I. L'auto-intoxication

II. La viciation de la nutrition organique, in. Les actions réflexes d'origine abdominale. IV. Les ptôses viscérales.

1. Théorie de l'auto-intoxicalwn. — Nous la mettons en première ligne à cause du retentissement considérable que lui a donné l'enseignement de M. Bouchard, et de l'importance très grande qu'elle a prise depuis plusieurs années dans les préoccupations d'une très grande partie du monde médical.

On peut, nous l'avons dit déjà, en rapporter l'idée première à Galien qui expliquait les choses par l'atrabile. Les organes de l'hypocondre, viciés dans leur fonctionnement, fabriquaient une a^môt/e qui, de là, se répandait dans l'économie et impressionnait particulièrement le cerveau. N'y a-t-il pas là en germe toute l'idée des auto-intoxications d'origine gastro-intestinale?

Nous n'avons pas certes l'idée grotesque de reprocher à M. Bouchard d'avoir plagié Galien. Nous voulons montrer seulement par un exemple typique comment se transforment les théories, comment elles

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changent de costume et de masque à travers les âges.

L'élément primordial, la cause de tout le mal, pour M. Bouchard, c'est la dilatation de Festomac, la stagnation des liquides et l'insuffisance de l'HCl dans le suc gastrique. Il convient, du reste, d'exposer sa conception palhogénique et clinique '.

Dans la doctrine de M. Bouchard, trois points principaux doivent être successivement examinés :

1° Certains estomacs se laissent dilater en vertu d'une prédisposition particulière, en vertu d'une faiblesse congénitale, héréditaire parfois, de la fibre musculaire lisse. Ils ne se rétractent pas dans l'intervalle des périodes de digestion, et, les liquides ont, par conséquent, tendance a y séjourner. Ces liquides, naturellement assez complexes (mucus, salive, suc gastrique, aliments digérés et détritus alimentaires), représentent un milieu éminemment favorable aux fermentations diverses et à la putréfaction. Cela d'autant mieux que le suc gastrique ne renferme pas une quantité suffisante d'HGl pour enrayer, sinon pour empêcher totalement ces fermentations excessives et anormales;

2" Des produits toxiques solubles, plus ou moins comparables aux ptomaïnes sont le résultat de ces décompositions, de ces fermentations. Absorbés, ils donnent lieu à une sorte d'intoxication de l'organisme qui se renouvelle pour ainsi dire à jet continu. De là une

l. Bouchard, SoniéLé médicale des kôpil,, 1884; Leçons sur les aulo-intoxicaiions dans les maladies, 1887; P. Le Gendre, Dilatalici. de l'eslomac et de fièvre typhoïde, Paris, 1886; Soc. médic, des hôpil.,im.

série d'accidents généraux ou locaux que nous passerons tout à riieure en revue ;

3° L'absence de THCl dans l'estomac, la non existence de son action d'antisepsie physiologique d'une part, et de l'autre, la détérioration de l'organisme, l'afTaiblissement de sa résistance, prédisposent le dilaté à toutes les maladies infectieuses et en particulier à la fièvre typhoïde et à la tuberculose.

Ce dernier point ne doit pas nous occuper ici. Nous discuterons plus loin la valeur séméiologique de la dilatation de l'estomac lorsqu'on la mesure exclusivement par exploration extérieure; mais nous devons, auparavant, exposer la série de phénomènes morbides (lue M. Bouchard fait dériver de la stase gastrique. On verra qu'ils comprennent la série des accidents neurasthéniques.

Souvent, au réveil, les malades éprouvent un malaise très grand, ils sont plus fatigués, plus accablés que la veille. Ils ont autour de la tête comme un cercle douloureux, très souvent ils se plaignent de céphalée, de pesanteur de tête, d'impuissance au travail. Ils sont irritables, enclins à la mélancolie, tourmentés par l'insomnie, et, lorsqu'ils parviennent à s'endormir, par des cauchemars. Les vertiges, les étourdissements, les brouillards, l'amblyopie sont chez eux chose fréquente ; nul doute évidemment que ce ne soient là nos neurasthéniques.

Irrité par le passage des substances toxiques d'origine stomacale, le foie se congestionne et augmente de volume. Alors il lui arrive, dans son mouvement d'expan-

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sion, de rencontrer sur son chemin le rein droit qu'il chasse de sa loge ; le rein expulsé devient flottant. Le rein mobile, considéré comme cause par d'autres, n'est ici qu'au second plan. Interprétations théoriques diverses d'un fait clinique du reste assez souvent réalisé : la coïncidence de phénomènes d'ordre neurasthénique et d'un rein déplacé !

Quelquefois les dilatés de M. Bouchard présentent toute la série des phénomènes subjectifs de la dyspepsie neurasthénique; d'autres fois, au contraire, la dilatation, latente, muette demande à être cherchée. D'après M. Le Gendre, des phénomènes dyspeptiques sont accusés par les dilatés à peu près une fois sur deux'.

Nous ne ferons qu'énumérer rapidement les autres conséquences attribuées à la dilatation et à l'aulointoxication qui en dérive.

Du côté des téguments, l'eczéma, le pityriasis, l'urticaire, le zona, l'acné.

Du côté des poumons les bronchites faciles, l'asthme, les coryzas répétés, les crises d'éternuement. Du côté des reins, l'albuminurie, la peptonurie. On peut signaler encore les palpitations, Tostéomalacie, le rachitisme (Gomby).

Voyons maintenant quelles sont les objections que l'on peut faire à la doctrine de la dilatation prolopathique de l'estomac et des auto-intoxications consécutives.

Tout d'abord, la technique par laquelle M, Bouchard et ses élèves recherchent et diagnostiquent la stase 1. Société médicale des hôpitaux, 1892.

gastrique est ellc irréprochable? Non, et pour celte raison ils attribuent certainement à cette stase une fréquence plus grande que sa fréquence réelle.

Pour rechercher la dilatation de l'estomac, le malade étant couché, on imprime avec l'extrémité des doigts de petites secousses rapides et brèves à la paroi abdominale au niveau de la grande courbure. Lorsque, par ce procédé, on perçoit du clapotage au-dessous d'une ligne qui va de l'ombilic au rebord des fausses côtes à gauche, on est en droit de diagnostiquer la dilatation et la stase. Celte recherche doit être faite loin du repas précédent, et surtout le matin à jeun. Si l'on n'obtient pas de clapotage, on fait ingérer au malade un verre de liquide, et on le recherche de nouveau. Ce qui est caractéristique alors, c'est le point constant au niveau duquel chez la même personne on retrouve toujours le même bruit anormal, et celui-là est retenu comme dilaté qui présente le clapotage au-dessous de la ligne susdite.

Il est à remarquer que, dans ce second cas, rien ne démontre l'existence de la stase gastrique. L'abaissement du point au niveau duquel se constate le bruit de clapotage indique bienle relàchementdes parois gastriques, leur défaut de tonicité, mais il ne démontre pas la stase, qui dans lespèce est le phénomène capital, puisque sans elle les fermentations anormales ne peuvent prendre naissance.

D'autre part, il arrive qu'après avoir perçu le bruit de clapotage au niveau ou au-dessous de la ligne chondro-ombilicale, on ne puisse point, par la soude,

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démontrer l'existence de liquide stagnant dans l'estomac.

Par l'aspiration, par l'expression on n'obtient rien. L'eau du lavajie ressort absolument pure. Ce n'était donc pas dans la cavité gastrique que se passait le bruit provoqué par la succussion digitale, et, il est certain, comme l'a indiqué M. Malibran dans sa thèse, qu'on peut être trompé par des bruits d'origine colique.

On répond à cela que le passage de la sonde et les manœuvres destinées à l'évacuation du contenu stomacal ne sont pas pleinement démonstratives, qu'il peut séjourner dans l'estomac un liquide que la sonde n'atteigne pas. Ceux qui ont l'habitude de faire faire des repas d'épreuve, n'attacheront guère d'importance à cette riposte. En effet, il n'arrive peut-être pas deux fois sur cent, qu'on ne puisse pas obtenir de suc gastrique chez ceux auxquels on a administré un repas d'épreuve. Le liquide de stagnation serait-il plus résistant que le liquide de la digestion? La chose est peu probable.

11 en résulte qu'en suivant les indications et la pratique de M. Bouchard, on admet la stase là où elle n'existe pas, on en exagère la proportion en clinique, ctl'importance en théorie. On considère comme dilatés avec stase des gens qui n'ont qu'un degré accentué de la dyspepsie atonique si fréquente chez les névropathes, mais qui sont cependant capables de vider complètement leur estomac de son contenu dans l'intervalle de deux repas. Il ne suffit pas dans le cas présent, de démontrer que l'estomac ne se rétracte pas quand il

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est vide, il faut démontrer qu'il ne se vide pas à jeun, ce qui est bien différent.

En second lieu, pour être en droit de faire dériver les manifestations d'ordre neurasthénique de la dilatation de l'estomac, il faut pouvoir démontrer que celleci a précédé celle-là. Nous ne sommes pas en mesure de prouver, évidemment, que dans certains cas la dyspepsie n'est pas le phénomène le premier en date; mais nous connaissons bon nombre de cas dans lesquels on a pu voir, à partir d'un jour donné, évoluer simultanément et parallèlement les accidents nerveux et les accidents dyspeptiques. Certains faits d'observation clinique ont véritablement à ce point de vue, une valeur en quelque sorte expérimentale. Ce sont ceux — et ils sont loin d'être rares — dans lesquels l'état neurasthénique et dyspeptique se montre à la suite d'une vive émotion, de vifs chagrins ou encore d'un traumatisme.

Un jeune homme fort et vigoureux, marin de l'Etat, est brutalement renversé par terre en luttant avec des amis. « A partir de ce jour, dit-il, je n'ai plus été le même homme ; au lieu d'être comme auparavant, gai et plein d'entrain, j'étais sombre, morne et triste. Au lieu d'être leste et agile, j'étais sans force comme sans courage. » L'appétit disparut. A noter en plus de la céphalalgie, de l'insomnie, de l'amaigrissement, une teinte terreuse de la peau. Le malade en arrivait à certains moments, à ne pouvoir quitter le lit. Aucun stigmate d'hystérie. On avait, naturellement, diagnostiqué la dilatation de l'estomac, et on lui avait

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attribué l'ensemble morbide. Cependant à jeun on ne pouvait extraire par la sonde qu'une petite quantité de bile, que les efforts d'expulsion chassaient au bout de quelques instants du duodénum dans l'estomac. Le repas d'épreuve permit de constater une diminution assez notable de la sécrétion de l'acide chlorhydrique. Le gavage à la poudre de viande, les boissons chaudes aux repas, le régime et les douches eurent en quelques mois raison de cet état. Le malade put reprendre son travail de bureau dans une grande administralion.

Chez un homme de 50 ans, la neurasthénie avec hyperchlorhydrie est consécutive à la grippe ; chez un autre encore à des chagrins répétés.

Un jeune homme présente tous les signes de la dilatation de l'estomac avec neurasthénie. Tout s'y trouvait, même les nodosités des doigts. C'était également un hyperchlorhydriquc. Eh bien tout cela, neurasthénie et dyspepsie, s'était montré à la suite d'un profond chagrin, de peines morales angoissantes.

Il serait facile de multiplier ces exemples. Ne sontils pas très démonstratifs? Ne montrent-ils pas nettement l'influence prédominante de la névropalhie?

L'ancienneté de la dilatation de l'estomac, son antériorité ont été quelquefois admises à cause de l'existence des nodosités décrites par M. Bouchard au niveau des articulations de la première avec la seconde phalange, 11 y a là une pétition de principe, car il faudrait démontrer tout d'abord que ces nodosités sont la conséquence de l'imprégnation de l'organisme, par un

poison indéterminé du reste, mais produit par les fermentations inlra-stomacales.

Nous croyons pour notre part que les nodosités en question se rencontrent souvent chez les neuro-dyspeptiques; mais elles se voient aussi chez des gens qui digèrent parfaitement et qui n'ont pas de dilatation de l'estomac. Elles ne sont pour nous que l'indice physique, et comme le stigmate d'un état constitutionnel particulier. Le D'' Bloch en a fait le résultai d'une sorte de malformation, sinon de dégénérescence congénitale Elles seraient fréquentes surtout chez les scrofuleux et les névropathes. Ce serait une sorte de stigmate physique de névrose.

M. Charcot fait aux intoxications d'origine stomacale, une autre objection qui est la suivante : comment se fait-il que les individus qui ont de grande dilatations gastriques avec stagnation considérable, les cancéreux, par exemple, n'aient jamais la série des accidents nerveux attribués aux dilatés protopaphiques. Comment se fait-il que chez eux, le vertige, dit par Trousseau vertige gastrique, soit chose totalement inconnue? N'ontils pas, en théorie, tout ce qu'il faut pour présenter des fermentations anormales et fabriquer de l'autopoison?

M. Charcot fait remarquer encore, et il insiste beaucoup sur cet argument que certains neurasthéniques n'ont ni dyspepsie, ni dilatationgastrique. Commentadmettre dès lors que ce soit l'estomac qui tienne le système nerveux sous sa dépendance ?

1. Associûlion française pour l'avancement des Sciences. Congrès de Paris, 1889.

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Les recherches et les publications de M. Bouchard ont été faites du reste à une époque où l'on ne faisait pas encore l'examen chimique du contenu de l'estomac. Il s'est borné à diagnostiquer la dilatation et la stase par l'exploration extérieure. Il a supposé que l'acidechlorhydrique devait manquer dans les estomacs dilatés. Nous avons vu, en étudiant la dyspepsie neurasthénique, que l'hyperchlorhydrie s'y rencontr e quelquefois. Que devient dès lors l'hypothèse fondamentale, les fermentations excessives et anormales que peut seule permettre l'indigence du suc gastrique en HCl ?

Si l'on étudie méthodiquement le contenu de l'estomac dans la dilatation, on trouve que sous ce nom on a compris des choses absolument différentes, située s à des extrémités opposées de l'échelle des états chimiques. La dilatation de l'estomac, elle non plus, ne peut être acceptée en bloc, elle doit être dissociée.

Ce n'est pas à dire cependant qu'il n'y ait jamais d'auto-intoxication d'origine gastrique, mais celle-ci demande également à être édudiée méthodiquement, par voie expérimentale. MM. Bouveret et Devicont commencé ce travail. Ils ont pu démontrer l'existence de substances toxiques dans l'estomac dilaté ' ; mais, chose curieuse, c'est là où on les eût le moins attendues, étant donné l'idée du rôle antiseptique qu'on se faisait de l'acidechlorhydrique, qu'on lésa rencontrées, c'est-à-dire chez les hyperchlorhydriqucs. A vrai dire, il ne s'agirait pas là de produits de fermentation,