OBSERVATION IT (PERSONNELLE

Basile G..., quarante-huit ans, cocher, entre salle 12, lit 21, service de M. le Professeur Auché, le 19 janvier 1913, « parce qu'il est enflé et qu’il respire difficilement. »

Cet homme a eu dans sa jeunesse une fluxion de poitrine; il a été réformé pour obésité. Il y a cinq ans, violentes crises de dyspnée durant en moyenne une heure et apparaissant irrégulièrement, l'obligeant à cesser tout travail. Depuis un mois ef demi, il a remarqué que ses jambes enflaient le soir; l’enflure a gagné les cuisses et la paroi abdominale. En même temps, le malade a éprouvé des crises de suffocation survenant habituellement durant son sommeil.

A son entrée à l'hôpital, on constate que le malade est envahi par un œdème considérable infiltrant les membres inférieurs, les organes génitaux et la paroi abdominale, le bras et la main gauches. Légère boullissure du visage; pas d'œdème au niveau du membre supérieur droit. L’ædème est blanc et mou.

On ne voit ni ne sent.baltre la pointe du cœur. Bruit de galop. Pas de souffles. Le pouls est régulier, rapide (112) ; tendu, peu dépressible. Pas de cyanose. |

Le malade tousse un peu et il expectore quelques erachats héma-

ro pe

tiques. Signes de congestion pulmonaire prédominant aux deux bases, avec épanchement peu abondant du côté gauche. À

Bouche pâteuse, langue saburrale. Rien d'anormal du côté de l’'estomac et de l'intestin. Le bord supérieur du foie remonte à 3 centimètres au-dessous du mamelon; le bord inférieur n’est. pas perçu. Rate non percutable. On constate une ascite assez considérable : la ligne de matité à concavité supérieure passe par l'ombilic; lépanchement est libre; il n'existe pas de circulation veineuse collatérale.

Le malade se plaint surtout de ne pouvoir respirer qu'avec peine; il

n’a pas de température (36,6); les urines sont très peu abondantes depuis quelques semaines ; celles que l’on recueille, à l'entrée, contiennent de l’albumine.

Traitement : Douze ventouses scariliées, théobromine (2 gr. 50); régime lacté, 1 lit. 500 par jour. Il se produit une décharge urinaire atteignant 6 à 7 litres par jour, du 20 au 24 janvier. En même temps, diminution considérable de l’œdème; la dyspnée a presque entièrement disparu, mais elle revient à l’occasion des efforts.

Le 25 janvier, l'amélioration persiste ; à l'examen, on constate une matité complète au-dessous de l’omoplate gauche et jusqu’à la base, avec abolition des vibrations vocales. Souffle à timbre intermédiaire entre le souffle tubaire et le soulfle pleurélique perçu depuis la fosse sous-épineuse jusqu'à la base. Râles sous-crépitants au niveau de là limite supérieure de la matité. Egophonie; pectoriloquie aphone incomplète. Signe du sou positif.

Le ventre a notablement diminué de volume, mais il y a encore du liquide dans la cavité péritonéale. Le bord inférieur du foie est perçu à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal; bord inférieur à 5 centimètres au-dessous du mamelon.

Diminution de l’ædème des jambes et des parties déclives du tronc.

La pointe du cœur bat dans le 7° espace intercostal à 1 centimètre en dehors de la ligne mamelonnaire. Bruit de galop à la pointe. Pas de soulfles. Pouls régulier rapide (106), assez bondissant, peu dépressible. Il n’y a pas de troubles circulatoires dans les vaisseaux du cou; la face est très rouge; pas de cyanose.

Les urines du 23 au 24 janvier atteignaient 6 litres. Densité, 1008.

ORNE Urée par vingt-quatre heures, 18 gr. 60. Chlorures, 36 gr. 60. Traces faibles d’albumine.

Le 29 janvier, le matin à jeun, prélèvement simultané d'urine et de sang. On recueille 38 centimètres cubes d'urine en quarante minutes.

Ur = 0 gr. 42 C = 18 gr. 68.

| K = 0,094 | NaCI (sérum) = 3 gr. 94. NaCI (urine) — 6 gr. 84.

Seuil d’excrétion chlorurée — 3 gr. 58.

Il n’existe pas d’azotémie; la perméabilié rénale à l’urée est légèrement diminuée.

Le malade a fait pendant les jours qui ont suivi son entrée à l'hôpi-.

tal une décharge chlorurée très marquée, en même temps que s’elfectuait la débâcle urinaire. Il éliminait ainsi Îles chlorures accumulés dans ses divers tissus. Le 29 janvier, jour où a été pratiquée notre analyse, l'équilibre chloruré n’était pas encore réalisé et il y avait de l'æœdème, de l’ascite, de la congestion pulmonaire et un léger épanchement pleural. Le sujet était encore en état de rétention chlorurée.

Or l’analyse du sérum révèle une hypochlorémie très nette avec un seuil d’excrétion qui peut être considéré comme bien au-dessous de sa valeur normale. Il ne s’agit point, semble-t-il, d’une hypochlorémie relative par dilution sanguine: La viscosité est très forte : 6; et le sujet n’élant pas asphyxique, cette hyperviscosité ne cadre pas avec un état hydrémique. Se trouve-t-on en présence d’un de ces cas de néphrite hydropigène avec hypochlorémie signalés par Achard ? Nous croyons que cet abaissement du seuil indiquerait une exagération de la perméabilité rénale aux chlorures en rapport avec le rétablissement d’une fonction d'élimination suspendue, pendant que ge constituaient les éléments du syndrome hydropigène.

Les accidents constatés peuvent être rattachés à l'existence d’une néphrite ; l’absence de signes d’insuffisance cardiaque, l’action de la théobromine sans adjuvant toni-cardiaque sur les œdèmes permettent de penser à un syndrome rénal hydropigène sans trouble marqué de la fonclion uréo-sécréloire.

Les fensions artérielles maxima et minima étaient augmentées, Mx : 20 ; Mn : 11.

La viscosité sanguine élait très élevée : 6 (ce malade était un plétho-

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= rique et un obèse). Le coefficient sphygmo-rénal de Martinet: 0,92 était inférieur à la normale (sclérose vasculo-rénale). Soumis au régime lacté, avec potages au lait et pain sans sel, le malade à été rapidement amélioré ; dyspnée, œdèmes ont disparu : on

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4 avait cessé la théobromine à partir du 28 janvier. Le 4 février, on s'aperçoit de la réapparition de l’œdème au niveau des malléoles ; le poids avait commencé à augmenter trois jours auparavant ; du 2 au 6,

* l'augmentation s'élevait à 1 kil. 100. Ces phénomènes d'hydralation

ont cédé à la suite de on de la théobromine et l’œdème avait entièrement disparu le 11 février ; en même temps, la diurèse el l'excrétion chlorurée augmentaient ; le poids baissait de 2 kil. 700.

Nous avons constaté un accroissement de la maxima et surtout de la minima le 31 janvier ; cette variation peut correspondre au ralentissement dans l'élimination de l’eau et des chlorures qui entrainait, les jours suivants, la reprise de l’œdème. Par la suite la maxima s’est abaissée, mais le malade reste toujours hypertendu.

L’élévation de la viscosité sanguine est très marquée; la valeur atteinte le 11 février est anormale ; les débâcles urinaires, le régime liquide réduit sont peut-être la cause de cette concentration sanguine exagérée.

Une nouvelle recherche de la constante, pratiquée le 11 février, nous donne les résultats suivants :

Ur = 0 gr. 40 K = 0,080

Il n'existe donc pas d'azotémie, ni d'insuffisance uréo-sécréloire, ce qui confirme notre premier examen.

Il s’agit, en résumé, d’un malade qui a présenté des accidents de néphrite hydropigène, sans trouble de la sécrétion uréique. existe une hypertension constante {nécessaire au bon fonctionnement rénal), conséquence probable d'une sclérose rénale. Il est à craindre qu'aux accidents dus à la rétention des chlorures s'ajoutent les troubles toxiques de l’azotémie.

OBsERvATION IIL (PERSONNELLE)

Henri M... est entré salle 14, lit 27, dans le service de M. le Professeur Cassaët, le 24 septembre 1913, pour œdème généralisé.

Depuis une dizaine de jours, alors que rien d’anormal ne se manifeste dans son état général, cet homme s’aperçoit que ses jambes sont enflées le soir. Depuis trois jours, l’œdème a fait de grands progrès et s’est étendu à tout le corps ; en même temps survenaient de la gène de la respiration et de la toux.

À l'entrée dans le service, nous constatons que l’œdème envahit les membres inférieurs, les organes génitaux, le tronc, les avant-bras et

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les mains ; la face est également très infiltrée. L'œdème est partout

très marqué, il est blanc, mou, indolore; pas de cyanose des téguments.

La pointe du cœur bat dans le 6° espace à 1 centimètre en dedans de la ligne mamelonnaire. Tachycardie (92); pas d'arythmie ; bruit de galop à la pointe ; retentissement exagéré du deuxième bruit à l’orifice aorlique et à l’orifice de l'artère pulmonaire. Pas de souifles ; pas de troubles circulatoires dans les vaisseaux du cou. Le pouls est plein et régulier.

Tensions artérielles : Mx = 22, Mn = 13.

La viscosité sanguine (3,5) est basse.

Dyspnée peu intense (27 respirations à la minute); toux rare avec expectoration peu abondante de crachats aérés. Il existe aux deux bases des signes de congestion pulmonaire pas très étendue, avec quelques ràles sous-crépitants ; nous ne trouvons pas d’épanchement pleural.

Le malade a complètement perdu l'appétit depuis deux ou trois jours ; constipation opiniâtre depuis le début des accidents.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume; il n’est pas douloureux à la pression. Ascite peu abondante ; pas de circulation veineuse collatérale. |

Les urines ont été rares depuis l’apparition de l’œdème; celles qui, ont été émises à l’entrée du malade dans le service sont claires et albumineuses (0 gr. 15 pour 1.000). Absence de douleurs lombaires ou vésicales ; rien d’anormal du côté de la prostate ; avant l'affection actuelle les fonctions urinaires n'avaient rien présenté de spécial.

L'état général du malade ne paraît pas touché; cet homme se plaint seulement de la gène occasionnée par l’étendue et l'importance de l’enflure et de quelques douleurs dans les mollets ; céphalée légère, sans vertiges. Température 36°6.

Dans les antécédents du malade il n’y a rien à relever, sauf une rougeole dans son enfance. Depuis lors, état de santé excellent, malgré

les fatigues occasionnées par son métier de marin. Pas de syphilis

(la réaction de Wassermann a été négative); pas d’habitudes éthyliques.

Le syndrome hydropigène constaté chez ce sujet nous paraît pouvoir

être rapporté à l'existence d’une néphrite ayant occasionné des œdèmes

plutôt qu’à de l’insulfisance cardiaque. Il semble cependant que le

cœur supporte mal la surcharge artérielle dont témoigne une minima élevée. IL existe, en effet, du bruit de galop.

Traitement : Lavement purgatif ; théobromine (1 gramme en vingtquatre heures), régime liquide réduit (0 lit. 400 de lait + 0 lit. 400 d’eau en vingt-quatre heures). ; ; :

L'amélioration ne tarde pas à se produire : Augmentation progressive et régulière de la diurèse, diminution de l’œdème qui suit dans sa régression la marche suivante : les jambes, la face, le tronc sont les premières régions désinfiltrées ; l’œdème persiste plus longtemps au niveau des cuisses et des bourses. Les phénomènes pulmonaires disparaissent et la respiration devient libre. Le bruit de galop n'était plus . perçu dès le 27, trois jours après l'entrée du malade dans le service.

À partir du 30, la diurèse était franchement amorcée ; on cesse la théobromine et on augmente l’ingestion de liquide (lait, 4 litre + 2 potages au lait par vingt-quatre heures). Les urines atteignent du 3 au 6 leur volume maximum (voir le graphique). L’appétit revient, et le malade réclame une alimentation plus copieuse.

Nous pratiquons, le 8 octobre, le dosage de l’urée dans le sang. Ur = 0 gr. 30 par litre; #/ n'existe donc pas chez ce brighlique avec ædèmes de la rétention de l’urée. Cependant on ne donne pas encore les aliments azotés ordinaires et le malade se trouve fort bien d’un régime ainsi composé : lait, 4 lit. 500 ; riz, semoule, crèmes de farine de blé et d’orge, pomme de terre, pain en petite quantité, le tout sans sel.

L’œdème a disparu entièrement vers le 15 octobre, l’état général est excellent et le malade prend du poids (54 kilogrammes le 42 octobre, 5G kil. 500 le 23 octobre).

Nous avons figuré à l’aide du graphique annexé à cette observation les variations constatées dans l'excrétion de l’eau et des chlorures, les modifications de la tension artérielle et de la viscosité durant la période qui nous à paru la plus intéressante à cet égard.

L'élimination des chlorures montre la décharge considérable accompagnant la disparition des œdèmes ; l'excrétion de l’eau et des chlorures a suivi une marche parallèle ; il est à noter que les œdèmes avaient

AI eye disparu avant que notre sujet eût atteint l'équilibre chloruré. L'augmentation régulière du poids déjà signalée a continué durant le séjour du malade à l'hôpital (56 kil. 500 le 23 octobre, 58 kilogrammes le

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