PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL

(PkxiM cenricalis sitperficialis.)

(Plakc» XLU.)

PréparaM^B. ^ FiGURB 1. — Inciser la peau suivant une ligne qui, partant du lobule de roreille, tombe perpendiculairement sur la clavicule. Disséquer ayec soin le peaucier en avant et en arrière de Tincision. A mesure qu'on avance dans cette dissection, faire attention de ne pas couper les branches qui, traversant le muscle, vont se rendre à la peau ; quelques-unes de ces branches, principalement la cervicale transverse, sont visibles à travers la demi-transparence du peaucier. Comme le plexus cervical superficiel est en partie situé entre le sterno-masloïdien et le peaucier, en partie entre ce dernier et la peau, il suffit, pour le mettre complètement à découvert, d'enlever la portion du peaucier qui le masque. Cela fait, poursuivre les branches dans tous les sens de leur point d'émergence à leur terminaison.

Cette préparation ne fait voir que le plexus superficiel. Une dissection qi:o nous conseillons, et qui permet de voir en même temps le plexus cervical superficiel, le profond et môme le plexus brachial, consiste, après avoir fuit la préparation précédente, à disséquer le grand pectoral et à détacher ses insertions sternales et costales. Cela fait, sciez ou désarticulez l'extrémité sternale de la clavicule, sciez aussi cet os entre les insertions du deltoïde et du graiid pectoral, détachez le fragment de la clavicule du muscle sous-clavier en rasant l'os, et coupez les insertions sternales du sterno-mastoïdien. On peut alors soulever ensemble le grand pectoral, la clavicule, le sterno-mastoïdien, et renverser le tout sur Tépaule. Coupez le muscle sous-clavier à son extrémité interne, après avoir trouvé le petit filet nerveux qui lui est destiné; poursuivez les branches superficielles du plexus cervical derrière le sterno-mastoïdien et disséquez sous ce muscle ses branches profondes. Pour voir le plexus brachial, il suffit de renverser le petit pectoral après avoir coupé ses insertions costale?» En détachant les muscles pectoraux, il faut faire attention de ne pas couper les nerfs qui se rendent à leur face profonde.

Ce plexus est une émanation du plexus profond ; toutes les branches qui le composent émergent vers le milieu du bord postérieur du muscle stemo-cléido-mastoîdien, se placent entre ce muscle et le peaucier» et traversent après un certain trajet ce dernier pour se rendre à la peau.

A. — Branches ascendanief.

!• Branche cervicale superficielle {ascendante antérieure). — Cette brauche, la plus antérieure, émane du plexus cervical profond.

i5S ANATOMIE DU SYSTÈHE NERVEUX.

par un tronc couiinun avec le ner auriculaire, de l'anasùoinoBe des deuxième et troisième paires cervicales, contourne à la manière d'une msele bord postérieur du sterno-mastoïdien, monte un peu obliquement en avant entre ce muscle et le peaucier (voy. pi. 42, fig. 1), croise la veine jugulaire externe derrière laquelle elle est ordinairement placée, et se partage, au niveau du bord antérieur du sternomastoïdien, en deux ordres de rameaux, les uns ascendants, le? autres descendants.

Dans tout le trajet qu'dle parcourt avant sa bifurcaticMi, cette branche est aplatie, rubaniforme, et constituée par la juxtaposition de plusieurs filets. Elle fournit quelques rameaux ascendants et descendants qui accompagnent la veine jugulaire externe, les uns en dehois, les autres en dedans, et vont se terminer soit à la peau de la joue, soit en s' anastomosant avec l'auriculaire et le facial.

Rameaux anastomotiques avec le facial (voy. S, fig. i). — An niveau et au delà de sa bifurcation, ce nerf fournît plusieurs branches ascendantes qui vont s'anastomoser derrière le peaucier avec la branche cervico-faciale pour constituer un petit plexus, nié cependant par M. Cruveilhier.

Le rameau ascendant (voy. 6, fig. 1) s'épanouit en plusieurs filets flexueux qui traversent le [peaucier, deviennent sous-cntanés et vont se perdre à la peau du menton et de la région sosbyoîdienne; il s'anastomose aussi pai* quelques rameaux avec le facial.

Le rameau descendant (voy. 7, fig. 1), presque toujours multiple, marche en bas et en dedans vers la région sous-hyoîdienne; il change bientôt de direction, se réfléchit un peu en haut, traverse le peaucier, et se perd à la peau de cette région. Quelques-uns de ses filets longent la veine jugulaire antérieure.

2° Branche auriculaire {ascend^Ue nwyefmey — Elle naît de l'anse nerveuse des deuxième et troisième paires cervicales, conjointement avec la branche cervicale superficielle, se dirige en bas et en arrière, jusqu'au niveau de la partie moyenne du bord postérieur du sterno-mastoïdien, sur lequel elle se réfléchit en formant une courbe à concavité antérieure et supérieure ; puis remonte obfiquement entre le sterno-mastoïdien et le peaucier jusqu'au lobule de l'oreille, où elle se divise en deux rameaux, l'un externe ou superficiel (voy. 10, pi. A2) l'autre intenic ou profond (11).

Avant sa bifurcation terminale, la branche auriculaire dôme quelques rameaux appelés faciaur ou parotiditnê^ dont le nraibre

PLEXUS CERVICAL SOPEAmOIBL. 259

varie depuis deux jusqu'à cinq ; parmi ces rameaux, les uns rampent obliquement entre la glande parotide et la peau de la face, les auties traversent la parotide ; presque tous se terminent à la peau de la face 0Ù Ton pecrt les suivre jusqu'au-dessous de la pommette; quelques filets re^nt datis la glande, d'antres s'ana^ftomosem avec le facial.

le rametm tniriculaire etuteme ou superficiel se porte verticalement en haut \et% Tantitragus ; il se ffistrîbue en grande partie à la peau de la face externe du pavillon de Foreille, Un de ses filets tra^ i^erse la sdssure située entre la conque et l'extrémité ciiudale de l'hélix et de l'anthélix, pour se perdre à la conque ; les autres se rendent à la peau de la rahmre de Thélix.

Le rameau atmcttlmre interne ou profond monte obliquement m haut et en arrière, dans l'épaisseur de la glande parotide, au devant de l'apophyse mastoïde, vers laquelle il croise à angle aigu l'occîpîtoauriculaire du facial, plus profond que lui et avec lequel il s'anasto*mose. Il se divise en deux filets, Yxm postérieiu-, destiné à la peau de la région mastoïdienne où il reçoit une anastomose de la branche occipitale externe ; l'autre antérieur, qui se termine par des filets trèsdéliés à la partie supérieure et interne du pavillon de l'oreille.

S* Branche mastoïdienne {ascendante postérieure^ occipitale exieme^ occipito-auriculaire de C haussier) (voy. pi. 42, 14). — Émanée de la deuxième paire cervicale, la branche occipitale externe oontoome le bord postérieur du stemo-masloîdien en formant une anse à concavité antérieure, située au-dessus de celle de l'auriculaire ; éOe se dirige en haut et en arrière, en longeant le bord postérieur du slemo^iDastoîdien, parallèlement au nerf occipital interne, et se divise au niveau de l'apophyse mastoïde en deux rameaux, l'un antérieur, l'autte postérieur.

• Vantériettr marche obliquement en avant vers le pavillon de TorôUe, s'anastomose avec un filet de l'auriculaire, et se partage en ra«^ muscules dont les uns se perdent à la peau de la région mastoïdienne, les autres à la peau de la partie interne et supérieure du pavilkm de roreffle, malgré l'opinion contraire de M. Cruveilhiet.

Le rameaiu postérieur fournît des filets divergents à la peau de la ré^on latérale de l'occiput, où ils s'anastomosent plusieurs fois à angle aigu avec des filets du nerf occipital interne*

*• PeUte mastoïdienne (voy. pi. 42, 13). *— Elle tire asseï souvent eon origine de la troisième cervicale; elle se dirige en haut et en arrière, entre l'auriculaire en avant, l'occipitale eli arrière, et s'épanouit à la peau de la région mastoïdienne.

B. — Vranchei detcenteiites.

Ordinairement au nombre de deux, et quelquefois ne formant qu'un seul tronc à leur origine, ces branches naissent de la quatrième cervicale, dont elles semblent être la terminaison. Elles se dégagent denîère le sterno-mastoïdien, au-dessous de sa partie moyenne (voy. pi. û2, 18), contournent son bord postérieur, descendent perpendiculairement à la clavicule en divergeant, et se divisent en plusieurs rameaux qui se subdivisent à leur tour. Ces rameaux, qu'on peut distinguer en antérieurs ou sus-sternaux^ en moyens ou susclaviculaireSf en postérieurs ou sus-acromiens^ traversent le peauder à la partie supérieure du thorax, et se perdent à la peau de cette région et à celle de l'épaule. On peut poursuivre quelques-uns de ces filets jusqu'au-dessous du deltoïde.

PLEXUS BBACHIAL.

(Plexus bracliialia. )

(Planches XLIII ot XUV.)

PréparaiioB de la pianehe iLiiili. — FiGURE 1. — Disséquez la moitié inférieure du stcrao-mastoïdien, détachez avec précaution sa face profonde des parties subjacentes, coupez-le ensuite à son insertion inférieure et au niretu de Tos hyoïde supérieurement. Disséquez aussi le grand pectoral et détacheile de ses insertions sternales et costales. Sciez la clavicule à son extrémité sternale et au niveau du creux sous-claviculaire ; détachez-la du muscle soiuclavier en rasant Tos, et renversez cette portion en dehors avec le grand pectoral en respectant surtout les nerfs qui se rendent à la face profonde de ce muscle. Disséquez et renversez de môme le petit pectoral. Disséquez maintenant le plexus brachial depuis son origine jusqu'à sa terminaison, en enleTint l'aponévrose, le tissu cellulaire, et les nombreux ganglions qui le couvrent. Redoublez de précaution, pour la préparation des filets du sous-davier, de l'accessoire et de ses anastomoses avec les rameaux perforants des intercostaux, à cause de leur grande ténuité. Coupez aussi le sous-clavier au delà de son rameau nerveux et écartez le bras du tronc.

PréparatioB de ta ptaaeiie 3iLi.IT. — FiGUBE 1. — La même que pourli planche XLlIl. Coupez et enlevez de plus le faisceau superficiel du pleins brachial et les vaisseaux, afin de mettre à nu le tronc commun des nerfs raditl et circonflexe, et les autres branches collatérales que fournit ce tronc.

P'iGURE 2. — Disséquez les muscles sus et sous-épineux, et échancrei-les afin de poursuivra les nerfs qui s'y rendent. Préparez aussi lé deltoïde et érignei-1e en dehors, afin de voir le circonflexe entre ce muscle et le col chirurgical de l'humérus. Faites attention surtout de ne pas couper les rameaux du muscle petit rond et cutanés de l'épaule.

PLEXUS BRACHIAL. 261

Ce plexus est formé par les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale. Ces nerfs arrondis, d'autant plus volumineux qu'ils sont plus inférieurs, convergent l'un vers l'autre et se réunissent de la manière suivante : la cinquième paire cervicale s'anastomose avec la sixième pour former un tronc commun ; la huitième avec la première dorsale, pour constituer un autre tronc; la septième reste isolée : de là trois troncs qui se réunissent pour se diviser plus loin. C'est l'ensemble de ces anastomoses et de ces divisions qui forme le plexus brachial.

il est placé, en partie dans le triangle sus-r;laviculaire, en partie dans le creux axillaire. Large à son origine, où il répond aux trous de conjugaison des quatre dernières cervicales, il est rétréci à sa partie moyenne, au niveau de l'entrelacement, pour s'élargir de nouveau à sa terminaison.

Rapports. — !• Avec les os. Situé d'abord entre les apophyses transverses des quatre dernières vertèbres ceiTicales, il passe entre la clavicule dont il est séparé par le muscle sous-clavier et la première côte, et répond ensuite à la partie interne du col chirurgical de T humérus. — 2» Avec les muscles. Au-dessus de la clavicule, il est placé d'abord entre les deux scalènes, dans le triangle sus-claviculaire, où il est recouvert d'avant en arrière par la peau, le peaucier, le sternomastoïdien, le muscle omoplat-hyoïdien et une aponévrose qui le sépare des branches superficielles du plexus cervical. Derrière la clavicule il est en rapport avec le sous-clavier. Dans le creux axillaire ses rapports sont les parois de ce creux, savoir : en avant le grand et le petit pectoral ; en arrière le grand dorsal, le grand rond, le sousscapulaire; en dedans le grand dentelé. On peut ajouter qu'en haut il correspond au sommet du creux axillaire et en bas à la peau de Faisselle qui constitue la base de ce creux. — 5* Avec les vaisseaux. Occupant à la fois la région sus-claviculaire et la région axillaire, ce plexus est en rapport avec les vaisseaux de ces deux régions : Fartère et la veine sous-clavières, l'artère et la veine axillaires. L'artère, d'abord placée au-dessous du plexus, couvre légèrement le dernier tronc nerveux, s'avance sur un plan antérieur, traverse les deux racines du nerf médian pour se placer ensuite dans l'épaisseur du plexus. La veine, sépai-ée de l'artère par le scalène antérieur, décrit un trajet concentrique à cette dernière, au-dessous et en dedans de laquelle elle se trouve placée. — *• Avec les nerfs. En avant, ce plexus est en rapport avec les nerfs phrénique, pneumogastrique et grand sympathique ; ce dernier communique avec lui par plusieurs rameaux.

On distingue les branches fouriùes par le plexus Inadûal en collatérales et terminales.