie. On recueille l’urine pendant un temps déterminé, trois quarts d'heure environ (Ambard conseille d'étendre le recueil des urines à une heure et demie et même à deux heures ; les erreurs dues au recueil des urines chez des sujels non sondés deviennent ainsi très rares. Il faut noter exactement la durée du recueil et la quantité d'urine).

Dans l'intervalle, on fait une prise de sang de 40 centimètres cubes environ. On dose l’urée du sang et de l'urine.

DosaGe DE L'URÉE DU saxG. — Nous avons utilisé le procédé de Moog, suivant la technique de Carrion et Guillaumin. (Les albumines du séram de la malade de l'Observation V ont été

précipitées par l'alcool selon la technique de Widal et Javal). La décomposilion de l'urée par l'hypobromite de soude était effectuée avec l’appareil d'Yvon sur la cuve à mercure. Pour traduire en urée le volume d'azote dégagé, nous le comparions à celui que fournissait dans les mêmes conditions de température et de pression une solution litrée d’urée.

DosAGE DE L’URÉE DANS L’URINE. — Nous opérions sur l'urine déféquée au préalable par le sous-acétate de plomb. Dosage gazométrique, comme le précédent, comparativement avec une solution titrée durée. Nous n'avons pas dosé l’'ammoniaque.

Chez huit individus normaux, nous avons trouvé des valeurs de K comprises entre 0,058 et 0,08. La valeur moyenne de la constante était 0,072.

« La constante d’excrétion uréique est une donnée précise. Nous l'avons depuis un an calculée à douze reprises différentes chez le même sujet et nous avons trouvé comme plus grand écart 0,068 et 0,071. Chez un autre sujet normal, dont nous avons déterminé sept fois la constante, nous avons trouvé des valeurs comprises entre 0,072 et 0,076. Chez un brightique examiné à six reprises, nous avons trouvé des chiffres compris entre 0,149 et 0,153 » (Weill).

Pour notre part, nous avons vérifié la constance du rapport d’'Ambard chez deux sujets sains, avant et après l’ingestion de 25 grammes d’urée. Nous avons obtenu chez le premier sujet: K = 0,07 avant l’ingestion et K = 0,068 après l’ingestion. Chez le second sujet, nous obtenions les chiffres de 0,075 et 0,08. Chez un brigthique, nous avons trouvé pour K les valeurs suivantes : 0,295 (le 13 février 1913); 0,280 (le 9 avril); 0,81 (le 6 mai). Chez un autre brightique, à quinze jours d'intervalle : 0,451 et 0,43.

Chez les individus normaux, le régime alimentaire, et notamment sa teneur en chlorure de sodium, les substances influant sur la diurèse (théobromine, chloroformé à dose modérée) ne modifient pas la constante. L'influence de l'orthostatisme est toujours minime (Weil).

PSMOE

Signification de la constante. — La constante n’est qu’un chiffre, c'est le rapport de l’urée du sang à la racine carrée du débit supposé émis à la concentration de 25 pour 1.000. Quelle est maintenant la signification débarrassée de toute abstraction ? Cette signification, dit Ambard, est très simple. Elle nous fait connailre immédiatement les débits uréiques d’un sujet donné, en divisant le taux de l’urée du sérum par la constante et en

K Un sujet sain dont la constante est 0,070 présentera pour un taux d'urée dans le sang de 0 gr. 35 un débit uréique égal à ( 0,35 0,07 Le sujet dont la constante est 0,175 aurait pour un taux d'urée dans le sang de 0 gr. 35 un débit uréique égal à

RES CN ramimes 0,175 J. "8

« La constante permet donc de comparer. immédiatement le débit uréique d’un sujet sain au débit uréique d’un sujet malade, les deux sujets excrétant l’urée sous une même urémie (c'est-à-dire avec un même taux d’urée dans le sang). Elle conduit à une mesure très simple et très suggestive de l’activité rénale » (Ambard). Par exemple, le second sujet élimine 4 grammes d'urée; le premier sujet, dans les mêmes conditions fonctionnelles, excrète 25 grammes d’urée. Le sujet dont la constante est de 0,175, éliminant 4 grammes d’urée au lieu de 25 grammes, présente un déficit de 21 grammes sur l'élimination normale qui est de 25 grammes. Le déficit fonctionnel s'élève à 84 pour 100 environ.

La constante n'est pas modifiée dans les affections qui n’altèrent pas la perméabilité rénale uréique : « Chez quatre cardiaques, deux cirrhotiques avec ascite, deux malades atteints de cancer gastrique, un malade atteint d’entérite chronique, nous avons trouvé un coeflicient normal » (Weill). Nous avons trouvé les valeurs suivantes de la constante chez trois tuberculeux pulmonaires : 0,061, 0,074, 0,075. Dans deux cas d’insuf-

ee ASE portant le résultat au carré. Soit D,, — ee )

) — 25 grammes.

fisance mitrale avec intégrité apparente des reins, la constante était de 0,072, 0,068. Chez un ancien paludéen, nous trouvions K = 0,07. Dans tous ces cas, il n'existait aucun signe de maladies rénales. |

IL est des réserves qui s'imposent dans la recherche de la constante. Nous avons précédemment insisté sur l’azotémie et sur l'insuffisance de l'élimination uréique, qui sont le résultat d'un trouble de la sécrétion aqueuse, la perméabilité uréique étant intacte. La diminution du débit uréique est liée dans ce cas à tout autre chose qu'à l’état de la sécrétion uréique et l’élimination de l’urée ne peut être mesurée par la constante. C’est ainsi qu’une restriction de la diurèse d’origine Circulatoire peut entrainer une rétention d’urée, malgré l'intégrité de la sécrétion rénale uréique (cardiaques, cirrhotiques, dont la diurèse est insuffisante). « Il ne saurait être question d'établir légitimement une constante chez un asystolique, puisqu'elle ne saurait y exister en ce moment » (Ambard).

T : ; / Pour que —= —= constante, il faut que D puisse varier en q VD q P

fonction de Ur. Or D = volume “ concentration. Il faut donc que où bien le volume ou bien la concentration ne soient pas poussés à leurs dernières limites. C'est ainsi que pour décider de la valabilité d’une constante, Ambard conseille de «s'appuyer sur le fait que l’urée émise dans l’urine au moment d’un examen atteignait ou non la concentration maxima. Nous avons admis que la constante élait valable lorsque l’urée n’était pas émise à sa concentration maxima et nous avons jugé que celle-ci n'était” pas attteinte lorsque, peu de temps après, l’urée de l'urine présentait une concentralion supérieure à celle observée au cours de la constante. »

Il est indispensable de tenir compte de ces remarques si l'on veut établir des constantes, surtout chez les hydropigènes. Les œdèmes s’accompagnent de troubles de la diurèse capables de fausser complètement la signification d’une constante recher-. chée au cours de l’oligurie. « Il faut laisser passer la crise eb attendre la diurèse aqueuse » pour mesurer avec quelque chance

sou

° de précision la sécrétion uréique. D'autre part, étant donné que l'oligurie relative des brightiques est surtout post prandiale, diurne et que la diurèse aqueuse retrouve sa liberté dans la nuit et le matin, il faut systématiquement déterminer la constante le matin à jeun. C’est le moment où le- volume peut prendre son plus grand développement chez l’œdémateux (Ambard).

Enfin, comme l’a montré Ambard, 27 est inutile d'établir la constante dans les cas d'azolémies supérieures à 1 gramme. Au delà d’une azotémie de À gramme, l’activité fonctionnelle du rein est tombée à 10 pour 100 de sa valeur primitive; une estimation plus précise est pratiquement inutile. D'autre part, les grands azotémiques ont une concentration maxima faible; et dès lors « la moindre oligurie relative fait disparaître la constante. En mesurant cette constante on a l'illusion de mesurer un phénomène qui n’est pas mesurable. »

Les causes d'erreur précédemment énoncées ne sont pas les seules qui puissent modifier la constante, en dehors d'un trouble quelconque de la sécrétion uréique. Une formule n’est pas capable de « mesurer » exactement un phénomène biologique, car elle fait abstraction de certains facteurs indéterminés ou dont la mesure est impossible. Les lois d'Ambard établissent un certain rapport entre le débit uréique, le taux de l’urée du sérum et le taux de l’urée urinaire. Ce rapport, dont l’expres- sion est constituée par la constante uréo-sécrétoire, existe chez l’homme, et chez le chien. La constante envisage trois des facteurs en jeu au cours de la sécrétion uréique ; mais ces facteurs, dont l'importance est capitale, sont-ils les seuls dont on doive tenir compte dans le mécanisme complexe d’une sécrétion rénale ? D'ailleurs, les lois de l’urée découvertes par Ambard ne préténdent pas à une précision irréalisable ; mais elles nous apprennent les seuls faits positifs concernant la sécrétion rénale uréique. Ces lois existent à l’état normal et dans les cas de troubles de la sécrétion rénale. La constante présente une signification pratique déduite de la signification théorique que nous avons déjà indiquée. La valeur de la constante devient élevée quand

Re

la perméabilité rénale uréique diminue, car d’une part le débit de l’urée urinaire décroit et que, d'autre part, le taux de l’urée du sang tend à augmenter.

Gette conclusion est basée sur un nombre important d’observalions relatives à l’applicalion de la constante en urologie médicale et chirurgicale. Nous n’avons pas l'intention d'étudier dans ce travail les indications fournies par la constante dans toutes les affections rénales ; nous envisagerons plus spécialement les néphrites hydropigènes, afin de préciser le diagnostic de néphrite avec ou sans insuffisance uréo-sécrétoire.

Le diagnostic d'insuffisance uréo-sécrétoire peut-il être basé, dans tous les cas, sur la notion isolée d'azotémie ? Il est classique de considérer la sécrétion uréique comme normale si le taux d’urée dans le sang ne dépasse pas 0 gr. 50. Or, sur 302 cas, avec une azotémie inférieure à 0 gr. 51, Ambard trouve 113 observations, avec sécrétion uréique diminuée. Plus de 1 sur 3 de ces sujets dont le taux de l’urée ne dépassait pas 0 gr. 50 présentaient un déficit fonctionnel, mesuré par la constante, équivalant à la suppression de presque un rein entier.

Nous avons observé 7 cas de mal de Bright avec azotémie ne dépassant pas 0 gr. 51, alors que la constante indiquait une : atteinte de la sécrétion uréique ; K était compris entre 0,100 et 0,194, traduisant un déficit fonctionnel de 50 à 87 pour 100 environ. Avec 0 gr. 42 d’urée dans le sang un de ces malades présentait des signes d'insuffisance rénale très accusés (avec rélinite brightique); il saccomba au cours d'accidents d’urémie un mois après la constatation. de la rétinite; nous avions trouvé une constante de 0,151, ce qui indiquait une imperméabililé rénale avancée, non décelée par la mesure isolée de l’azolémie. La constante permet de dépister un trouble de la sécrélion uréique qui ne se manifeste pas par une azoltémie élevée; la pratique de la méthode d’Ambard a fourni en urologie chirurgicale des indications plus sûres, et Gayet reconnaît que la constante ne fait pas double emploi avec le dosage de l’urée sanguine et qu'elle lui permet d'améliorer les statistiques de la prostalectomie.

[ete]

Lacour

Pour Legueu, la constante est une « balance de précision pour nos urémiques très légers ou trop légers »; elle constitue un complément nécessaire de l’azotémie. Cet auteur appuie son opinion sur une pratique de près de 2.000 constantes étudiées chez les urinaires chirurgicaux de la clinique de Necker.

En somme, on peut conclure avec André Weill : « Chez les azotémiques à régime fixe, dont l’azotémie atteint ou dépasse Ogr. 75, la recherche du taux de l’urée dans le sérum et la recherche du coefficient d'Ambard donnent des résultats parallèles. En pratique on peut donc se contenter d’effectuer simplement, chez ces malades, le dosage de l’urée du sérum. »

« Dans les azotémies faibles la recherche du coefficient d'excrélion uréique peut rendre de précieux services. Elle peut permettre de déceler l'imperméabilité rénale alors que le taux de l’urée du sérum est encore dans les limites normales. »

Nous adoptons ces conclusions, car elles répondent aux faits que nous avons constatés nous-même au cours de recherches de la constante (112 constantes ont été établies par nous à ce jour). Il est évident que l’on doit « étudier l’azotémie par l’azotémie » (Widal). Mais si « l’azotémie est la notation de l’urée dans le sang considérée en soi », la constante n’a pas la même signification. « C'est l’azotémie interprétée d’après le travail rénal concomitant » (Ambard). Elle présente une signification qui légitime, à notre avis, son application au diagnostic de l'insuilisance uüréo-sécrétoire et permet d'étudier avec quelque

précision l'évolution de la sécrétion rénale uréique au cours

d'une néphrite.

La constante chez les hydropigènes sans insuffisance uréo-sécrétoire. — La limite supérieure de la constante chez les sujets normaux peut être fixée à 0,08. Une élévation de la constante au-dessus de ce chiffre indique une altération de la sécrétion uréique. Mais en lenant compte des erreurs possibles dans la recherche de la constante, en particulier chez les hydropigènes, nous adopterons comme limite supérieure K = 0,100. Elle permet de faire entrer dans le groupe des hydropigènes des sujets qui présentent

Se RD A + A ae HUIT de

une insuffisance uréo-sécrétoire légère et qu'il nous paraît artificiel d’écarter.

L'examen de la sécrétion uréique à l’aide de la constante montre que /a conservation de la perméabilité rénale uréique, dans les néphriles avec rétention chlorurée, n'est pas fré-

quente.

Sur 21 cas de néphrite avec rétention chlorurée, Weill trouve 7 fois une constante normale ; 2 fois une constante sensiblement normale ; chez les 12 autres malades, K est compris entre

, 0,100 et 0,46, ce qui indique une rétention combinée de l’urée et des chlorures. LRSe

. Parmi les cas de néphrite hydropigène chez des tuberculeux publiés par Léon Kindberg, nous relevons 3 observations ren-

trant dans le cadre des néphrites hydropigènes sans insuffisance

uréo-sécrétoire. Les valeurs de K étaient 0,04, 0,051, 0,09, cor-

respondant à une azotémie de 0 gr. 18, 0 gr. 18,.0 gr. 47.

Sur 10 brightiques œdémateux, étudiés par Ambard, nous trouvons 5 sujets dont la constante est inférieure à 0,100 ; avec un taux d’urée compris entre 0 gr. 18 et 0 gr. 47, on trouve pour la constante des valeurs comprises entre 0,068 et 0,096.

Nous avons examiné 31 néphritiques présentant de la rétention chlorurée avec œdèmes : 24 d’entre eux avaient un trouble marqué de la sécrétion uréique ; nous trouvions des constantes élevées, comprises entre 0,104 et 0,706, avec des azolémies variant de 0 gr. 52 à 3 gr. 55. Chez 6 malades, la sécrétion uréique n'était pas diminuée, ainsi que le prouvail la recherche de la constante (Obs. I, Il, IT, IV), ou bien la comparaison de l'azotémie à l’ingestion des albumines (0bs. V), ou à l’excrétion uréique (Obs. VI). Le néphritique de l’Observation VIT, malgré une azotémie de 0 gr. 42 et 0 gr. 32, présentait un léger degré d'insuffisance uréo-sécrétoire décelé par des constantes de 0,100 et 0,132. Nous avons cependant joint cette observation . aux précédentes, vu la prédominance de l'élément hydropigène et la faible altération de la sécrétion uréique.

Voici le relevé des chiffres d’azotémies et de constantes relatives aux 7 observations que nous publions :

SMS {Ur — Ogr. 13 K— 0,028 le 25 mars.

D } Ur — O'gr. 30 K — 0,070 le 29 avril.

\ Ur — 0 gr. 42 K — 0,094 le 29 janvier.

ET | Ur — 0 gr. 40 K — 0,080 le 41 février.

{ Ur — 0 gr. 30 le 8 octobre.

CRE À Ur— Our &3 K — 0,068 le 410 novembre.

ODSTEVEE-. Ur = 0 gr. 50 K — 0,057.

ONE Ce Ur —0 gr. 36 Indice uréique 0,18 °/.. ODSAVE SEE Ur = 0 gr. 42 Obs. VII { Ur —0gr. 42 K — 0,132 le 16 avril.

| Ur —0 gr. 32 K — 0,100 le 18 mai.

Deux des malades de Léon Kindberg présentaient une constante inférieure à la normale (0,051, 0,04). Nous avons également trouvé chez 3 de nos malades une constante au-dessous de la normale (Obs. L, ILE, IV). Cette remarque a déjà été signalée : « L'étude de la constante nous a montré des valeurs très basses dans des cas de néphrite hydropigène. Loin de faire de la rétention uréique, l'hydropigène a moins d’urée dans le sang

que le sujet sain, pour un même débit uréique » (Ambard). Le

néphritique de notre Observation I, avec une constante de 0,028 pour une azotémie de 0 gr. 13, éliminait 16 fois plus d’urée . qu'un sujet sain ayant le même taux d'urée dans le sang.

Chaque fois qu'on trouvera une constante sensiblement inférieure à 0,070, oscillant par exemple de 0,069 à 0,056, on doit, dit Legueu, soupconner la néphrite hydropigène. Ce n’est point notre avis, car nous avons trouvé chez 3 sujets indemnes de toute affection pouvant faire baisser la constante (fièvre, diabète, néphrite hydropigène) des valeurs de K allant jusqu’à 0,058, 0,063, 0,065.

Weill n'a jamais observé chez les hydropigènes soumis au régime lacté ou déchloruré un abaissement de la constante audessous de la normale : cette anomalie s’observe, par contre, quand on donne à ces malades une alimentation riche en sel. Il cite une observation dans laquelle il montre qu'il a suffi d’administrer une quantité quotidienne de chlorure de sodium dépassant la dose de tolérance pour provoquer non seulement de l'æœdème et une augmentation de l'albuminurie, mais un

Po abaissement de la constante traduisant une augmentation anormale de la perméabilité rénale à l’urée. Nous avons observé des cas analogues : Chez le malade de l’'Observation I nous trouvons, le 25 mars, une constante de 0,028 ; au moment de cette première recherche notre sujet présentait de la rétention chlorurée

avec œdèmes. Le 29 avril, les signes de néphrite hydropigène

ont disparu : l'équilibre chloruré est réalisé. La valeur de la constante est 0,074, valeur normale qui contraste avec l’abaissement de la constante précédente. L'Observation VII est un autre exemple de l'influence du syndrome hydropigène sur la

* constante. L'augmentation de la rétention chlorurée avec œdèmes

s'est accompagnée d’une diminution de la valeur de la constante passant de 0,132 à 0,100.

L'abaissement de la constante indiquant une augmentation: du pouvoir de sécrétion rénale uréique, tout se passe comme si la perméabililé rénale était accrue, au cours des néphrites hydropigènes. Ces faits sont à rapprocher des observations des auteurs qui ont signalé l’exagération de la perméabilité rénale au cours des néphrites avec œædèmes et des résultats fournis par l'épreuve du bleu, dans certaines formes du mal de Bright (néphrites « épithéliales », filtre rénal percé).

Nous croyons que l’on ne peut dans tous les cas interpréter l’abaissement de la constante dans le sens d’une augmentation de la perméabilité uréique. La notion d’hydrémie doit intervenir parfois pour expliquer la diminution de la valeur de la constante, due à une baisse parallèle du taux de l’urée du sang, par exagération de la dilution sanguine. Les valeurs de constante obtenues en pleine période de rétention chlorurée avec ou sans œdèmes ne sont pas nettement représentatives: de l’état de la sécrétion uréique. Les erreurs résultant de l’oligurie, de l'hydrémie, l’excrétion capricieuse et irrégulière de lurée, signalée dans ces conditions par Weill, risquent de fausser complètement la signification de la constante. /7 est préférable

- d'attendre l'équilibre hydro-chloruré pour établir avec précision

la recherche de la constante chez les néphritiques hydropigènes. Le régime déchloruré, avec réduction des liquides, précédera chez les hydropigènes l'épreuve d'Ambard.

Dec

Le diagnostic de l'insuffisance uréo-sécréloire présente un intérêt pratique, car il commande le pronostic et guide le traitement. Le syndrome hydropigène produit surtout des accidents mécaniques, mais c'est la rétention des substances azotées, de l'urée en particulier, qui fait naitre les graves troubles toxiques de l'imperméabilité rénale. M. Widal a pu se baser sur le taux d’urée du sang pour établir un pronostic de la durée du mal de Bright, démontrant ainsi l'importance capitale de la notion d'azotémie et sa valeur clinique : « Un brightique dont le sérum a contenu plus de 2 grammes d’urée s’achemine fatalement vers la mort, malgré les rémissions temporaires qui pourraient faire croire à une amélioralion réelle.

Au point de vue de la durée, on conçoit la gravité pronostique

qu'entraine la constatation dans le sang d’un brightique chronique d’un tel chiffre d’urée. Cette gravité, dans l’état actuel de nos ressources thérapeutiques, surpasse celle qu’entraine le diagnostic d’un cancer (Weill). Cette valeur pronostique de l’azotémie à été généralement confirmée en exceptant, bien entendu, les azotémies passagères liées à l’anurie des néphrites aiguës ou à la suppression mécanique de l’excrétion urinaire. Il s’agit souvent des azotémies permanentes et c’est la constance de l'élévation du taux de l’urée du sang qui fait la gravité du pronostic. La recherche du coefficient d’Ambard permet-elle de

préciser le pronostic ? £{le contribue surtout à prévoir l'accumu-

lation d'urée dans le sang, car la constante traduit l'état de la perméabilité rénale et décèle son insuffisance avant l'apparition de l’hyperazotémie. La durée de la survie n’a pas été, dans nos observations, en rapport direct avec la valeur de la constante et nous ne pouvons fournir à ce point de vue des conclusions analogues à celles que permet l'évaluation de l’azétomie. D’après Achard, une constante qui s'élève jusqu'à 0,600 semble être l'extrême limite compatible avec la vie. Chez nos azotémiques qui ont succombé, la constante était comprise entre 0,159 et 0,823, la valeur moyenne étant 0,438. Les chiffres extrèmes d'azotémie étaient 0 gr. 77 et 3 gr. 55, valeur moyenne 1 gr. 70. Dans ces cas d’azotémie élevée, les erreurs qui peuvent se glis-

ser dans la recherche de la constante sont nombreuses et le simple dosage de l'urée du sang fournit un élément de pronostie suffisant. |

Le traitement d’une néphrite doit être basée sur la connaissance de la nature et du degré des troubles du fonctionnement rénal, et la thérapeutique est commandée par le diagnostic. L'examen clinique le mieux conduit ne suffit pas à déceler les allérations peu marquées de la sécrétion uréique ; il est dangereux de croire à la restauration complète de l’activité rénale chez un hydropigène dont les æœdèmes et l’albuminurie ont disparu. Avant de reprendre une alimentation ordinaire, il importe de s'assurer de l’absence d’un déficit du fonctionnement uréique et de pratiquer l'épreuve d’Ambard, si le dosage de l’urée du sérum ne suffit pas à établir le diagnostic. On pourra de cette manière juger du degré de la perméabilité rénale et l’on évitera, s'il existe de l'insuflisance uréo-sécrétoire, de faire ingérer à un néphritique des substances que le rein ne laisse point passer. Cette thérapeutique élémentaire ne sera pas du moins nocive et l'on aura des chances d'intervenir sans attendre l'apparition des signes cliniques révélateurs de l’azotémie. En présence d’un brightique somnolent, qui fait de la rétinite et

dont le sang contient 2 grammes et plus d’urée, on se borne le

plus souvent à une thérapeutique d'urgence, d'efficacité incertaine et fugace. L'application des méthodes d'exploration rénale en clinique nous permettra peut-être d’instituer une thérapeutique capable d’atténuer ou de retarder les troubles liés à l’évolution des néphropathies.