CHAPITRE JII

TABLlilAU GÉNIiRAL. - SÉMÉIOLOGIE. - FORMES CLLMQUES

TABLEAU GÉNÉRAL. — Le neurasthénique est le plus souvent un homme jeune encore de 20 à 50 ans. La névrose n'est pas très rare chez les jeunes gens qui préparent les examens du baccalauréat, les examens ou les concours d'entrée dans les grandes écoles. On l'a vue quelquefois chez des individus plus jeunes, mais à titre exceptionnel. Cela marque en quelque sorte sa limite inférieure dans la série des âges. Au dessus deSO ans, elle est plus rare. Onne devient guère neurasthénique à cette époque de la vie, mais on peut continuer à l'être lorsqu'on l'était déjà.

Les neurasthéniques ont un ensemble de phénomènes, des allures, ils accusent une série de symptômes, d'impressions réellement caractéristiques, qui les font en général facilement reconnaître.

Très souvent comme cause, du surmenage intellectuel ou moral, des travaux excessifs, des veilles prolongées, les soucis d'une lourde responsabilité, l'anxiété relative aux entreprises faites, au but visé.

Chez d'autres ce soat des chagrins prolongés, la perhe d'êtres bien aimés, des passions contrariées, des revers de fortune. Il n'est pas rare qu'à ces causes de dépression morale se soit joint du surmenage physique.

Un trait du tableau général que ne manquent pas de noter les divers auteurs, et, il est, en effet, assez caractéristique, c'est la prolixité, le soin minutieux avec lequel ces malades racontent leurs misères. Il n'est pas rare qu'ils aient écrit d'avance des notes de façon à ne rien oublier dans l'exposé des malaises qu'ils éprouvent.

« L'homme aux petits papiers, » comme dit volontiers M. Gharcot, est souvent un neurasthénique. Toutefois tous ceux qui apportent à leur médecin des notes ou des mémoires rédigés d'avance ne sont pas des neurasthéniques, et d'autre part, tous les neurasthéniques n'ont pas dcpetits papiers à faire lire à leur médecin. Tous n'ont pas d'ailleurs le même degré d'inquiétude hypocondriaque, de minutie anxieuse dans l'analyse de leurs misères.

Les malades se plaignent souvent d'emblée de leur mal de lête : tantôt ils éprouvent-une sensation de compression comme par un casque trop lourd ou trop étroit, comme par un cercle de plomb ; la fréquence de cette sensation avait déjà frappé M. Gharcot, qui, pour son usage personnel, et pour les distinguer plus aisément, les qualifiait sur ses ordonnances et ses observations du terme de galeati (galeatus, qui porte un casque.) Plus tard, en lisant le traité de Beard, il n'eût aucune peine à reconnaître ses galeati dans les neuras-

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théniques. Parfois encore, la sensation de céphalée est celle d'une bague, avec un maximum souvent occipital, plus rarement frontal, comme si le chaton pesait davantage, soit en avant, soit en arrière.

Parfois il s'agit seulement d'une sorte de lourdeur, de pesanteur générale, avec une sensation d'obnubilalion des sens, et de torpeur de l'esprit. Parfois encore, les malades se sentent la tête vide, ou bien il leur semble qu'il y a dedans quelque chose qui remue, un liquide qui se déplace lorsqu'ils font un mouvement, d'une certaine amplitude, en particulier lorsqu'ils se baissent.

Les vertiges ne sont pas très rares ; ils se présentent avec des degrés et des allures variés; parfois ils rappellent le vertige de Ménière et s'accompagnent de sifflement ou de bourdonnement dans les oreilles. Assez souvent il semble aux malades que le sol se déplace, qu'il oscille ou remue. Ils ont l'illusion que le terrain situé devant eux et sur lequel ils vont s'engager, n'est pas sur le même plan que celui sur lequel ils marchent. Plus rarement on trouve le vertige avec rotation apparente des objets.

L'équilibre du malade est quelquefois instable ; assez souvent il oscille, titube et se trouveentraîné soit dans un sens soit dans un autre ; il éprouve le besoin de s'asseoir, de s'accoter à un mur, à un arbre.

Parfois il y a simplement du brouillard devant les yeux, une sorte de scotome à limites vagues.

Depuis un temps plus ou moins long, le travail intellectuel est devenu difiïcile, sinon même impossible.

La mémoire a beaucoup baissé ; la puissance d'attention a beaucoup diminué. Les pages lues défilent devant les yeux sans être ni comprises, ni retenues. Le mathématicien est incapable de poursuivre ses calculs sans éprouver bientôt une profonde sensation de fatigue. L'écrivain ne peut plus rassembler ses idées, leur donner une formule nette, précise, élégante. Le style devient lourdet pénible; lesrépétitionsabondent. L'élocution chez les orateurs présente des modifications analogues.

Les malades sont vivement affectés de cette impuissance intellectuelle, professionnelle, à laquelle se joint volontiers une véritable impuissance sexuelle.

La fatigue musculaire survient souvent aussi facilement que la fatigue mentale. Un travail habituellement fait avec facilité amène rapidement la lassitude. Tel qui autrefois était un marcheur infatigable devient incapable de fournir une course fort peu longue.

Les malades sont du reste fatigués dès le matin, au réveil, dans leur lit même, ou sans avoir rien fait encore, lis se sentent plus fatigués en se levant qu'en se couchant.

Ils sont du reste sujets à l'insomnie. Quelques-uns s'endorment fort tard, ils s'agitent, se retournent en tous sens, appelant de tous leurs vœux le sommeil qui les fuit. Ce n'est que vers deux ou trois heures du matin qu'ils peuvent trouver le repos. D'autres s'endorment assez facilement mais se réveillent au bout de quelques heures et ne peuvent plus se rendormir.

Souvent le sommeil tant désiré est agité, traversé

'^^ NEURASïIlKNIIi:

par des cauchemars pénibles, qui certainement doivent contribuer à augmenter la fatigue éprouvée.

Rarement les neurasthéniques ont des digestions parfaites. On peut trouver chez eux toutes les formes possibles de la f/ys/je/jsw, parfois de l'hyperchlorhydrie, plus souvent de l'hypochlorhydrie.Dans la majorité des cas, ce qui domine, c'est la dyspepsie nervo-molrice.

Nous étudierons en détail plus loin la dyspepsie des neurasthéniques, nous nous bornerons ici à indiquer brièvement les sensations les plus communément accusées. L'appétit est souvent conservé, tout au moins dans les formes moyennes de dyspepsie. Les malades mangent avec un certain plaisir. Tout d'abord ils éprouvent une sensation de bien-être, leur malaise général disparait, ils ne ressentent plus leur lassitude habituelle. Pendant un quart d'heure, une demi-heure, une heure même, ils oublient leur neurasthénie. Cette période de répit n'est pas de plus longue durée. Bientôt survient une sensation de pesanteur à l'estomac, le ventre se gonfle il y a un peu d'oppression, chez quelques-uns des palpitations. La face devient rouge, turgescente ; il y a de la lourdeur de tête, du malaise, de la pesanteur générale. Les choses persistent ainsi pendant deux ou trois heures, puis la situation s'améliore, et les malades rentrent à peu près dans leur état normal. Au repas suivant, la même série se reproduit : bien être passager faisant rapidement place à un malaise dyspeptique plus ou moins accentué. Souvent les malades se rationnent eux-mêmes pour éviter ces incommodités. Certains évitent en particulier de beau-

coup manger le soir, de peur de mal dormir, d'être gênés pendant la nuit par une digestion pénible.

Bien d'autres phénomènes gastro-intestinaux peuvent se produire que nous étudierons en détail ultérieurement; nous nous contentons d'indiquer ici brièvement ce qu'on trouve le plus communément, dans les cas d'intensité moyenne.

Encore une fois, bien que la neurasthénie puisse se voir sans dyspepsie, la chose n'est pas fréquente, et, i est juste de lui donner une place dans le tableau général que nous dressons en ce moment.

Beaucoup de neurasthéniques souffrent non seulement de la céphalée que nous avons indiquée en première ligne mais ils éprouvent encore de la douleur le long de la colonne vertébrale, rachia/gie, des douleurs vagues dans les membres, ou de véritables névralgies reconnaissables à leur distribution particulière et à leurs points maxima.

La rachialgie se présente soit sous la forme d'une douleur contusive le long de la colonne vertébrale, assez analogue en somme à la céphalée ; soit avec des allures plus Vives qui rappellent le rhumatisme. Par la pression on provoque souvent de la douleur le long des apophyses épineuses.

jSous pouvons signaler ici encore la douleur à la nuque, les craquements souvent accusés par les malades lorsqu'ils tournent la tête à droite ou à gauche (Gharcot). Souvent aussi il y a une plaque douloureuse, spontanément ou à la pression au niveau du sacrum : c'est \a. plaque sacrée de M. Gharcot.

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Les douleurs dans les membres peuvent avoir les apparences des douleurs mobiles du rhumatisme vague. Elles sont très analogues à celles qu'il est si fréquent de rencontrer chez les arthritiques et les diabétiques. Nous aurons du reste l'occasion d'insister plus tard sur les relations de l'arthrilisme et de la neurasthénie.

Beaucoup de neurasthéniques ont des troubles de la circulation et du fonctionnement du cœur. Les palpitations sont fréquentes chez eux ; l'intensité des battements, et parfois même leurs irrégularités font quelquefois penser, à tort, à l'existence d'une lésion qui n'existe pas. Nous décrirons plus tard l'anime de poitrine des neurasthéniques.

Tout cela, on le comprend, inquiète beaucoup les malades. Leur imagination exagère l'intensité et la portée des phénomènes éprouvés ; le présent leur paraît peu enviable et l'avenir menaçant. Les malaises, les douleurs ressenties sont renforcées par l'inquiétude habituelle de leur esprit ; les accidents divers qui se présentent, sont grossis dans leur signification el leur pronostic. Les malheureux névropathes ruminent sans cesse leur maladie, ils deviennent non des noso mânes, puisqu'il y a à leurs préoccupations un point de départ réel, et qu'elle n'est pas rebelle à toute démonstration logique, mais des hypocondriaques.

Cela, du reste, peut, chez les prédisposés, les dégénérés, aller véritablement jusqu'à la véritable vésanic mélancolique.

En tout cas, il y a là une sorte de cercle vicieux ; la

contemplation de la maladie augmente la maladie elle-même. Le découragement va en s'exagérant, cela d'autant mieux que les neurasthéniques ne trouvent pas une suffisante fermeté dans les personnes qui les entourent et qui deviennent les complices inconscients de la névrose. De là dans certains cas graves, la nécessité de la séquestration médicale des hypocon^ driaques de cet ordre.

L'insomnie, l inquiétude permanente, la digestion mauvaise, la diminution de l'alimentation amènent dans quelques cas un véritable état de dépérissement, qui peut aller jusqu'à la cachexie. La maigreur s'accentue, la volonté s'affaiblit déplus en plus, la tendaQce à la prostration augmente et les pauvres malades * finissent parfois par ne plus pouvoir quitter leur fauteuil, leur chaise longue ou leur lit.

C'est là, poussée à son degré extrême, ce qu'on peut appeler la cachexie neurasthénique... ^\\ en existe des degrés beaucoup moins accentués.

Dans le tableau qui précède, nous avons réuni les traits principaux, les symptômes de définition, les stigmates en un mot de la neurasthénie. Nous aurons à étudier ces diverses manifestations dans leurs modalités diverses ; nous aurons, en dautres termes à étudier en détail les divers éléments de l'état morbide. Toutefois nous n'avons indiqué dans l'esquisse qui précède que les maîtres symptômes, que les symptômes capitaux, nous en avons bien d'autres à signaler, mais, moins importants, de seconde ligne, moins nécessaires aussi, pouvant tous manquer sans que soit compro-

NEURASÏIIÉME

mise riûtégrilé clinique de la neurasthénie, et sans qu'on puisse hésiter à la reconnaître.

Cette analyse séméiologique a quelque chose d 'artifi- •ciel, et, en prenant ainsi les phénomènes les uns après les autres, en les étudiant isolément sous toutes leurs faces, on perd forcément de vue l'ensemble nosa^raptiique et clinique auquel ils appartiennent. Ce travail de dissociation terminé, il nous faudra faire en quelque sorte le travail contraire, rassembler ces éléments •épars, et présenter les principaux types cliniques, ou tout au moins les types les plus fréquents de la neurasthénie.

Séméiologie. — Voici l'ordre que nous suivrons dans ^ette étude analytique des symptômes :

■1° Symptômes essentiels ou stigmates;

2° Phénomènes non essentiels, secondaires présentés par les divers appareils ;

3° Signes objectifs.

Les raisons que nous avons d'adopter ce plan, sont en quelque sorte évidentes, on nous dispensera de les exposer.

\° Symptômes essentiels ou stigmates. — Nous allons reprendre ces symptômes à peu près dans l'ordre que nous avons suivi dans l'énumération qui précède.

Céphalée.— M. Lafosse*, quia fait sa thèse surla cé" phalée neurasthénique, la considère comme à peu près •obligatoire : il l'a rencontrée en effet 44 fois sur 45 ■cas.

C'est là une proportion qui paraît un peu exagérée, 1. Thèse de Taris, 1887.

et, avec MM. Bouveret et Levillain, nous pensons qu'on la rencontre un peu moins souvent, soit seulement dans les 3/4 ou les 4/S des cas.

Cette douleur est variable. Elle peut consister dans une sensation de malaise indéfinissable, de vide, de pesanteur, de flot mobile dans le crâne, soit dans une sensation plus nette de céphalalgie. Nous avons déjà indiqué les comparaisons que donnent les malades pour exprimer ce qu'ils ressentent ; sensation de coiffure lourde, de casque, de bandeau, de cerclede métal, avec douleur occipitale et frontale.

Il est rare que la douleur soit réellement très pénible, qu'elle soit comparable par exemple à cellede la migraine ; aussi les neurasthéniques qui sont en même temps migraineux, ce qui n'est pas extrêmement rare, l'ont-ils parfois très facilement la différence entre ces deux céphalalgies.

La céphalée neurasthénique peut n'exister que d'un seul côté. On trouve alors quelquefois de la faiblesse, ou une sensation de pesanteur dans les membres correspondants, cela constitue une forme curieuse, hémiplégique, dimidiée delà neurasthénie. Beard et M. Charcot ont successivement décrit cette hémineurasthcnie.

La céphalée neurasthénique est plutôt diurne que nocturne. Elle cesse habituellement pendant la nuit. C'est le contraire, on le sait, pour la céphalée syphilitique : c'est là un point de repère d'une valeur très grande. Quelquefois, elle commence au réveil et diminue sous l'influence des repas; quelquefois, au contraire, elle est provoquée par l'ingestion des aliments.

Elle est augmentée par le travail intellectuel, la lecture, le bruit, les émotions morales. Rarement elle est absolument continue, mais, d'autre part, beaucoup de malades n'ont pour ainsi dire jamais la tête libre. Chez tous, en tout cas, il y a des exacerbations qui surviennent volontiers sous l'influence des mêmes circonstances chez le même individu. Il y a une véritable individualité dans le mode de la céphalée.

De la céphalée neurasthénique il faut rapprocher la sensibilité du cuir chevelu déjà notée par Beard, et qui prend une intensité si grande chez certains malades. Quelques-uns ne supportent que difficilement le passage du peigne; redresser les cheveux, les incliner dans un sens contraire àceluidanslequel iissont habituellement couchés, leur cause une sensation particulièrement désagréable. La pression du cuir chevelu est parfois assez pénible : il y a une véritable hypéresthésie de ce département cutané.

A noter encore quelquefois des battements douloureux dans la tête ; chacun d'eux correspondant à une pulsation cardiaque.

Parfois, en même temps que les paroxysmes de la céphalalgie, on observe des troubles de la vue ou de l'ouïe. Ce sont des éblouissements, des brouillards devant les yeux, du vertige, des sifflements ou des bourdonnements d'oreilles. Il arrive encore que ce soit surtout dans ces moments d'exacerbation qu'on observe cette hésitation, celte incertitude d'équilibre qui rend parfois la démarche titubante.

La céphalée neurasthénique n'a pas par elle-même

TA15LEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. io

de gravité. Elle est fort incommode, surtout lorsque ses paroxysmes se rapprochent et qu'elle s'installe pour ainsi dire en permanence.

Elle peut, dans une certaine mesure, servir à reconnaître si la neurasthénie s'améliore ou s'accentue ; sa disparition est de bon augure. Beard, y voyait une sorte de manifestation heureuse, susceptible d'empêcher des accidents plus graves. C'est ainsi, parexemple, que l'eczéma pour certains auteurs servirait de dérivatif à des états morbides qui, en son absence, se traduiraient par des localisations différentes et d'une gravité plus grande. Le bien fondé de celte théorie des compensations métastatiques n'est pas démontré.

Insomnie. — Les neurasthéniques dorment souvent peu ou mal. L'insomnie est fréquente, surtout lorsque la neurasthénie affecte la forme cérébrale.

Quelques-uns ont à s"endormir la peine la plus grande. Ils s'agitent et se retournent, appelant de tous leurs vœux le sommeil qui ne vient pas. Ils rallument une bougie, lisent quelque temps ; ils s'imposent des récitations monotones et prolongées, rien n'y fait. Le désespoir les prend bientôt ; et ils ont la conviction que de nouveau leur nuit sera mauvaise, que le lendemain ils ne se sentiront nullement reposés, et cela contribue certainement à les tenir éveillés. Il y a dans l'insomnie un véritable élément d'auto-suggestion. En' fin le sommeil arrive, il peut être tranquille, lourd ou tourmenté par des cauchemars. Au réveil, les malades ont la tête pesante avec une sensation de malaise et de courbature générale.

Chez; beaucoup de nerveux, qui ne sont pas à proprement parler des neurasthéniques, mais qui ont évidemment tendance à le devenir, l'insomnie se produit volontiers à la suite de travaux intellectuels accaparants, de veilles prolongées; ils éprouvent également la fatigue du matin. Il en est de môme encore à la suite d'une soirée passée au théâtre, d'un dîner en ville, sous l'influence de l'absorption d'une quantité cependant modérée de boissons excitantes. Dans cet ordre d'idées, il faut tenir grand compte des remarquables prédispositions personnelles, et de l'accoutumance.

Certains malades, contrairement à ceux dont il vient d'être question s'endorment assez facilement: mais ce repos n'est pas de longue durée. Ils se réveillent au bout de quelques heures et ne peuvent plus se rendormir.

Je connais pour ma part un officier supérieur qui, depuis qu'il a assisté aux batailles sous Metz, ne dort plus que quelques heures par nuit. Cependant il n'a guère d'autres phénomènes neurasthéniques, et son état général demeure très bon.

• Beaucoup de neurasthéniques, il faut bien l'avouer, se considèrent comme dormant beaucoup moins qu'ils ne le font en réalité. Les périodes d'insomnie leur paraissent à tort l'emporter beaucoup sur les périodes de repos. A les en croire, et ils sont sincères, ils auraient « entendu sonner successivement toutes les heures de la nuit ». On apprend toutefois assez souvent qu'ils ont ronflé d'une façon sinon gênante, au moins signi-

TABLEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIe', ETC-.' • Àl

ficativepour leurs voisins ou leurs compagnons de lits. La préoccupation de l'insomnie est volontiers trèsvive chez eux, et aussi, la crainte de ne pas dormir. Celte crainte est, comme nous le disions plus haut, pour quelque chose dans la prolongation de leur vaille agitée.

Il résulte de ce qui précède que l'insomnie est rarement complète; d'autre part, les malades ne peuvent l'expliquer par rien, par aucune sensation de douleur ou de malaise; ils ne dorment pas, et c'est tout.

L'insomnie paraît être le résultat d'un état d'excitation elle devient à^^son tour une cause de fatigue et d'épuisement : c'est encore un cercle vicieux.

Les cauchemars jouent aussi parfois un certain rôle dans la production de la dépression nerveuse. Le sommeil si péniblement obtenu est souvent traversé par des rêves pénibles.

« Les rêves, dit M. Levillain, paraissent constituer une forme pathologique du sommeil. Certains individus bien constitués, vigoureux et sains, beaucoup de paysans ne connaissent pas le rêve. » Cela ne nous paraît nullement démontré. En effet, on ne peut pas s'en rapporter à la simple déclaration de certaines personnes : beaucoup rêvent sans en conserver le souvenir. Pour fixer un songe dans sa mémoire, il faut, comme le faisait remarquer Lasègue, y attacher son attention le matin au réveil. Sans cela le souvenir en disparaît avec la plus grande facilité. Beaucoup, qui n'ont jamais faille matin cette espèce d'examen de conscience, déclarent avec une bonne foi parfaite qu'ils ne rêvent

NEURASTHÉiNlE

pas, alors qu'ils rêvent en réalité toutes les nuits. Ils n'ont sans doute pas de ces cauchemars effrayants dont le souvenir s'impose, c'est tout ce qu'on peut dire. Du reste, on sait très bien que le rêve est commun chez des animaux qui ne paraissent nullement névropathes.

Dépression cérébrale. — Elle tient une grande place dans la séméiologie de la neurasthénie. C'est moins un symptôme qu'une disposition particulière, qui consiste dans le relâchement des liens qui unissent les unes aux autres dans leur fonctionnement les différentes sphères de l'activité cérébrale. C'est en somme un affaiblissement de la personnalité, une diminution des réactions coordonnées et conscientes qui constituent le moi. L'abaissement de la vohtion en est le phénomène le plus important.

Cette diminution de la résistance du ??zoi, cetabaissement de la volition, se traduit par l'impossibilité de l'attention soutenue, de la décision, par le défaut de réaction en présence des influences dépressives.

L'attention ne peut être soutenue pendant longtemps, pendant longtemps fixée sur le même objet. Les impressions reçues, frappent donc l'esprit d'une façon moins marquée. D'autre part, les images des choses vues et sues sont plus difficilement évoquées. En d'autres termes, affaiblissement de la mémoire.

Tout effort pour renouer la chaîne des associations mnémoniques provoque rapidement la fatigue.

La volonté est affaiblie. Toute décision ne se prend qu'avec peine, le choix ne se fait que difficilement entre les diverses combinaisons possibles, de là l'indécision,

et, en vertu de l'irritabilité nerveuse, les caprices peu justifiés et inattendus.

Enfin les impressions morales sont mal supportées; elles sont plus vivement ressenties et amènent plus ou moins facilement le découragement et la dépression. Toujours cette même opposition entre l'excitation facile et la dépression exagérée.

Tout cela rend le travail intellectuel particulièrement difficile et même impossible. L'esprit a besoin d'être appliqué à des sujets différents, et, souvent, ce sont précisément les occupations habituelles qui deviennent les plus pénibles. « Un comptable ne peut plus calculer sans commettre des erreurs. Un prédicateur ne peut plus suivre le fil de ses idées ni coordonner les diverses parties de son discours. Un professeur est devenu incapable de poursuivre jusqu'au bout la démonstration d'un problème de géométrie. La plupart des patients ainsi frappés se voient avec une extrême inquiétude menacés de renoncer à leur profession. » (Bouveret.)

Les ouvriers des professions' manuelles peuvent eux-mêmes trouver unegrande difficultéà exécuter les travaux qui leur sont habituels. Ils deviennent maladroits dans le maniement de leurs outils, ils ne savent plus par quel bout prendre leur besogne.

Cette déchéance delà volition, de la réaction personnelle, consciente, cette impuissance à la décision réfléchie jettent les malades dans un état d'anxiété plus ou moins pénible ; chez quelques-uns, cela peut prendre les proportions d'un véritable état vésanique ;

NEURASTJIKNIE

ici une fois encore, la limite entre la neurasthénie et la vésanie est difficile à marquer.

Vimpressionnabilité, l'émotivité exagérées sont une autre façon d'être, une autre conséquence de ce défaut de v olonté, et d'empire sur soi-méfme, de self-control suivant la belle expression anglaise. L'homme vraiment fort ne doit s'émouvoir de rien ; c'est le juste d'Horace:

Justum et tenacem proposili virum, que les ruines du monde frapperaient sans rémou-

voir.

Un semblable degré d'impassibilité, était chez les philosophes anciens le degré suprême de la vertu. Plusieurs ont su, mettant en œuvre leurs principes, mourir sans faiblesse, sortir de la vie ainsi que d'un banquet. Il serait excessif d'en demander autant à tout le monde et de déclarer anormal quiconque n'a pas ^e degré de fermeté. Par contre, il faut reconnaître que l'impressionnabilité exagérée est la marque d'une véritable faiblesse nerveuse et que les émotifs deviennent facilement des neurasthéniques ; que vice versa les neurasthéniques sont volontiers des émotifs.

Il est logique encore de rapprocher de cet affaiblissement de la volonté la tendance à l'hypocondrie et les diverses phobies. — Là, de nouveau, nous touchons à un domaine commun, à un territoire indivis encore, situé aux confins de la neurasthénie et de la vésanie, do la neurasthénie et de la dégénérescence héréditaire.

Nous ne voulons pas faire ici l'examen de ces troubles mentaux qui, lorsqu'ils sont accentués, débordent les limites de la simple neurasthénie ; nous y

reviendrons après avoir étudié les stigmates vrais.

Asthénie musculaire . — La fatigue rapide, précoce, exagérée, le plus souvent très insuffisamment motivée, est très fréquente chez les neurasthéniques. Il est rare que l'asthénie musculaire ne se montre pas à un degré plus ou moins marqué. Chez quelques-uns, c'est le phénomène prédominant. On l'observe en particulier chez les femmes.

Dès le matin, au lever, se montre déjà cette sensation de lassitude. Quelques malades, des femmes surtout, ne peuvent rester levées que quelques instants; une marche peu prolongée, la station debout provoquent, dans les membres inférieurs surtout, une fatigue extrême. Les malades regagnent rapidement leur lit où se confinent sur une chaise longue qu'elles déclarent ne plus pouvoir quitter. Aux degrés extrêmes, leurs gestes sont exténués, leur parole faible, languissante; elles refusent totalement de se lever, de marcher, de sortir. Elles se condamnent ainsi parfois pendant des semaines et des mois, à la réclusion, à l'immobilité, c'est Vatrémie de Neftel dont nous parlerons plus loin ; ici encore les frontières de la simple neurasthénie sont dépassées. Il .y a là un élément psychopatiquo qui relève certainement de la vésanie.

Quoi qu'il en soit, entre une sensation de vague lassitude, de fatigue facile, exagérée, et celte dépression complète, totale, exigeant le décubitus permanent, il y a tous les degrés.

Souvent, la sensation de faiblesse, de lassitude pré-

domine dans les membres inférieurs, et la crainte vient au malade et au médecin lui-même qu'il ne s'agisse d'une parésie susceptible de devenir plus tard une paraplégie véritable. Cependant on ne constate aucune modification des réflexes qui sontabsolument normaux, ni des réactions électriques. La sensibilité est intacte» contrairement à ce qu'on rencontre souvent en cas semblable dans l'hystérie, et, enfin, il n'y a pas du côté de l'appareil vésical ces troubles fonctionnels si fréquents dans les paraplégies symptomaliques d'une lésion médullaire.

Chose caractéristique, on a vu des malades ainsi épuisés, déprimés, retrouver tout à coup une énergie surprenante en présence d'une vive émotion, d'une circonstance pressante, d'un danger imminent, d'une crainte vive pour l'existence d'un être chéri. Une mère soigne jour et nuit son enfant malade avec une force, une résistance dont sont à peine capables des personnes saines.Ilestvrai dédire que cesréveils subits d'énergiesont généralement suivis par des accès plus grands de dépression: toujours ces alternatives d'excitation et d'atonie, avec tendance à la prédominance finale de l'asthénie.

Nul doute que ces états ne relèvent en grande partie de l'imagination. Ils sont entretenus par la commisération attendrie et prévenante d'un entourage alarmé. Le malade, et plus souvent encore la malade, devient, à demi inconsciemment, un véritable tyran pour ceux qui l'entourent. Tout doit se subordonner dans la maison— et se subordonne souvent — à leur maladie. Il y a là une association pernicieuse que le médecin

doit rompre pour obtenirla guérison. C'est ce qu'abien compris Weir Mitchell lorsqu'il a proposé la séquestration médicale et le traitementméthodique de relèvement que nous exposerons ultérieurement.

Rachialgie. — Les douleurs spontanément éprouvées ou facilement provoquées par l'exploration ou des pressions accidentelles le long de la colonne vertébrale, étaient le phénomène principal de Tîm/a/ion sjomofe, qu'on a jusque dans ces derniers temps considérée à tort comme une maladie à part. Elle n'est pas plus une maladie à part que la maladie cérébro-cardiaque deKrishaber, ou lamaladie cérébro gastrique de Leven ; mais elle caractérise quelquefois certaines prédominances morbides auxquelles on peut donner le rang de formes cliniques, mais dont on ne peut proclamer l'autonomie.

Parfois il y a une sensibilité exagérée de la colonne vertébrale qui rend pénible la pression des vêtements ou le décubitus dorsal. 11 y a une sensation particulière de pesanteur, d'endolorissement dans le dos, au niveau de la région lombaire. Par la pression exercée le long de la colonne vertébrale, on provoque de la douleur surtout au niveau de certaines régions ; au niveau de la partie inférieure de la colonne cervicale, et plus spécialement encore de la proéminente ; au niveau de la région lombaire et du sacrum [plaque saci^ée de Charcot).

Assez souvent la rachialgie est simplement considérée comme une manifestation de rhumatisme vague, mais dans quelques cas, lorsqu'il y a en même temps,

'^^^ NEUIIASTJIÉME

ce qui n'est pas très rare, des douleurs disséminées dans les membres et en particulier dans les membres inférieurs, cela peut avoir certaines analogies avec le tabès au début. On constate des douleurs assez vives dans les membres inférieurs qui rappellent parfois assez bien, à l'intensité près, les douleurs fulgurantes de l'ataxie. 11 peut y avoir de l'excitabilité du canal de l'urèthre et de la vessie.

Lorsqu'il s'agit, ce qui n'est pas très rare, soit de médecins, soit de personnes qui par des lectures intempestives se sont mises au courant des symptômes de l'ataxie locomotrice, on trouve souvent les malades très préoccupés de leur avenir et persuadés qu'ils ont réellement les phénomènes de début du tabès.

Ici on ne trouve il est vrai aucun signe de myélopathie : il n'y a ni anesthésie, ni phénomène de Romberg, ni signe d'ArgylI Robertson, ni abolition des réflexes rotuliens, ni crises gastriques d'aspect réellement tabétique, ni rétention d'urine.

Il peut arriver toutefois que l'on prenne pendant longtempspourdesneurasthéniquesde véritables tabétiques cela jusqu'au jour où quelque symptôme significatif se dévoile, ou, ce qui est fréquent, jusqu'au jour ou un autre médecin intervenant, n'ayant pas les mêmes raisons de s'endormir dans l'optimisme d'un diagnostic antérieur, soulève à nouveau, et affirme avec preuve à l'appui, l'idée du tabès.

L'irritation spinale se lie volontiers aux troubles disséminés de la sensibilité, à ce que Valleix appelait la néviMlgie générale. Elle peut se conbiner avec un

état marqué de dépression neuro-musculaire. De là, on le comprend aisément, des formes cliniques particulières, qui ne sont, comme toujours que des formes cliniques par prédominance d'un ordre particulier de manifestations.

En même temps que ces accidents spinaux, il n'est pas rare de constater de la dyspepsie tandis que la cérébrasthénie peut, ou totalement manquer, ou n'être en quelque sorte qu'indiquée. Les femmes sont assez volontiers sujettes à l'irritation spinale, avec asthénie musculaire plus ou moins accentuée, avec névralgie générale.

On peut dire que, d'une façon habituelle, dans la neurasthénie l'homme est plutôt cérébral, la femme plutôt spinale. Est-ce parce que l'homme surmène davantage sou cerveau? Du reste, rien d'absolu, et l'on trouve sur ce point bien des hommes qui sont femmes.

Dyspepsie. — Nos recherches personnelles, et surtout celles que nous avons faites avec M. Rémond (de Metz), dans le service et dans le laboratoire de M. le professeur Debove, à l'hôpital Andral, nous ont appris que toutes les variétés de la dyspepsie peuvent se rencontrer chez les neurasthéniques.

Ce n'est pas ici le lieu de traiter dans son entier la question de la dyspepsie ; nous renverrons pour cela à nos autres publications sur ce sujet' ; mais nous ne pouvons nous dispenser, à cause de l'importance de la

1. Société médicale des Hôpitaux 1891-92. — A. Mathieu maladies de l'estomac, in Traité de médecine, l. III. Voir aussi dans cette coUeclion : Lavage de l'estomac.

a us-

. NEUHASTJJÉNiiî

question, de donner ici à cette parliede l'Iiistoire de I neurasthénie un certain développement. Cela est justifie par la fréquence et quelquefois la prédominance des manifestations dyspeptiques dans cet état de névropathie, et, d'un autre côté, par l'importance très grande qu'on a attribuée aux phénomènes gaslro-intestinaux dans la genèse de la neurasthénie

Empressons-nous de déclarer que nous ne considérons pas comme spécialement, comme exclusivement propres à la neurasthénie les formes de la dyspep sie que nous allons passer en revue. On peut les rencontrer encore chez des nerveux qui ne sont pas des neurasthéniques, chez de simples arthritiques et sans doute aussi chez des malades atteints de gastrite Rien de difficile à l'heure actuelle, comme de distinguer la gastrite peu accusée, au début, de la névrose stomacale.

Quand il paraît s'agir de dyspepsie purement nerveuse, sans qu'on puisse relever d'autres stigmates manifestes de neurasthénie,on peut, du reste, se demander s'il ne s'agit pas cependant encore de neurasthénie mono-symptomatique, par prédominance excessive. Et, en dernier terme, la question n'a qu'une importance théorique sans grande portée clinique. Ce qu'il importe de savoir, c'est que celle dyspepsie estd'origine nerveuse et dénature névropalhique. Qu'elle soit l'expression ou non de la neurasthénie, rien dans ses allures, dans son évolution ne permet de le reconnaître. II est donc inutile de s'évertuer à chercher et à trouver une limite qui n'est pas dans la nature.

TABLEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. ol

En vertu de la prédominance des manifestations symptomatiques, on peut, à notre sens, distinguer trois formes de la dyspepsie nerveuse :

■1° Dyspepsie nervo-molrice avec ou sans liypochlorhydrie;

2° Hyperclîlorhydrie;

3" Ilypochlorhydrie et stase gastrique permanente avec ou sans hypéracidité organique.

1° Dyspepsie nervo-molrice avec ou sans hypochlorlij/drie. C'estcertainement la forme la plus fréquente ; elle présente des degrés plus ou moins accentués. Elle peut aboutir en dernier terme à la dilatation de l'estomac, avec stase, fermentations anormales, et, en conséquence hypéracidité organique. Toutefois, cette variété de dyspepsie stomacale qui correspond à la dilatation de l'estomac, telle que la comprend M. Bouchard, est beaucoup plus rare que la simple dyspepsie nèrvo-motrice.

Dans les formes les plus légères, l'appétit est conservé, ou à peine un peu diminué, la langue' est normale, ou simplement un peublanche. Immédiatement après le repas, les malades éprouvent plutôt une sensationdebien-être, ils se sentent réconfortés, remontés ; c'est une période de trêve dans leur incessant malaise ; momentanément ils oublient toutes leurs misères. La céphalée ou la pesanteur de tête disparaît, ils se sentent dispos ; quelques-uns réservent pour ce moment les occupations qui demandent le plus de lucidité et de liberté d'esprit. (Bouveret.) Cette période de répit ne dure malheureusement pas. Au bout de SOminutes,

NEUHASÏUÉNIIÎ

d'une demi-heure, d'une heure, survient de la pesanteur au creux épigastrique. Avec cela une certaine sensation de malaise général; la tête est lourde, les idées moins nettes; tout travail intellectuel devient pénible. Cela dure aussi pendant deux ou trois heures, pour disparaître complètement, mais ainsi pour recommencerplus tard, dans les mêmes conditions, après le repas suivant.

A un degré plus accentué encore, il y a non seulement de la pesanteur, mais même du ballonnement de l'abdomen, il y a des renvois gazeux, plus ou moins abondants, absolument inodores, et sans aigreurs. Les aigreurs, les renvois acides sont tout au moins exceptionnels dans ces conditions.

Après les repas, les malades sont obligés de desserrer leurs vêtements à cause du ballonnement de l'abdomen. Par l'examen, on constate quelquefois que l'estomac est fortement distendu et que sa forme s'accuse à travers les parois abdominales. Par la percussion on obtient à son niveau une sonorité tympanique d'un timbre amphorique facilement reconnaissable. Le plus souvent, le gonflement ne se montre pas seulement dans la région stomacale, mais aussi dans la zone intestinale. L'atonie du tube digestif, cause principale de ce tympanis me porte, en effet, tout autant sur Tintestin que sur l'estomac : il y a, en réalité, dyspepsie gastro-intestinale.

Tout cela disparaît au bout de quelques heures, et par l'examen de l'abdomen, on ne trouve plus rien qu' ne soit normal ; assez souvent cependant encore un

certain degré de distension gazeuse de restomac. Par la percussion digitale, ou par la succussion hypocralique, le clapotement et le bruit de flot constatés pendant la digestion disparaissent complètement. Il n'y a donc pas là dilatation avec stase, mais simplement distension gazeuse. A cause de la signification attachée depuis les travaux de M. Bouchard, au terme dilatation de l'estomac, nous avons coutume en parlant de cette sonorité tympanique, perceptible dans des limites exagérées, de dire qu'il y a distension de l'estomac. Nous opposons ainsi, à l'exemple de M. Malibran la distension à la dilatation.

Une chose qu'a bien vue M. Malibran, c'est que, dans ces conditions de dyspepsie atonique et flatulente, l'estomac ne paraît pas s'abaisser, il s'élève au contraire dans le thorax, et sa sonorité, facile à distinguer de la sonorité pulmonaire, se perçoit jusqu'à une ligne beaucoup plus élevée que normalement, et parfois jusqu'au voisinage même du mamelon.

Le tympanisme abdominal est quelquefois suffisant pour expliquer en grande partie, par une simple action mécanique, le malaise éprouvé. Nul doute que le diaphragme ne soitrefoulé, que l'amplitude desesmouvements ne se trouve diminuée, et cela, au préjudice de la respiration. De là, la sensation de dyspnée, d'étoufîement. Le cœur paraît également gêné ; de là, la turgescence de la face, la petitesse et la rapidité du pouls, et quelquefois môme ses irrégularités.

Le malaise est soulagé par l'évacuation des gaz par la voie buccale ou la voie intestinale.

NEURASTIIKNIE

Dans les conditions qui précèdent, la digestion stomacale peut paraître absolument normale, autant du moins qu'on en peut juger par les moyens d'investigation et d'analyse chimique dont on dispose actuellement

On sait que Leube est le premier qui ait appliqué la sonde stomacale, jusque-là réservée au lavage thérapeutique de l'estomac, à l'exploration diagnostique. Après un déjeuner d'une abondance moyenne, il pas. sait la sonde au bout de 5 heures, puis de 6 heures, au besoin de 7 heures. A l'étatnormal, entre 6 et 7 heures, ilneresteplusdansl'estomac trace des alimentsincéré^ Cela prouve que l'évacuation de ce réservoir se fait dans les limites de temps physiologiques, que sa motricité est suffisante pour chasser en temps voulu son contenu dans le duodénum, mais cela ne fournit aucun renseignement sur la façon dont l'acte chimique s'est exécuté. Pour cela, il faut avoir recours à une opération plus complexe. 11 faut administer un repas d'épreuve, extraire les aliments ingérés au moment où la digestion a atteint son maximum, .et en faire l'étude chimique

Ce n'est pas le lieu d'indiquer ici comment on doit procédera cet examen -, mais nous pouvons, et nous devons en exposer les principaux résultats.

1. Voir G. Ljjon, Th. de Paris. — A . Maf/iieu, article Estomac Traité de médecine de Charcnt. Bouchard, t. III. llayem "Winler, Chiinisme stomacal.

2. Voir dans la bibliothèque Charcol-Debove le volume : Lav ige de Vesto7nac, par WM. Debove etRéniond (de Metz).

Dans les conditions de dyspepsie névropaLhique que nous venons d'énoncer, on trouvera assez souvent que la digestion s'est faite- dans des conditions à peu près normales.

L'acidité du suc gastrique varie alors de 1.60 à 2 pour 1000. Par les réactifs colorants, on acquiert la certitude qu'il y a de l'acide chlorhydrique libre. Si l'on a recours au procédé plus exact d'Hayem et Winter, on trouve de 0. 30 à 0. 70 pour 1000, par exemple, de cet H Cl libre. La réaction des peptonesest positive et bien nette L'HCl en combinaison organique peut aller, à peu près (il n'y a rien d'absolu dans ces chiffres,) de 1. il 2 pour 1000.

L'examen par l'éther ou par le procédé de M. le P- Gautier amène h constater que la quantité des acides organiques de fermentation, n'est pas sensiblement accrue.

11 peut se faire avec un taux d'acidité totale à peu près égal ou peu inférieur, que les réactions de l'HGl, libre disparaissent. Cependantil y a encore des peptones et de l'HCl combiné. Nous dirons plus loin ce qu'on doit penser, à notre sens, de cette diminution de la sécrétion chlorhydrique de l'estomac. La pepsine est produite encore dans des proportions qui paraissent ne pas beaucoup s'éloigner des proportions normales, autant du moins qu'on en peut juger par les digestions artificielles faites à l'aide du suc gastrique filtré, à l'étuve, in vitro avec ou sans addition d'une certaine quantité d'HGl.

La participation de l'intestin à l'ensemble dyspep-

NEURASTUÉNIE

tique, se trahit, d'une part, par le tympanisnre évidemment gastro-inteslinal, de l'autre par la constipation, et parfois les selles glaireuses qui caractérisent ce qu'on appelle l'entérite pseudo ou muco-membraneuse. Les hémorrhoïdes ne sont pas non plus très rares chez les neurasthéniques.

La constipation est plus ou moins opiniâtre, très tenace parfois. Elle peut être interrompue par des débâcles diarrhéiques.

C'est surtout chez les personnes constipées que se montrent les selles pseudo-membraneuses ou muqueuses. Parfois elles se présentent sous forme de véritables glaires, semblables àdu blanc d'œuf, qui enrobent les matières, ou leur succèdent; parfois elles ressemblent à du frai de grenouille, à des grumeaux blanchâtres ou grisâtres plus ou moins irréguliers. Enfin ces substances glaireuses peuvent se concréter et prendre l'aspect de fausses membranes fragmentées, plus rarement rubanées.

Les poussées diarrhiéq«es observées dans ces conditions peuvent faire penser à tort à une véritable dysenterie. Parfois, elles s'accompagnent de coliques, de fièvre, et procèdent par poussées d'une durée de plusieurs jours, mais cela ne se rencontre guère que dans des formes de dyspepsie plus graves, avec une atteinte plus marquée de l'état général, et de l'amaigrissement.

L'amaigrissement, la perte des forces plus accentuée, est, en effet, ce qui caractérise surtout les fo?vnes plus graves de la dyspepsie névropathique et en particulier delà dyspepsie neurasthénique. La division en forme

bénigne et en forme grave, établie par M. Bouveret, est cliniquementfort juste; elle mérite d'être conservée.

Dans ces formes plus graves, l'appétit diminue, il peut même y avoir une inappétence absolue. La langue est sale, couverte d'un enduit blanchâtre, rarement réellement saburrale. Les malaises éprouvés après les repas sont plus précoces et plus accentués. Il y a noa seulement une sensation de pesanteur au creux épigastrique, mais quelquefois même une véritable douleur; c'est une sensation de chaleur, de brûlure. Par la palpation ou provoque de la douleur au creux épigastrique, mais à peu près exclusivement dans sa partie droite, au-dessous et un peu en dehors de l'appendice xiphoïde. Les malades accusent parfois des sensations de crampes. La flatulence est plus ou moins marquée; elle est assez souvent moins prononcée que dans desformes plus légères. Les renvois s'accompagnent fréquemment d'aigreurs, et même de pyrosis. Comme signe distinctif d'une certaine valeur au point de vue du diagnostic, il est bon de remarquer que les douleurs dans ces conditions sont beaucoup plus précoces et beaucoup moins intenses que celles que l'on rencontre dans l'hyperchlorhydrie.

Des douleurs tardives s'observent aussi quelquefois chez les malades de cet ordre, toutefois elles sont attribuables non plus à l'estomac mais <à Tinteslin. Elles n'ont par conséquent rien à voir avec l'hyperchlorhydrie.

Ces douleurs surviennent environ deux ou trois heures après le repas. Elles se produisent vers la région

NI'URASTIll>iNlE

ombilicale. C'est tantôt une sensation de brûlure, de chaleur, tantôt une sensation de tortillement qui paraît se produire dans la direction du colon transverse. Ces sensations pénibles surviennent quelquefois la nuit, et alors elles privent les malades de repos. Bon nombre d'entre eux, à cause de cela, ne mangent que très légèrement le soir, pour éviter la nuit ces douleurs d'entrailles, qui prennent quelquefois les allures de véritables coliques. Coliques sèches souvent, car bien qu'elles s'accompagnent d'un bruit plus ou moins marqué de borborygme, elles n'aboutissent à aucune évacuation alvine.

Ces brûlures, ces coliques, ces tortillements vers l'ombilic, transversalement dirigés, ne sont pas très rares chez les malades qui ont de l'entérite muco-membra- •neuse. C'est donc là une raison de penser que le gros intestin en est réellement le siège.

Dans ces formes plus graves de la dyspepsie neurasthénique, qu'elle soit à prédominance gastrique ou à prédominanceintestinale, ouà nianifestationégalement gastrique et intestinale, il survient des signes non équivoques d'abaissement de la nutrition générale. Les malades maigrissent, leur peau prend une teinte jaunâtre ou terreuse. Parfois elle présente un certain degré de sécheresse. La fatigue et la dépression sont plus marquées encore : la dyspepsie, de toute évidence, joue un rôle d'une certaine importance, sinon d'une importance capitale, dans l'ensemble morbide.

Dans une certaine mesure, il peut y avoir inanition par insuffisance de l'ingestion des substances ali-

TABLEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. b'O

meiitaii-es. Par dégoût, par crainte des malaises ultérieurs, les dyspeptiques de cette catégorie, en arrivent quelquefois à restreindre leur alimentation et à la ramener à un taux inférieur au taux de la ration d'entretien.

Peut-être aussi y a-t-il mauvaise utilisation des matériaux ingérés.

Il faut avouer toutefois que nous ne savons que peu de chose à ce point de vue. Nous ne pouvons examiner, analyser avec quelque précision que le travail stomacal. De la digestion prise dans son ensemble, de l'utilisation plus ou moins parfaite comme qualité, plus ou moins complète comme quantité des substances ingérées, nous ne pouvons juger que par l'apparence extérieure, l'aspect du malade, les variations de son poids et la richesse plus ou moins grande de l'urine en urée.

Quant au rôle propre de l'estomac dans l'apparition terminale de cedéchetd'origineazotée, nous l'ignorons. L'estomac et l'intestiai qui se succèdent, coopèrent à la même tâche: dans quelle mesure y contribuent-ils, nous ne le savons que très incomplètement.

Toutefois, dans ces cas accentués de dyspepsie nervomotrice, il y a souvent diminution marquée de la sécrétion d'HGl. L'IICl libre est nul, l'HCl combiné en petite quantité. Tantôt l'acidité totale est à peu près normale ousupérieure à lanormale, tantôt elle est très inférieure. Dans le premier cas, il y a des fermentations anormales et exagérées; dans le second, ces fermentations restenttrèsmodérées. EUesne peuventprendre une grande importance, on le comprend, lorsque la stase

est peu accenLuée, lorsque l'évacuation du contenu de l'estomac se fait à peu près dans les limites de temps voulues, lorsqu'il n'y a pas surtout de stase permanente.

Nous ne pensons pas que l'on puisse mesurer la gravité de ces faits de dyspepsie nervo-motrice, par la richesse plus ou moins grande du suc gastrique en HCl , lihre ou combiné. Gela ne veut pas dire que nous nattribuons aucune importance à cet élément : mais nous ne lui donnons qu'une importance secondaire. Cela parce que des faits physiologiques et pathologiques prouvent que l'intestin peut souvent suppléer l'estomac, ou que tout au moins l'utilisation des aliments est suffisante, avec une sécrétion gastrique très pauvre en éléments actifs: HGl et pepsine, HGl surtout, la pepsine ne disparaissant que rarement et dans des cas très graves.

Si nous mettons en avant l'élément nervo-moteur, avec ses alternatives de spasme et d'atonie (toujours l'excitation et la dépression), c'est qu'il suffît à expliquer la majorité des cas de dyspepsie nervo-motrice, c'est qu'il en est tout au moins l'élément prédominant.

Quand l'atonie atteint un certain degré, il y a tendance à la production de la stase, et par conséquent de fermentations excessives.

La stase permanente et les fermentations caractérisent pour nous une catégorie de faits de dyspepsie qui méritent une étude particulière: elle correspond à la dilatation de l'estomac telle que l'a décrite M. Bouchard'. 1. Voir page M .

Entre elle et la variété précédente, il y a de nombreux intermédiaires, de nombreux faits de passage.

L'acidité totale tend à s'exagérer; on trouve parfois 2.30 et même 3 pour 1000|; acidité due sans nul doute aux acides de fermentations secondaires que n'enraye pas une dose suffisante d'HCl, et que rend plus importantes un séjour trop prolongé des aliments dans l'estomac. Toutefois, il suffît souvent, en cas semblable, de faire une fois ou deux un lavage stomacal, et d'instituer un régime convenable pour voir cette acidité excessive disparaître. On se trouve dès lors en présence de cas simples d'hypochlorhydrie, avec atonie insuffisante pour que l'estomac ne se vide pas complètement quoique peut-être tardivement.

Le clapotement de l'estomac se perçoit en effet plus longtemps; on peut au bout de 5 à 7 heures trouver encore avec la sonde des aliments dans sa cavité. Cependant, le matin à jeun, on ne trouve plus rien, un peu de bile dans quelques cas, mais pas de liquide acide ou de détritus alimentaires. C'est là un point de la plus grande importance.

'■2° Hyperchlorhydrie. L'hyperchlorhydrie se rencontre parfaitement chez les neurasthéniques; nous pensons qu'elle y est moins exceptionnelle que ne le dit M. Bouveret.

Nous voulons en rapporter ici un cas très net, intéressant à plusieurs points de vue.

On y trouve en effet tous les signes de la dilatation de l'estomac de M. Bouchard, et des signes évidents de neurasthénie, le tout chez un malade atteint d'hyper-

chlorhydrie accentuée avec hypersécrétion gastrique continue.

H. G... âgé de 19 ans, tailleur, avait été bien portant jusqu'à l'âge de 16 ans. — A ce moment, il a commencéà souffrir de l'estomac, et cela, à la suite de vifs chagrins. Il habitait avec sa famille dans une petite ville de province; un de ses frères commit un vol qui l'amena en police correctionnelle où il fut condamné à la prison. Ce fut pour toute la famille un énorme chagrin. Jusque-là, regardés comme honnêtes et très estimés ils se considérèrent comme atteints par la condamnalion de l'un d'eux. Ils étaient inconsolables de la honte qui avait atteint leur nom ; tous les jours ils pleuraient ensemble. C'est dans ces conditions qu'ils vinrent habiter Paris où, au moins, on ne les connaissait pas, où on ne les savait pas père, mère et frère d'un voleur.

Ce fut à cette époque, sous l'influence de celte cause de dépression morale, que débutèrent chez H... les phénomènes de neurasthénie et de dyspepsie.

Depuis, il se sent faible, sans courage, incapable de travailler; cela contraste du reste avec son aspect: c'est ungrosgarçon rouge, à l'air, il est vrai déprimé et apathique. Il a constamment autour de la tête la sensation d'un cercle de plomb ou d'un casque lourd et étroit. Il éprouve dans les membres de la lassitude, de la courbature sans motif. Il dort peu et m-al. Le sommeil, qui se fait longtemps attendre, est traversé par des cauchemars pénibles.

Depuis trois ans, il éprouve après le repas de la pesanteur au creux de l'estomac, il lui monte à la tête des

TABLKAU C.ÉNÉ1UL. — SÉMÉIOLOOIE, ETC. 0.)

bouiïées de chaleur, il est pris de somnolence, il a des renvois acides. Habituellement, il n'éprouve guère de véritables douleurs pendant le jour, mais la nuit il est pris souvent vers deux heures du matin de crises douloureuses très pénibles, avec sensation de brûlure au creux épigastrique. 11 est habituellement constipé; de temps en temps, il a des crises diarrhéiques qui ne durent que quelques jours pour faire place de nouveau à la constipation. .

L'estomac est fortement dilaté ; le matin à jeun on détermine un clapotement évident à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la ligne ombilicale.

On constate très nettement aux doigts l'existence des nodosités de Bouchard.

Yoilà donc une observation qu'on eût fait rentrer sans difficulté aucune dans le cadre de la dilatation protopathique du type Bouchard ; tout s'y trouve : la dilatation de l'estomac avec stase gastrique le matin à jeun; les nodosités digitales; la céphalée, l'insomnie, les cauchemars, la dépression générale. Seulement il est à remarquer que tout cela.est survenu chez un individu prédisposé, sous l'influence de causes morales et que la névropathie et la gastropathie ont évolué parallèlement, sans qu'on soit en droit de subordonner celle-là à celle-ci.

D'après l'hypothèse de M. Bouchard, on devait ici trouver une diminution de la sécrétion du suc gastrique, une diminution de l'HCl dans l'estomac. 11 n'en était rien, ainsi que le démontra l'analyse du suc gastrique après repas d'épreuve. Il y avait au contraire un degré

accentué d hyperchlorhydrie, el, certainement aussi hypersécrétion continue.

Après le repas d'épreuve dit d'Ewald (60 gr. de pain et 230 de thé léger) et expression du contenu de i estomac, par la sonde, sans addition d'eau, on trouve une acidité totale de 5,10 pour 1000. La réaction qualitative de l'HCI libre vis-à-vis du vert brillant est très nette. Il y a des peptones en quantité. L'analyse par le procédé de Hayem-Winter indique du reste 0,78 pour 1000 d'IICI libre et 2,16 pour lOéJO d'HCl combiné.

Deux semaines plus tard, on extrait après le même repas d'épreuve environ 300 cent, cubes de liquide, ce qui est une quantité excessive, indiquant dans ces conditions une sécrétion gastrique exagérée. (On avait fait auparavant le lavage de l'estomac.) On trouve cette fois une acidité de 4,96 pour 1000, avec 1,7S d'HCl libre et 2,24d'IICl combiné: L'excès de l'HGl, l'hyperchlorhydrie sont donc nettement accusés.

Les alcalins à haute dose ; le gavage à la poudre de viande, le lait comme boisson, et l'hydrothérapie froide amenèrent en quelques semaines une notable amélioration.

Ce fait présente un intérêt clinique et une importance théorique sur lesquels il est inutile d'insister.

La sécrétion exagérée d HCl, peut on le sait, se présenter sous trois aspects principaux :

1° La simple exagération de l'acidité chlorhydrique pendant les périodes de digestion;

2° Les crises d'hypersécrétion chlorhydriques'accompagnant habituellement de vomissements nerveux ;

3° L"hypersécrétion continue avec dilatation de l'estomac et stase permanente (maladie de Reichmann). C'eslde beaucoup la forme laplus grave. Elle se traduit par des douleurs intenses quelques heures après le repas, douleurs très analogues à celles de l'ulcère rond, et assez souvent par des vomissements qui mettent fin aux crises douloureuses. L'état général est gravement atteint ; il y a de l'amaigrissement, de la perte des forces. L'ulcère rond vient souvent compliquer cette grave gastropathie.

Nous avons vu, pour notre part, des neurasthéniques présenter ces trois variétés différentes d'hyperchlorhydrie. Nous pensons, d'après nos observations, que les neurasthéniques hyperchlorhydriques, pris en bloc, sont aux neurasthéniques non hyperchlorhydriques à peu près dans la même proportion que les dyspeptiques hyperchlorhydriques aux autres dyspeptiques. Or, il y aurait, d'après nous, à peu près un hyperchlorhydrique sur 4 ou o dyspeptiques.

3° Stase permanenLe el kypoctdorhydrie, avec ou sans hyperacidllé organique. C'est en somme exactement la dilatation de l'estomac, telle que la définit M. Bouchard. Elle est relativement rare, d'une façon absolue en clinique, plus rare encore relativement chez les neurasthéniques.

D'où vient donc que M. Bouchard la considère comme fréquente? Gomment expliquer cette divergence d'opinion sur une question, non seulement d'interprétation, mais même de fait? C'est que la stase n'est admise par nous qu'après constatation di-

■•ecte, c-est-à-dire après des vomissements abondani de matières en stagnation, ou après exploration pai la sonde longtemps après le repas, et, de préférence le m.atin à jeun.

Dilatation de l'estomac très marquée, aigreurs, vomissements, douleurs plus ou moins vives au creux épigastrique, acidité souvent supérieure à la normale pas d'HCl libre, peu d'HCl combiné ; peu de peptones' voilà ce qu'on trouve dans ces conditions.

A leur limite inférieure dans l'échelle de la gravite, ces faits se confondent, nous l'avons dit déjà, avec ceux' dans lesquels il y a simplement une atonie gastrointestinale très marquée. A la limite supérieure, ils se confondent avec les cas de grande dilatation mécanique attribuables soit à la gastrite, soit à un obstacle siégeant à l'orifice pylorique. Il peut se faire alors que la cachexie générale et les phénomènes dyspeptiques fassent penser à l'existence d'un carcinome gastrique, et que le diagnostic présente parfois une extrême difficulté.

On comprend que, dans ces conditions,la neurasthénie n'ait plus de signification; la gravité de la dyspepsie prime tout ; mais, encore une fois, ces grandes dilatations sont chose rare d'une façon absolue. Elles sont l'aboutissant commun de processus différents : dyspepsie nervo-motrice poussée à son degré extrême et forcément compliquée tôt ou lard de gastrite ; gastrite primitive, le plus souvent alcoolique, et peut-être hyperchlorhydrieavechypersécrétion. 11 seraitdifficile, impossible même à l'heure actuelle, de faire à la neu-

raslhénie la part qui lui appartient dans cette genèse de la grande dilatation stomacale.

Vertiges K Ce n'est pas sans intention et au hasard que nous plaçons l'étude des vertiges immédiatement après celle de la dyspepsie; en effet beaucoup des ca^ de prétendu vertige a stomaco lœso ; ne sont que des exemples de vertige chez des individus à la fois névropathiques et dyspeptiques : dyspeptiques parce que névropathiques. Cette névropathie n'est souvent que de la neurasthénie ; cependant les stigmates de l'état neurasthénique peuvent manquer, et on ne peut, en somme, distinguer ces états de nervosisme de celui qu'on trouve chez les arthritiques.

Ce n'est pas qu'on puisse déclarer qu'il n'y a aucune relation entre la dyspepsie et le vertige. Ici, comme dans d'autres conditions, on trouve une sorte de cercle vicieux ; la gastropathie, dérivée de la névropathie

l'exagère à son tour.

Souventle vertige neurasthéniquesetrouve en rapport avec des manifestations gastriques. C'est ainsi qu'il survient sous l'influence d'une sensation vive de faim. La faim chez les neurasthéniques s'accompagne quelquefois d'une sensation de vertige, et d'un état deminauséeux. Le vertige se retrouve encore, soit chez les mêmes sujets, soit chez d'autres, dans des conditions exactement opposées, c'est-à-dire après le repas. 11 accompagne alors les phénomènes de turgescence que l'on constate : bouffées de chaleur au visage, conges-

1. Charcol, Leçons du mardi, p. '611 1887-88. V/. Weill., De.v vertiges. Th. d'agrégalion . Taris, p. 63, i88(i.

tion dé la face, pesanteur de la tête, obnubilaLion, etc.

Ce sont là deux modalités peu accentuées du vertige des neurasthéniques.

11 en est d'autres, que nous avons déjà brièvement signalées.

Parfois c'est, dans la rue, une incertitude particulière de la marche; le malade titube comme un homme ivre. Il lui semble qu'il est poussé tantôt en avant, tantôt latéralement. Le sol a l'air de se lever devant lui, d'être situé sur un plan supérieur à celui sur lequel il se meut lui-même.

L'impulsion ressentie est en quelque sorte au degré le plus faible, ce qui se passe dans le vertige de Ménière. Gomme dans le vertige de Ménière, il peut y avoir encore du sifflement, du bourdonnement dans les oreilles; mais le vertige ne va pas jusqu'à précipiter le malade par terre, jusqu'à lui donner l'horrible sensation de la culbute ou de la précipitation dans un gouff"re. Malgré cela, le diagnostic entre le vertige de Ménière et le vertige neurasthénique ne laisse pas que d'embarrasser souvent fortement le médecin le plus expert dans cet ordre de choses.

M. Cliarcot insiste beaucoup sur ce que le vertige de Ménière vrai s'accompagne souvent d'une diminution de l'ouïe, unilatérale ou bilatérale, indice d'une lésion de l'appareil auditif.

Le vertige rotatoire avec idée de déplacement circulaire des objets ou rotation du malade lui-même est plus rare que les précédents.

Disons en terminant, et cette remarque est encore de

TABLEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. lO

M. Charcot, qu'il est curieux de constater que c'est à des degrés souvent peu marqués de dyspepsie que le vertige névropatliique se trouve lié. On ne le trouve plus lorsqu'il y a quelque grave lésion de l'estomac : gastrite, cancer, dilatation par rétrécissement du pylore. Il est .difficile, d'après cela, d'en faire purement et simplement un vertige stomacal.

Nous avons passé en revue les symptômes principaux , les manifestations de première ligne, les stigmates de la neurasthénie. De leurs combinaisons, de leur prédominance, de leurs degrés relatifs, naissent des formes cliniques déjà très variables; mais en examinant ces maîtres symptômes, nous sommes loin d'avoir épuisé laséméiologie de la maladie. Dans les divers appareils, on peut observer des manifestations, évidemment névropathiques, importantes parfois, mais moins caractéristiques. Elles peuvent se réunir, se combiner ensemble, d'après les motifs les plus variés sans que, cependant, on soit jamais en droit de diagnostiquer la neurasthénie. Mais lorsqu'elles se surajoutent à cette dernière, elles en viennent modifier assez notablement l'aspect.

Dans l'énumération qui va suivre, nous procéderons simplement appareil par appareil.

Nous ne donnerons pas place ici aux manifestations ou aux symptômes qui, dépendant d'états névropathiques bien déterminés, caractérisent lorsqu'on les ren-

contre, de véritables associations morbides : ainsi la migraine, les phobies, qui relèvent de la dégénèrescence, l'hémianesthésie qui dérive de l'hystérie.

Système nerveux. - l'hénomhnes cérébraux. — Il n'est pas rare, chez les neurasthéniques,de constater un certain degré de bizarrerie, de singularité, d'excilabilite. Il est bon de noter, toutefois, que cela appartient plus a la névropathie fondamentale, héréditaire, qu'à la neurasthénie elle-même, et cette remarque, en somme, on pourrait la répéter à peu près pour tous les symptômes ou toutes les associations de symptômes qui ne méritent pas de prendre rang parmi les stigmates de la névrose. C'est ainsi que cette même bizarrerie, cette même excitabilité, cette même tendance à l'instabilité d'humeur, on la retrouve aussi facilement chez les goutteux, les rhumatisants, les diabétiques.

A un degré plus accentué, cela se rapproche des accidents vésaniques de la dégénérescence ; si la colère n'est qu'une courte folie, le tempérament emporté, la tendance aux violents accès de fureur, n'ont guère moins de valeur dans la série héréditaire cérébropathique que des crises épileptiques.

La tendance à Vhjpocnndrie est habituelle chez les neurasthéniques. Volontiers ils voient les choses en noir ; volontiers ils se croient atteints de maladies graves, mortelles, de cancer de l'estomac, d allection organique du cœur, etc. Ils se découragent facilement, ils se voient, par exemple, volontiers menacés d'être obligés de renoncer à leur vocation, à leurs occupa-

TABLEAU GÉXHUAL. — SÉMIilOLOGIE, ETC. 77

lions, aux travaux de leur profession, aux biens du présent et aux espérances de l'avenir, par le fait de

leur maladie.

Cependant, chez eux, ce n'est pas comme chez les mélancoliques, une véritable hallucination. Derrière leurs craintes, leurs doléances, leur découragement il y a quelque chose de vrai. Ils ressentent trop vivement leurs souffrances, ils ont tendance à en exagérer la portée, mais ces souffrances sont réelles. Il y a à tout cela un point de départ positif qui manque chez les véritables aliénés. Ils sont accessibles au raisonnement, ils se laissent impressionner par les paroles d'encouragement de leur médecin : on peut les remonter.

Les aliénés hypocondriaques sont, au contraire, inaccessibles au raisonnement. Il y a là une distinction des plus importantes que l'on n'a pas toujours faite d'une façon suffisante.

Nous étudierons les phobies, et certains autres symptômes cérébraux, à propos des formes de la neurasthénie qui résultent de sa combinaison avec un autre état morbide, et plus particulièrement avec la dégénérescence mentale héréditaire.

Troubles de la motililé. — Nous avons, comme il convient, donné rang de stigmate à l'affaiblissement général du système neuro-musculaire, à l'asthénie neuro-musculaire; nous n'avons pas à y revenir ici.

On a, en dehors de cette asthénie généralisée, signalé dans la neurasthénie un certain nombre de troubles de la motililé, Lt oublcs parétiques et même

NEURASTIIKNIE

paralytiques, Iremblement, crampes musculaires, tressaillement fibrillaire des muscles.

C'est encore une question qui n'est pas définitivement trancliée que de savoir si la neurasthénie peut, par elle-même, donner lieu à de vrais phénomènes paralytiques. Autant la chose est bien démontrée pour l'hystérie, autant elle est incertaine encore pour la neurasthénie. Dans l'hystéro-neurasthénie, elle sob.serve également dans un bon nombre de cas ; mais il est logique de la mettre alors sous la dépendance de l'hystérie.

Cependant Beard croit à l'existence de véritables paralysies motrices de nature neurasthénique el M. Bouveret qui a vu des crises de paralysie ou de parésie survenir chez des malades qui n'avaient aucun stigmate d'hystérie, mais seulement des stigmates de neurasthénie, déclare se ranger à l'opinion de l'auteur américain.

11 peut s'agir, tantôt d'une véritable impuissance motrice d'un membre, tantôt d'une véritable paralysie. Cette paralysie, d'après M. Bouveret, aurait en tout cas trois caractères principaux : « Elle est incomplète, mobile, de très courte durée, et le plus souvent procède par accès de quelques minutes seulement. »

Le Iremblement des neurasthéniques n'est sans doute simplement qu'un tremblement névropathique chez des neurasthéniques. Je l'ai vu se produire dans des cas de neurasthénie ou d'hystéro-neuraslhénie, à début brusque, survenant à la suite d'un choc trauinatique et d'une violente émotion, chez quelques-unes

des victimes de la catastrophe de Saint-Mandé. C'est un tremblement à oscillations brèves et rapides qui rappelle beaucoup le tremblement si bien décrit dans la maladie de Basedow par M. Pierre Marie.

Les crampes musculaires seraient fréquentes chez les neurasthéniques. Elles s'observent surtout au lit, pendant la nuit; elles sont parfois extrêmement douloureuses. C'est en tout cas un phénomène névropathique. On le voit survenir chez des individus irritables, prédisposés, sous l'influence de l'ingestion inaccoutumée d'une petite quantité de liqueurs alcooliques, peut-être plus spécialement de certaines liqueurs, la chartreuse, en particulier.

Des tremblements fibrillaires en tout semblables à ceux qu'on voit dans l'atrophie musculaire d'origine médullaire, ont aussi été relevés chez les neurasthéniques.

Les crampes fonctionnelles, impotences fonctionnelles de Duchenne de Boulogne — la crampe des écrivains est de toutes la mieux connue — seraient également assez fréquentes chez les mêmes malades. Il y a là une association morbide qu'explique le fond commun de névropathie, et, le plus souvent, de prédisposition héréditaire.

Sensibilité générale. — Les troubles de la sensibilité générale sont communs et parfois très accentués chez les neurasthéniques. Ils vont assez volontiers avec la rachialgie, et ils correspondent nettement à. des formes cliniques décrites déjà avant que la neurasthénie ait été constituée, sous les noms d'irritation spinale.

de névralgie générale de Valleix, d'hypéreslhésie générale de Monneret.

Quelquefois, l'état morbide de la sensibilité générale se traduit par une sensibilité exquise aux influences extérieures, au froid, à la chaleur, au vent, à l'état hygrométrique, et peut-être à l'état électrique de l'atmosphère.

Le vent est l'ennemi personnel de certains neurasthéniques, comme aussi de certains névropathes mal définis, des arthritiques. Ils sont très désagréablement impressionnés par le moindre courant d'air. Exposés au vent ils éprouvent d'à suite du malaise et, plus tard, de la courbature générale.

Quelques-uns sont de véritables baromètres vivants, les variations de l'état atmosphérique retentissent très vivement sur eux. Ils sont particulièrement sensibles à l'approche de l'orage.

Un de ces malheureux malades déclarait sentir les nuages monter dans le ciel ; sans les voir il en devinait la présence et l'influence néfaste. Pendant h s orages et la pluie, il éprouvait des douleurs de tous côtés, à en crier, disait il.

Ces névropathes barométriques sont évidemment réellement très sensibles aux influences atmosphériques, mais il y a chez eux une sorte d'entraînement morbide, d'auto-suggestion de nature assez complexe. Il est à remarquer qu'ils font assez volontiers parade de leur sensibilité si grande.

La semihililé exagérée, V/iypéreslhésie du cuir chevelu a été signalée déjà à propos des stigmates neuras-

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théniques. On peut aussi rencontrer sur la peau des plaques hypéreslhôsiques très irrégulièrement situées et de dimensions variables.

Diverses sensations, plus ou moins pénibles peuvent aussi être observées : des fourmillements, des picotements, qui rappellent dans une certaine mesure les douleurs fulgurantes des ataxiques, des sensations de brûlure des orteils (Beard).

Les neurasthéniques sont sujets à un prurit généralisé ou localisé, en particulier aux membres inférieurs, prurit indépendant de toute éruption cutanée. Le prurit est, du reste, une manifestation au plus haut point névropathique. MM. Brocq et Jacquet ' ont démontré que dans le lichen chronique, et en particulier dans le lichen plan ou lichen de Wilson, l'élément primitif serait un véritable état de névrose cutanée. La démangeaison susciterait le grattage, et celle-ci amènerait secondairement l'apparition de papules bientôt excoriées. En supprimant le grattage par l'enveloppement, on supprime l'éruption. Bien plus, en agissant directement sur l'élément primitif d'irritabilité, de nervosisme de la peau par des douches tièdes, on amènerait assez facilement la guérison des dermatoses telles que le lichen plan, considérées par les spécialistes comme tout particulièrement rebelles au traitement (Jacquet). Le prurit étant une manifestation d'ordre névropathique, dérivée du nervosisme général, il n'y a rien d'étonnant à ce qu'on le constate chez les neurasthéniques.

La susceptibilité idiosyncrasique de ces malades à

1 . Société de dermatologie et Annales de dermatologie, 1891 .

•.^^ NEL-RASTHKNIE

r-action de certaines substances médicamenteuses a été plusieurs fois remarquée. Les médicaments peuvent produire des effets inattendus, paradoxaux, ou agir à des doses extrêmement faibles.

L'opium, dit Beard, amènerait plutôt l'excitation que l'apaisement, le calme et le sommeil. Le thé et le café produiraient, même à faible dose, l'agitation, l'insomnie, des palpitations. L'alcool produirait des accidents d'ébriété, même à des doses très faibles chez certains malades ; d'autres, au contraire, pourraient en absorber impunément des quantités considérables et n'en éprouver qu'une sensation de force et de soulagement.

Ici encore il faut tenir compte de l'auto-suggestion, et de la suggestion en retour attribuable aux personnes qui vivent dans l'entourage du malade. Les idées ainsi acquises sur l'action exagérée ou bizarre de certaines substances ne sont parfois que de véritables illusions, œuvre d'une imagination portée à se trouver des côtés merveilleux. On met souvent un amour-propre inconscient à avoir des souffrances inconnues des autres, et en quelque sorte raffinées ; il y une aristocratie dans la maladie.

SiîNS SPÉCIAUX.— Vue. — Lîx congestion de la conjonclive serait très fréquente chez les neurasthéniques ; Beard l'a comparée à celle que l'on observe chez les individus en état d'ébriété. On pourrait la comparer également à celle que l'on voit souvent après une nuit d'insomnie. Parfois les paupières sont lourdes au réveil, il y aurait même parfois un certain degré d'œ-

TAHLKAU C.HNÉHAL. — SÉMÉOLOGIE, ETC. 83

dème, mais celle sensalioa de pesanteur serail atlribuable surtout à une véritable parésie du muscle releveur de la paupière.

Les pupilles peuvent être dilatées d'une façon permanente ; assez souvent la dilatation alterne rapidement avec le resserrement. Elles peuvent être inégales, mais celle inégalité est le plus souvent instable ; tantôt la pupille droite est la plus large, tantôt la gauche. Hirt cependant (cité par Bouverel), a vu l'inégalité des pupilles persister pendant huit à dix mois en l'absence de toute lésion matérielle.

A signaler encore, un certain alanguissement du regard, et des sensations absolument subjectives de mouches volantes. La congestion de la rétine, indice suivant Beard, d'une congestion analogue de l'encéphale, s'observerait du reste parfois; mais habituellement l'examen ophtalmoscopique de l'œil est absolument négatif, même chez ceux qui présentent les phénomènes de Vasthénnpie neurasthénique.

Voici en quoi elle consiste. Lorsque les neurasthéniques veulent faire un travail qui exige une certaine fixation de la vue, lire ou écrire, par exemple, ils éprouvent souvent une sensation de gène, de tension pénible au niveau du globe oculaire ; bientôt la vue devient indistincte, il y a comme un brouillard devant les yeux. Cette fatigue rapide de la vue se reproduit à chaque nouvelle tentative de lecture ou d'écriture, les malades sont obliges d'y renoncer. Cependant on ne peut trouver aucune lésion des milieux transparents, ni de la rétine. Il y aurait, d'aprcs

o-A NEURASÏIJRNIE

Collins <, une fatigue précoce du muscle de l'accommodation, de même qu'il y a fatigue rapide des muscles de la vie de relations.

L'asthénopie neurasthénique serait plus fréquente chez la femme que chez l'homme, cependant Beard lui-même l'a vue chez des neurasthéniques mâles. 11 lui attribue une signification pronostique défavorable.

On a quelquefois rencontré le rétrécissement du champ visuel chez les neurasthéniques. M. Charcot l'a vu d'une façon épisodique à la suite d'accès de vertige, il serait éminemment passager, contrairement à ce qu'on observe chez les hystériques. M. Pitres a vu également le rétrécissement concentrique du champ visuel des deux yeux chez un jeune homme neurasthénique (Bouveret).

Ouïe. — Il existe chez certains malades une extrême sensibilité auditive, sensibilité douloureuse qui fait que les moindres bruits produisent une sensation de malaise et d'agacement (Krishaher). Parfois, des bruits subjectifs, sifflements, bourdonnements, bruits isochrones aux pulsations artérielles.

Goût et odorat. — Pour le goût, on observe assez souvent des bizarreries et des caprices; pour l'odorat une susceptibilité extrême à l'égard de certaines odeurs; tout cela beaucoup plus névropathique que neurasthénique.

Circulalion. — Le cœur est souvent atteint dans la neurasthénie. Les palpitations sont fréquentes; elles surviennent par accès, sous l'influence d'une émotion, 1. Royal London ophtalmol. Uoi^p. Hep, Xtl, p. i.

TAIILEAU GÉNÉRAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. 85

de l'exercice, ou encore des repas. Les battements sont rapides, tumultueux, s'accompagnant d'une sensation pénible de choc et d'ébranlement de la région précordiale. Les batteraenls des carotides sont facilement perceptibles à la vue. Parfois il existe un certain degré d'arythmie.

Ces crises de palpitations provoquent une vive angoisse chez les malades. Ils se figurent facilement être atteints de quelque grave lésion organique. 11 arrive que les médecins commettent la même erreur, et qu'ils aggravent le malaise des malades et l'alaxie du cœur en administrant à tort des médicaments qui devraient être réservés contre l'asystolie, et, en parliculier la digitale. L'intensité des battements du cœur, quelquefois l'apparition de bruits extracardiaques dus sans doute à la violence des contractions ventriculaires expliquent dans une certaine mesure l'embarras et l'erreur des médecins.

Ziemssen, dausun cas, a vu l'arythmie cardiaque se montrer chez un neurasthénique et persister pendant des mois; elle céda complètement et ne reparut plus après un séjour à la campagne, dans des conditions parfaites de tranquillité morale et de repos physique.

Nul doute que chez des cardiaques avérés pourvus d'une réelle lésion organique, valvulaire ou myocardique, cet élément névropathique ne tende assez souvent à jouer momentanément un rôle d'une réelle importance ; de là, chez ces malades, les effets si bons de la villégiature et du repos moral, intellec-

NKUHASTIIKME

tuel et physique. Nous avons, pour notre part, rencontré assez souvent soit la neurasthénie bien stigmatisée, soit un état très voisin de névropalhie chez des malades atteints d'une insuffisance aortique.

Faut-il comprendre dans les accidents de la neurasthénie la tachycardie paroxystique? Souvent, chez les neurasthéniques, on peut rencontrer pendant des périodes plus ou moins prolongées de l'accélération du pouls ; on compte, sous rinfiuence de la moindre émo- ■tion, d'un examen médical ou de toute autre cause insignifiante, HO, li>0, 130 pulsations. On a signalé parfois la coïncidence de la neurasthénie et du goitre exophtalmique, qui compte la tachycardie parmi st s phénomènes caractéristiques. Peut-il donc chez les neurasthéniques s'installer une véritable tachychardie paroxystique justiciable purement et simplement de la neurasthénie ? M. Bouveret l'admet et il en distingue deux formes, une forme bénigne et une forme grave. Celle de ses deux observations qui se rapporte à celte seconde forme s'est tenninée par la, mort. Nous avouons ne pas être convaincu. Que la tachycardie puisse se montrer chez les neurasthéniques, nous ne le nions nullement ; ils n'en sont pas plus à Tabri que des affections organiques du cœur ; leur qualité de névropathes les y prédispose même dune façon toute particulière, mais il semble qu'il s'agisse là d'une association symptomatique, plus que de l'apparition d'un symptôme de nature neurasthénique.

L'angine de poitrine, est une des manifestations les plus graves de cet état névropalhique. Les publications

TABLEAU GÉ^'i:HAL. — SÉMÉIOLOGIE, ETC. 8/

de Landouzy et de Huchard ont servi à dégager l'angine de poilrine névropatliique et à l'opposer à l'angine de poitrine symplomalique d'une affection aortique

L'angine de poitrine névropathique, la fausse angine névropathique, qui peut parfois se rencontrer chez des sujets qui ont une lésion cardiaque organique, se distingue par des caractères généraux : les attaques surviennent sans cause connue en dehors de toute marche contre le vent, de tout effort; elles présentent une intensité beaucoup moindre que celle des attaques angineuses graves, symptomatiques d'une lésion de l'aorte ou des coronaires; elles ne déterminent pas une si horrible sensation d'angoisse, une si atroce idée de mort imminente; les accès sont plus prolongés, plus fréquents. Parlois même ils reviendraient avec une véritable régularité.

Il y a lieu évidemment de les rapprocher, par leur nature, par leur origine névropathique, et, aussi, par leur modalité clinique, des crises angineuses observées et décrites chez les hystériques par MM. Charcot et Marie". Elle s'accompagnerait parfois comme celle-ci de troubles vaso-moteurs périphériques, d'une sensation de constriction thoracique, de strangulation. Tout d'abord la face est pâle, le pouls petit, les battements du cœur faibles -.plus tard, au contraire, la l'ace devient rouge, turgescente, les battements du cœur plus in-

1. Landoiizy, Progrès médical, 1883. IL Huchard, Maladies du- C'Hur eL des vaisseaux, 1889.