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men clinique incomplet fera constater des points douloureux épigastriques, soit spontanés, soit provoqués par la pression ; la palpation décélera l'existence d’une dilatation de l'estomac, d'une hypertrophie hépatique. Les troubles généraux énumérés par la malade, maux de tête, anorexie, ballonnement, renvois, somnolence après les repas, douleurs péri-ombilicales, météorisme intestinal, constipation, hémorrhoïdes viendront confirmer de point en pointle diagnostic primitif. Si on la soumet à l'examen du chimisme stomacal, on ne manquera pas de trouver une altération des sécrétions gastriques qui ne laisseront plus aucun doute.

Parfois les ptoses viendront ajouter un nouvel élément de confusion. L'examen de la statique viscérale pratiqué sous l'influence d’une préoccupation d'esprit trop exclusive, la constatation d’un abaissement gastro-hépatique, d’un rein mobile, d'une masse abdominale flottante au gré des lois de la pesanteur et des autres signes objectifs de la splanchnoptose, la présence de ses symptômes subjectifs pourra induire en erreur et faire croire à l'existence unique de ces troubles. « Mais cette erreur ne saurait résister à un interrogatoire bien conduit et à une exploration complète de l'abdomen par le palper. Si l’on constate une sensibilité plus marquée dans la région pelvienne, soit sur la ligne médiane, soit plus souvent, à l’union des fosses iliaques avec l’hypogastre, si l’on surprend en outre sur le linge quelque tache leucorrhéique ou sanguinolente on doit faire un examen des organés génitaux. D'ailleurs dès que l’on a ramené l’attention des malades sur ce point, elles entrent volontiers dans tous les détails que comporte

la situation, et il est facile de constater dans leur récit, des exagérations qui trahissent les préoccupations hypochondriaques de la neurasthénie génitale » (Siredey).

Souvent au contraire, le caractère névropathique des troubles généraux sera méconnu. La malade attribuera elle-même tous les désordres dont elle se plaint à l’existence d’une génitopathie. Si elle s'adresse de préférence à un gynécologue, celui-ci habitué à considérer la lésion utérine comme le seul et le plus important des troubles morbides et à regarder les accidents secondaires comme des troubles réflexes et directement en rapport avec la génitopathie pourra peut-être s’en laisser imposer.

Cette appréciation erronnée contribuera à lui faire proposer l’ablation de l'utérus ou de ses annexes, si les troubles survivent à leur guérison et prennent un caractère sérieux de gravité, comme le seul remède capable d’enrayer le désastre.

Mais si l'examen clinique est complet il mettra en contradiction la nature minime et bénigne de la lésion locale, le caractère de généralisation et d’étendue des désordres nerveux, l'importance, la gravité des préoccupations hypochondriaques et des obsessions, la ténacité et la fixité des douleurs ; il rendra plus évidentes la disproportion qui existe entre l’altération utérine et les troubles névropathiques, l'indépendance de ceux ci, par rapport à celle là dans leur évolution et leur marche ; cette contradiction, cette disproportion devront faire penser que la maladie n’est pas laut à l'utérus qu'au système nerveux et surtout au cerveau.

Un examen complet et méthodique devra porter sur les points suivants : |

1° Y a-t-il neurasthénie ?

2° Y a-t-il lésion génitale ? x

3° La neurasthénie est-elle sous la dépendance de cette lésion, et dans quelle mesure ?

4° Quelle est la forme de la neurasthénie, son degré, le terme de son évolution et son pronostic ?

IL — Y a-t-il neurasthénie ?

Cette névrose est une affection à caractère protéiforme, à symptômes multiples; son étendue et son domaine sont vraiment infinis. Son diagnostic différentiel ainsi que celui de ses symptômes serait une tâche aussi pénible que fastidieuse. On les trouvera d’ailleurs au grand complet et parfaitement décrits dans l’excellente monographie de Bouveret.

Il est cependant un diagnostic qu’il est intéressant de signaler, surtout dans le domaine de ses formes utérines.

On peut être quelquefois exposé à la confondre avec certaines formes frustes du mal de Pott dans ses manifestations douloureuses précoces, et réciproquement.

M. Siredey, avec sa bienveillance habituelle, nous a mis en garde contre cette confusion possible, en nous citant le cas d’une dame qui présentait les lésions d’une salpingite enkystée ancienne, coïncidant avec des névralgies lombo-abdominales, crurales et sciatiques. Cet ensemble fit croire à la recrudescence de la suppuration salpingienne. M. Siredey, à l’examen duquel cette dame fut confiée, se

prononça pour l'intégrité relative de ces organes, et pour

l'existence d’une névropathie dont la nature restait à déterminer. L'événement confirma ce diagnostic. Quelques mois plus tard, l'apparition d’une tumeur rachidienne avec les autres signes concomittants démontra manifestement l'existence d’un mal de Pott, dont les névralgies antérieures ne reconnaissaient pas d'autre origine.

Souvent ces névralgies isolées en sont la première manifestation. Dans ce cas, la douleur est extrêmement intense (Siredey) « remarquable par sa continuité et sa durée, entrecoupée d'accès parox ystiques. Elle s’étend et envahit peu à peu les branches nerveuses voisines en gagnant celles du côté opposé, témoignant de la progression des lésions rachidiennes, et s’accompagnant très souvent de l’exagération des réflexes rotuliens. » Les algies neurasthéniques, au contraire, s'immobilisent dès leur apparition, sur l'organe ou la région qui en sont atteints. La douleur y est moins aiguë et paroxystique que sourde, égale, tenace et continue. Enfin, leur longue durée, l'intégrité rachidienne, l'absence de points douloureux sur les trajets nerveux, la coïncidence d’autres symptômes neurasthéniques, et surtout de la dépression cérébro-psychique, qu’on ne constate jamais au même degré dans le mal de Pott, lorsqu'elle existe, viendront lever tous les doutes. '

Le diagnostic nosographique de la neurasthénie est encore intéressant à signaler : un trouble morbide local sans altération organique, n’appartenant à aucune autre névrose ou maladie connue, idiopathique, peut-il être considéré comme neurasthénique, et dans quelle mesure ?

Nous supposerons ici qu'il s'agisse d’un trouble viscé-

ral. Est-ce de l'épuisement nerveux ? Les symptômes par MP par

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lesquels il se traduit sont d'ordre sympathique et spinal : Ils expriment lasouffrance de ce viscère par des troubles de la circulation, des sécrétions, de l’atonie neuro-musculaires, une sensation de douleur et de paresse. Cestroubles ne sont nullement pathognomiques de la neurasthénie. Ils peuvent exister dans d’autres névroses ou dans d’autres maladies générales. Chaque partie du système nerveux n’a qu'un nombre limité demoyens pourexprimer sa souffrance. Ces moyens sont toujours les mêmes et plus le rang qu’occupe l'élément nerveux est minime, moins ils sont nom-

breux. Ainsi caractérisée l’altération fonctionelle nerveuse

ue saurait suffire à faire poser le diagnostic de neuras-

thénie. Mais dans les névroses et surtout dans cette dernière, la tendance des troubles nerveux à la généralisation est extrêmement accentuée. Le trouble ne reste pas longtemps local. De spino-sympathique il finit par devenir cérébral.

Or les moyens qui expriment la souffrance de la cellule cérébrale sont nombreux. Ils peuvent suffire par euxmêmes à caractériser leur nature et leur origine. Ils imposent des modalités différentes aux moyens d'expression des souffrances cellulaires spino-sympathiques. Dans l’épuise-

- ment nerveux ils leur impriment un caractère de ténacité

de fixité, de surdité ou au contraire d’acuité, de pseudolocalisation caractéristiques de cette névrose. En euxmêmes ils se traduisent par des troubles du sensorium, des centres psycho-moteurs, dela dépression cérébrale, (insomnie, vertige, Céphalée), mentale, (insuffisance des facultés intellectuelles), psychique (insuffisance des facultés volontaires, morales et affectives). Ces troubles isolés ca-

ractérisent l'épuisement nerveux local. Leur réunion est pathognomique de la neurasthénie.

Sans vouloir entrer dans tous les détails si complexes du diagnostic de la neurasthénie utérine secondaire, nous donnerons néanmoins quelques caractères différentiels des quatre symptômes cardinaux de cette dernière : dépression cérébro-mento-psychique, dyspepsiegastro-intestinale, diminution de la motricité des membres inférieurs et ptoses.

LES TROUBLES GÉRÉBRO-PSYCHIQUES se distinguent des psychoses confirmées en ce que la neurasthénique a conscience du peu de fondement de sa plainte (Beard). On peut relativement l’en convaincre. Elle est accessible aux conseils et aux exhortations. Les objets de ses préoceupations sont nombreux et variés. Les souffrances qu'elle exprime ont une apparence de raison. Elle garde le sentiment et la conscience de sa personnalité, souvent exagérés. Elle ne se résigne pas à son sort, mais cherche par tous les moyens possibles à guérir de sa maladie. Elle parle de suicide sans commettre aucun crime: garde une intelligence suffisante pour s'occuper de ses affaires, assez de caractère quelquefois pour dominer ses impulsions, L'instinct de la conservation est diminué, mais non aboli. Elle peut encore adapter sa manière d'être au milleu où elle vit (Beard). On ne la verra pas faire un retour à l’animalité ou à l'enfance comme chez l'aliénée. Sa mémoire est hésitante et capricieuse, mais elle n'a pas d'absence comme dans la folie. Le caractère de ces troubles consiste en une paresse, une insuffisance apparente qui lui laisse encore la faculté de s'occuper d’une foule de

choses lorsque celles-ci peuvent l'intéresser. Sous l'in-

fluence d’une vive émotion, d’un danger pressant pour elle ou pour l’un des siens, elle recouvrira pour le temps qui lui est nécessaire l’intégrité de ses facultés cérébrales, morales et affectives et de ses forces physiques comme au meilleur de ses beaux jours.

LA DYSPEPSIE GASTRO-INTESTINALE neurasthénique est caractérisée par sa longue durée, sa ténacité, sa résistance aux moyens thérapeutiques, l'absence fréquente de symptômes à grand fracas, tels que nausées, vomissements, gastralgie, ses alternatives de rémissions et d’exacerbations. L'absence d’hématémèse ou de méléna, les signes négatifs de tumeur, sa longue durée, la cachexie plutôt nerveuse qu’organique dont elle s'accompagne à la fin, excluront l’idée d’une lésion organique. La coexistence des autres troubles neurasthéniques et surtout des préoccupations hypochondriaques la fera rattacher à lépuisement nerveux.

LA DIMINUTION DES FORCES MOrRIGES est plutôt parétique que paralytique. Elle n’est souvent qu'apparente. Les réflexes ne sont pas abolis mais plutôt exagérés ; s’il s’y joint des phénomènes vésicaux et des douleurs à caractère lancinant, on écartera le diagnostic d’une lésion médullaire par l'absence des signes de Romberg, de Westphall, de Robertson, par la conservation de la sensibilité, Pintégrilé des sphincters, l'absence de troubles trophiques.

Cette forme parétique et douloureuse localisée aux membres inférieurs est désignée sous le nom de pseudo-tabes. On la trouve d’après Blocq chez des personnes qui ont soigné des parents ataxiques. L’hystérie s’exclut par l’absence de zones anesthésiques, de coexistence de con-

tractures, par le caractère paraplégique et non hémiplégique ou monoplégique de cette parésie motrice. En outre les stigmates hystériques font défaut. Quand les deux névroses existent ensemble elles mêlent et confondent leurs caractères. Mais la présence des deux ordres de stigmates achèvera de mettre sur la voie du diagnostic.

LES PTOSES ABDOMINALES peuvent donner limpression de tumeurs de l’utérus, du foie, de la rate, de l’estomacet de lintestin. Mais elles n’offrent ni la consistance des tumeurs solides, ni la fluctuation nette des tumeurs liquides. Elles ne s’accompagnent pas des symplômes fonctionnels et généraux de celles-ci. En outre des signes objectifs qu'en a donné Glénard et ses élèves, elles donnent naissance à tout un cortège de malaises vagues, peu. définis, sensations de vide, de creux, de poids, de tiraillements qui ne sont pas l’attribut ordinaire des tumenrs organiques. Si elles finissent par produire une cachexie, celle-ci est avant tout d’ordre nerveux et n’a aucun caractère des cachexies liées aux tumeurs abdominales.

IL — Ya-t-il lésion génitale ?

Le diagnostique différentiel des génitopathies a fait l'objet de suffisamment de travaux pour que nous nous croyons dispensé de le reproduire. On se rappellera, pourtant que la névropathie est quelquefois primitive et peut. délerminer des eflets secondaires sur l'appareil génito-ovarien. On ne sera pas exposé à confondre une congestion utérine, un ovaire douloureux et irritable, une ménorrhagie ou une dysménorrhée d'ordre névropathique et secondaire avec les troubles fonctionnels locaux qui

traduisent la présence d’une altération organique et pri-

mitive, facilement appréciables par les moyens d’exploration dont dispose la clinique. En dehors de ces troubles on devra parfois soupçonner et rechercher la présence d'une grossesse, surtout au début.

III. La neurasthénie est-elle sous la dépendance de cette lésion, et dans quelle mesure ?

On devra interroger avec soin la malade sur ses antécédents personnels, relever dans son histoire pathologique toutes les causes susceptibles d’occasionner l'épuisement nerveux, avant et après la génitopathie, faire la part qui revient à chacune d'elles et attribuer une influence à la lésion génitale ou au gravidisme qu’autant que l’examen précédent reste négatif dans ses résultats. On n'oubliera pas que la vulnérabilité nerveuse commande et domine le degré de la névropathie, qu’il arrive un moment où celle-ci n’est lus subordonnée à la lésion locale qui lui a donné naissance, qu'elle devient, suivant les prédispositions individuelles, plus ou moins autonome et évolue pour son propre compte.

IV. — Quelle est la forme de la neurasthénie, son degré, son évolution et son pronostic ?

La forme qu'elle revêt varie chez chaque personne suivant la susceptibilité propre de chacune des parties du système nerveux. Elle est caractérisée par la prédominance des symplômes sur tel appareil ou tel organe.

L'examen complet de la malade permettra facilement de mettre en relief les symptômes prédominants, de leur donner une interprétation rationnelle sur leur nature et sur leur siège, de les grouper sous une forme clinique correspondant autant que possible à une localisation

méthodique et systématisée. Le degré de la névropathie dépend du caractère de gravité et d'intensité de l’ensemble de ces symptômes.

Le terme de son évolution est en rapport avec son ancienneté, avec son caractère d'excitation ou de dépression ; celle-ci étant d'autant plus accusée que les accidents remontent à plus longtemps.

On se basera sur loutes ces considérations pour poser un pronostic. On le fera d’autant plus sombre que l’hérédité est plus chargée, que la névrose est plus ancienne et que la dépression morale est plus accusée.

Traitement.

Le premier point du traitement de la névropathie utérine doit ètre une intervention thérapeutique sur la lésion génitale. Souvent la guérison de celle-ci sera suivie d’une amélioration notable et durable de l’état nerveux quand il est récent et peu accusé. Dans le plus grand nombre de cas il suffira de soins locaux bénins, avant tout hygiéniques et antisepliques, de quelques cautérisations ou pan-. sements utérins, d'applications locales d'électricité pour rendre aux organes génitaux leur intégrité primitive. D’autres fois il s'agira d’un vice acquis de forme et de position ; l'application d’un pessaire, leur redressement graduel par le massage ou dans les cas les plus rebelles une intervention chirurgicale plastique, inoffensive, leur

rendront leur tonicité, leur forme et leur position normale.

On verra alors les symptômes de la névropathie rétrograder peu à peu, s’atténuer et disparaître définitivement Malheureusement 1il n’en est pas toujours ainsi: on rencontre parfois des cas où la lésion est ancienne et a imprimé à ces organes une atonie telle que tous les traitements échouent ; chez ces femmes la névrose est de vieille date : les symptômes sont portés au maximum, les douleurs et les souffrances sont permanentes, tenaces, lixes, rebelles à tous les traitements ; elles paraissent avoir leur maximum d'intensité dans les sphères génitales. Cette coïncidence est de nature à en faire placer le siège et la cause dans ces organes. La persistance de la lésion locale confirme cette manière de voir qui s'implante dans l’esprit de la malade et finit par devenir une conviction. Peu à peu en effet, sous l'influence de l’auto-suggestion, les douleurs augmentent d'intensité, finissent par se localiser nettement en quelque point de la région ovarienne ou de l'utérus. Au moindre attouchement, au moindre frôlement, elles prennent le caractère de véritables crises paroxystiques. Les préoccupations hypocondriaques qu’elles déterminent, l'influence néfaste qui en résulte sur la nutrition générale, l’alanguissement de toutes les fonctions achèvent de réduire a son strict minimum la vitalité nerveuse utéro-ovarienne.

L'influence réciproque de la lésion locale et de la névropathie crée un cercle vicieux, funeste pour la malade et quelquefois pour son médecin. Ce dernier n’est que trop porté à considérer l’altération génitale comme la cause unique et essentielle de tous les troubles nerveux.

La longue persistance de cette dernière, sa résistance

aux moyens thérapeutiques dirigés contre elle, les pseudo-rapports de cause à effet avec les troubles généraux, finissent par lui faire considérer l’ablation de l'utérus et des annexes comme le seul remède radical contre un tel état de choses.

La malade qui ne sait plus à quel saint se vouer accepte l'intervention comme sa seule planche de salut. Elle se fait opérer. Les diverses péripéties de l'opération, avec toutes leurs influences déprimantes, achèvent de porter au com ble les troubles névropathiques. Les ptoses se reproduisent et s’exagèrent.

Les préoccupations hypochondriaques et l’auto-suggestion persistent. Leur objet seul est changé. Si la castration utéro-ovarienne est complète, la malade se sachant privée de ses organes génitaux n’a plus aucun motif de suggestion capable de leur faire rapporter la cause de ses souffrances et de ses douleurs.

Mais l’habitude psychique qu’elle avait prise de cette localisation ne disparaît pas tout de suite. Elle continue encore pendant quelque temps à ressentir des douleurs vagues, atténuées, indécises dans les régions pelviennes. Ces douleurs finissent per disparaître au bout de quelques mois, pour se reproduire ailleurs avec les mèmes caractères qu'auparavant ; souvent elles restent localisées dans les régions urinaires, à cause du voisinage génital de ces dernières. Si la castration n'a pas été lotale et a laissé subsister un ovaire ou l'utérus, l'opération n’amène aucun changement. L’ovaire ou l'utérus qu’avaient épargné auparavant les algies, finissent par y succomber. De guerre lasse une nouvelle intervention est proposée et acceptée.

La castralion est cette fois totale, porte un coup de plus à la dépression nerveuse et n’aboutit qu'à modifier le siège desalgies en les aggravant. La question si complexe de l’intervention chirurgicale dans les névroses liées aux génitopathies a fait l’objet de bien des discussions et a été très diversement appréciée. Pour Scramm de Dresde, l’opération peut être curative quand la névrose est liée aux processus menstruels. Hégar admet la castration ovarienne lorsque l'affection de l'ovaire est susceptible d'engendrer un état grave avec hypochondrie. Schrœder ne laccepte que lorsque les ovaires sont malades, Landau désire qu’on ait recours à la castration lorsque tous les autres moyens sont restés inefficaces.

En Amérique, Battey prétend ne jamais pratiquer l’ablation d’ovaires et de trompes sains pour obtenir la guérison des troubles nerveux. Emmet de New-York combat cette opération qui,selon lui, n’a sa raison d’être que dans l'absence congénitale du vagin ou de l'utérus. (Gaillard Thomas reconnait l'efficacité de la castration dans les troubles nerveux ou psychiques liés à la menstruation, mais il fait des réserves sur sa trop grande fréquence.

En Angleterre, Playfair affirme que l'intervention dans les cas de névroses est une mauvaise opération; il ajoute « que si l’état nerveux se complique de lésions avérées des annexes, il faut d’abord traiter systématiquement l’état nerveux dans l'espoir d'éviter la castration » (Pozzi). Spencer Wells adopte comme principe que « l'intervention n'est justifiée que, lorsque les accidents ont résisté à tous les moyens thérapeutiques et que la vie ou la raison sont en danger. » Marion Sims considère que dans

Eng en les cas de troubles nerveux l’ablation des ovaires s’impose.

En France, Lutaud admet l'opération comme une ressource suprême, alors que tous les autres moyens ontéchoué. Terrier la considère comme indiquée dans les cas où les troubles nerveux rendent la vie impossible à la malade. MM. Péan, Pozzi, Nicaise, Lucas-Championnière, Périer et Polaillon, se rangent au même avis (1). M. le prof. Tarnier critique la précipitation dont cette opération est l’objet. M. Heydenreich déconseille l’intervention chirurgicale. MM. Gross et Bernheim font jouer le principal rôle dans les cas de guérison relative post-opératoire à la simple inflence de la suggestion.

M. V. Parisot n’admet pas qu’une opération chirurgicale puisse guérir un état général nerveux. MM. Bouilly, Bazy, Jacobs, Terrillon, Doleris ne sont guère partisans de l'intervention radicale comme agent thérapeutique des névroses. M. Richelot ne partage pas cet avis et M. Segond ne l’exclut pas totalement dans certains cas.

M.Chéron et M. le prof. Debove ont montré que parfois, elle pouvait être suivie de l’apparition ou de la recrudescence des troubles névropathiques.

Quoi qu’il en soit, on devra se rappeler, comme la dit Mathieu « que la névropathie dérive d’une façon d’être particulière de toute la substance nerveuse » qu’elle est primitive et latente en son principe, que son éclosion est quelquefois préparée de longue date par une foule de cireons-

(1) MeunissEe, Syndrome ulérin et manifestations nerveuses. Thése de Paris 1895.

tances qui n'attirent pas lattention et passent inaperçues, et qu'au milieu de toutes ces causes apparentes ou dissimulées, les troubles génitaux ne jouent souvent le premier rôle, au moins en apparence, qu'à cause de l'impression démoralisante et de l'influence auto-suggestive qu'ils exercent sur l'esprit de la malade. Cette influence autosuggestive détermine dans ces organes des localisations algiques souvent considérées comme causes.

La cachexie nerveuse qui se développe concuremment, imprime à l'appareil génital une atonie telle qu’elle le rend rebelle à tous les moyens thérapeutiques et en prolonge indéfiniment laltération.

Il y a là un cercle vicieux qui peut en imposer et faire croire à l'influence unique et essentielle de la génitopathie alors qu'au contraire, l'influence morbide de la névropathie est prédominante, même lorsqu'elle est secondaire. À plus forte raison, devra-t-on se garder d'intervenir lorsque la névrose est primitive, lorsque les altérations génitales sont sous sa dépendance directe et unique, bien que parfois, par l'éclat de leurs symptômes, elles masquent les autres troubles nerveux.

Lorsque les malades réclament avec insistance une intervention qu'elles considèrent comme leur suprême recours pour obtenir la guérison définitive ; lorsqu'on a tout essayé en vain pour guérir la lésion locale ; lorsqu'on est persuadé que celle opération se défend par la supression des tortures morales ou physiques qu’elle peut amener, par son influence même suggestive, sur l'amélioration de l’état nerveux, à ces divers titres, on sera autorisé à la pratiquer, mais dans les cas extrèmes et lorsqu'elle se jus-

SOULEYRE 15

üfie par des lésions palpables. On n'oubliera pas, suivant le précepte de Chéron, de la faire précéder d'un traitement général névropatique, et en particulier, de celui des ptoses. On évitera toutes les causes capables d'en aggraver son influence déprimante, telle qu'une longue attente, un séjour prolongé au lit, un usage immodéré des injections de morphine, etc.

On soumettra la malade le plus vite possible après, à un traitement névropathique spécial suivant le cas, et tel que nous allons l'indiquer dans ses grandes lignes.

Dans la grande majorité des cas, il ne saurait être quesion d’un traitement obstétrical pour la neurasthénie puerpérale qui ne met en danger ni les jours de la mère, ni les jours de l'enfant. Mais, quand l'intolérance gastrique devient absolue et prend le caractère de vomissements incoercibles si elle résiste à la thérapeutique médicale préalable, elle sera justiciable d'une intervention abstétrieale dans les limites et les conditions déterminées à cet effet par les auteurs classiques.

Le traitement médical de la neurasthénie est presque aussi varié et aussi riche que la névrose elle-même en ses diverses manifestations, Il est exposé avec tous les détails qu’il comporte dans le mémoire de Bouveret. Nous nous contenterons- d'en citer les applications qui intéressent la forme utérine etle parti qu'on peut en tirer. La variété de cette thérapeutique indique d’ailleurs que la cure spécifique de la névrose n'existe encore pas. Tantôt l’on cherche à modilier le terrain, Lantôt on vise plus spécialement un symplôme, parfois on se contente exclusivement de relever la débilité nerveuse. I n'existe aueune ligne de

conduite unique et précise à cet égard et l’on ne saurait instituer en méthode générale, Pensemble des formes thérapeutiques de la névrose. Cet ensemble comprend des traitements hygiéniques, généraux, locaux, pharmaceutiques et systématisés.

L'ay&iëne diffère peu dans ses préceptes essentiels de celle que nous avons indiquée au chapitre de la prophylaxie. Elle consistera dans la pratique d’un exercice physique modéré, limité aux forces de la malade, sous la forme quilui sera la plus agréable. Cet exercice sera gradué et progressera par entraînement. [l sera surtout indiqué dans toutes les formes de cérébrasthénie.

Le repos convient davantage lorsque la myélasthénie s’accompagne de faiblesse des membres inférieurs, ou dans les formes graves de dyspepsie avee cachexie.

Les distractions variées et répétées, les déplacements, lorsqu'ils sont possibles, devront être l'objet d'une prudence toute spéciale sous peine d’être une cause de fatigue et de surmenage. Celle-ci sous quelque forme qu’elle se présente devra être absolument proserite et combattue dans ses origines. D'ailleurs les voyages sont plutôt nuisibles pour ces formes asthéniques et atoniques qui caractérisent

la neurasthénie des utérines. Lorsque leurs forces le leur

permettronton leur preserira, de préférence au climat mari-

time, un séjour dans les montagnes, dont l'atmosphère

sédative et tonique relève les fonctions des viscères et de la nutrition. Les stations minérales devront être l’objet d'un choix judicieux. Elles seront utiles dans les cas de neurasthénie légère et moyenne (Grasset) au début des accidents, Les stations de Lamalou, de Ragatz, d'Uriage et

de Luchon s'adresseront de préférence aux variétés arthritiques de la névropathie, celles de Salis de Béarn et Balaruc aux variétés lymphatiques et scrofuleuses. On prescrira Néris dans les formes où l'excitation domine, Vichy et Vals dans les cas d’alonie gastro-intestinale. On choisira de préférence celles dont le climat est doux et tempéré, peu sujet aux changements brusques de tempénature.

LES AGENTS DE LA THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE SONT L'HYDROTHE- RAPIE, L'ÉLECTRICITÉ, LE MASSAGE ET LA SUGGESTION. L'hydrothérapie est une arme à double tranchant. Appliquée à tort et à travers, elle peut aggraver la névrose. Bien maniée, elle donne des résuliats excellents et durables. Glatz a donné de son emploi les règles suivantes :

19 « Avant de tonifier par l'hydrothérapie, il faut avoir

préalablement calmé l’éréthisme nerveux.

2° « On ne peut obtenir les effets toniques de la douche, que si la malade offre une certaine résistance.

3° « N’appliquer l’eau froide que sur un corps dont la chaleur aura été préalablement augmentée par une promenade à l'air libre, ou par une douche chaude, ou par un bain, soit d'air chaud, soit de. vapeur. |

4 « Les applications hydrothérapiques pour être toniques doivent être courtés, froides, et à percussion énergique ». Les femmes affaiblies, à dépression psychique condérable, se trouveront bien de lhydrothérapie froide en douches. |

Celles au contraire qui présentent des phénomènes d’excitation retireront un bénéfice notable des douches tièdes, des bains tièdes et prolongtes, et plus tard de l’'enveloppe-

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ment au drap mouillé, des demi bains graduellement refroidis. |

L'électricité est un agent thérapeutique d’une très grande valeur, mais elle ne doit pas être employée indifféremment dans tout espèce de cas.

La faradisation a des effets ioniques et stimulants, régularise la circulation, les processus d’excrétion et de secrétion, accroît la force musculaire par l'exercice passif qu'elle imprime aux muscles. Elle convient donc surtout dans les formes amyosthéniques. La galvanisation a un effet sédatif et tonique ; sédatif pour le courant descendant, tonique pour le courant ascendant. Le premier décongestionne les organes nerveux, il trouve son indication dans les cas d’hypéremie ; le second augmente l’afflux sanguin dans ces mêmes organes (moelle, cerveau). On y aura recours dans les états anémiques. La franklinisation à des effets généraux remarquables. Elle augmente très légèrement la température, active l'élimination urinaire de l’urée et des phosphates, accroît les échanges respiratoires. Elle sera simple ou avec souffle céphalique, pour combattre l'excitation (céphalée, irritation spinale), accompagnée d’étincelles sur les muscles ou le rachis suivant qu'il s’agit de relever la force musculaire ou de tonifier les organes nerveux centraux.

Les applications de l'électricité ne seront ni trop longues, nitrop fortes, ni trop fréquentes, mais progressives et graduées sur l’état de la malade et le bénéfice qu'elle en retire.

Le massage à des résultats généraux et des indications analogues à celles de l'électricité, I agit sur les nerfs sen-

sitifs, moteurs et vaso-moteurs, relève la nutrition générale et l’atonie organique. On l’emploiera surtout dans les formes amyosthéniques s’accompagnant d'atonie et de pioses viscérales. Il sera général ou partiel suivant les localisations atoniques.

La suggestion peut aussi exercer une influence très fa: vorable sur le cours et la marche des accidents névropathiques. Il s’agit non pas de la suggestion hypnotique plus nuisible qu'utile et à laquelle d'ailleurs les neurasthéniques sont peu accessibles, mais de Ja suggestion à l’état de veille. Elle consistera en conseils et en exhortations de toute sorte, donnés avec bienveillance et conviction ou s’il le faut, sous une forme autoritaire, propre à frapper l’esprit de la malade.

Quelquefois les accidents locaux prédominent et imposent un traitement spécial suivant leur siège. Il en est souvent ainsi quand l’un des symptômes cardinaux de la névropathie utérine acquiert une intensité particulière. Dans les formes gastro-intestinales on se préoccupera avant tout d'imposer à la malade un régime alimentaire sévère, en rapport avec les troubles du chimisme stomacal. La nourriture sera mixte, substancielle et de digestion facile. L'usage des graisses, des boissons alcooliques devra être modéré. L’atonie sera combattue par lé massagé, l'électricité et l'hydrothérapie en applications locales. Les troubles du chimisme stomacal feront prescrire suivant les formes, soit les acides. soit les alcalins, soit les eupeptiques (pepsine, papaïne, pancréatine). Dans les cas de dilatation avec fermentations secondaires, les lavages de l'estomac donneront des résultats très importants. La

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constipation sera combattue par l'emploi modéré et judicieux des purgatifs, de préférence les cathartiques, par l’usage des lavements autant que possible simples, ou dans les cas rebelles, électriques. Le massage de l’abdomen suivant la direction du côlon, contribuera à rendre à ces organes leur tonicité primitive. Le mème traitement suffira le plus souvent à atténuer et à faire disparaître l'entérite muco-membraneuse.

Le traitement de l’entéroptose consiste, suivant Glénard, à éviter la constriction de la taille par le corset, à relever la tension abdominale par le port d’une ceinture hypogastrique, à lutter contre l’entérosténose par des laxatifs fréquents, à tonifier les organes digestifs par un régime substantiel et de digestion facile, par l’usage des alcalins, de l’'hydrothérapie, du massage, par une hygiène physique et psychique. D'après Chéron, le massage de l'abdomen dans la position renversée (membres inférieurs fléchis à 45° sur le bassin) fait plus obtenir en une seule séance qu'avec 10 autres faites dans le décubitus simple. «Il ramène en un temps très court les viscères à leur situation normale ; les éléments de suspension se reposent et tendent à regagner leur autonomie ; le massage produit le retour du réflexe stomacal et celui des autres viscères, active la circulation et les sécrétions du système glandulaire en les ramenant à leur composition normale. L'utérustraité de la sorte chez des femmes qui n'ont pas encore atteint a ménopause et dont la viscéroptose est de moyenne intensité, se relève et récupère l'autonomie de ses ligaments suspenseurs, ce qui rend le pessaire et le port de la ceinture inutiles » (Chéron). Les séances devront être

courtes en général, de 3 à 10 minutes, et autant que possible quotidiennes (1).

L'asthénie psycho-cérébrale sera traitée surtout par la suggestion, l'hygiène, l'électricité et l'hydrothérapie, L'atonie musculaire des membres inférieurs est justiciable des mêmes moyens.

LE TRAITEMENT PHARMACEUTIQUE de la névropathie utérine devra autant que possible être réduit au strict minimum, à moins d'indications spéciales. Les transfusions nerveuses suivant la méthode de Constantin Paul, les injections de suc ovarique inspirées par une théorie récente ont parfois des résultats appréciables et ont fourni à leurs partisans des arguments en faveur de leur rôle physiologique. Mais il est incontestable que la suggestion joue quelquefois le plus grand rôle dans ces guérisons apparentes. Il n'est pas démontré d'ailleurs qu’elles agissent par la nature spéciale de leur substance médicamenteuse.

Chéron (2) a démontré que toute injection de sérum artificiel commun, même minime, augmente la tension artérielle, le nombre des hématies et le taux de lhémoglobine presque instantanément, Ces résultats sont durables après quelques injections. Le nombre des globules rouges serait encore accru, d’après cet auteur, par les frictions sèches, par la douche chaude ou froide, létincelle statique, le pinceau faradique, le courant continu etle massage. On devra done, jusqu'à plus ample informé, faire des réserves sur la spécificité du rôle des injections organiques.

4) Consulter pour la technique Æevue médico-chirwrgicale des maladies des femmes de 1895. (Chéron).

(2) Communication faite par Chéron au Congrès de Bordeaux de 1895,

Les médicaments pharmaceutiques ont, chez les neurasthéniques, une action éphémère et passagère. Il se crée une accoutumance rapide alors que d’autres fois, au contraire, l'intolérance est absolue. On rencontre à cet égard, les susceptibilités les plus variées. On devra agir prudemment, à petites doses, täter le terrain, modifier ou suspendre fréquemment l’usage du médicament. Les tétanisants seront quelquefois utiles pour relever la tonicité musculaire et organique. On devra craindre, chez les excitées, une action irritante sur les centres réflexes médullaires.

L'usage du quinquina sera contre-indiqué dans les formes dyspeptiques. Les ferrugineux, et les arsenicaux seront parfois utiles chez les femmes dont la névropathie se double d’anémie. On devra surveiller leur action sur le tube digestif. Les sédatifs et hypnotiques, tels que l’'opium, les bromures, le chloral ou le sulfonal, seront particulièrement évités. Leur action dépressive vients’ajouter à l’asthénie nerveuse. On ne les emploiera qu’à la dernière extrémité, et en surveillant leurs effets avec une attention toute partiéulière.

Il existe enfin des ‘rRarrEmeNTS sysrémarisés où les divers détails thérapeutiques sont érigés en règle générale. Ce sont les traitements proposés par Weir-Mitchell et Vigouroux. Le premier est bien connu tant par son originalité que par les applications spéciales et les résultats qu'il donne alors. Nous rappelons pour mémoire qu'il repose sur l'emploi simultané de l'isolement absolu, du repos-complet, du massage, de l'électricité et d'un régime diététique

spécial combiné en vue d’une augmentation rapide des éléments adipeux et sanguins.

IL s'adresse surtout à cette forme de neurasthénie qualifiée par Weir Mitchell de féminine, qui semble au point de vue physique être l’attribut du tempérament scrofulolymphatique.

Vigouroux qui fait de la neurasthénie une névrose exclusivement arthritique en a formulé en conséquence une thérapeutique toute pathogénique. Elle consiste dans ses éléments essentiels en une alimentation réduite et proportionnée aux besoins réels, dans l’usage des alcalins subordonné aux degrés de l'acidité, dans la franklinisation méthodique et Pexelusion de tout autre médicament.

Cette formule aura son plein effet quand la névropathie sera manifestement sous la dépendance des états morbides groupés par M. le professeur Bouchard sous le nom de « maladies par ralentissement de la nutrition ».

En réalité il ne saurait y avoir une seule formule de traitement pour une névrose si riche en ses manifestations, si variée dans ses parentés morbides. La thérapeutique devra être individuelle et circonstanciée à tous les éléments éliologiques ou pathogéniques dont la névropathie est le résultat final. Elle sera moins une science qu'un art, dont les ressources s’inspireront de toutes ces considérations,